... (miejscowość, data) Karta do głosowania na projekty do budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok 2018 dla Dzielnicy Wawer m.st. Warszawy dla obszaru Anin UWAGA! Kartę w formie pisemnej należy wypełnić w sposób czytelny, drukowanymi literami. Dane obowiązkowe: Imię i nazwisko PESEL 1) Adres zamieszkania ulica Nr domu Nr mieszkania Kod pocztowy - Warszawa Załączam zgodę opiekuna prawnego z dnia (dotyczy osób małoletnich) tak nie Dane fakultatywne: Nr hologramu Karty Warszawiaka / Karty Młodego Warszawiaka Telefon kontaktowy Adres e-mail Oddaję swój głos na następujące projekty: A. W kategorii projekty o charakterze ogólnodzielnicowym (pole wielokrotnego wyboru - całkowity koszt wszystkich wybranych projektów nie może przekraczać kwoty przeznaczonej na realizację projektów o charakterze ogólnodzielnicowym) Lista projektów dla Dzielnicy Wawer m.st. Warszawy Całkowita kwota przeznaczona na realizację projektów o charakterze ogólnodzielnicowym wynosi 450 087,00 zł 1. Nadwiśle - integracja mieszkańców (1501) 27 500,00 zł 2. Ekspresja 5 zmysłów. Integracja słuchu, ruchu, wzroku, węchu i dotyku. Warsztaty dla dzieci w wieku 1-6 lat (99) 10 000,00 zł Strona 1 / 6
3. Wawerscy seniorzy w podróży (341) 40 000,00 zł 4. Poprawa komunikacji na ulicy Zorzy przy Instytucie kardiologia i osiedlu dojazd do przedszkola cz. 1 (1061) 45 000,00 zł 5. Zawody rowerowe w formule XC (2031) 24 000,00 zł 6. Multimedialna sala językowa w SP 109 (1625) 27 470,00 zł 7. Nie bądź ofiarą! Obroń się sama! SOS System Obrony Skutecznej dla kobiet (2013) 43 920,00 zł 8. Wawerskie lato taneczne w Trakcie (1969) 7 920,00 zł 9. Poprawa komunikacji na ul Zorzy, awaryjny dojazd do Instytutu Kardiologii oraz dojazd do przedszkola cz. 2 (1060) 22 000,00 zł 10. Zadaszenie na boisku do koszykówki (1493) 70 000,00 zł 11. Boisko z historią - sportowy plac wielofunkcyjny i sąsiadująca z nim wystawa plenerowa o historii Anina (2449) 119 390,00 zł 12. CZYSTA WISŁA w Wawrze (2146) 145 926,00 zł 13. Zgrany Wawer - zakup gier planszowych do wypożyczalni gier (60) 10 000,00 zł 14. Noc Muzeów Murowanka 2018. Co było przed 150-leciem? (1456) 36 000,00 zł 15. Warsztaty zespołowego grania i śpiewania dla niezawodowców /hobbystów. Muzyka klasyczna, filmowa, rozrywkowa, elementy improwizacji (1925) 21 000,00 zł 16. Koncerty letnie w WCK Filia Anin. Muzyczna podróż (1216) 26 000,00 zł 17. Remont chodnika na ulicy Bronowskiej (92) 140 625,00 zł 18. Laboratorium eksperymentów (1839) 8 880,00 zł 19. Pierwsza przyrodnicza ścieżka edukacyjna w dzielnicy (1196) 67 200,00 zł 20. Nie pozwól, by Twoje dziecko stało się ofiarą! System Obrony Skutecznej dla dzieci i młodzieży (2045) 49 600,00 zł 21. Leśna Ścieżka Edukacyjno-Ekologiczna w Aninie przy Axentowicza (945) 70 000,00 zł 22. Aktywny Senior - różnorodne zajęcia i spotkania dla osób 50+ (1799) 9 850,00 zł 23. Dom Kultury dla każdego (2316) 1 000,00 zł 24. Interaktywne spektakle teatralne dla najmłodszych mieszkańców dzielnicy. (342) 9 600,00 zł 25. Nowości wydawnicze dla dzieci i młodzieży w 2018 r. (251) 12 700,00 zł 26. Zakup książek do czytelni naukowej nr XIII (2454) 10 000,00 zł Strona 2 / 6
27. Budowa tradycyjnego statku płaskodennego wiślanego typu "BYK", jako jednostka szkoleniowa dla dzieci, młodzieży i dorosłych. (1477) 210 000,00 zł 28. Oddychaj czystym powietrzem (weź oddech) - projekt edukacyjny (909) 19 130,00 zł 29. Ciekawostki Wawra w publikacji książkowej (929) 26 000,00 zł 30. "Kosmiczny Trening Mózgu" - EEG Biofeedback dla dzieci i młodzieży (472) 29 800,00 zł 31. Bezpieczne przejścia dla pieszych i przejazdy dla rowerzystów oraz wygodny wjazd rowerem na most (140) 231 000,00 zł 32. Koncerty patriotyczne w Wawrze (1419) 15 500,00 zł 33. Oddychaj czystym powietrzem (weź oddech) - kampania społeczna. (910) 21 500,00 zł 34. Warsztaty dietetyczne - spotkania edukacyjne i warsztaty kulinarne dla rodziców z dziećmi (1836) 6 800,00 zł 35. Pumptrack w Falenicy! (1480) 196 603,00 zł 36. Gminny konkurs taneczny - ogólnodostępny konkurs dla osób indywidualnych i grup (2000) 8 390,00 zł 37. Centrum Inicjatyw Sąsiedzkich Anin - Zorzy (694) 89 700,00 zł 38. Nowa nawierzchnia ulicy Motylkowej (245) 160 000,00 zł 39. 40. 100 bezpłatnych lekcji angielskiego dla mieszkańców Wawra + dostęp do aplikacji rozbudowującej słownictwo (1607) Postawienie ławeczek nad jeziorem Żabim, oraz wyrównanie drogi nad kanałkiem. (89) 150 000,00 zł 7 000,00 zł 41. Więcej czasopism dla czytelni naukowej (2456) 3 550,00 zł 42. Ruch to zdrowie prozdrowotne zajęcia ruchowe dla seniorów, II edycja (722) 10 700,00 zł 43. Spotkania integracyjne dla rodziców małych dzieci wraz z dziećmi (1854) 4 840,00 zł 44. Likwidacja więziennego spacerniaka na koronie Wału Miedzeszyńskiego (85) 165 000,00 zł 45. Drogi do Niepodległości-w 100 rocznicę odzyskania przez Polskę wolności - wykłady dla dzieci 6-12 lat w 2018 r. (373) 4 500,00 zł 46. Wawerska pętla XC dla amatorów MTB (1505) 150 000,00 zł 47. Klub Młodego Naukowca (340) 9 600,00 zł 48. Serie wydawnicze dla bibliotek Wawerskich (463) 15 000,00 zł 49. Utwardzenie i wyrównanie nakładką asfaltową dojazdu do Plaży Romantyczna. (1167) 96 000,00 zł 50. Chór Wawerski w SP 109 (1571) 35 000,00 zł Strona 3 / 6
51. Gry i zabawy z radioodbiornikiem i GPS (1887) 90 000,00 zł 52. Rewitalizacja trasy MTB Wawer (247) 20 000,00 zł 53. Zbiornik chłonny na wody deszczowe (360) 35 000,00 zł 54. Joga dla początkujących, narty biegowe(bikecycle), nordic walking (1173) 30 720,00 zł 55. Zerzeńskie maratony fitness (1954) 11 340,00 zł Wybrałam(/-łem) (liczba słownie) których łączny koszt realizacji wynosi projekt(y/-ów) o charakterze ogólnodzielnicowym, (kwota liczbowa) zł B. W kategorii projekty o charakterze lokalnym (pole wielokrotnego wyboru - całkowity koszt wszystkich wybranych projektów nie może przekraczać kwoty przeznaczone na realizację projektów o charakterze lokalnym w obszarze terytorialnym) Lista projektów dla Dzielnicy Wawer m.st. Warszawy dla obszaru Anin Całkowita kwota przeznaczona na realizację projektów o charakterze lokalnym w obszarze terytorialnym wynosi 136 877,00 zł 1. Audiobooki dla Biblioteki w Aninie (1564) 2 800,00 zł 2. Aniński Piknik Rocznicowy (1237) 21 000,00 zł 3. Chodź na dwór. Rodzinne zajęcia ruchowe w plenerze (zumba, joga, pilates, tai chi) (429) 3 000,00 zł 4. Leśny plac zabaw o tematyce leśnej i ochronie środowiska (671) 40 000,00 zł 5. Anińskie spotkania kulturą (2461) 7 600,00 zł 6. W kinie w Aninie - bezpłatne seanse i spotkania z twórcami (430) 25 000,00 zł 7. Warsztaty Architektoniczne dla dzieci w wieku 6-12 lat w 2018 r. (252) 5 800,00 zł 8. 9. Pies i człowiek - odwieczni przyjaciele. Dogoterapia dla niepełnosprawnych w Aninie (2473) "Anińskie Maluchy" - zajęcia rozwojowo-edukacyjnoplastyczne dla dzieci w wieku 2-3lata w 2018r (276) 1 600,00 zł 8 542,00 zł 10. Laboratoria artystyczne w Aninie (428) 22 000,00 zł 11. Renesans i barok w tańcu - warsztaty tańca historycznego w Aninie (2445) 2 800,00 zł 12. Sport dla każdego. Bezpłatne treningi nowej gry zespołowej w Wawrze (1252) 14 448,00 zł 13. Zakup sprzętu dla redakcji "Miedzy nami aninianami" (1338) 3 500,00 zł Strona 4 / 6
14. Nowe książki dla Biblioteki w Aninie (1620) 7 200,00 zł 15. Sfinansowanie w 2018 r. czasopisma "między nami aninianinami" (1336) 18 000,00 zł 16. Zajęcia sportowo-rehabilitacyjne dla seniorów w Zespole Szkół nr 114 w Aninie (1869) 21 061,00 zł 17. "A może poszli do lasu" - leśna alternatywa dla seniorów i młodzieży szkolnej (1055) 74 500,00 zł Wybrałam(/-łem) (liczba słownie) których łączny koszt realizacji wynosi projekt(y/-ów) o charakterze lokalnym, (kwota liczbowa) zł Strona 5 / 6
Na podstawie art. 23 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2016 r. poz. 922), wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Prezydenta m.st. Warszawy w celu realizacji budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok 2018. 2). Oświadczam, iż wszystkie informacje podane w formularzu, w tym o zamieszkiwaniu na terenie m.st. Warszawy, są zgodne z aktualnym stanem faktycznym. Oświadczam także, iż zapoznałem się z treścią zarządzenia nr 1500/2016 Prezydenta m.st. Warszawy z dnia 5.10.2016 r. w sprawie konsultacji społecznych z mieszkańcami m.st. Warszawy w zakresie budżetu partycypacyjnego na rok 2018. Jestem świadomy(-ma) możliwości weryfikacji zamieszczonych przeze mnie danych na podstawie dostępnych m.st. Warszawie rejestrów, ewidencji lub innych danych. Jestem również świadomy(-ma) odpowiedzialności wynikającej z podawania nieprawdziwych informacji i składania nieprawdziwych oświadczeń.... Podpis głosującego / w przypadku gdy głosującym jest osoba małoletnia podpis opiekuna prawnego Fakultatywnie: Wyrażam zgodę na otrzymywanie na powyżej podany adres e-mail informacji o przebiegu budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok 2018, informacji o kolejnych edycjach budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie oraz informacji o konsultacjach społecznych dotyczących realizacji projektów wyłonionych w ramach budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie.... Podpis głosującego / w przypadku gdy głosującym jest osoba małoletnia podpis opiekuna prawnego Adnotacje urzędowe: Okazano dokument pozwalający na stwierdzenie tożsamości: TAK NIE Inne uwagi... (podpis oraz pieczęć albo oznaczenie przyjmującego kartę) 1) Pole należy pozostawić puste, jeżeli głosującym jest mieszkaniec m.st. Warszawy będący cudzoziemcem nieposiadającym numeru PESEL. Jego udział w głosowaniu jest możliwy po uprzednim okazaniu pracownikowi Wydziału Obsługi Mieszkańców wybranego urzędu dzielnicy dokumentu podróży, wydanego przez państwo, którego jest obywatelem i jednoczesnym złożeniu oświadczenia o zgodzie na przetwarzanie danych osobowych. 2) Administratorem danych jest Prezydent m.st. Warszawy pl. Bankowy 3/5, 00-950 Warszawa. Dane osobowe przetwarzane są wyłącznie w celu realizacji budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok 2018 i nie będą przekazywane innym odbiorcom. Osobie, której dane dotyczą, przysługuje prawo dostępu do treści jej danych oraz możliwość ich poprawiania. Podanie danych jest dobrowolne jednak bez ich podania nie jest możliwe uczestnictwo w procesie. Strona 6 / 6