DZIAŁ II OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA

Podobne dokumenty
Towarzystwo Przyjaciół Chorych Sądeckie Hospicjum NIP ul. Nawojowska 155 A, Nowy Sącz

UCHWAŁA NR LXVIII/636/04 Rady Miasta Krakowa z dnia 29 grudnia 2004 r.

WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO-LECZNICZEGO

ZAŚWIADCZENIE O BRAKU PRZECIWSKAZAŃ DO UMIESZCZENIA OSOBY NIESAMODZIELNEJ W CAŁODOBOWYM OŚRODKU OPIEKI ZASTĘPCZEJ (wypełnia lekarz POZ)

WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO

WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO- LECZNICZEGO ...

WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO

R E G U L A M I N świadczenia usług opiekuńczych na terenie miasta Zakopane

SKIEROWANIE DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO LECZNICZEGO

UCHWAŁA NR LIX/1294/16 RADY MIASTA KRAKOWA. z dnia 7 grudnia 2016 r.

Gorzów Wielkopolski, dnia 12 maja 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XXVI/205/2017 RADY MIEJSKIEJ W LUBNIEWICACH. z dnia 28 kwietnia 2017 r.

KARTA OCENY ŚWIADCZENIOBIORCY KIEROWANEGO DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZEGO/ PRZEBYWAJĄCEGO W ZAKŁADZIE OPIEKUŃCZYM 1

DANE ŚWIADCZENIOBIORCY:

WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA. dla przewlekle somatycznie chorych. w Stroniu Śląskim

WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO- LECZNICZEGO/ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO

Gdyński standard usług opiekuńczych świadczonych w miejscu zamieszkania

... Lubiąż, dnia... Imię I nazwisko

UCHWAŁA NR LVII/453/00 Rady Miasta Krakowa z dnia 12 lipca 2000 r.

ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE

P O D A N I E ... pw. NMP Królowej Pokoju ul. Sapieżyńska 3, Warszawa

UCHWAŁA NR CVIII/2814/18 RADY MIASTA KRAKOWA. z dnia 29 sierpnia 2018 r.

Zestaw dokumentów wymaganych do Zakładu Opiekuńczo Leczniczego

P O D A N I E ... pw. NMP Królowej Pokoju ul. Sapieżyńska 3, Warszawa

WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO-LECZNICZEGO / ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO.... Imię i nazwisko.... Adres zamieszkania

Caritas Archidiecezji Gdańskiej

KARTA OCENY ŚWADCZENIOBIORCY KIEROWANEGO DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZEGO/PRZEBYWAJĄCEGO W ZAKŁADZIE OPIEKUŃCZYM 1 Ocena świadczeniobiorcy wg skali Barthel 2

WNIOSEK O PRZYJĘCIE. Nazwisko i imię... adres zamieszkania numer telefonu do kontaktu..

Rawicki standard usług opiekuńczych

WNIOSEK. Proszę o przyjęcie... (Nazwisko i imię pacjenta) Zamieszkały/a... PESEL... (pacjenta) Numer i seria dowodu osobistego...

WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO - LECZNICZEGO/ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO

KARTA OCENY ŚWADCZENIOBIORCY KIEROWANEGO DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZEGO/PRZEBYWAJĄCEGO W ZAKŁADZIE OPIEKUŃCZYM 1 Ocena świadczeniobiorcy wg skali Barthel 2

Nazwisko i imię osoby sprawującej opiekę.. Stopień pokrewieństwa. Adres i nr tel..

Komplet dokumentów potrzebnych do przyjęcia do Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego w Krzyżowicach

NZOZ ZAKŁAD OPIEKUŃCZO LECZNICZY BONA-MED. SP. Z O.O KRAKÓW SIEMASZKI 17 C-E TEL:

WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO SCHRONISKA AGAPE W BOROWYM MŁYNIE

WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO LECZNICZEGO / ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO OPIEKUŃCZEGO

Prosi się o dołączenie wraz z wnioskiem do ZPO niżej wymienionych dokumentów :

WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO- LECZNICZEGO/ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO

Załącznik Nr 7 do IWZ. Projekt. U m o w a Nr...

WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO- LECZNICZEGO/ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO

Gdyński standard usług opiekuńczych świadczonych

WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO LECZNICZEGO W WANDZINIE

WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO--LECZNICZEGO/ ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO......

Czy zamówienie było przedmiotem ogłoszenia w Biuletynie Zamówień Publicznych: nie.

Czy zamówienie było przedmiotem ogłoszenia w Biuletynie Zamówień Publicznych: tak,

Załącznik nr 1 WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO-LECZNICZEGO

PROCEDURA PRZYGOTOWANIA DOKUMENTACJI PACJENÓW KIEROWANYCH DO ZAKŁADÓW:

Regulamin świadczenia usług opiekuńczych. Centrum Usług Społecznych (CUS) w powiecie wieruszowskim

Imię... Nazwisko... PESEL... Adres... tel... Adres do korespondencji... Imię i nazwisko opiekuna... Numer telefonu... PROŚBA

MIEJSKI OŚRODEK POMOCY SPOŁECZNEJ CZELADŻ; UL. 17 LIPCA

PROCEDURA PRZYGOTOWANIA DOKUMENTACJI PACJENÓW KIEROWANYCH DO ZAKŁADÓW:

Caritas Archidiecezji Gdańskiej

Instrukcja została opracowana w oparciu o następujące akty prawne:

INFORMACJE DLA OSÓB UBIEGAJĄCYCH SIĘ O PRZYJĘCIE. Zgłaszając się do przyjęcia pacjent dostarcza następującą indywidualną dokumentację medyczną:

Czy zamówienie było przedmiotem ogłoszenia w Biuletynie Zamówień Publicznych: nie.

UCHWAŁA NR XXIV/124/2012 RADY GMINY W ZAKRZEWIE. z dnia 28 maja 2012 r.

Ogłoszenie o otwartym konkursie ofert na realizację zadania z zakresu pomocy społecznej

Towarzystwo Przyjaciół Chorych Sądeckie Hospicjum NIP ul. Nawojowska 155 A, Nowy Sącz

SEKCJA I: ZAMAWIAJĄCY SEKCJA II: PRZEDMIOT ZAMÓWIENIA. Zamieszczanie ogłoszenia: obowiązkowe. Ogłoszenie dotyczy: zamówienia publicznego.

UCHWAŁA NR XXI/272/07 Rady Miasta Krakowa z dnia 26 września 2007 r.

WNIOSEK. Imię i nazwisko. Adres zamieszkania. 1. przyjęcie mnie do zakładu opiekuńczo-leczniczego/pielęgnacyjno-opiekuńczego * )

IMIĘ I NAZWISKO PACJENTA...

Indywidualny Plan Działania

I. Podmioty uprawnione do ubiegania się o realizację zadania, wymogi dot. ofert, tryb i kryteria stosowane przy wyborze ofert, sposób zawarcia umowy.

Czy zamówienie było przedmiotem ogłoszenia w Biuletynie Zamówień Publicznych: nie.

PROCEDURA PRZYGOTOWANIA DOKUMENTACJI PACJENÓW KIEROWANYCH DO ZAKŁADÓW:

Zakres usług opiekuńczych:

UCHWAŁA NR XVIII/187/2012 RADY MIEJSKIEJ W DOBRODZIENIU. z dnia 19 września 2012 r.

Szczecin, dnia 9 kwietnia 2015 r. Poz UCHWAŁA NR VI/44/15 RADY MIEJSKIEJ W GOŚCINIE. z dnia 27 marca 2015 r.

UCHWAŁA NR XXXIV/16/05 Rady Gminy Nieporęt z dnia 3 marca 2005 r.

UCHWAŁA NR VIII/44/2011 RADY GMINY KIEŁCZYGŁÓW. z dnia 17 czerwca 2011 r.

P O D A N I E ... pw. NMP Królowej Pokoju ul. Sapieżyńska 3, Warszawa

U C H W A Ł A NR XXI/241/2004 RADY MIASTA OSTROWCA ŚWIĘTOKRZYSKIEGO. z dnia 25 czerwca 2004 r.

Uchwała Nr XIV/92/11 Rady Miasta Dynów z dnia 29 listopada 2011 roku

DO OBOWIĄZKÓW OPIEKUNKI, ŚWIADCZĄCEJ USŁUGI OPIEKUŃCZE W ŚRODOWISKU NALEŻY M.IN.:

Caritas Archidiecezji Gdańskiej

ZAPYTANIE OFERTOWE. na świadczenie usług opiekuńczych dla klientów Ośrodka Pomocy Społecznej, w miejscu ich zamieszkania.

Załącznik 4 Wzór umowy do Zapytania OPS MRK

WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA

Nowa Ruda: Świadczenie usług opiekuńczych podopiecznym Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Nowej Rudzie w ich miejscu zamieszkania Numer

ZAPYTANIE OFERTOWE nr 2/2017

Projekt współfinansowany jest ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

Nazwa kwalifikacji: Świadczenie usług opiekuńczych osobie chorej i niesamodzielnej Oznaczenie kwalifikacji: MS.04 Wersja arkusza: 01

Jednostka samorządu terytorialnego. Ochrona socjalna. Instytucja zamawiająca nie dokonuje zakupu w imieniu innych instytucji zamawiających

EGZAMIN POTWIERDZAJĄCY KWALIFIKACJE W ZAWODZIE

Umowa z dnia r.

EGZAMIN POTWIERDZAJĄCY KWALIFIKACJE W ZAWODZIE Rok 2017 CZĘŚĆ PRAKTYCZNA

EGZAMIN POTWIERDZAJĄCY KWALIFIKACJE W ZAWODZIE

Bydgoszcz, dnia 6 września 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XXIV/500/2016 RADY MIEJSKIEJ W NAKLE NAD NOTECIĄ. z dnia 25 sierpnia 2016 r.

Caritas Archidiecezji Gdańskiej

W N I O S E K o przyjęcie do Zakładu Pielęgnacyjno Opiekuńczego / Opiekuńczo Leczniczego*

Szczegółowe warunki konkursu na realizację zadania z zakresu pomocy społecznej pn: Świadczenie usług opiekuńczych w miejscu zamieszkania dla

Zapytanie ofertowe - usługi opiekuńcze

W N I O S E K o przyjęcie do Zakładu Pielęgnacyjno Opiekuńczego / Opiekuńczo Leczniczego*

UCHWAŁA NR XIX/129/15 RADY GMINY WIDAWA

UMOWA Nr... w sprawie zamówienia publicznego

Uchwała Nr /. /2013 Rady Gminy Smołdzino z dnia 2013r.

Transkrypt:

DZIAŁ II OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA Przedmiotem zamówienia jest świadczenie usług opiekuńczych w miejscu zamieszkania uczestników i uczestniczek projektu pn. SmartCare organizacja usług społecznych z wykorzystaniem nowoczesnych TIK realizowanego przez Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Płocku. Usługi świadczone będą na rzecz 23 osób dorosłych, które ze względu na stan zdrowia, wiek, niepełnosprawność wymagają opieki z uwagi na niemożność samodzielnego wykonywania przez nich podstawowych czynności dnia codziennego. Osoby te zamieszkują na terenie miasta Płocka. Usługi opiekuńcze świadczone będą w wymiarze 480h miesięcznie w okresie od 01.01.2019r. do 31.07.2020r. (19m-cy) w dniach i godzinach ustalonych z Zamawiającym, od poniedziałku do niedzieli (również w dni świąteczne) w godzinach od 8.00 do 18.00. Zamawiający zakłada, że godzina usługi jest godziną zegarową liczoną jako faktycznie przepracowany czas w domu klienta, bez czasu dojazdu lub dojścia do miejsca zamieszkania. Ilość osób, którym świadczone są usługi jest zmienna może różnić się w poszczególnych miesiącach, może być mniejsza lub większa od ilości podanych w poszczególnych częściach zamówienia. Zamawiający do dnia 21 grudnia 2018r. przekaże wyłonionemu Wykonawcy listę osób wraz z adresami, zakresem prac oraz godzinami usług w poszczególnych dniach. Jeśli Wykonawcą będzie podmiot, powyższe wiąże się z koniecznością podpisania odrębnej umowy powierzenia przetwarzania danych osobowych. Jeśli Wykonawcą będzie osoba fizyczna realizująca przedmiot zamówienia osobiście powyższe wiąże się koniecznością upoważnienia osoby do przetwarzania danych osobowych. W Po stronie Wykonawcy leży zapewnienie odpowiedniej odzieży ochronnej (rękawiczki, fartuch itp.), biletów komunikacji miejskiej niezbędnych do wykonywania czynności związanych ze świadczeniem usług. W ramach zadania świadczone będą usługi opiekuńcze obejmujące w szczególności: pomoc w zaspokajaniu codziennych potrzeb życiowych (np. czynności związane z dostarczeniem produktów żywnościowych, przygotowaniem lub dostarczeniem posiłków, pomoc w spożywaniu posiłków lub karmienie, czynności związane z prowadzeniem gospodarstwa domowego, w tym utrzymanie porządku i czystości w najbliższym otoczeniu, czystości odzieży, bielizny osobistej, pościelowej, stołowej i ręczników, dokonywanie niezbędnych zakupów oraz regulowanie opłat domowych, czynności dotyczące prowadzenia spraw osobistych, w tym pomoc w załatwianiu spraw urzędowych i pomoc w dostępie do świadczeń zdrowotnych, czynności dotyczące gospodarowania w aktywny sposób czasu wolnego, pomoc przy przemieszczaniu się); opiekę higieniczną (np. czynności związane z utrzymaniem higieny osobistej, pomoc przy załatwianiu potrzeb fizjologicznych, zmianę pieluchomajtek z uwzględnieniem czynności higieniczno pielęgnacyjnych, pomoc przy ubieraniu się, zmianie bielizny osobistej, zmianę bielizny pościelowej, układanie osoby leżącej w łóżku i pomoc przy zmianie pozycji); pielęgnację zleconą przez lekarza, która obejmuje czynności pielęgnacyjne wynikające z przedłożonego zaświadczenia lekarskiego lub dokumentacji medycznej, uzupełniające w stosunku do pielęgniarskiej opieki środowiskowej; zapewnienie kontaktów z otoczeniem (np. czynności wspomagające nawiązanie, utrzymywanie i rozwijanie kontaktów z rodziną, osobami z bliskiego otoczenia osoby korzystającej z usług oraz społecznością lokalną, ukierunkowane na budowanie sieci wsparcia dla osoby korzystającej z usług, czynności wspomagające uczestnictwo w życiu społeczności lokalnej).

Indywidualny zakres czynności opiekuńczych świadczonych na rzecz uczestników/uczestniczek projektu określa Załącznik nr 1 do OPZ. Zakres wsparcia i wymiar godzin usług opiekuńczych dla poszczególnych uczestników/uczestniczek projektu zostanie określony indywidualnie w kontrakcie trójstronnym zawartym między osobą niesamodzielną (lub jej opiekunem prawnym/faktycznym), osobą osobiście realizującą przedmiot zamówienia oraz organizatorem usług opiekuńczych. Wzór kontraktu trójstronnego został określony w Załączniku nr 2. Łączne zaangażowanie zawodowe osoby osobiście realizującej przedmiot zamówienia nie może przekroczyć 276h/m-c. Wykonawcą nie może być osoba zatrudniona w instytucji uczestniczącej w realizacji PO (rozumie się IZ PO lub instytucję, do której IZ PO delegowała zadania związane z zarządzaniem PO) na podstawie stosunku pracy chyba, że nie zachodzi konflikt interesów lub podwójne finansowanie (zgodnie z Wytycznymi w zakresie kwalifikowalności wydatków w ramach Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego oraz Funduszu Spójności na lata 2014-2020). Wykonawca zobligowany jest do realizacji usługi w szczególności z zastosowaniem zasad określonych w poniżej wyszczególnionych dokumentach: Minimalne wymagania świadczenia usług społecznych w społeczności lokalnej; Wytyczne w zakresie realizacji zasady równości szans i niedyskryminacji, w tym dostępności dla osób z niepełnosprawnościami oraz zasady równości szans kobiet i mężczyzn w ramach funduszy unijnych na lata 2014 2020. Dokumenty, o których mowa powyżej, dostępne są na stronie internetowej: www.funduszedlamazowsza.eu Wykonawca będzie odpowiedzialny za prowadzenie dokumentacji: ocena stanu osoby niesamodzielnej skala Barthel wg wzoru określonego w Załączniku nr 3 indywidualny plan wsparcia i pracy z osobą niesamodzielną (przy współpracy z Zamawiającym i osobą objętą wsparciem) wg wzoru określonego w Załączniku nr 4 dziennik czynności opiekuńczych wg wzoru określonego w Załączniku nr 5 miesięczna ewidencja godzin pracy wg wzoru określonego w Załączniku nr 6 Rozliczenie za świadczone usługi będzie następować miesięcznie, w oparciu o udokumentowany prawidłowo zrealizowany i sprawdzony zakres przedmiotu zamówienia na podstawie zaoferowanej ceny. Wykonawcy przysługuje wynagrodzenie jedynie za faktycznie wypracowane godziny świadczenia usług opiekuńczych. Zamawiający będzie dokonywał regularnej oceny w zakresie jakości świadczenia usług opiekuńczych wykonywanych przez Wykonawcę. Zamawiający zapewnia szkolenia dla osób, które będą osobiście realizować przedmiot zamówienia : szkolenie z zakresu realizacji usług opiekuńczych na rzecz osób niesamodzielnych 120h (IV kwartał 2018r.) szkolenie z zakresu pierwszej pomocy przedmedycznej 20h (IV kwartał 2018r.) Z wyłonionymi Wykonawcami zostaną podpisane umowy, zawierające klauzulę lojalnościową obligującą Wykonawcę do pełnego zwrotu kosztów szkoleń w przypadku zerwania umowy z przyczyn leżących po stronie Wykonawcy.

Załącznik Nr 1 do OPZ Indywidualny zakres usług opiekuńczych świadczonych na rzecz uczestników/uczestniczek projektu SmartCare organizacja usług społecznych z wykorzystaniem nowoczesnych TIK Pomoc w zaspokajaniu codziennych potrzeb życiowych: zgłaszanie wizyt lekarskich, badań laboratoryjnych, zabiegów oraz towarzyszenie w nich (jeśli zachodzi taka potrzeba), realizacja recept za środki pieniężne osoby objętej usługami (w najbliższej okolicy miejsca jej zamieszkania) przygotowywanie posiłków (w tym jednego gorącego) lub produktów na pozostałą część dnia z uwzględnieniem zalecanej diety i zachowaniem dbałości o higienę żywności oraz czystości naczyń stołowych i kuchennych pomoc w przygotowywaniu posiłków, z zachowaniem dbałości o higienę żywności oraz czystości naczyń stołowych i kuchennych dostarczanie gotowych posiłków pomoc w spożywaniu posiłków lub karmienie (o ile wymaga tego stan zdrowia) z zachowaniem dbałości o higienę żywności oraz czystość naczyń stołowych i kuchennych załatwianie w razie potrzeby spraw urzędowych (lub towarzyszenie przy ich załatwianiu), uiszczanie opłat (środkami pieniężnymi osoby objętej usługami przynoszenie opału/palenie w piecu, wynoszenie popiołu utrzymanie w czystości pomieszczeń osoby objętej usługami (z wyłączeniem ciężkich prac porządkowych), wynoszenie śmieci, odkurzanie (raz w tygodniu lub według potrzeb), zmywanie podłogi mopem (2 razy w tygodniu lub według potrzeb), wycieranie kurzu (2 razy w tygodniu lub według potrzeb), mycie okien (2 razy w roku) utrzymanie w czystości najbliższego otoczenia osoby objętej usługami (z wyłączeniem ciężkich prac porządkowych) pokoju, w którym osoba objęta usługami przebywa, łazienki, toalety, kuchni oraz sprzętu sanitarnego utrzymanie w bieżącej czystości sprzętu pomocniczego ułatwiającego przemieszczanie się (np. wózka inwalidzkiego, podnośnika) pranie odzieży i bielizny pościelowej w pralce, niezbędne prasowanie lub zanoszenie i odbiór rzeczy z pralni za środki pieniężne osoby, na rzecz której świadczona jest usługa dokonywanie zakupów artykułów spożywczych i innych niezbędnych w gospodarstwie domowym lub towarzyszenie przy ich dokonywaniu (zakupy dokonywane są za środki pieniężne osoby objętej usługami, w najbliższej okolicy miejsca jej zamieszkania/pobytu) Opieka higieniczna: mycie ciała, głowy, pielęgnacja jamy ustnej, pielęgnacja włosów pomoc przy kąpieli golenie, higiena paznokci rąk i nóg, czyszczenie protez zębowych pomoc przy ubieraniu się, zmiana bielizny osobistej i pościelowej prześcielenie łóżka pomoc przy załatwianiu potrzeb fizjologicznych (odprowadzenie do toalety, zakładanie i zmiana pieluchomajtek z uwzględnieniem czynności zapobiegających powstawaniu odleżyn i odparzeń) Czynności pielęgnacyjne wynikające z przedłożonego zaświadczenia lekarskiego lub dokumentacji medycznej, uzupełniające w stosunku do pielęgniarskiej opieki środowiskowej: układanie chorego w łóżku i pomoc przy zmianie pozycji ciała pielęgnacja miejsc zmienionych chorobowo smarowanie, wykonywanie i zmiana drobnych opatrunków, zakładanie kompresów i okładów

opróżnianie worka urologicznego przygotowanie i nadzór nad zażyciem leków mierzenie temperatury ciała, tętna, ciśnienia, poziomu cukru oklepywanie wykonywanie inhalacji Zapewnienie kontaktów z otoczeniem: podtrzymywanie indywidualnych zainteresowań, pomoc w organizowaniu czasu wolnego oraz kontaktach z najbliższym otoczeniem i środowiskiem lokalnym (w tym towarzyszenie podczas spacerów, w drodze do i z placówek usługowych, kulturalnych i sportowo rekreacyjnych, dostarczanie prasy i książek stosownie do potrzeb i możliwości osoby) pomoc w dotarciu i w drodze do/z ośrodków wsparcia

Załącznik Nr 2 do OPZ zawarty w Płocku, dnia pomiędzy: Kontrakt trójstronny Nr Panem/Panią. zamieszkałym/ą w Płocku przy ul.. osobą objętą wsparciem a Panem/Pani. zamieszkałym/ą w Płocku przy ul.. osobą świadczącą usługi opiekuńcze oraz z siedzibą w reprezentowanym przez Panią/Pana organizatorem usług opiekuńczych Postanowienia kontraktu 1. Strony zobowiązują się do wzajemnej współpracy, której głównym celem jest umożliwienie osobie objętej wsparciem niezależnego funkcjonowania w środowisku zapobiegającym odizolowaniu od rodziny i społeczności lokalnej. 2. Strony zgodnie określają zakres zaplanowanego wsparcia: A) Pomoc w zaspokajaniu codziennych potrzeb życiowych: zgłaszanie wizyt lekarskich, badań laboratoryjnych, zabiegów oraz towarzyszenie w nich (jeśli zachodzi taka potrzeba), realizacja recept za środki pieniężne osoby objętej usługami (w najbliższej okolicy miejsca jej zamieszkania) przygotowywanie posiłków (w tym jednego gorącego) lub produktów na pozostałą część dnia z uwzględnieniem zalecanej diety i zachowaniem dbałości o higienę żywności oraz czystości naczyń stołowych i kuchennych pomoc w przygotowywaniu posiłków, z zachowaniem dbałości o higienę żywności oraz czystości naczyń stołowych i kuchennych dostarczanie gotowych posiłków pomoc w spożywaniu posiłków lub karmienie (o ile wymaga tego stan zdrowia) z zachowaniem dbałości o higienę żywności oraz czystość naczyń stołowych i kuchennych załatwianie w razie potrzeby spraw urzędowych (lub towarzyszenie przy ich załatwianiu), uiszczanie opłat (środkami pieniężnymi osoby objętej usługami przynoszenie opału/palenie w piecu, wynoszenie popiołu utrzymanie w czystości pomieszczeń osoby objętej usługami (z wyłączeniem ciężkich prac porządkowych), wynoszenie śmieci, odkurzanie (raz w tygodniu lub według potrzeb), zmywanie podłogi mopem (2 razy w tygodniu lub według potrzeb), wycieranie kurzu (2 razy w tygodniu lub według potrzeb), mycie okien (2 razy w roku) utrzymanie w czystości najbliższego otoczenia osoby objętej usługami (z wyłączeniem ciężkich prac porządkowych) pokoju, w którym osoba objęta usługami przebywa, łazienki, toalety, kuchni oraz sprzętu sanitarnego utrzymanie w bieżącej czystości sprzętu pomocniczego ułatwiającego przemieszczanie się (np. wózka inwalidzkiego, podnośnika)

pranie odzieży i bielizny pościelowej w pralce, niezbędne prasowanie lub zanoszenie i odbiór rzeczy z pralni za środki pieniężne osoby, na rzecz której świadczona jest usługa dokonywanie zakupów artykułów spożywczych i innych niezbędnych w gospodarstwie domowym lub towarzyszenie przy ich dokonywaniu (zakupy dokonywane są za środki pieniężne osoby objętej usługami, w najbliższej okolicy miejsca jej zamieszkania/pobytu) B) Opieka higieniczna: mycie ciała, głowy, pielęgnacja jamy ustnej, pielęgnacja włosów pomoc przy kąpieli golenie, higiena paznokci rąk i nóg, czyszczenie protez zębowych pomoc przy ubieraniu się, zmiana bielizny osobistej i pościelowej prześcielenie łóżka pomoc przy załatwianiu potrzeb fizjologicznych (odprowadzenie do toalety, zakładanie i zmiana pieluchomajtek z uwzględnieniem czynności zapobiegających powstawaniu odleżyn i odparzeń) C) Czynności pielęgnacyjne wynikające z przedłożonego zaświadczenia lekarskiego lub dokumentacji medycznej, uzupełniające w stosunku do pielęgniarskiej opieki środowiskowej: układanie chorego w łóżku i pomoc przy zmianie pozycji ciała pielęgnacja miejsc zmienionych chorobowo smarowanie, wykonywanie i zmiana drobnych opatrunków, zakładanie kompresów i okładów opróżnianie worka urologicznego przygotowanie i nadzór nad zażyciem leków mierzenie temperatury ciała, tętna, ciśnienia, poziomu cukru oklepywanie wykonywanie inhalacji D) Zapewnienie kontaktów z otoczeniem: podtrzymywanie indywidualnych zainteresowań, pomoc w organizowaniu czasu wolnego oraz kontaktach z najbliższym otoczeniem i środowiskiem lokalnym (w tym towarzyszenie podczas spacerów, w drodze do i z placówek usługowych, kulturalnych i sportowo rekreacyjnych, dostarczanie prasy i książek stosownie do potrzeb i możliwości osoby) pomoc w dotarciu i w drodze do/z ośrodków wsparcia 1. Wsparcie udzielane będzie w okresie uczestnictwa w projekcie SmartCare organizacja usług społecznych z wykorzystaniem nowoczesnych TIK w wymiarze h/m-c. 2. Kontrakt sporządzono w trzech jednobrzmiących egzemplarzach po jednym dla każdej ze stron. Płock, dn... Podpis osoby objętej wsparciem:.. Podpis osoby świadczącej usługi opiekuńcze:.. Podpis organizatora usług opiekuńczych:

Załącznik nr 3 do OPZ l.p. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Ocena stanu osoby niesamodzielnej SKALA BARTHEL Nazwisko i imię osoby niesamodzielnej:... Data urodzenia:... Wartość Nazwa czynności punktowa Spożywanie posiłków: 0 nie jest w stanie samodzielnie jeść 5 potrzebuje pomocy w krojeniu, smarowaniu masłem itp. lub wymaga zmodyfikowanej diety 10 samodzielny/a, niezależny/a Przemieszczanie się (z łóżka na krzesło i z powrotem/siadanie): 0 nie jest w stanie, nie zachowuje równowagi przy siadaniu 5 większa pomoc (fizyczna, jedna, dwie osoby), może siedzieć 10 mniejsza pomoc (słowna lub fizyczna) 15 samodzielny/a, niezależny/a Utrzymanie higieny osobistej: 0 potrzebuje pomocy przy wykonywaniu czynności osobistych 5 niezależny/a przy myciu twarzy, czesaniu się, myciu zębów, goleniu (z zapewnionymi pomocami) Korzystanie z toalety (WC): 0 zależny/a 5 częściowo potrzebuje pomocy 10 niezależny/a (zdejmowanie, zakładanie, ubieranie się, utrzymywanie higieny osobistej) Mycie, kąpiel całego ciała: 0 zależny/a 5 niezależny/a Poruszanie się (po powierzchniach płaskich): 0 nie porusza się lub może pokonać odległość <50m 5 niezależny/a poruszający/a się na wózku 10 spacery z pomocą jednej osoby, na odległość >50m 15 niezależny/a (ale może potrzebować pomocy np. laski) na odległość >50m Wchodzenie i schodzenie po schodach: 0 nie jest samodzielny/a 5 potrzebuje pomocy (fizycznej, przenoszenia) 10 samodzielny/a Ubieranie i rozbieranie się: 0 zależny/a 5 potrzebuje pomocy, ale część czynności może wykonywać bez pomocy 10 niezależny (w zapinaniu guzików, zamka, sznurowadeł itp.) Kontrolowanie stolca/zwieracza odbyty: 0 nie panuje nad oddawaniem stolca (lub konieczne jest wykonanie lewatywy) 5 przypadkowe zdarzenia bezwiednego oddawania stolca 10 kontroluje oddawanie stolca Kontrolowanie moczu/zwieracza pęcherza moczowego: 0 nie panuje nad oddawaniem moczu (lub ma założony cewnik i przez to jest niesamodzielny) 5 przypadkowe zdarzenia bezwiednego oddawania moczu 10 kontroluje oddawanie moczu Łączna liczba punktów (wynik oceny): Płock, dn.. Czytelny podpis osoby dokonującej oceny:..

Załącznik nr 4 do OPZ Indywidualny plan wsparcia i pracy z osobą niesamodzielną Nazwisko i imię osoby niesamodzielnej:... Adres:... Nazwiska i imiona, telefony kontaktowe osób na stałe zaangażowanych w sprawowanie opieki lub wspomagające (członkowie rodziny, sąsiedzi, wolontariusze): Nazwisko i imię oraz telefon kontaktowy pielęgniarki środowiskowej: Nazwisko i imię lekarza prowadzącego, nazwa i adres przychodni, telefon kontaktowy: Nazwisko i imię pracownika socjalnego, telefon kontaktowy: Nazwisko i imię oraz telefon kontaktowy osoby do powiadomienia w nagłym wypadku:

Diagnoza potrzeb osoby niesamodzielnej (potrzeby i oczekiwania, możliwości i zasoby, bariery i ograniczenia) Cel główny i cele szczegółowe przyznanego wsparcia: Zadania wspierająco aktywizujące: (podtrzymanie umiejętności samoobsługowych, sprawności i aktywności osoby uprawnionej oraz zapobieganie negatywnym skutkom jej niesamodzielności) Sporządził/a: Sprawdził/a: Płock, dn.... Podpis osoby objętej wsparciem: Podpis osoby świadczącej usługi opiekuńcze: Podpis organizatora usług opiekuńczych:

Załącznik nr 5 do OPZ Dziennik czynności opiekuńczych Miesiąc:... 20 r. Nazwisko i imię osoby świadczącej usługę:... Nazwisko i imię osoby objętej pomocą:... Miejsce świadczenia usługi:... Data Godziny od do Rodzaj wykonanej czynności Uwagi Podpis osoby świadczącej usługę Podpis osoby objętej pomocą lub osoby upoważnionej

Załącznik nr 6 do OPZ MISIĘCZNA EWIDENCJA GODZIN PRACY ZA MIESIĄC: Imię i nazwisko pracownika:... Stanowisko:... Dzień miesiąca 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Opis wykonywanych zadań Liczba godzin Czas trwania (godziny od do) Oświadczenie: Oświadczam, iż w czasie, kiedy wykonywałem/łam usługi wyżej wykazane nie byłem/byłam jednocześnie zatrudniony/zatrudniona w ramach innych projektów współfinansowanych przez Unię Europejską oraz nie otrzymałem/nie otrzymywałam za ten czas wynagrodzenia z innych źródeł, a wykonywane zlecenie nie spowodowało konfliktu interesów. Data: Podpis: