DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

Podobne dokumenty
UCHWAŁA NR XVIII/471/2012 RADY MIEJSKIEJ W ELBLĄGU. z dnia 23 października 2012 r.

Białystok, dnia 1 grudnia 2015 r. Poz UCHWAŁA NR 132/XVIII/15 RADY MIEJSKIEJ ŁOMŻY. z dnia 25 listopada 2015 r.

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA

Lublin, dnia 6 kwietnia 2018 r. Poz UCHWAŁA NR XXXIV/267/2018 RADY GMINY MIRCZE. z dnia 28 lutego 2018 r.

UCHWAŁA NR IV/19/2018 RADY MIEJSKIEJ W ULANOWIE. z dnia 27 grudnia 2018 r.

UCHWAŁA NR LII/548/14 RADY MIEJSKIEJ W ALEKSANDROWIE ŁÓDZKIM. z dnia 30 stycznia 2014 r.

UCHWAŁA... RADY MIEJSKIEJ W WOŁCZYNIE. z dnia r.

Rzeszów, dnia 27 listopada 2015 r. Poz UCHWAŁA NR XVIII/208/15 RADY MIEJSKIEJ W STALOWEJ WOLI. z dnia 13 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR XVI/148/2015 RADY MIEJSKIEJ W MIELCU. z dnia 17 grudnia 2015 r.

UCHWAŁA NR II/8/2018 RADY GMINY PCIM. z dnia 3 grudnia 2018 r.

UCHWAŁA NR IV/31/2015 RADY MIEJSKIEJ W ŚRODZIE WIELKOPOLSKIEJ. z dnia 29 stycznia 2015 r.

Poznań, dnia 1 grudnia 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XXXVIII/643/2016 RADY MIEJSKIEJ W ŚRODZIE WIELKOPOLSKIEJ. z dnia 24 listopada 2016 r.

(data wpływu) WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA DZIECKA 1. DANE OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ. 1) MIEJSCE ZAMIESZKANIA

UCHWAŁA NR... RADY GMINY ŻARNOWIEC. z dnia 18 lutego 2019 r.

Nazwisko. Miejsce zamieszkania Telefon Miejscowość Kod pocztowy

UCHWAŁA NR XIV / 127 / 16 RADY GMINY CHEŁMŻA. z dnia 25 lutego 2016 r.

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA

WNIOSEK O PRZYZNANIE JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ ŻYWEGO DZIECKA

UCHWAŁA NR LVI / 420 / 14 RADY GMINY CHEŁMŻA. z dnia 7 listopada 2014 r.

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W SŁUPSKU. z dnia r.

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA

SR Składam wniosek o jednorazowe świadczenie na następujące dzieci: DANE IDENTYFIKACYJNE DZIECKA - 1 Imię: Nazwisko: Obywatelstwo: Płeć: (2)

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA

Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych: Adres:

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA

1. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do jednorazowego świadczenia, zwanej dalej osobą ubiegającą się. Miejsce zamieszkania

Warszawa, dnia 29 grudnia 2016 r. Poz ROZPORZĄDZENIE MINISTRA rodziny, PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ 1) z dnia 21 grudnia 2016 r.

CZĘŚĆ I Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do jednorazowego świadczenia, zwanej dalej osobą ubiegającą się

WZÓR WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA

CZĘŚĆ I Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do jednorazowego świadczenia, zwanej dalej osobą ubiegającą się

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA

CZĘŚĆ I Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do jednorazowego świadczenia, zwanej dalej osobą ubiegającą się

SR-8. Prezydent Miasta Torunia Realizator: Toruoskie Centrum Świadczeo Rodzinie. Toruo. Stefana Batorego 38 / 40

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA

ZARZĄDZENIE NR OPS Dyrektora Ośrodka Pomocy Społecznej w Sandomierzu. z dnia

2. Składam wniosek o jednorazową zapomogę z tytułu urodzenia się dziecka na następujące dzieci:

ZARZĄDZENIE NR OPS Dyrektora Ośrodka Pomocy Społecznej w Sandomierzu. z dnia zmieniające Zarządzenie NR OPS

UCHWAŁA NR XXXV/220/2013 RADY GMINY PRZYTOCZNA. z dnia 19 grudnia 2013 r.

Poznań, dnia 24 maja 2018 r. Poz UCHWAŁA NR XXXIV/217/2018 RADY GMINY KAMIENIEC. z dnia 17 maja 2018 r.

w sprawie przyjęcia gminnego programu osłonowego w zakresie zmniejszania wydatków poniesionych na leki przez mieszkańców Gminy Gryfino

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

DEKLARACJA O KONTYNUOWANIU WYCHOWANIA PRZEDSZKOLNEGO W PRZEDSZKOLU PUBLICZNYM W USTRONIU MORSKIM

Zasiłek rodzinny i dodatki do zasiłku rodzinnego. Wysokość zasiłku rodzinnego wynosi miesięcznie:

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA

Jednorazowe świadczenie "Za życiem" WSS- 17/01

DANE PLACÓWKI Placówka pierwszego wyboru 1. Placówki kolejnego wyboru PODSTAWOWE DANE DZIECKA Dane osobowe dziecka. Miejsce urodzenia:

matki /opiekunki prawnej ojca /opiekuna prawnego Kod pocztowy Miejscowość Ulica Numer domu/numer mieszkania Kod pocztowy Miejscowość

Uchwała Nr XLII/305/18 Rady Gminy Mińsk Mazowiecki. z dnia 8 lutego 2018 r.

Termin składania: od 3 kwietnia do 10 kwietnia 2017 r. Ulica: Nr domu: Nr lokalu:

Wrocław, dnia 6 czerwca 2018 r. Poz UCHWAŁA NR XLI RADY GMINY LEGNICKIE POLE. z dnia 17 maja 2018 r.

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA

Kielce, dnia 1 lipca 2014 r. Poz UCHWAŁA NR 229/XXVII/2014 RADY GMINY SMYKÓW. z dnia 23 czerwca 2014 r.

Gdańsk, dnia 16 grudnia 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XXXI/353/2016 RADY MIEJSKIEJ W ŻUKOWIE. z dnia 13 grudnia 2016 r.

OS MS Zarządzenie Nr 38 /2017 Burmistrza Miasta Mława z dnia 27 marca 2017 r.

Świadczenia rodzinne. Świadczeniami rodzinnymi są:

WNIOSEK O PRZYJĘCIE UCZNIA DO GIMNAZJUM im. Ludmiły i Adolfa Kalicińskich w Dankowicach w roku szkolnym 2014/2015

CZĘŚĆ I KARTA ZAPISU DZIECKA DO ŻŁOBKA KUBUSIOWY RAJ W BIAŁYMSTOKU

... Tarnogród, dnia... Imię i nazwisko wnioskodawcy Rodzica Kandydata... Adres do korespondencji

o przyjęcie dziecka do Przedszkola przy Szkole Podstawowej w Kobylanach na rok szkolny 2017/ Imię i nazwisko Data urodzenia... r.

UCHWAŁA NR XXXI/178/2013 RADY GMINY ŁONIÓW. z dnia 24 czerwca 2013 r.

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO PRZEDSZKOLA NR 22 W TARNOWSKICH GÓRACH NA ROK SZKOLNY 2016/2017 (Wypełnić drukowanymi literami)

Olsztyn, dnia 2 marca 2016 r. Poz. 992 UCHWAŁA NR XIII/293/2016 RADY MIEJSKIEJ W ELBLĄGU. z dnia 18 lutego 2016 r.

Termin składania: od 21 do 28 marca 2018 r. Miejsce składania:

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO GMINNEGO PRZEDSZKOLA PUBLICZNEGO W NAWOJOWEJ

CZĘŚĆ I Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do jednorazowego świadczenia, zwanej dalej osobą ubiegającą się

ZARZĄDZENIE NR OPS 0152/68/2011. Dyrektora Ośrodka Pomocy Społecznej w Sandomierzu. z dnia

Uchwała nr XXVI/357/2016 Rady Miejskiej w Koszalinie z dnia 22 grudnia 2016 roku

Jednorazowe świadczenie z tytułu urodzenia dziecka "Za Życiem"

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO SZKOŁY PODSTAWOWEJ. im. Stanisława Staszica w Dankowicach. w roku szkolnym 2015/2016

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA

UCHWAŁA NR XX/410/2016 RADY MIEJSKIEJ W ELBLĄGU. z dnia 24 listopada 2016 r.

Wniosek do Dyrektora Przedszkola Samorządowego w Komarówce Podlaskiej. o przyjęcie dziecka. ( imię i nazwisko dziecka)

UCHWAŁA NR XXX/217/14 RADY GMINY MEŁGIEW. z dnia 26 czerwca 2014 r. w sprawie zasad przyznawania stypendiów dla uzdolnionych uczniów

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego

Wniosek o przyjęcie dziecka do Przedszkola Samorządowego w Nowych Ręczajach

WNIOSEK (art. 130, art. 131 ust. 1 do 7, art. 149 pkt 1 oraz art. 150 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe (Dz. U. z 2017 r., poz.

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA RODZICIELSKIEGO. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do świadczenia rodzicielskiego

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA

Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej Poświętne. Zasiłek rodzinny i dodatki do zasiłku rodzinnego

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PUNKTU PRZEDSZKOLNEGO NA ROK 2015/2016

Jednorazowa zapomoga z tytułu urodzenia się dziecka

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA SAMORZĄDOWEGO NR 2 W CEDRACH MAŁYCH na rok szkolny 2015 / 2016

Wydział Prawa, Administracji i Ekonomii ŚWIADCZENIA RODZINNE

Wpłynęło dnia. Przyjął wniosek

Karta zgłoszenia dziecka do przedszkola na rok szkolny 2018/2019

WNIOSEK (art. 20za w związku z art.20t ustawy z dnia 7 września 1991 o systemie oświaty (t.j. Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz ze zm.

Termin składania: od 20 do 21 sierpnia 2018 r. Przedszkole im. Jana Brzechwy w Trąbkach Wielkich

ZARZĄDZENIE NR 14/VIII/2019 BURMISTRZA MIASTA I GMINY PLESZEW. z dnia 31 stycznia 2019 r.

UCHWAŁA NR XXIII/202/12 RADY GMINY SZCZERCÓW. z dnia 29 listopada 2012 r.

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA

UCHWAŁA NR III/24/2015 RADY GMINY PRZODKOWO. z dnia 26 lutego 2015 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA* / ODDZIAŁU ZEROWEGO W SP* W TYKOCINIE NA ROK SZKOLNY 2015/2016 ( * niewłaściwe przekreślić)

Procedura rekrutacji dzieci do oddziałów przedszkolnych Szkoły Podstawowej nr 6 w Redzie na rok szkolny 2016/17

Transkrypt:

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO Katowice, dnia 20 grudnia 2017 r. Poz. 7213 UCHWAŁA NR XL/289/2017 RADY GMINY LIPIE z dnia 15 grudnia 2017 r. w sprawie szczegółowych zasad przyznawania osobom zamieszkałym na terenie gminy Lipie jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się dziecka,,urodziny 1000+ Na podstawie art. 7 ust. 1 pkt 16, art. 18 ust. 2 pkt 15, art. 40 ust. 1 Ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (t.j. Dz. U. z 2017 r., poz. 1875) oraz art. 22 a Ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (t.j. Dz. U. z 2017 roku, poz. 1952). Rada Gminy Lipie uchwala, co następuje: 1. Na każde żywo urodzone dziecko w okresie od 01.01.2018 r. do 31.12.2018 r. matce lub ojcu, opiekunowi prawnemu albo opiekunowi faktycznemu bądź rodzicowi zastępczemu dziecka zamieszkałemu i posiadającemu zameldowanie na pobyt stały na terenie gminy Lipie przysługuje jednorazowa zapomoga,,urodziny 1000+ w wysokości 1000 zł, wypłacana ze środków własnych gminy. 2. Jednorazowa zapomoga przysługuje osobom wymienionym w 1 jeżeli osoba ubiegająca się zamieszkuje w sposób nieprzerwany przed urodzeniem się dziecka w gminie Lipie przez okres co najmniej jednego miesiąca przed dniem porodu i nadal zamieszkuje wraz z dzieckiem w gminie Lipie w chwili składania wniosku i wydania ostatecznej decyzji. 3. Jednorazowa zapomoga przysługuje osobom uprawnionym niezależnie od dochodów rodziny. 4. Jednorazowa zapomoga przysługuje, jeżeli kobieta pozostawała pod opieką medyczną nie później niż od 10 tygodnia ciąży do porodu. 5. Pozostawanie pod opieką medyczną potwierdza się zaświadczeniem lekarskim. 6. Zapomoga nie przysługuje, jeżeli dziecko zostało umieszczone w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie. 7. Jednorazową zapomogę,,urodziny 1000+ z tytułu urodzenia się dziecka przyznaje Kierownik Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Lipiu, działając z upoważnienia Wójta Gminy Lipie. 8. Wniosek o przyznanie jednorazowej zapomogi składa się na formularzu, którego wzór stanowi załącznik nr 1 do niniejszej Uchwały. 9. Wniosek o przyznanie jednorazowej zapomogi składa się w siedzibie Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Lipiu w terminie do trzech miesięcy od dnia urodzenia się dziecka. W przypadku, gdy wniosek dotyczy dziecka objętego opieką prawną, opieką faktyczną, pieczą zastępczą albo dziecka przysposobionego w terminie do trzech miesięcy od dnia objęcia dziecka opieką, pieczą zastępczą albo przysposobieniem, nie później jednak niż do ukończenia przez dziecko 18 roku życia.

Dziennik Urzędowy Województwa Śląskiego 2 Poz. 7213 10. Załącznikami do wniosku są: - odpis skrócony aktu urodzenia dziecka, - dokument tożsamości obojga rodziców lub opiekunów, - w przypadku dziecka przysposobionego lub objętego opieką prawną, faktyczną albo dziecka objętego opieką rodziców zastępczych stosowne prawomocne postanowienie sądu, - oświadczenie o zamieszkiwaniu rodzica/opiekuna prawnego wraz z dzieckiem na terenie gminy Lipie, - zaświadczenie lekarskie lub zaświadczenie wystawione przez położną, potwierdzające, że kobieta pozostawała pod opieką medyczną nie później niż od 10 tygodnia ciąży do porodu, - oświadczenie, że matka/ojciec, opiekunowie czy rodzice zastępczy nie ubiegają się lub nie została im przyznana jednorazowa zapomoga tego typu w innej gminie, - oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych. 11. Wniosek złożony po terminie pozostawia się bez rozpatrzenia. 12. W sprawach nieuregulowanych niniejszą uchwałą stosuje się odpowiednio przepisy ustawy o świadczeniach rodzinnych oraz kodeksu postępowania administracyjnego. 13. W przypadku wątpliwości dotyczących spełniania warunków do otrzymania jednorazowej zapomogi,, Urodziny 1000+, w szczególności warunku zamieszkiwania wraz z dzieckiem na terenie gminy Lipie, Kierownik Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Lipiu może zlecić przeprowadzenie rodzinnego wywiadu środowiskowego w podanym przez wnioskodawcę miejscu zamieszkania celem ustalenia stanu faktycznego. 14. Wykonanie uchwały powierza się Wójtowi Gminy Lipie. 15. Uchwała wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Województwa Śląskiego. Przewodniczący Rady Gminy Lipie Zbigniew Bystrzykowski

Dziennik Urzędowy Województwa Śląskiego 3 Poz. 7213 Załącznik Nr 1 WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA,,Urodziny 1000+ 1.Dane wnioskodawcy Imię Nazwisko PESEL Data urodzenia Stan cywilny Obywatelstwo Miejsce zamieszkania Telefon 2. Wnoszę o przyznanie jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się dziecka na: Lp. Imię i nazwisko dziecka Data urodzenia PESEL 1. 2. 3.

Dziennik Urzędowy Województwa Śląskiego 4 Poz. 7213 3. W skład rodziny wchodzą: Lp. Imię i nazwisko Stopień pokrewieństwa PESEL Proszę o przekazanie przyznanej zapomogi na niżej wskazane konto bankowe: Imię i nazwisko właściciela konta:... Pełna nazwa banku... Nr rachunku bankowego: Oświadczam, że: - powyższe dane są prawdziwe, - jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Do wniosku dołączam następujące dokumenty: 1.... 2.... 3.... 4....... (data, podpis wnioskodawcy)

Dziennik Urzędowy Województwa Śląskiego 5 Poz. 7213 POUCZENIE 1. Matce lub ojcu, opiekunowi prawnemu albo opiekunowi faktycznemu, rodzicowi zastępczemu dziecka zamieszkałemu i posiadającemu zameldowanie na pobyt stały w gminie Lipie na każde żywo urodzone dziecko w okresie od 01.01.2018r. do 31.12.2018r. przysługuje jednorazowa zapomoga,,urodziny 1000 + w wysokości 1000,00 zł wypłacana ze środków własnych gminy. 2. Jednorazowa zapomoga przysługuje osobom wymienionym w pkt. 1 jeżeli osoba ubiegająca się zamieszkuje w sposób nieprzerwany przed urodzeniem się dziecka w gminie Lipie przez okres co najmniej jednego miesiąca przed dniem porodu i nadal zamieszkuje wraz z dzieckiem w gminie Lipie w chwili składania wniosku i wydania ostatecznej decyzji. 3. Zapomoga przysługuje osobom uprawnionym niezależnie od dochodów rodziny. 4. Wniosek o przyznanie zapomogi składa się w Gminnym Ośrodku Pomocy Społecznej w Lipiu w terminie do trzech miesięcy od dnia urodzenia się dziecka. 5. W przypadku, gdy wniosek dotyczy dziecka objętego opieką prawną, opieką faktyczną, pieczą zastępczą albo dziecka przysposobionego w terminie do trzech miesięcy od dnia objęcia dziecka opieką, pieczą zastępczą albo przysposobieniem, nie później jednak niż do ukończenia przez dziecko 18 roku życia. 6. Wniosek złożony po terminie pozostawia się bez rozpatrzenia. 7. Do wniosku należy dołączyć: odpis skrócony aktu urodzenia dziecka, dokument tożsamości obojga rodziców lub opiekunów, oświadczenie o zamieszkiwaniu rodzica/opiekuna prawnego wraz z dzieckiem na terenie gminy Lipie, w przypadku dziecka przysposobionego lub objętego opieką prawną, faktyczną albo dziecka objętego opieką rodziców zastępczych stosowne prawomocne postanowienie sądu, zaświadczenie lekarskie lub zaświadczenie wystawione przez położną potwierdzające, że kobieta pozostawała pod opieką medyczną nie później niż od 10 tygodnia ciąży do dnia porodu, oświadczenie, że matka/ojciec lub opiekunowie nie ubiegają się lub nie została im przyznana jednorazowa zapomoga tego typu w innej gminie, oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych. 8. Wypłata jednorazowej zapomogi następuje na wskazany we wniosku numer rachunku bankowego lub w kasie GOPS w Lipiu. Oświadczam, że zapoznałam/zapoznałem się z powyższym pouczeniem.... (data, podpis wnioskodawcy)

Dziennik Urzędowy Województwa Śląskiego 6 Poz. 7213 Załącznik Nr 2 Imię, nazwisko. Adres OŚWIADCZENIE O ZAMIESZKIWANIU RODZICA/ OPIEKUNA PRAWNEGO WRAZ Z DZIECKIEM NA TERENIE GMINY LIPIE Oświadczam, że zamieszkiwałem/am w sposób nieprzerwany przed urodzeniem się dziecka w gminie Lipie przez okres co najmniej jednego miesiąca przed dniem porodu i nadal zamieszkuję na terenie gminy Lipie wraz z moim dzieckiem... na które ubiegam się (imię i nazwisko dziecka) o przyznanie jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się dziecka Urodziny 1000 +. Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.... ( data, podpis wnioskodawcy)

Dziennik Urzędowy Województwa Śląskiego 7 Poz. 7213 Załącznik Nr 3... Imię i nazwisko... Adres OŚWIADCZENIE Oświadczam, że na dziecko. nie ubiegałem/am się i nie (imię i nazwisko dziecka) została mi przyznana jednorazowa zapomoga z tytułu urodzenia się dziecka tego typu w innej gminie. Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.... ( data i podpis wnioskodawcy)

Dziennik Urzędowy Województwa Śląskiego 8 Poz. 7213 Załącznik Nr 4... (pieczęć zakładu opieki zdrowotnej (miejscowość i data) praktyki lekarskiej/praktyki położnej) ZAŚWIADCZENIE lekarskie/wystawione przez lekarza/położną potwierdzające pozostawanie kobiety pod opieką medyczną nie później niż od 10 tygodnia ciąży do porodu, uprawniającą do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się dziecka Urodziny 1000+ Pani... ( imię i nazwisko) Numer PESEL, nazwa i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość... zamieszkała... ( adres zamieszkania) pozostawała pod opieką medyczną od...tygodnia ciąży do porodu. Terminy udzielania świadczeń zdrowotnych: 1) pierwszy trymestr ciąży.. 2) drugi trymestr ciąży 3) trzeci trymestr ciąży. ( pieczątka i podpis lekarza/położnej)

Dziennik Urzędowy Województwa Śląskiego 9 Poz. 7213 Załącznik Nr 5...... Imię i nazwisko wnioskodawcy miejscowość, data OŚWIADCZENIE Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie podanych przeze mnie moich danych osobowych, na zasadach określonych w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych z dnia 28 czerwca 2016 r. (Dz.U.2016.922 t.j.) w zbiorze danych osobowych prowadzonym przez: GMINNY OŚRODEK POMOCY SPOŁECZNEJ W LIPIU dla celów związanych z ustaleniem uprawnień do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się dziecka,,urodziny 1000 +. Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że przysługuje mi prawo wglądu do swoich danych osobowych wynikających z ustawy o ochronie danych osobowych....... (podpis osoby przyjmującej oświadczenie) (data i podpis składającego oświadczenie)