Stowarzyszenie Centrum sport i rekreacja ul. Oględowska 6 28-200 Staszów KRS 0000465593 NIP 8661734358 Sz. P Leszek Kopeć Staszów dn. 04.11.2016r. v.'kząd MI^STAI GMINY - n < T * 5 z C w, v *s1> n.04-11* 2o!6 N' /T2>3b/1 i ' *l p'k*. Burmistrz Miasta i Gminy Staszów Urząd Miasta i Gminy w Staszowie ul. Opatowska 31 Zarząd Stowarzyszenia Centrum sport i rekreacja z siedzibą w Staszowie na podstawie art. 19 a Ustawy o pożytku publicznym i wolontariacie z dnia 24 kwietnia 2003 roku wnosi o realizację zadania publicznego dla dzieci i młodzieży z Gminy Staszów pn. Szkolenie i prowadzenie rozgrywek ligowych w zapasach w formie wspierania realizacji zadania publicznego przez Gminę Staszów. Prosimy o akceptację załączonej oferty do realizacji. Za Zarząd Stowarzyszenia W IC E P STOWAR l f ^ A STO W A R ZYSZ EN I, A n ktq 'Tra lka
STOWARZYSZENIE "CENTRUM" S P O R T I R E K R E A C J A 28-200 Staszów, ul. Oględowska 6 NIP 8661734358, REGON 260701793 Załączniki do rozporządzenia Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 14 kwietnia 2016 r. (poz. 570) Załącznik nr 1 UPROSZCZONA OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO POUCZENIE co do sposobu wypełniania oferty: Ofertę należy wypełnić wyłącznie w białych pustych polach, zgodnie z instrukcjami umieszczonymi przy poszczególnych polach oraz w przypisach. Zaznaczenie gwiazdką, np.: pobieranie*/niepobieranie*" oznacza, że należy skreślić niewłaściwą odpowiedź, pozostawiając prawidłową. Przykład: pobioranio*/niepobieranie*". I. Podstawowe informacje o złożonej ofercie 1. Organ administracji publicznej, Urząd Miasta i Gminy w Staszowie do którego adresowana jest oferta 2. Tryb, w którym złożono ofertę Art. 19a ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie 3. Rodzaj zadania publicznego 1 Wspieranie rozwoju sportu na terenie Gminy Staszów: Szkolenie i prowadzenie rozgrywek ligowych. 4. Tytuł zadania publicznego Szkolenie i prowadzenie rozgrywek ligowych w zapasach. 5. Termin realizacji zadania publicznego21 II. Dane oferenta (-ów) Data 24.11.2016 Data 27.11.2016 rozpoczęcia zakończenia 1. Nazwa oferenta (-ów), forma prawna, numer Krajowego Rejestru Sądowego lub innej ewidencji, adres siedziby oraz adres do korespondencji (jeżeli jest inny od adresu siedziby) STOWARZYSZENIE CENTRUM" SPORT I REKREACJA UL. Oględowska 6, 28-200 Staszów; stowarzyszenie kultury fizycznej, NR KRS 0000465593, 2. inne dodatkowe dane kontaktowe, w Borycka Agata - Prezes aborycka@pcs-staszow.pl tym dane osób upoważnionych do Tralka Aneta - Wiceprezes anetatralka@op.pl składania wyjaśnień dotyczących oferty (np. tel. 158130050 wew.105 fax - brak numer telefonu, adres poczty elektronicznej, e-mail: centrumstowarzyszenie@gmail.com numer faksu, adres strony internetowej) http:// stowarzyszeniecentrumsportirekreacja.blogspot.com III. Zakres rzeczowy zadania publicznego 1. Opis zadania publicznego proponowanego do realizacji wraz ze wskazaniem, w szczególności celu, miejsca jego realizacji, grup odbiorców zadania oraz przewidywanego do wykorzystania wkładu osobowego lub rzeczowego Zadanie polegać będzie na szkoleniu grupowym i udziale członków sekcji zapaśniczej Centrum Staszów" w XXV Międzynarodowym Turnieju o Puchar Ziemi Kraśnickiej w zapasach - styl wolny pod Honorowym Patronatem Pana Witolda Bańki - Ministra Sportu i Turystyki RP. Puchar Polski Kadetów i Juniorów w dn. 25-27.11.2016. Treningi zapaśnicze członków sekcji przygotowujące do udziału w turnieju prowadzone są przez instruktora zapasów na bieżąco S razy w tygodniu po 1,5 godziny w Powiatowym Centrum Sportowym w Staszowie. 1 1Rodzaj zadania zawiera się w zakresie zadań określonych w art. 4 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie. Termin realizacji zadania nie może być dłuższy niż 90 dni. 1
Głównym celem zadania jest start zawodników Centrum Staszów" w w/w turnieju, udział w walkach finałowych, uzyskanie jak najlepszych wyników, zajęcie miejsc na podium. Trzydniowy turniej odbędzie się w Hali Sportowej Zespołu Szkół nr 3 w Kraśniku przy ul. Słowackiego 7. W zawodach startują zawodnicy urodzeni w latach 2000, 2001,2002 w kategorii wagowej 42,46,50,54,58,63,69,76,85 i 100 kg bez tolerancji wagowej. Zawodnicy urodzeniu w latach 1997,98,99 w kategorii wagowej 50,55,60,66,74,84,96 i 120 kg. Tolerancja wagowa 2 kg. Zgodnie z przepisami Polskiego Związku Zapaśniczego. Wkład osobowy do zadania - praca instruktora zapasów: prowadzenie szkolenia podstawowego, treningów grupowych przed zawodami, zapewnienie zawodnikom odpowiedniej opieki i instruktarzu trenerskiego podczas udziału w turnieju; koordynator zadania: zapewnienie zaplecza treningowego, sprzętowego, transportu na turniej, noclegu oraz wyżywienia dla zawodników i trenera i kierowcy, sporządzenie sprawozdania z realizacji zadania; księgowa: przygotowanie dokumentacji do rozliczenia zadania. Wkład rzeczowy do zadania: zapewnienie sali do treningów wraz ze sprzętem: materacami, manekinami do ćwiczeń,matą turniejową, zapewnienie strojów zapaśniczych do udziału w turnieju. 2. Zakładane rezultaty realizacji zadania publicznego Przeszkolenie zawodników sekcji zapasów do udziału w rywalizacji sportowej - turnieju organizowanym przez Ministerstwo Sportu i Turystyki oraz Polski Związek Zapaśniczy, start w zawodach w Kraśniku w dniach 25-27.11.2016, udział w walkach finałowych, uzyskanie jak najlepszych wyników, zajęcie miejsc na podium. IV. Szacunkowa kalkulacja kosztów realizacji zadania publicznego (w przypadku większej liczby kosztów istnieje możliwość dodania kolejnych wierszy) Lp. 1 2 3 Rodzaj kosztu Koszt całkowity do poniesienia z wnioskowanej dotacji3* do poniesienia ze środków finansowych własnych, środków pochodzących z innych źródeł, wkładu osobowego lub rzeczowego4 Wynagrodzenie dla instruktora zapasów 990,00 zł 0 990,00 zł Transport 1 700,00 zł 0 1 700,00 zł Noclegi i wyżywienie 900,00 zł 900 0,00 zł Koszty ogółem: 3 590,00 zł 900 2 690,00 zł Oświadczam(-y), że: 1Wartość kosztów ogółem do poniesienia z dotacji nie może przekroczyć 10 OOO zł. 4 W przypadku wsparcia realizacji zadania publicznego. 2
1) proponowane zadanie publiczne będzie realizowane wyłącznie w zakresie działalności pożytku publicznego oferenta; 2) w ramach składanej oferty przewidujemy pobieranie*/niepobieranie* świadczeń pieniężnych od adresatów zadania; 3) wszystkie podane w ofercie oraz załącznikach informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym; 4) oferent*/oferenci* składający niniejszą ofertę nie zalega (-ją)*/zalega (-ją)* z opłacaniem należności z tytułu zobowiązań podatkowych; 5) oferent*/oferenci* składający niniejszą ofertę nie zalega (-ją)*/zalega (-ją)* z opłacaniem należności z tytułu składek na ubezpieczenia społeczne. W I C I 7EZES PREZEo STÓW / 5ZEN1A" ST W A-RZ-Y*S -&N I /...r.. c JCRH m :... ".OĆNT RUJ Arb ;La T r a t k a (podpis H Dy upoważnionej lub podpis^ osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu oferenta) Data Gk.M. & X<i> / Załącznik: W przypadku gdy oferent nie jest zarejestrowany w Krajowym Rejestrze Sądowym - potwierdzona za zgodność z oryginałem kopia aktualnego wyciągu z innego rejestru lub ewidencji. 3
Załącznik nr 1 do oferty Staszów, dnia... OŚWIADCZENIE OFERENTA W związku z ubieganiem się o wsparcie/powierzenie* realizacji zadania publicznego ze środków Gminy Staszów, realizowanego przez naszą organizację, składamy następujące oświadczenie: Niżej podpisane osoby, posiadające prawo do składania oświadczeń woli oświadczają, że ww. organizacja pn:. s t o w a r z y s z e n ie "C EN TR U M.SPO RT I R E K R E A C JA 2a'20o aś"o'w :W.^.»«i'^ z siedzibę: NIP 8661734356. REGON 260701793 Jest/-menumerze: 7 3 3 K ). ź.q<3g. k S M a... a. - J e s t * ^ _ właścicielem rachunku bankowego... oraz zobowiązuje się do utrzymania tego rachunku, nie krócej niż do chwili dokonania ostatecznych rozliczeń z Gminą Wrocław; 2. realizatorzy programu nie posiadają/posiadają* uprawnienia i kwalifikacje niezbędne do realizacji zleconego zadania publicznego; 3. nie zalega/zalega* z płatnościami na rzecz Gminy Staszów (czynsz, zwrot dotacji lub jej części, etc.); 4. nie posiada/posiada* dokumentację zgodną z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. 0 ochronie danych osobowych (j.t. Dz. U. z 2015 r. poz. 2135 z późn.zm.) oraz Rozporządzeniem Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie dokumentacji przetwarzania danych osobowych oraz warunków technicznych 1organizacyjnych, jakim powinny odpowiadać urządzenia i systemy informatyczne służące do przetwarzania danych osobowych (Dz. U. Nr 100, poz. 1024), tj.: a) Politykę Bezpieczeństwa Danych Osobowych, b) Instrukcję Zarządzania Systemem Informatycznym służącym do przetwarzania danych osobowych. STOWARZYSZENIE "CENTRUM" SP O R T I R E K R E A C JA 28-200 Staszów, ul. Oględowska 6 NIP 8661734358, REGON 260701793 PREZEo STO W A R ZYSZ E Ń u NTRUj czytelny podpis osoby/osób* upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu organizacji pozarządowej/podmiotu* oraz pieczęć organizacji jeśli taką posiada) * niepotrzebne skreślić