Data wpływu... WNIOSEK o przyjęcie dziecka zamieszkałego poza obwodem szkoły do klasy pierwszej Publicznej Szkoły Podstawowej nr 7 w Strzelcach Opolskie ul. Kardynała Wyszyńskiego 2, 47-100 Strzelce Opolskie, w roku szkolnym 2018/2019 CZĘŚĆ I - DANE DZIECKA Imię i nazwisko dziecka:... Data urodzenia dziecka:... Nr PESEL dziecka:... W przypadku braku numeru PESEL: Seria i numer paszportu potwierdzającego tożsamość dziecka: lub Nazwa, seria i numer innego dokumentu potwierdzającego tożsamość dziecka: CZĘŚĆ II - DANE RODZICÓW/OPIEKUNÓW PRAWNYCH Imię i nazwisko matki/opiekunki prawnej (niepotrzebne skreślić): Imię i nazwisko ojca/opiekuna prawnego (niepotrzebne skreślić): Adres poczty elektronicznej, numer telefonu matki/opiekunki prawnej (o ile posiada): Adres poczty elektronicznej:... Numer telefonu:... Adres poczty elektronicznej, numer telefonu ojca/opiekuna prawnego (o ile posiada): Adres poczty elektronicznej:... Numer telefonu:... 1/7
CZĘŚĆ III - OŚWIADCZENIE O MIEJSCU ZAMIESZKANIA RODZI- CÓW/OPIEKUNÓW PRAWNYCH I DZIECKA 1. Adres miejsca zamieszkania matki/opiekunki prawnej dziecka (niepotrzebne skreślić): 2. Adres miejsca zamieszkania ojca/opiekuna prawnego dziecka (niepotrzebne skreślić): 3. Adres miejsca zamieszkania dziecka: CZĘŚĆ IV - KRYTERIA I ICH WARTOŚĆ PUNKTOWA BRANE POD UWAGĘ W POSTĘPOWANIU REKRUTACYJNYM DO SZKOŁY Należy potwierdzić znakiem X w kolumnie 3. jeśli spełnia się dane kryterium. LP WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA WYPEŁNIA KOMISJA KRYTERIUM NAZWA ZAŁĄCZNIKA DO WNIOSKU, POTWIERDZAJĄCEGO SPEŁNIENIE KRYTERIUM POTWIERDZENIE SPEŁNIENIA KRYTERIUM PRZYZNANE PUNKTY 1 2 3 4 5 Kandydat zamieszkuje na terenie gminy 1. Strzelce Opolskie 2. Rodzeństwo kandydata uczęszcza do danej szkoły Razem 2/7
Dokumentem poświadczającym spełnienie kryterium, jest pisemne oświadczenie rodzica kandydata. "Oświadczam, że wszystkie dane zawarte we wniosku są prawdziwe i poprawne. Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia" Jednocześnie przyjmuje do wiadomości, że: 1. Administratorem danych osobowych jest adresat wniosku. 2. Zakres wymaganych danych oraz cele przetwarzania określają przepisy prawa (Ustawa z dnia 14 grudnia 2016 r. - Prawo oświatowe). 3. Osoba, której dane dotyczą, ma prawo dostępu do treści swoich danych i prawo ich poprawiania. 4. Dane nie będą przekazywane podmiotom innym niż upoważnione na podstawie przepisów prawa....... (czytelny podpis matki/opiekunki prawnej) (czytelny podpis ojca/opiekuna prawnego) CZĘŚĆ V - DECYZJA KOMISJI REKRUTACYJNEJ Komisja Rekrutacyjna na posiedzeniu w dni... Zakwalifikowała dziecko do klasy pierwszej w PSP nr 7 w Strzelcach Opolskich; Nie zakwalifikowała dziecko z powodu : Data:... Podpisy członków komisji: 3/7
CZĘŚĆ VI - DECYZJA DYREKTORA SZKOŁY Dyrektor szkoły stwierdza, że dziecko... ( imię i nazwisko dziecka ) zostało przyjęte/nie zostało przyjęte do klasy pierwszej PSP nr 7 na rok szkolny... Uzasadnienie decyzji (konieczne w przypadku odmowy przyjęcia):...... Data Podpis i pieczęć Dyrektora szkoły 4/7
OŚWIADCZENIE rodzica (opiekuna prawnego) dotyczące aktywacji konta w portalu "Opolska eszkoła, szkołą ku przyszłości" w Publicznej Szkole Podstawowej nr 7 w Strzelcach Opolskich ul. Kardynała Wyszyńskiego 2, 47-100 Strzelce Opolskie 1 1. Imię i nazwisko matki/opiekunki prawnej (niepotrzebne skreślić): Adres poczty elektronicznej (wpisać jeżeli inny niż podany w części II zgłoszenia):... Numer PESEL:... 2. Imię i nazwisko ojca/opiekuna prawnego (niepotrzebne skreślić): Adres poczty elektronicznej(wpisać jeżeli inny niż podany w części II zgłoszenia):... Numer PESEL:... Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym oświadczeniu dla potrzeb niezbędnych do realizacji procedury aktywacji konta w portalu "Opolska eszkoła, szkołą ku przyszłości" związanego z dostępem do dokumentacji dydaktyczno-wychowawczej uczniów Publicznej Szkoły Podstawowej nr 7 w Strzelcach Opolskich, zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U.Nr. 133 poz 883 z póź. zm.) Jednocześnie przyjmuje do wiadomości, że: 1. Administratorem danych osobowych jest adresat wniosku. 2. Podanie danych jest dobrowolne ale niezbędne do organizacji dostępu i wsparcia w ramach projektu "Opolska eszkoła, szkołą ku przyszłości". 3. Brak kompletnych danych uniemożliwia wpisanie opiekuna do w/w systemu elektronicznego. 4. Osoba, której dane dotyczą, ma prawo dostępu do treści swoich danych i prawo ich poprawiania. 5. Dane nie będą przekazywane podmiotom innym niż upoważnione na podstawie przepisów prawa. 6. Zgoda może być w dowolnym momencie wycofana, bez podawania przyczyny....... (czytelny podpis matki/opiekunki prawnej) (czytelny podpis ojca/opiekuna prawnego) 1 Dane niezbędne do założenia konta w portalu "Opolska eszkoła, szkołą ku przyszłości". 5/7
OŚWIADCZENIE rodzica (opiekuna prawnego) dotyczące uczęszczania dziecka na zajęcia dodatkowe (nieobowiązkowe) organizowane w Publicznej Szkole Podstawowej nr 7 w Strzelcach Opolskich ul. Kardynała Wyszyńskiego 2, 47-100 Strzelce Opolskie 2 Wyrażam wolę, aby moje dziecko: (Imię i nazwisko dziecka) 1. Uczestniczyło w zajęciach przedmiotu: RELIGIA TAK NIE 2. Uczestniczyło w zajęciach przedmiotu: ETYKA TAK NIE Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w oświadczeniu dla celów związanych z procesem rekrutacyjnym oraz realizacji obowiązku szkolnego zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (DZ.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm. ) Jednocześnie przyjmuje do wiadomości, że: 1. Administratorem danych osobowych jest adresat wniosku. 2. Podanie danych jest dobrowolne ale niezbędne do organizacji przez Publiczną Szkołę Podstawową nr 7 w Strzelcach Opolskich nauki religii i etyki. 3. Osoba, której dane dotyczą, ma prawo dostępu do treści swoich danych i prawo ich poprawiania. 4. Dane nie będą przekazywane podmiotom innym niż upoważnione na podstawie przepisów prawa. 5. Zgoda może być w dowolnym momencie wycofana, bez podawania przyczyny....... (czytelny podpis matki/opiekunki prawnej) (czytelny podpis ojca/opiekuna prawnego) 2 Zaznacz właściwe. 6/7
WNIOSEK o objęcie dziecka/ucznia nauką języka mniejszości narodowej, nauką języka mniejszości etnicznej, nauką języka regionalnego oraz nauką własnej historii i kultury w Publicznej Szkole Podstawowej nr 7 w Strzelcach Opolskich ul. Kardynała Wyszyńskiego 2, 47-100 Strzelce Opolskie Imiona i nazwiska rodziców: Miejscowość i data: 1........ 2.... Imię i nazwisko dyrektora oraz nazwa przedszkola/szkoły:... Na podstawie art. 13 ust. 2 ustawy z 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz.U. z 2016 r. poz. 1943 ze zm.) wnoszę o objęcie..... (imię i nazwisko dziecka/ucznia) od roku szkolnego.../...... nauką: 1) języka 3... jako języka mniejszości narodowej/mniejszości etnicznej/języka regionalnego 4 Preferowana forma zajęć 5 : a) dodatkowa nauka języka mniejszości narodowej/mniejszości etnicznej/języka regionalnego 6 b) zajęcia prowadzone w dwóch językach: polskim i języku mniejszości narodowej/mniejszości etnicznej/języku regionalnym 7 c) zajęcia prowadzone w języku mniejszości narodowej/mniejszości etnicznej/języku regionalnym 8 2) własnej historii i kultury 9 Podpisy rodziców: Data i podpis osoby przyjmującej wniosek 1.... 2.......... Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku dla celów związanych z procesem rekrutacyjnym oraz realizacji obowiązku szkolnego zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (DZ.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm. ) 3 Należy wpisać właściwy język 4 Właściwe zaznaczyć 5 Należy zaznaczyć preferowaną formę zajęć 6 Właściwe zaznaczyć 7 Właściwe zaznaczyć 8 Właściwe zaznaczyć 9 Nauka własnej historii i kultury jest prowadzona dla uczniów klas: V i VI szkoły podstawowej, II i III liceum ogólnokształcącego, II i III technikum, I i II branżowej szkoły I stopnia oraz I branżowej szkoły II stopnia. 7/7
Jednocześnie przyjmuje do wiadomości, że: 1. Administratorem danych osobowych jest adresat wniosku. 2. Podanie danych jest dobrowolne ale niezbędne do organizacji przez Publiczną Szkołę Podstawową nr 7 w Strzelcach Opolskich nauki języka mniejszości narodowej oraz własnej historii i kultury. 3. Osoba, której dane dotyczą, ma prawo dostępu do treści swoich danych i prawo ich poprawiania. 4. Dane nie będą przekazywane podmiotom innym niż upoważnione na podstawie przepisów prawa. 5. Złożenie wniosku jest równoznaczne z: a) w przypadku nauki języka mniejszości lub języka regionalnego zaliczeniem tych zajęć do obowiązkowych zajęć edukacyjnych ucznia; b) w przypadku nauki własnej historii i kultury zaliczeniem tych zajęć do dodatkowych zajęć edukacyjnych ucznia. 6. Mam prawo złożyć oświadczenie o rezygnacji z nauki języka mniejszości, nauki języka regionalnego i nauki własnej historii i kultury. Oświadczenie składa się dyrektorowi szkoły, nie później niż do dnia 29 września roku szkolnego, którego dotyczy rezygnacja. Złożenie oświadczenia jest równoznaczne z zaprzestaniem udziału dziecka lub ucznia w nauce języka mniejszości, nauce języka regionalnego i nauce własnej historii i kultury. Rezygnacja jest równoznaczna z cofnięciem zgody na przetwarzanie danych osobowych....... (czytelny podpis matki/opiekunki prawnej) (czytelny podpis ojca/opiekuna prawnego) 8/7
OŚWIADCZENIE rodzica (opiekuna prawnego) dotyczące korzystania przez dziecko (na ustalonych w szkole zasadach) z zajęć świetlicowych i obiadu w Publicznej Szkole Podstawowej nr 7 w Strzelcach Opolskich ul. Kardynała Wyszyńskiego 2, 47-100 Strzelce Opolskie 10 Zgłaszam chęć, aby moje dziecko: (Imię i nazwisko dziecka) 1. Uczestniczyło w zajęciach świetlicowych: TAK NIE 2. Korzystało z obiadu: TAK NIE 3. Informacje dodatkowe: Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w oświadczeniu zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (DZ.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm. ) Jednocześnie przyjmuje do wiadomości, że: 1. Administratorem danych osobowych jest adresat wniosku. 2. Podanie danych jest dobrowolne ale niezbędne do organizacji zajęć świetlicowych oraz wyżywienia przez Publiczną Szkołę Podstawową nr 7 w Strzelcach Opolskich. 3. Osoba, której dane dotyczą, ma prawo dostępu do treści swoich danych i prawo ich poprawiania. 4. Dane nie będą przekazywane podmiotom innym niż upoważnione na podstawie przepisów prawa. 5. Zgoda może być w dowolnym momencie wycofana, bez podawania przyczyny....... (czytelny podpis matki/opiekunki prawnej) (czytelny podpis ojca/opiekuna prawnego) 10 Zaznacz właściwe. 9/7
10/7