WYDZ/AŁ ORGANIZACYJNY Dziennik Ustaw Nr 34 2219 f t l s J Poz. 2 282 ROZPORZĄDZENIE PREZESA RADY MINISTRÓW z dnia 26 lutego 2003 r. w sprawie określenia wzorów formularzy oświadczeń majątkowych radnego gminy, wójta, zastępcy wójta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gminy, osoby zarządzającej t członka organu zarządzającego gminną osobą prawną oraz osoby wydającej decyzje administracyjne w imieniu wójta osoby zarządzającej i cztonka organu zarządzające- go gminną osobą prawną oraz osoby wydającej decyzje administracyjne w imieniu wójta ~ stanowiące załączniki nr 1 i 2 do rozporządzenia. Na podstawie art. 24h ust.13 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1591 oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271 i Nr 214, poz. 1806) zarządza się, co następuje: 1. Określa się wzory formularzy oświadczeń ma- 2. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem ogłojątkowych: szenia. 1) radnego gminy, 2) wójta, zastępcy wójta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gminy, Prezes Rady Ministrów: L Miller Uwaga: WZÓR OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE radnb909miny Załączniki do rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów 7, dnia 26 lutego 2003 r. {poz. 282) Załącznik nr 1 1d M d» a. a i, a i łmrejscowość) 1. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk. 2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać..nie dotyczy". 3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową. 4. Oświadczenie o stanie majątkowym dotyczy majątku w kraju i za granicą. 5. Oświadczenie o stanie majątkowym obejmuje również wierzytelności pieniężne. 6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości. CZESC A Ja, niżejpodpisany(a},.$!u*&a Omń^h if^w^j urodzony(a] (imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe) as,..ol..19&q w & & & &.Siwi Sa.l&AUi (miejsce zatrudnieriia/^tanowisko lub funkcja) po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1591 oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271 i Nr 214, poz. 1806), zgodnie z art. 24h tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w sktad małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny:
Dziennik Ustaw Nr 34 2220 Poz. 282 I. V v Zasoby pieniężne: M r\ r w \ """" t T T ^ środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej:.^y^:q3q..3^...\,.\il!)^^v\i^vo^.ft.q.^r.. MQXQ-^AS '... 0 J\nJ^3M papiery wartościowo:.. JUbfcf.V na kwotę: 1. Dom o powierzchni:., m 2, o wartości: tytuł prawny:...rrr: *..L?r. 2. Mieszkanie o powierzchni:. 2, o wartości: tytuł prawny;...nr..0 3. Gospodarstwo rolne: ^ V rodzaj gospodarstwa:. dio^ow*., powierzchnia: o wartości:.777 rodzaj zabudowy: tytuł prawny: Z tego tytułu osiągnątem(ęłam} w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości:.th... 4. Inne nieruchomości: powierzchnia:.. o wartości:... tytuł prawny: III. 1. Posiadam udziały w spółkach handlowych z udziałem gminnych osób prawnych lub przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby należy podać liczbę i emitenta udziałów: udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce:...7t7t7 Z tego tytułu osiągnąfem(ętam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:...7ttt. 2. Posiadam udziały w innych spółkach handlowych należy podać liczbę i emitenta udziałów: Z tego tytułu osiągnąfem{ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:.
I Dziennik Ustaw Nr 34 2221 Poz. 282 IV. 1. Posiadam akcje w spótkach handlowych z udziałem gminnych osób prawnych lub przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby należy podać liczbę i emitenta akcji: akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce: Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:..rr^tt. 2. Posiadam akcje w innych spółkach handlowych należy podać liczbę i emitenta akcji!łsj&.cs Z tego tytułu osiągnąłem(ęfam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: V. Nabytem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków lub od komunalnej osoby prawnej następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo: mjł M VI. 1. Prowadzę dziatalnośdgospodarczą (należy podać formę prawną i przedmiot działalności] '^L osobiście wspólnie z innymi osobami Z tego tytułu osiągnątem(ętam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: 2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem pełnomocnikiem takiej działalności (należy podać formę^pi^awną i przedmiot działalności): AfoiL osobiście wspólnie z innymi osobami Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:..tt7t.. VII W spółkach handlowych {nazwa, siedziba spółki): jestem członkiem zarządu (od kiedy):
Dziennik Ustaw Nr 34 2222 Poz. 282 jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy):. jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):. Z tego tytutu osiągnątem(ęlam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:. VIII. Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem kwot uzyskiwanych z każdego tytułu: IX. Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10 000 złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych należy podać markę, model i rok produkcji): X. Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10 000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości):
1» Dziennik Ustaw Nr 34 2223 Poz. 282 CZĘŚĆB. Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art. 233 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności. m k.:..^<k,2qi%... L.G>.>Ms. (miejscowość, data) (podpis)