Umowa nr powierzenia przetwarzania danych osobowych w związku z realizacją

Podobne dokumenty
Umowa powierzenia przetwarzania danych osobowych. W związku z zawarciem umowy nr z dnia. r. dotyczącej projektu

Wzór umowy powierzenia danych osobowych nr

UMOWA nr POWIERZENIA PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH

UMOWA O POWIERZENIE PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH

UMOWA O POWIERZENIE PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH

UMOWA O POWIERZENIE PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH

UMOWA POWIERZENIA PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH

UMOWA O POWIERZENIE PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH

Umowa powierzenia przetwarzania danych osobowych uczestników projektu nr./a/2012

UMOWA Nr 18 powierzenia przetwarzania danych osobowych

UMOWA nr o powierzenie przetwarzania danych osobowych Uczestników/Uczestniczek Projektu

PROJEKT UMOWY Nr. powierzenia przetwarzania danych osobowych

projekt UMOWA W SPRAWIE POWIERZENIA PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH

Projekt Mój czas moja szansa współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego CZŁOWIEK- NAJLEPSZA INWESTYCJA

UMOWA POWIERZENIA PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH

Strona 1 z 8. Załącznik Nr [14] do Umowy Operacyjnej Pożyczka /Pożyczka dla Start-upów nr [*]

UMOWA w sprawie powierzenia przetwarzania danych osobowych

REWITALIZACJA SPOŁECZNA

UMOWA nr../pmon/2018/a W SPRAWIE POWIERZENIA PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH

Zawarte w Warszawie w dniu. pomiędzy:

UMOWA W SPRAWIE POWIERZENIA PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH

UMOWA PODPOWIERZENIA PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH

UMOWA POWIERZENIA PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH NR.2014

Geokompetencje w praktyce drogą do sukcesu II

Porozumienie w sprawie zasad powierzenia przetwarzania danych osobowych w związku z realizacją Umowy..

Umowa powierzenia przetwarzania danych osobowych

reprezentowanym przez: Joannę Dejko zwanym dalej Przetwarzającym. zwani razem Stroną / Stronami, o następującej treści:

zaś wspólnie zwanymi dalej Stronami.

UMOWA POWIERZENIA PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH

WZÓR UMOWY POWIERZENIA PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH W RAMACH REALIZACJI UMOWY Nr.. Z DNIA roku

PROJEKT UMOWY W SPRAWIE POWIERZENIA PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH

do Umowy Operacyjnej Pożyczka Inwestycyjna oraz Pożyczka Profilowana nr [*] POROZUMIENIE w sprawie zasad powierzenia przetwarzania danych osobowych

UMOWA POWIERZENIA PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH - WZÓR. zawarta w dniu... w. pomiędzy:

Załącznik nr 13 do Umowy Operacyjnej nr [*]

Załącznik nr 13 do Umowy Operacyjnej nr [*]

przy czym Beneficjent i Przyjmujący na staż mogą być dalej łącznie określani jako Strony.

Zapis w Uzasadnienie Umowie/ Umowie/ Treść przed zmianą. Treść po zmianie dokonywanej zmiany Decyzji. Decyzji Umowa o dofinansowanie projektu

UMOWA POWIERZENIA PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH

zwaną/ym dalej Przetwarzającym, reprezentowaną/ym przez

UNIA EUROPEJSKA EUROPEJSKI FUNDUSZ SPOŁECZNY

UMOWA POWIERZENIA PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH. zawarta w dniu... pomiędzy zwana dalej Przetwarzającym

a.., z siedzibą przy ul.,, NIP:.., PESEL:. reprezentowanym przez

UMOWA POWIERZENIA PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH

Załącznik nr 3B do Specyfikacji. Umowa Nr /EFS/2013

UMOWA POWIERZENIA PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH. Miejskim Szpitalem Zespolonym w Olsztynie, Olsztyn, ul. Niepodległości 44

UMOWA podpowierzenia przetwarzania danych osobowych

UMOWA POWIERZENIA PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH

Umowa powierzenia przetwarzania danych osobowych. nr.. zawarta w dniu...

Umowa nr.. powierzenia przetwarzania danych osobowych zawarta w dniu w Łukowie

- WZÓR- Umowa powierzenia przetwarzania danych osobowych nr./2018

ZASADY POWIERZANIA DANYCH OSOBOWYCH FIRMY ELEKTROMONTAŻ RZESZÓW S.A. z dnia 25 maja 2018r.

Umowa powierzenia przetwarzania danych osobowych

dotycząca umowy nr. zawartej w Opolu, w dniu 2014 roku, pomiędzy:

Umowa powierzenia przetwarzania danych osobowych,

POROZUMIENIE W SPRAWIE POWIERZENIA PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH W RAMACH CENTRALNEGO SYSTEMU TELEINFORMATYCZNEGO

UMOWA NR /.../... POWIERZENIA PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH

Projekt realizowany w ramach Inicjatywy na rzecz zatrudnienia ludzi młodych

UMOWA POWIERZENIA PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH

Umowa powierzenia przetwarzania danych osobowych

Zasady przetwarzania danych osobowych

Umowa powierzenia przetwarzania danych osobowych

Zasady przetwarzania danych osobowych

Umowa w sprawie powierzenia przetwarzania danych osobowych

M o d e r n i z a c j a k s z t a ł c e n i a z a w o d o w e g o w M a ł o p o l s c e

Umowa powierzenia przetwarzania danych osobowych nr

Umowa nr..- /15. o powierzeniu przetwarzania danych osobowych zawarta w dniu r. w Poznaniu pomiędzy:

UMOWA POWIERZENIA PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH

Załącznik Nr 4 do Umowy o partnerstwie na rzecz realizacji projektu. Zasady przetwarzania danych osobowych

Zarządem Województwa Małopolskiego, z siedzibą w Krakowie, przy ul. Basztowej 22, reprezentowanym przez:

PROJEKT UMOWA NR ADO/... PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH zawarta w dniu r. we Wrocławiu pomiędzy:

Umowa powierzenia przetwarzania danych osobowych nr..

UMOWA POWIERZENIA PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH. nr./2018

Umowa powierzenia przetwarzania danych osobowych

NIP:, Regon: wpisaną do Krajowego Rejestru Sądowego nr..., reprezentowaną przez:

Załącznik nr10 do IWZ Załącznik nr 4 do Umowy

Załącznik Nr 4 do Umowy o partnerstwie na rzecz realizacji projektu. Zasady przetwarzania danych osobowych

UMOWA POWIERZENIA PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH. Niniejsza umowa została zawarta w Kluczborku w dniu. r. roku przez:

POROZUMIENIE. w sprawie zasad powierzenia przetwarzania danych osobowych. w związku z realizacją Umowy Operacyjnej. nr..

PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH

4) w 16 ust. 1 skreśla się wyrazy: 8 ust. 5 i

POROZUMIENIE. w sprawie zasad powierzenia przetwarzania danych osobowych. w związku z realizacją Umowy Operacyjnej. nr..

Europejski Fundusz Rolny na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich: Europa inwestuje w obszary wiejskie

ZP Załącznik nr 4 UMOWA NR ZP O POWIERZENIE PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH

UMOWA POWIERZENIA PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH. zawarta w.,... pomiędzy:

UMOWA POWIERZENIA PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH. zawarta.. r. pomiędzy:

UMOWA Nr UE powierzenia przetwarzania danych osobowych w związku z zawarciem w dniu... umowy nr UE

UMOWA O POWIERZENIE PRZETWARZANIA DANYCH

Umowa powierzenia przetwarzania danych osobowych nr. (zwana dalej Umową )

UMOWA Nr UE powierzenia przetwarzania danych osobowych w związku z zawarciem w dniu... umowy nr UE

Umowa nr..- /16. o powierzeniu przetwarzania danych osobowych zawarta w dniu r. w Poznaniu pomiędzy:... z siedzibą przy...

Umowa powierzenia przetwarzania danych osobowych

Umowa powierzenia przetwarzania danych osobowych

Transkrypt:

Umowa nr powierzenia przetwarzania danych osobowych w związku z realizacją projektu Aktywnie w przyszłość, współfinansowanego przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Zachodniopomorskiego na lata 2014-2020 Zawarta w dniu r. w Gryficach pomiędzy: Powiatem Gryfickim, Plac Zwycięstwa 37, 72-300 Gryfice, NIP 857-17-28-259 Powiatowym Centrum Pomocy Rodzinie w Gryficach, ul. Dworcowa 22, 72-300 Gryfice reprezentowanym przez Dyrektora Joannę Malińską zwanym w dalszej części umowy Powierzającym a reprezentowaną przez: zwanym w dalszej części umowy Przetwarzającym. 1 Dla potrzeb niniejszej Umowy, o ile z treści i celu umowy nie wynika inaczej, przyjmuje się następujące znaczenie dla poniżej wymienionych sformułowań: 1. ustawa.: ustawa - ustawą z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych (t. j. Dz. U. 2018 r. poz. 1000). 2. rozporządzenie Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych osobowych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016 r., str. 1). 3. dane osobowe oznacza to dane osobowe w rozumieniu Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Radny (UE) 2016/679, 679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych),, w odniesieniu do zbioru Projekty RPO WZ 2014-2020, o którym mowa w ust. 2 pkt 1 21 Umowy o dofinasowanie projektu nr UDA- RPZP.07.01.00-32-K310/16-01 4. przetwarzaniu danych osobowych oznacza to przetwarzanie w rozumieniu art. 4 pkt 2 RODO, tj. operację lub zestaw operacji wykonywanych na danych osobowych lub zestawach danych osobowych w sposób zautomatyzowany lub niezautomatyzowany, taką jak zbieranie, utrwalanie, organizowanie, porządkowanie, przechowywanie, adaptowanie lub modyfikowanie, pobieranie, przeglądanie, wykorzystywanie, ujawnianie poprzez 1

przesyłanie, rozpowszechnianie lub innego rodzaju udostępnianie, dopasowywanie lub łączenie, ograniczanie, usuwanie lub niszczenie; 5. Program - Regionalny Program Operacyjny Województwa Zachodniopomorskiego na lata 2014-2020 współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. 6. Projekt - projekt pn. Aktywnie w przyszłość, realizowany na podstawie Umowy o dofinasowanie projektu nr umowy UDA-RPZP.07.01.00-32-K310/16-01. 2 1. Powierzający powierza Przetwarzającemu przetwarzanie danych osobowych uczestników projektu Aktywnie w przyszłość, w ramach realizacji usługi., na podstawie umowy z dn.. nr umowy.. 2. Administratorem danych osobowych jest: a) Instytucja Zarządzająca dla danych w ramach zbioru Projekty RPO WZ 2014 2020; b) minister właściwy do spraw rozwoju regionalnego dla danych w ramach zbioru Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych, który powierzył Instytucji Zarządzającej w drodze odrębnego Porozumienia przetwarzanie danych osobowych; 3. Kontakt z Inspektorem Ochrony Danych Osobowych jest możliwy odpowiednio pod wskazanymi adresami poczty elektronicznej: a) abi@wzp.pl b) iod@miir.gov.pl c) w PCPR w Gryficach: ido@it-serwis.com.pl 3 1. Przetwarzający oświadcza, iż zna przepisy ustawy i rozporządzenia i zobowiązuje się do przetwarzania danych zgodnie z tymi przepisami. W szczególności do obowiązków tych należy stworzenie i stosowanie przy przetwarzaniu danych odpowiednich procedur i zabezpieczeń technicznych, informatycznych i prawnych wymaganych przepisami prawa. 2. Powierzający upoważnia Przetwarzającego do wydawania osobom biorącym udział w realizacji w/w usługi imiennych upoważnień do przetwarzania danych osobowych. Przetwarzający ograniczy dostęp do danych osobowych wyłącznie do osób posiadających imienne upoważnienia do przetwarzania danych osobowych. 3. Wzór upoważnienia do przetwarzania powierzonych do przetwarzania danych osobowych został określony w załączniku nr 1 do Umowy; wzór odwołania upoważnienia do przetwarzania powierzonych do przetwarzania danych osobowych został określony w załączniku nr 2 do Umowy 2

4. Przetwarzający zobowiązany jest do niezwłocznego przekazania Powierzającemu kopii potwierdzonych za zgodność z oryginałem wystawionych upoważnień, wskazanych w ust. 3. 5. Imienne upoważnienie, o którym mowa powyżej, jest ważne do dnia rozliczenia wykonania w/w usługi. 6. Przetwarzający prowadzi ewidencję osób upoważnionych do przetwarzania danych osobowych w związku z wykonywaniem umowy. 7. Przetwarzający jest zobowiązany do przechowywania/archiwizacji w swojej siedzibie - wydanych pracownikom upoważnień do przetwarzania danych osobowych oraz ich ewidencji łącznie z dokumentacją związaną z realizacją wsparcia przez okres dwóch lat od dnia 31 grudnia roku następującego po złożeniu do Komisji Europejskiej zestawienia wydatków, w którym ujęto ostateczne wydatki dotyczące zakończonego Projektu oraz udostępniania tych dokumentów do wglądu pracownikom Powierzającego oraz innym osobom uprawnionym do kontroli projektu, w ramach którego realizowana jest umowa. 8. Zakres danych osobowych powierzonych do przetwarzania obejmuje: a) imię i nazwisko, b) wiek w chwili przystąpienia do projektu, c) PESEL d) wyksztalcenie e) status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu f) adres zamieszkania. g) dane kontaktowe (adres mail, nr telefonu). 9. Dane powierzone Przetwarzającemu mogą być przez niego wykorzystane jedynie w celu udzielenia wsparcia uczestnikom projektu, realizowanego zgodnie z umowy, o której mowa 2 pkt. 1. 10. Przetwarzający niezwłocznie informuje Powierzającego o: a) wszelkich przypadkach naruszenia tajemnicy danych osobowych lub o ich niewłaściwym użyciu, b) wszelkich czynnościach z własnym udziałem w sprawach dotyczących ochrony danych osobowych prowadzonych w szczególności przed Prezesem Urzędu Ochrony Danych Osobowych, Europejskim Inspektorem Ochrony Danych Osobowych, urzędami państwowymi, policją lub przed sądem. 11. Przetwarzający zobowiązuje się do udzielenia Powierzającemu, Instytucji Pośredniczącej, Instytucji Zarządzającej, na każde ich żądanie, informacji na temat przetwarzania danych osobowych, a w szczególności niezwłocznego przekazywania o każdym przypadku naruszenia przez niego i jego współpracowników obowiązków dotyczących ochrony danych osobowych. 12. Przetwarzający umożliwi Powierzającemu, Instytucji Pośredniczącej, Instytucji Zarządzającej lub podmiotom przez nie upoważnionym, w miejscach, w których są 3

przetwarzane powierzone dane osobowe, dokonanie kontroli zgodności z ustawą i rozporządzeniem, oraz z niniejszą umową powierzenia przetwarzania danych osobowych; zawiadomienie o zamiarze przeprowadzenia kontroli powinno być przekazane podmiotowi kontrolowanemu co najmniej 5 dni kalendarzowych przed rozpoczęciem kontroli. 13. W przypadku powzięcia przez Powierzającego, Instytucję Pośredniczącą lub Instytucję Zarządzającą wiadomości o rażącym naruszeniu przez Przetwarzającego zobowiązań wynikających z ustawy i rozporządzenia, Przetwarzający umożliwi Powierzającemu, Instytucji Pośredniczącej, Instytucji Zarządzającej lub podmiotom przez nie upoważnionym dokonanie niezapowiedzianej kontroli, w celu, o którym mowa w ust. 10. 14. Kontrolerzy Powierzającego, Instytucji Pośredniczącej, Instytucji Zarządzającej, lub podmiotów przez nie upoważnionych, mają w szczególności prawo: a) wstępu, w godzinach pracy Przetwarzającego, za okazaniem imiennego upoważnienia, do pomieszczenia, w którym jest zlokalizowany zbiór powierzonych do przetwarzania danych osobowych, oraz pomieszczenia, w którym są przetwarzane powierzone dane osobowe poza zbiorem danych osobowych, i przeprowadzenia niezbędnych badań lub innych czynności kontrolnych w celu oceny zgodności przetwarzania danych osobowych z ustawą, rozporządzeniem oraz niniejszą umową; b) żądania złożenia pisemnych lub ustnych wyjaśnień oraz wzywanie i przesłuchiwanie pracowników w zakresie niezbędnym do ustalenia stanu faktycznego; c) wglądu do wszelkich dokumentów i wszelkich danych mających bezpośredni związek z przedmiotem kontroli oraz sporządzania ich kopii; d) przeprowadzania oględzin urządzeń, nośników oraz systemu informatycznego służącego do przetwarzania danych osobowych. 15. Przetwarzający jest zobowiązany do zastosowania się do zaleceń dotyczących poprawy jakości zabezpieczenia danych osobowych oraz sposobu ich przetwarzania sporządzonych w wyniku przeprowadzonych przez Powierzającego, Instytucję Pośredniczącą, Instytucję Zarządzającą lub przez podmioty przez nie upoważnione albo przez inne instytucje upoważnione do kontroli na podstawie odrębnych przepisów. 16. Uprawnienia kontrolerów Instytucji Pośredniczącej, Instytucji Zarządzającej danych osobowych lub podmiotu przez nich upoważnionego, o których mowa w ust. 34, nie wyłączają uprawnień wynikających z wytycznych w zakresie kontroli wydanych na podstawie art. 5 ust. 1 ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej 2014 2020 (Dz. U. z 2017 r. poz. 1460, z późn. zm.). 17. Beneficjent może zostać poddany kontroli lub audytowi zgodności przetwarzania powierzonych do przetwarzania danych osobowych z ustawą o ochronie danych osobowych, rozporządzenia, przepisami prawa powszechnie obowiązującego dotyczącymi ochrony danych osobowych w miejscach, w których są one przetwarzane przez instytucje uprawnione do kontroli lub audytu na podstawie odrębnych przepisów. 4

18. Przetwarzający jest zobowiązany, by osoby upoważnione przez niego do przetwarzania danych osobowych zobowiązane zostały do zachowania w tajemnicy danych osobowych oraz informacji o stosowanych sposobach ich zabezpieczenia, także po ustaniu stosunku prawnego łączącego osobę upoważnioną do przetwarzania danych osobowych z Przetwarzającym. 4 1. Przetwarzający zobowiązuje się, przy przetwarzaniu powierzonych danych osobowych, do ich zabezpieczenia poprzez stosowanie odpowiednich środków technicznych i organizacyjnych zapewniających adekwatny stopień bezpieczeństwa odpowiadający ryzyku związanemu z przetwarzaniem danych osobowych, o których mowa w art. 32 RODO. 2. Przetwarzający zapewnia wystarczające gwarancje wdrożenia odpowiednich środków technicznych i organizacyjnych, by przetwarzanie spełniało wymogi RODO i chroniło prawa osób, których dane dotyczą. 3. Przy przetwarzaniu danych osobowych Przetwarzający zobowiązuje się do przestrzegania zasad wskazanych w niniejszym paragrafie, w ustawie o ochronie danych osobowych, RODO oraz innych przepisach prawa powszechnie obowiązującego dotyczącego ochrony danych osobowych. 4. Przetwarzający przed rozpoczęciem przetwarzania danych osobowych przygotowuje dokumentację opisującą sposób przetwarzania danych osobowych oraz środki techniczne i organizacyjne zapewniające ochronę i bezpieczeństwo przetwarzanych danych osobowych, które uwzględniają warunki przetwarzania w szczególności te, o których mowa w art. 32 RODO. 5 Przetwarzający zobowiązany jest do wykonywania wobec osób, których dane dotyczą, obowiązków informacyjnych wynikających z art. 13 i 14 Rozporządzenia. 6 1. W sprawach nie uregulowanych mają zastosowanie przepisy ustawy oraz kodeksu cywilnego. 2. Wszelkie zmiany niniejszej umowy wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności. 3. Wszelkie spory mogące wynikać na tle stosowania umowy rozstrzygać będzie sąd właściwy dla siedziby Powierzającego. Umowę sporządzono w dwóch egzemplarzach, po jednej dla każdej ze stron. 7 PRZETWARZAJĄCY: POWIERZAJĄCY: 5

Załącznik nr 1 Wzór upoważnienia do przetwarzania danych osobowych UPOWAŻNIENIE Nr DO PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH art. 29 w związku z art. 28 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679, upoważniam [ ] do przetwarzania danych osobowych w zbiorze Projekty RPO WZ 2014-2020. Upoważnienie wygasa z chwilą ustania Pana/Pani* stosunku prawnego z [ ] Czytelny podpis osoby upoważnionej do wydawania i odwoływania upoważnień. Upoważnienie otrzymałem/am (miejscowość, data, podpis) Oświadczam, że zapoznałem/am się z przepisami powszechnie obowiązującymi dotyczącymi ochrony danych osobowych, w tym z RODO, a także z obowiązującymi w opisem technicznych i organizacyjnych środków zapewniających ochronę i bezpieczeństwo przetwarzania danych osobowych i zobowiązuję się do przestrzegania zasad przetwarzania danych osobowych określonych w tych dokumentach. Zobowiązuję się do zachowania w tajemnicy przetwarzanych danych osobowych, z którymi zapoznałem/am się oraz sposobów ich zabezpieczania, zarówno w okresie trwania umowy jak również po ustaniu stosunku prawnego łączącego mnie z. *niepotrzebne skreślić Czytelny podpis osoby składającej oświadczenie 6

Załącznik nr 2: Wzór odwołania upoważnienia do przetwarzania danych osobowych ODWOŁANIE UPOWAŻNIENIA Nr.. DO PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH Z dniem r., na podstawie art. 29 w związku z art. 28 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 odwołuję upoważnienie Pana /Pani* do przetwarzania danych osobowych nr wydane w dniu Czytelny podpis osoby upoważnionej do odwołania upoważnienia (miejscowość, data) *niepotrzebne skreślić 7