Załącznik nr 1. Nazwa Wykonawcy:... Adres Wykonawcy:...

Załącznik nr 1 WYKAZ OŚWIADCZEŃ SKŁADANYCH PRZEZ WYKONAWCĘ W CELU WSTĘPNEGO POTWIERDZENIA, ŻE NIE PODLEGA ON WYKLUCZENIU ORAZ SPELNIA WARUNKI UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU I. Oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia z postępowania na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy Pzp Adres Wykonawcy:... 1. Oświadczamy, że nie podlegamy wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych, który stanowi, że z ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego wyklucza się wykonawcę: a) który nie wykazał spełnienia warunków udziału w postępowaniu lub nie wykazał braku podstaw do wykluczenia; b) będącego osobą fizyczną, którego prawomocnie skazano za przestępstwo: o którym mowa w art. 165a, art. 181-188, art. 189a, art. 218-221, art. 228-230a, art. 250a, art. 258 lub art. 270-309 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny (Dz.U. Poz. 553, z późn. zm.) lub art. 46 lub art. 48 ustawy z dnia 25 czerwca 2010 r. o sporcie (Dz.U. Z 2016 r. poz. 176), o charakterze terrorystycznym, o którym mowa w art. 115 20 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny, skarbowe, o którym mowa w art. 9 lub art. 10 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzenia wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz.U. Poz. 769); c) jeżeli urzędującego członka jego organu zarządzającego lub nadzorczego, wspólnika spółki w spółce jawnej lub partnerskiej albo komplementariusza w spółce komandytowej lub komandytowo-akcyjnej lub prokurenta prawomocnie skazano za przestępstwo, o którym mowa w lit. b; d) wobec którego wydano prawomocny wyrok sądu lub ostateczną decyzję administracyjną o zaleganiu z uiszczeniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotnie, chyba że wykonawca dokonał płatności należnych podatków, opłat lub składek na ubezpieczenie społeczne lub zdrowotne wraz z odsetkami lub grzywnami lub zawarł wiążące porozumienie w sprawie spłaty tych należności; e) który w wyniku zamierzonego działania lub rażącego niedbalstwa wprowadził zamawiającego w błąd przy przedstawieniu informacji, że nie podlega wykluczeniu, spełnia warunki udziału w postępowaniu lub obiektywne i niedyskryminacyjne kryteria, zwane dalej kryteriami selekcji, lub zataili te informacje lub nie jest w stanie przedstawić wymaganych dokumentów; f) który w wyniku lekkomyślności lub niedbalstwa przedstawił informacje wprowadzające w błąd zamawiającego, mogące mieć istotny wpływ na decyzje podejmowane przez zamawiającego w postępowaniu o udzielenie zamówienia; g) który bezprawnie wpływał lub próbował wpłynąć na czynności zamawiającego lub pozyskać informacje poufne, mogące dać mu przewagę w postępowaniu o udzielenie zamówienia; h) który brał udział w przygotowaniu postępowania o udzielenie zamówienia lub którego pracownik, a także osoba wykonująca pracę na podstawie umowy zlecenia, o dzieło, agencyjnej lub innej umowy oświadczenie usług, brał udział w przygotowaniu takiego

postępowania, chyba ze spowodowane tym zakłócenie konkurencji może być wyeliminowane w inny sposób niż przez wykluczenie wykonawcy z udziału w postępowaniu; i) który z innymi wykonawcami zawarł porozumienie mające na celu zakłócenie konkurencji między wykonawcami w postępowaniu o udzielenie zamówienia, co zamawiający jest w stanie wykazać za pomocą stosownych środków dowodowych; j) będącego podmiotem zbiorowym, wobec którego sąd orzekł zakaz ubiegania się o zamówienia publiczne na podstawie ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźba kary (Dz.U. Z 2015 r. poz. 1212, 1844 i 1855 oraz z 2016 r. poz. 437 i 544); k) wobec którego orzeczono tytułem środka zapobiegawczego zakaz ubiegania się o zamówienia publiczne; l) wykonawców, którzy należąc do tej samej grypy kapitałowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz.U. Z 2015 r. poz. 184, 1618 i 1634), złożyli odrębne oferty, chyba że wykażą, że istniejące między nimi powiązania nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w postępowaniu o udzielenie zamówienia.. * oddzielne oświadczenie podpisuje podmiot trzeci oraz uczestnicy oferty wspólnej 2. Oświadczam, ze zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. 24 ust. 1 pkt 13-14 oraz 16-20 tj....... (wskazać podstawę) jednak podjąłem następujące działania naprawcze, o których mowa w art. 24 ust. 8 ustawy Pzp:............ * odpowiednie wybrać lub skreślić oddzielne oświadczenie podpisuje podmiot trzeci oraz uczestnicy oferty wspólnej 3. Oświadczenie dotyczące podmiotu, na którego zasoby powołuje się Wykonawca: Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, tj.:......... (podać pełna nazwę/firmę, adres, NIP/PESEL, KRS/CEiDG), które na potrzeby realizacji zamówienia publicznego zobowiązały się do przekazania mi do dyspozycji następujących zasobów:...... (wskazać jakiego rodzaju zasób podmiot trzeci zobowiązał się przekazać i na czym to będzie polegało) - nie podlegają wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia na dzień składania ofert.

4. Oświadczenie dotyczące podwykonawcy niebędącego podmiotem, na którego zasoby powołuje się Wykonawca: Oświadczam, że następujący/e podmiot/y:......... (podać pełna nazwę/firmę, adres, NIP/PESEL, KRS/CEiDG), którym jako podwykonawcom zostanie zlecone wykonanie następującej części zamówienia:...... nie podlegają wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. II. Oświadczenie o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu na podstawie art. 25 ust. 1 ustawy Pzp 1. Oświadczam, że spełniamy samodzielnie/w ramach ofert wspólnej/z udziałem innych podmiotów* warunki udziału w przedmiotowym postępowaniu określone w: 1) Art. 22 ust. 1 oraz 1b ustawy Prawo zamówień publicznych, dotyczące: a) kompetencji lub uprawnień do prowadzenia określonej działalności zawodowe, o ile wynika to z odrębnych przepisów, b) sytuacji ekonomicznej lub finansowej, c) zdolności technicznej lub zawodowej. * niepotrzebne skreślić oddzielne oświadczenie podpisuje podmiot trzeci oraz uczestnicy oferty wspólnej 2. Oświadczenie dotyczące podanych informacji: Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

Załącznik nr 2 ZOBOWIĄZANIE DO UDOSTĘPNIENIA ZASOBÓW PRZEZ INNE PODMIOTY* Nazwa Wykonawcy:... (Wykonawca) Adres Wykonawcy:... Ja niżej podpisany(a):... (Podmiot trzeci) działając w imieniu:... oświadczamy, że zgodnie z art. 22a ustawy Prawo zamówień publicznych oddajemy do dyspozycji Wykonawcy przy wykonaniu zamówienia publicznego pod nazwą: PRZEBUDOWA SALI KONFERENCYJNEJ W BUDYNKU STAROSTWA POWIATOWEGO W KOLE CPV: 45.45.30.00-7; 45.31.00.00-3; niezbędne zasoby na okres realizacji zamówienia:......... (zakres udostępnianych zasobów niezbędnych do potwierdzenia spełnienia warunku, tj. zdolność techniczna lub zawodowa; zdolności finansowe lub ekonomiczne) Sposób wykorzystania ww. zasobów przez Wykonawcę przy wykonywaniu zamówienia:............. (np. podwykonawstwo, konsultacje, doradztwo. W sytuacji gdy przedmiotem udzielenia są zasoby nierozerwalnie związane z podmiotem ich udzielającym, niemożliwe do samodzielnego obrotu i dalszego udzielenia ich bez zaangażowania tego podmiotu w wykonanie zamówienia,wówczas podmiot trzeci musi brać udział w realizacji zamówienia, stając się tym samym podwykonawcą) Charakter stosunku, jaki będzie łączył nas z Wykonawcą:............. (np. umowa cywilnoprawna, umowa o współpracy)..., dnia... 2017 roku... (podpis osoby reprezentującej firmę współpracującą i pieczątka imienna)..., dnia....2017 roku... (podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy i pieczątka imienna)

Załącznik Nr 3 DOŚWIADCZENIE ZAWODOWE* Nazwa Wykonawcy:... Adres Wykonawcy:... WYKAZ 1 ROBOTY BUDOWLANEJ POLEGAJĄCEJ NA WYKONANIU ROBÓT BUDOWLANYCH W ZAKRESIE PRAC OBJĘTYCH PRZEDMIOTEM ZAMÓWIENIA O WARTOŚCI MINIMUM 100.000 ZŁ BRUTTO, W TYM KŁADZENIA PANELI I WYKŁADZIN AKUSTYCZNYCH, ZREALIZOWANYCH W OKRESIE OSTATNICH 5 LAT PRZED UPŁYWEM TERMINU SKŁADANIA OFERT Lp. Zamawiający (nazwa, adres, telefon) Nazwa, rodzaj i miejsce wykonania robót budowlanych*** Informacja na temat wykonawcy robót budowlanych (wykonawca /konsorcjant lub wspólnik spółki cywilnej/ inny podmiot)**** Wartość brutto wykonanych robót budowlanych Okres realizacji robót budowlanych początek koniec * jeżeli okres prowadzenia działalności Wykonawcy jest krótszy niż 5 lat - w okresie prowadzonej przez niego działalności gospodarczej ** odpowiednie skreślić *** należy załączyć dowody określające, czy roboty budowlane zostały wykonane zgodnie z przepisami prawa budowlanego i prawidłowo ukończone, przy czym dowodami, o których mowa są referencje bądź inne dokumenty wystawione przez podmiot, na rzecz którego roboty budowlane były wykonywane, a jeżeli z uzasadnionej przyczyny o obiektywnym charakterze wykonawca nie jest w stanie uzyskać tych dokumentów inne dokumenty **** w przypadku wykazania doświadczenia innego podmiotu należy wypełnić Załącznik Nr 2......

Załącznik Nr 4 OŚWIADCZENIE O BRAKU PRZYNALEŻONOŚCI DO GRUPY KAPITAŁOWEJ Adres Wykonawcy:... Zgodnie z art. 24 ust. 11 ustawy z 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (j.t. Dz.U. z 2015, poz. 2164 z późn. zm.) oświadczam, że NIE NALEŻĘ do żadnej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 Ustawy.*... Miejscowość i data Podpis Wykonawcy "UWAGA! Wykonawcy, którzy nie należą do grupy kapitałowej nie składają oświadczenia o przynależności do grupy kapitałowej

Załącznik Nr 5 OŚWIADCZENIE O PRZYNALEŻONOŚCI DO GRUPY KAPITAŁOWEJ Adres Wykonawcy:... Zgodnie z art. 24 ust. 11 ustawy z 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (j.t. Dz.U. z 2015, poz. 2164 z późn. zm.) oświadczam, że przynależę do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 Ustawy. * Jednocześnie oświadczam, że powiązania z Wykonawcą...... będącym w tej samej grupie kapitałowej, nie prowadzą do zakłócenia, w niniejszym postępowaniu, uczciwej konkurencji. Równocześnie przedstawiamy dowody, na potwierdzenie zachowania uczciwej konkurencji, w postaci...... Miejscowość i data Podpis Wykonawcy * UWAGA! Wykonawcy, którzy należą do grupy kapitałowej nie składają oświadczenia o braku przynależności do grupy kapitałowej

Załącznik Nr 6 PODWYKONAWSTWO* Adres Wykonawcy:... ZAKRES RZECZOWY ORAZ WARTOŚĆ USŁUG OBJĘTYCH PRZEDMIOTEM ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO, KTÓRE ZOSTANĄ POWIERZONE DO REALIZACJI PODWYKONAWCOM Lp. Zakres rzeczowy powierzonej podwykonawcom części usług objętych przedmiotem zamówienia Szacunkowa wartość brutto powierzonej podwykonawcom części usług objętych przedmiotem zamówienia publicznego * wypełniony druk należy załączyć do oferty tylko w przypadku, gdy Wykonawca będzie korzystał z pomocy podwykonawców przy realizacji usług objętych przedmiotem zamówienia ** odpowiednie skreslić......

Załącznik Nr 7 POTENCJAŁ KADROWY Adres Wykonawcy:... INFORMACJA NA TEMAT KIEROWNIKA BUDOWY ODPOWIEDZIALNEGO ZA REALIZACJĘ ROBÓT BUDOWLANYCH OBJĘTYCH PRZEDMIOTEM ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO Imię i nazwisko Rodzaj posiadanych (ważnych) uprawnień budowlanych (nazwa uprawnień, numer i przez kogo wydane, data wystawienia) Zakres wykonywanych czynności Doświadczenie zawodowe Wykształcenie Informacja o podstawie do dysponowania osobą (pracownik/osoba zatrudniona na podstawie umowy cywilnoprawnej/ osoba udostępniona przez inny podmiot)* * w przypadku osób udostępnionych prze inne podmioty należy załączyć do oferty oświadczenie zgodnie z Załącznikiem Nr 2 ** odpowiednie skreślić Jednocześnie oświadczam, że osoba, która będzie uczestniczyć w wykonywaniu mniejszego zamówienia publicznego, posiada wymagane uprawnienia, jeżeli ustawy nakładają obowiązek posiadania takich uprawnień.