... (miejscowość, data) Dzielnica: Ursynów Obszar: Ursynów Północny Instrukcja wypełnienia karty Karta do głosowania na projekty do budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok 2019 1. Wpisz swoje dane osobowe. Dane nie będą upublicznione, dane osobowe mogą być udostępniane innym podmiotom na podstawie przepisów prawa. 2. Wybierz obszar. Jeżeli dzielnica jest podzielona na obszary lokalne i ogólnodzielnicowy, możesz zagłosować na projekty w obszarze ogólnodzielnicowym, wybranym obszarze lokalnym lub w obydwu tych obszarach. 3. Wybierz projekt lub projekty. Możesz wybrać dowolną liczbę projektów. Postaw X w odpowiedniej kolumnie przy nazwie wybranego/-ych projektu/-ów. 4. Podlicz koszt wybranych projektów. Łączny koszt realizacji wybranych projektów w danym obszarze (lokalnym lub ogólnodzielnicowym) nie może przekraczać kwoty przeznaczonej na realizację projektów w tym obszarze. 5. Zagłosuj. Wypełnioną kartę zanieś osobiście do urzędu dzielnicy lub oddaj w wyznaczonym punkcie głosowania. Pamiętaj, że możesz głosować tylko raz i tylko w jednej dzielnicy. UWAGA! Kartę wypełnij w sposób czytelny, najlepiej drukowanymi literami. Dane obowiązkowe 1 : Imię i nazwisko PESEL 2 Adres zamieszkania ulica Nr domu Nr mieszkania Kod pocztowy - Warszawa Załączam zgodę opiekuna prawnego/kurator z dnia (dotyczy osób małoletnich/ubezwłasnowolnionych) tak nie 1 Podanie danych jest dobrowolne, jednak bez ich podania nie jest możliwe uczestnictwo w budżecie partycypacyjnym 2 Pole należy pozostawić puste, jeżeli głosującym jest mieszkaniec m.st. Warszawy będący cudzoziemcem nieposiadającym numeru PESEL. Jego udział w głosowaniu jest możliwy po uprzednim okazaniu pracownikowi Wydziału Obsługi Mieszkańców wybranego urzędu dzielnicy dokumentu podróży, wydanego przez państwo, którego jest obywatelem i jednoczesnym złożeniu oświadczenia o zgodzie na przetwarzanie danych osobowych. Strona 1 / 9
Dane fakultatywne: Nr Karty Warszawiaka / Karty Młodego Warszawiaka Telefon kontaktowy Adres e-mail Na podstawie art. 6 ust. 1 lit. a Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu tych danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych osobowych), wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Prezydenta m.st. Warszawy, w celu przeprowadzenia głosowania na projekty w ramach budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok 2019. Dodatkowo wyrażam zgodę na otrzymywanie na powyżej podany adres e-mail informacji o: przebiegu budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok 2019, kolejnych edycjach budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie, realizacji projektów wyłonionych w ramach budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie. Zostałam(-em) poinformowana(-y) o przysługującym mi prawie do cofnięcia tej zgody w dowolnym momencie, bez wpływu na zgodność przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem, z obowiązującym prawem. Oświadczam, iż wszystkie informacje podane w oświadczeniu, w tym o zamieszkiwaniu na terenie m.st. Warszawy, są zgodne z aktualnym stanem faktycznym. Oświadczam także, iż zapoznałam(-em) się z treścią zarządzenia nr 1660/2017 Prezydenta m.st. Warszawy z dnia 18 października 2017 r. w sprawie konsultacji społecznych z mieszkańcami m.st. Warszawy w zakresie budżetu partycypacyjnego na rok 2019. Jestem świadoma(-y) możliwości weryfikacji zamieszczonych przeze mnie danych na podstawie dostępnych w m.st. Warszawie rejestrów, ewidencji lub innych danych. Jestem również świadoma(-y) odpowiedzialności wynikającej z podawania nieprawdziwych informacji i składania nieprawdziwych oświadczeń.... Podpis składającego oświadczenie/w przypadku, gdy głosującym jest osoba małoletnia lub ubezwłasnowolniona podpis opiekuna prawnego/kuratora Strona 2 / 9
Oddaję swój głos na następujące projekty: A. Lista projektów o charakterze lokalnym Kwota przeznaczona na realizację projektów w tym obszarze: 1 800 000,00 zł Numer i nazwa projektu Koszt realizacji projektu 1. Doświetlenie przejść dla pieszych na Ursynowie Północnym (23) 460 000,00 zł 2. Trampoliny przy placach zabaw (1583) 205 500,00 zł 3. Wymiana nawierzchni boiska do piłki nożnej przy ul. Puszczyka (tzw. "Olkówek") (1111) 373 900,00 zł 4. Biblioteka plenerowa w formie "drzewa" w Parku im. Jana Pawła II (1239) 9 900,00 zł 5. Ursynowskie Murale - spółdzielnia "Na Skraju" (1475) 150 000,00 zł 6. Muzyczne niedziele na Ursynowie - bezpłatne, letnie koncerty muzyki klasycznej w plenerze (444) 120 000,00 zł 7. Bezpieczne dojście do szkoły 319 ul. Wokalna 1 (1983) 79 950,00 zł 8. Ursynowskie Murale - upamiętnienie serialu "Alternatywy 4" (1478) 160 000,00 zł 9. 10. 11. Kolejne 1000 sadzonek powojnika rozdanych mieszkańcom do zasadzenia (1419) Maria i Mikołaj klocki zabawki rozwijające kreatywność ursynowskich przedszkolaków (2214) Kolejne 1000 sadzonek aglonemy rozdanych mieszkańcom do zasadzenia (1413) 644 910,00 zł 12. Kurs niesienia pierwszej pomocy dzieciom (pediatryczny) (1538) 15 000,00 zł 13. Edukacyjna łąka kwietna i nasadzenia krzewów (2040) 10 000,00 zł 14. 15. 16. Kolejne 1000 sadzonek krzewuszki rozdanych mieszkańcom do zasadzenia (1397) Kolejne 1000 sadzonek sansewieri rozdanych mieszkańcom do zasadzenia (1404) Rajska Hawajska - rewitalizacja części enklawy przy Hawajskiej dla mieszkańców i osób z niej korzystających (1660) 17 000,00 zł 630 000,00 zł 17. Kolejne 1000 sadzonek gerbery rozdanych mieszkańcom do zasadzenia (1410) 18. Parking potrzebny od zaraz (1709) 531 340,00 zł 19. Dunikowskiego i Cybisa - modernizacja i naprawa oświetlenia osiedlowych ulic (817) 175 000,00 zł 20. Ławki do ładowania telefonów w parkach na Ursynowie Północnym (1845) 37 500,00 zł 21. Chodnik dla pieszych, ekologiczne miejsca parkingowe dla pojazdów (1151) 96 000,00 zł Strona 3 / 9
22. Tablica informacyjna opisująca dawny układ przestrzenny i architektoniczny Wolicy (1335) 15 000,00 zł 23. Poprawa dostępu do przystanku autobusowego Miklaszewskiego 03 (1266) 17 500,00 zł 24. Dopieszczamy skwer między ulicami Cybisa i Arctowskiego (1436) 191 900,00 zł 25. Senior wigor (327) 277 020,00 zł 26. Bezpłatny kurs języka angielskiego dla mieszkańców Ursynowa (dla 16 grup - łącznie dla 240 uczestników) (1566) 78 920,00 zł 27. Szycie jest proste - warsztaty szycia dla małych i dużych (1559) 33 900,00 zł 28. Kolejne 1000 sadzonek filodendrona rozdanych mieszkańcom do zasadzenia (1091) 32 000,00 zł 29. Kolejne 1000 sadzonek milina rozdanych mieszkańcom do zasadzenia (1420) 32 000,00 zł 30. Kolejne 1000 sadzonek draceny rozdanych mieszkańcom do zasadzenia (1401) 31. Sto drzew i Sto krzewów dla osiedla Sto-kłosy (246) 155 250,00 zł 32. Rośliny antysmogowe do mieszkań, ogródków i na balkony - rozdane mieszkańcom (456) 74 000,00 zł 33. Remont Ptasiego Mieszkania na Imielinie (1860) 7 000,00 zł 34. Ogród przyblokowy przy ul. Sosnowskiego 1 i 3 (2259) 122 000,00 zł 35. Kolejne 1000 sadzonek zielistki rozdanych mieszkańcom do zasadzenia (1395) 34 000,00 zł 36. 37. Kolejne 1000 sadzonek epipremnum rozdanych mieszkańcom do zasadzenia (1417) Budowa placu zabaw na skwerze przy ulicy Hirszfelda - etap I rewitalizacji górki "Rogala" (1784) 396 000,00 zł 38. Kolejne 1000 sadzonek figowca rozdanych mieszkańcom do zasadzenia (1422) 39. "W zdrowym duchu zdrowe ciało projekt wsparcia psychologicznego i aktywizacji seniorów (1107) 24 475,00 zł 40. Aktywne przejścia dla pieszych (2224) 120 000,00 zł 41. Skatepark i pumptrack pod Kopą Cwila (986) 593 400,00 zł 42. Zielona Oś Ursynowa - remont alei spacerowej (1604) 209 000,00 zł 43. Teatrzyki w plenerze objazdowe teatrzyki kukiełkowe na placach zabaw dla dzieci (2237) 80 000,00 zł 44. Piaskownica i zieleń na miejskim placu zabaw przy ul. W. Kilara 11 (524) 18 500,00 zł 45. Ursynowskie Murale - spółdzielnia "Jary" (1491) 170 000,00 zł Strona 4 / 9
46. 47. 48. 49. Hirszfelda 1 okolice Areny Ursynów, skwer "Górka Rogala" dla wszystkich - teren rekreacyjny (1341) Plac zabaw na Olkówku uzupełnienie infrastruktury (częściowe zadaszenia, źródełko wody pitnej) (1470) Kolejne 1000 sadzonek chryzantemy rozdanych mieszkańcom do zasadzenia (1407) Kolejne 1000 sadzonek hortensji pnącej rozdanych mieszkańcom do zasadzenia (1423) 499 999,00 zł 58 000,00 zł 22 000,00 zł 50. Olimpijska Siłownia przy Hirszfelda (1602) 105 000,00 zł 51. Kolejne 1000 sadzonek jałowca pospolitego rozdanych mieszkańcom do zasadzenia (1398) Łączny koszt realizacji wybranych projektów lokalnych wynosi (Wpisz kwotę liczbowo) zł B. Lista projektów o charakterze ogólnodzielnicowym Kwota przeznaczona na realizację projektów w tym obszarze: 2 000 000,00 zł 1. 2. Numer i nazwa projektu Park motyli - kolorowa kraina edukacyjno-rekreacyjna dla dzieci i dorosłych oraz grup przedszkolnych i szkolnych (264) Akademia starej motoryzacji cykl wykładów dotyczący motoryzacji i zlot zabytkowych samochodów na Ursynowie (1018) Koszt realizacji projektu 257 030,00 zł 38 000,00 zł 3. Ursynowskie potańcówki z muzyką na żywo (2209) 150 000,00 zł 4. Potańcówka tangowa - milonga - Przystanek Tango (1949) 12 000,00 zł 5. Cykl przedstawień w Parku Kultury w Powsinie (184) 67 500,00 zł 6. Kino pod chmurką (344) 39 800,00 zł 7. Misie Ursynki dla wszystkich ursynowskich przedszkolaków i pierwszoklasistów szkół podstawowych rozdane we wrześniu 2019 roku (1459) 155 500,00 zł 8. Elektroniczna tablica informacyjna na Urzędzie Dzielnicy Ursynów (1573) 78 500,00 zł 9. Kamera w ptasim gnieździe (2257) 3 900,00 zł 10. Biblioboxy - całodobowe wrzutki na książki przy Bibliotekach na Ursynowie (346) 120 000,00 zł 11. Komunikacja bez przemocy w ursynowskich szkołach (643) 22 600,00 zł 12. Kolejne 5000 krzewów i pnączy rozdanych mieszkańcom do zasadzenia (1075) 75 000,00 zł 13. Tulipany i inne rośliny cebulowe w ursynowskich parkach, szkołach i przedszkolach (1034) 102 600,00 zł Strona 5 / 9
14. Naturalnie powstające łąki - ograniczenie koszenia na rzecz obniżenia kosztów i podwyższenia wartości przyrodniczej (1967) 7 000,00 zł 15. Samoobrona dla kobiet i przeciwdziałanie przemocy rówieśniczej (300) 131 100,00 zł 16. Stop Smog - kampania edukacyjna jak przeciwdziałać, jak się chronić (1534) 6 800,00 zł 17. Przebudowa drogi rowerowej wzdłuż Alei Kasztanowej (210) 650 000,00 zł 18. Przygodowy plac zabaw" zajęcia na otwartym terenie (637) 42 000,00 zł 19. Koniki będą! Każdy będzie mógł odbyć konną przejażdżkę, pogłaskać konia, dowiedzieć się o metodach hipoterapii (1560) 90 055,00 zł 20. Mali przyrodnicy - warsztaty w plenerze (639) 25 650,00 zł 21. 22. Obywatele Ursynowa wiedzą, jak głosują radni - zakup elektronicznego systemu do jawnych głosowań w Radzie Dzielnicy (1110) Świąteczna iluminacja z prawdziwego zdarzenia - aleja KEN pięknie oświetlona na święta Bożego Narodzenia (1061) 16 161,00 zł 149 000,00 zł 23. Ursynowski Festiwal Orkiestr Dętych (2098) 150 000,00 zł 24. 25. 26. Wielka camera obscura! Świetna edukacja i zabawa dla wszystkich. Niesamowity klimat i czar fotografii otworkowej (1957) Bezpłatny kurs języka angielskiego dla mieszkańców Ursynowa (dla 16 grup - łącznie dla 240 uczestników) (1058) Pikniki edukacyjne w parkach Ursynowa - nowoczesne technologie i bezpieczeństwo (1806) 60 900,00 zł 78 920,00 zł 235 200,00 zł 27. Scrabble na Ursynowie (1603) 27 230,00 zł 28. 29. 30. 31. Kurs fotografii plenerowej - "Naucz się w końcu wszystkich funkcji w swoim aparacie na Ursynowie:)" (1467) Ursynów - naturalnie! Wielopokoleniowe spacery po ursynowskich rezerwatach i pomnikach przyrody (985) Klub zainteresowanych komputerami, tabletami, smartfonami oraz korzystaniem z Internetu itp. dla dojrzałych i nie tylko (1229) System oszczędnego oświetlenia dla wybranych plenerowych obiektów sportowych na Ursynowie (1106) 26 200,00 zł 9 000,00 zł 200 000,00 zł 4 650,00 zł 32. Tańcz jak chcesz i lubisz - bezpłatny kurs tańca nie tylko dla seniorów (1787) 110 390,00 zł 33. Bezpłatne seanse filmowe dla dorosłych (349) 60 665,00 zł 34. 35. Ursynowska Ratuszowa Wyprzedaż Garażowa - wyprzedaże garażowe na Ursynowie (1010) Wygodnie i bez konfliktów między pasażerami i rowerzystami na przystanku Dolina Służewiecka 01 (1432) 50 800,00 zł 127 500,00 zł Strona 6 / 9
36. 37. 38. Zumba - bezpłatne zajęcia dla wszystkich z równoczesnymi zajęciami dla dzieci (641) Kurs florystyki - układania kwiatów, tworzenia dekoracji z kwiatów, bukietów dla mieszkańców Ursynowa (1490) "Bezpieczna zebra" kampania podnosząca świadomość przepisów i zasad poruszania się po pasach dla pieszych, kierowców (1619) 25 200,00 zł 40 700,00 zł 17 500,00 zł 39. Joga śmiechu - cykliczne warsztaty (645) 21 030,00 zł 40. Szycie jest proste - warsztaty szycia dla małych i dużych (1043) 33 900,00 zł 41. Kontraruch rowerowy na parkingu przy Ratuszu wraz z wjazdem od KEN (1115) 7 300,00 zł 42. Łyk literatury (926) 53 000,00 zł 43. Kurs pierwszej pomocy (1027) 43 500,00 zł 44. 45. Niedzielny targ zdrowej żywności na parkingu przy Ratuszu Dzielnicy (wiosnalato-jesień) (1556) "Mały Budżet - Wielkie Możliwości" czyli budżet partycypacyjny dla dzieci (1501) 39 000,00 zł 149 000,00 zł 46. Ursynowski szlak rowerowy (659) 20 000,00 zł 47. Bezpieczny maluszek - konsultacje dla rodziców (668) 4 000,00 zł 48. Trampoliny ziemne w ursynowskich parkach i przy placach zabaw (1024) 175 000,00 zł 49. Prawo mówi wyraźnie, że prace domowe są tylko dobrowolne! Plakaty informujące o dobrowolności prac domowych (1554) 2 157,00 zł 50. Wiedza o życiu seksualnym człowieka - zajęcia dla klas 5-6 (1462) 97 920,00 zł 51. Ursynowski CzteroPark Muzyczny (1644) 252 000,00 zł 52. Piękne skrzynki elektryczne - oklejenie ciekawymi fotografiami skrzynek elektrycznych na Ursynowie (1557) 45 000,00 zł 53. Szkolne prace domowe - mniej, ciekawiej, inaczej (640) 11 400,00 zł 54. 55. Planszówka dla każdego - zakup ciekawych gier planszowych do ursynowskich bibliotek z możliwością wypożyczenia do domu (1072) Kamery monitorujące on-line paśnik w Lesie Kabackim w paśmie widzialnym i nocnym (1551) 15 000,00 zł 14 900,00 zł 56. Sąsiedzi, pograjmy w siatkówkę! (638) 10 200,00 zł 57. Naklejki edukacyjne o pierwszej pomocy na schodach w Urzędzie Dzielnicy (1531) 1 000,00 zł 58. Bezpłatne seanse filmowe dla dzieci (635) 110 180,00 zł Strona 7 / 9
Łączny koszt realizacji wybranych projektów ogólnodzielnicowych wynosi zł (Wpisz kwotę liczbowo) Strona 8 / 9
Adnotacje urzędowe: Okazano dokument pozwalający na stwierdzenie tożsamości: TAK NIE Inne uwagi:... (podpis oraz pieczęć albo oznaczenie przyjmującego kartę) Strona 9 / 9