WZÓR WNIOSKU O UDZIELENIE DOTACJI

Podobne dokumenty
WNIOSEK O UDZIELENIE DOTACJI NA PRACE KONSERWATORSKIE, RESTAURATORSKIE LUB ROBOTY BUDOWLANE PRZY ZABYTKU WPISANYM DO REJESTRU W TRYBIE PODSTAWOWYM

Poznań, dnia 19 września 2018 r. Poz UCHWAŁA NR XXXVI/238/2018 RADY GMINY KAMIENIEC. z dnia 13 września 2018 r.

Załącznik do Uchwały Nr XXXV/259/17 Rady Powiatu Opolskiego z dnia 21 grudnia 2017 r. /dane wnioskodawcy/

WNIOSEK O UDZIELENIE W ROKU.. DOTACJI CELOWEJ NA PRACE KONSERWATORSKIE, RESTAURATORSKIE LUB ROBOTY BUDOWLANE PRZY ZABYTKU

WNIOSEK O UDZIELENIE W ROKU.. DOTACJI CELOWEJ NA PRACE KONSERWATORSKIE, RESTAURATORSKIE LUB ROBOTY BUDOWLANE PRZY ZABYTKU

WNIOSEK o dotację na prace konserwatorskie, restauratorskie lub roboty budowlane przy zabytku

WNIOSEK O UDZIELENIE DOTACJI CELOWEJ NA PRACE KONSERWATORSKIE, RESTAURATORSKIE LUB ROBOTY BUDOWLANE PRZY ZABYTKU WPISANYM DO REJESTRU ZABYTKÓW......

Załącznik Nr 1 do Zarządzenia Prezydenta Miasta Mysłowice Nr 272/2015 z dnia 3 czerwca 2015 r. Potwierdzenie wpływu do Urzędu Miasta Mysłowice

Data wpływu wniosku A. DANE WNIOSKODAWCY. A.1. Osoba fizyczna Imię i nazwisko. Miejsce zamieszkania PESEL NIP. Tytuł prawny do zabytku

Prezydent Miasta Bolesławiec Rynek 41 Ratusz Bolesławiec WNIOSEK

Warszawa, dnia 27 marca 2015 r. Poz UCHWAŁA NR V RADY GMINY NADARZYN. z dnia 6 marca 2015 r.

UC H W A Ł A NR XLIII/280/2018 Rady Gminy Baranowo z dnia 30 maja 2018 r.

WNIOSEK O UDZIELENIE DOTACJI NA PRACE KONSERWATORSKIE, RESTAURATORSKIE LUB ROBOTY BUDOWLANE PRZY ZABYTKU WPISANYM DO REJESTRU W TRYBIE PODSTAWOWYM

Nr w rejestrze zabytków:. Wpis dnia:. 3) DOKŁADNY ADRES ZABYTKU LUB MIEJSCE JEGO PRZECHOWYWANIA:

WNIOSEK o dotację na prace konserwatorskie, restauratorskie lub roboty budowlane przy zabytku

UCHWAŁA NR XXIII/122/2016 RADY POWIATU CHODZIESKIEGO. z dnia 31 sierpnia 2016 r.

Pełna nazwa wnioskodawcy (imię, nazwisko lub nazwa jednostki organizacyjnej będącej wnioskodawcą):

UCHWAŁA NR XXI RADY GMINY KLEMBÓW z dnia 3 listopada 2016 r.

WNIOSEK. 3. Numer w Krajowym Rejestrze Sądowym/ewidencji działalności gospodarczej. 4. Nr NIP Nr REGON

Urząd Miasta w Nowej Rudzie

WNIOSEK o dotację na prace konserwatorskie, restauratorskie lub roboty budowlane przy zabytku

2. Dane o zabytku nr w rejestrze zabytków wpis z dnia Dokładny adres zabytku lub miejsce jego przechowywania

CZĘŚĆ B - WNIOSKODAWCA Osoba fizyczna KONTO BANKOWE WNIOSKODAWCY : CZĘŚĆ A Wypełnia Komisja : Data złożenia wniosku :... L.dz. :...

Uchwała Nr XLII/445/2014 Rady Powiatu Kaliskiego z dnia 14 maja 2014 roku

Uchwała Nr XLVII/641/2014 Rady Miejskiej Kalisza z dnia 22 maja 2014 r.

Instrukcja do WNIOSKU

I. PODSTAWOWE INFORMACJE O ZABYTU I WNIOSKODAWCY 2. NR W REJESTRZE ZABYTKÓW LUB NR ID GMINNEJ EWIDENCJI 2. ADRES / SIEDZIBA / ADRES DO KORESPONDENCJI

Poznań, dnia poniedziałek, 8 kwietnia 2019 r. Poz UCHWAŁA NR VII / 55 / 2019 RADY MIASTA I GMINY KÓRNIK. z dnia 27 marca 2019 r.

Warszawa, dnia 9 listopada 2017 r. Poz UCHWAŁA NR 619/VII/38/2017 RADY MIEJSKIEJ KONSTANCIN-JEZIORNA. z dnia 25 października 2017 r.

I. PODSTAWOWE INFORMACJE O ZABYTKU I WNIOSKODAWCY A. DANE O ZABYTKU: 1. NAZWA ZADANIA B. WNIOSKODAWCA:

UCHWAŁA NR XIV/104/2015 RADY GMINY TARNÓW OPOLSKI. z dnia 28 grudnia 2015 r.

Białystok, dnia 14 października 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XXV/393/16 RADY MIASTA BIAŁYSTOK. z dnia 5 października 2016 r.

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W BIERUNIU. z dnia r.

1/4. Załącznik nr 1 do Uchwały Nr XXXV/277/2017 Rady Miejskiej Rydzyny z dnia roku W N I O S E K

WNIOSEK O UDZIELENIE DOTACJI na prace konserwatorskie, restauratorskie lub roboty budowlane

UCHWAŁA NR XXXIII/418/17 RADY MIEJSKIEJ BRZEGU. z dnia 30 czerwca 2017 r.

Osoba fizyczna. Osoba prawna

UCHWAŁA NR VI/44/2015 RADY MIEJSKIEJ W ŻAROWIE. z dnia 12 marca 2015 r.

Uchwała nr XLI / 585 / 09 Sejmiku Województwa Wielkopolskiego z dnia 30 listopada 2009 roku

Wniosek o udzielenie dotacji na dofinansowanie prac konserwatorskich, restauratorskich i robót budowlanych przy zabytku wpisanym do rejestru zabytków

Gorzów Wielkopolski, dnia 15 lutego 2016 r. Poz. 319 UCHWAŁA NR XXI/93/2016 RADY GMINY NOWA SÓL. z dnia 9 lutego 2016 r.

uchwala się, co następuje:

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA NR XXXIV/432/17 RADY MIEJSKIEJ W BRZEGU. z dnia 22 września 2017 r.

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W BRZEGU. z dnia r.

UCHWAŁA Nr XV/62/15 RADY GMINY KAMIENNIK z dnia 29 grudnia 2015 roku

Uchwała nr XLIII/629/10 Sejmiku Województwa Wielkopolskiego z dnia 25 stycznia 2010 roku

UCHWAŁA NR XIII/163/12 RADY MIEJSKIEJ W NAMYSŁOWIE. z dnia 26 kwietnia 2012 r.

(imię, nazwisko, miejsce zamieszkania i adres wnioskodawcy lub nazwa, adres i siedziba jednostki organizacyjnej będącej wnioskodawcą)

Wrocław, dnia 13 sierpnia 2015 r. Poz UCHWAŁA NR IX/67/2015 RADY GMINY JEŻÓW SUDECKI. z dnia 3 sierpnia 2015 r.

UCHWAŁA NR 409/2016 RADY MIEJSKIEJ W RADOMIU. z dnia 19 grudnia 2016 r.

(nie dotyczy osób fizycznych)

Uchwała Nr VII/40/2015 Rady Miasta Starogard Gdański z dnia 25 lutego 2015 r.

Rzeszów, dnia 9 lipca 2018 r. Poz UCHWAŁA NR XXIV/249/18 RADY GMINY PADEW NARODOWA. z dnia 26 czerwca 2018 r.

Poznań, dnia 1 grudnia 2015 r. Poz UCHWAŁA NR XIII/180/15 RADY GMINY DOPIEWO. z dnia 23 listopada 2015 r.

Wniosek o dotację na sfinansowanie w roku prac konserwatorskich, restauratorskich i robót budowlanych przy zabytku wpisanym do rejestru zabytków

UCHWAŁA NR 808/VII/18 RADY MIEJSKIEJ W NAMYSŁOWIE. z dnia 14 czerwca 2018 r.

Wniosek o udzielenie dotacji na dofinansowanie prac konserwatorskich, restauratorskich i robót budowlanych przy zabytku wpisanym do rejestru zabytków

Poznań, dnia 2 września 2015 r. Poz UCHWAŁA NR IX/79/2015 RADY POWIATU W ŚREMIE. z dnia 28 sierpnia 2015 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

Szczecin, dnia 10 lipca 2018 r. Poz UCHWAŁA NR XLIV/347/18 RADY GMINY W BĘDZINIE. z dnia 29 czerwca 2018 r.

WPRiOŚ Urząd Miasta Luboń Wydział Planowania, Rozwoju i Ochrony Środowiska Pl. E. Bojanowskiego 2, Luboń

Konto bankowe Wnioskodawcy nazwa banku, adres... nr konta...

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W SŁAWIE z dnia r.

WNIOSEK O UDZIELENIE DOTACJI NA PRACE KONSERWATORSKIE, RESTAURATORSKIE LUB ROBOTY BUDOWLANE PRZY ZABYTKU WPISANYM DO REJESTRU ZABYTKÓW

UCHWAŁA NR XXVIII/ 235 /2013 RADY GMINY BRZEŹNICA. z dnia 28 sierpnia 2013 r.

URZĄD MIASTA TYCHY MIEJSKI KONSERWATOR ZABYTKÓW I. PODSTAWOWE INFORMACJE O ZABYTKU I WNIOSKODAWCY A. NAZWA ZADANIA: B.

UCHWAŁA NR VIII/67/15 RADY MIEJSKIEJ RADZYNIA CHEŁMIŃSKIEGO. z dnia 29 czerwca 2015 r.

UCHWAŁA NR 378/XXI/2016 RADY MIASTA PŁOCKA. z dnia 30 sierpnia 2016 r.

I. PODSTAWOWE DANE O ZABYTKU I WNIOSKODAWCY: Załącznik nr 1 do Uchwały Nr 393/XXXIV/10 Rady Miasta Milanówka z dnia 5 marca 2010 r.

WNIOSEK O UDZIELENIE DOTACJI NA PRACE KONSERWATORSKIE, RESTAURATORSKIE LUB ROBOTY BUDOWLANE PRZY ZABYTKU WPISANYM DO REJESTRU

UCHWAŁA NR XIII/91/15 RADY MIEJSKIEJ W KOŻUCHOWIE. z dnia 30 czerwca 2015 r.

Wrocław, dnia 1 marca 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XV/109/2016 RADY POWIATU W LUBINIE. z dnia 25 lutego 2016 r.

UCHWAŁA NR V/30/2015 RADY MIEJSKIEJ W SYCOWIE. z dnia 26 lutego 2015 r.

Poznań, dnia 25 czerwca 2018 r. Poz UCHWAŁA NR XXXV/328/2018 RADY GMINY ŻELAZKÓW. z dnia 7 czerwca 2018 r.

Gorzów Wielkopolski, dnia 12 października 2015 r. Poz UCHWAŁA NR IX RADY POWIATU ŻAGAŃSKIEGO. z dnia 30 września 2015 r.

UCHWAŁA NR XLVIII/478/18 RADY MIEJSKIEJ W KLUCZBORKU. z dnia 25 kwietnia 2018 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Kraków, dnia 7 maja 2014 r. Poz UCHWAŁA NR XXXVII/315/2014 RADY GMINY IGOŁOMIA-WAWRZEŃCZYCE. z dnia 28 kwietnia 2014 roku

UCHWAŁA NR... RADY MIASTA BIAŁYSTOK. z dnia r.

Starostwo Powiatowe w Wągrowcu Ul. Kościuszki Wągrowiec

Uchwała Nr XXXVII/350/09 Rady Miejskiej w Czechowicach-Dziedzicach. z dnia 17 listopada 2009 r.

UCHWAŁA NR XXXVII/228/14 RADY MIASTA JEDLINA-ZDRÓJ. z dnia 30 września 2014 r.

UCHWAŁA NR XLVI/287/2018 RADY POWIATU CHODZIESKIEGO. z dnia 29 sierpnia 2018 r.

WNIOSEK O UDZIELENIE DOTACJI NA PRACE KONSERWATORSKIE, RESTAURATORSKIE LUB ROBOTY BUDOWLANE PRZY ZABYTKU WPISANYM DO REJESTRU ZABYTKÓW

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

UCHWAŁA NR XXIII/174/2013 RADY GMINY KONARZYNY

Uchwała Nr XLIX/355/2018 Rady Powiatu w Ostrołęce z dnia 20 sierpnia 2018 r.

WNIOSEK O UDZIELENIE DOTACJI NA PRACE KONSERWATORSKIE, RESTAURATORSKIE LUB ROBOTY BUDOWLANE PRZY ZABYTKU WPISANYM DO REJESTRU ZABYTKÓW

WNIOSEK 1) O UDZIELENIE DOTACJI W ROKU... NA PRACE KONSERWATORSKIE, RESTAURATORSKIE LUB ROBOTY BUDOWLANE PRZY ZABYTKU

WNIOSEK O UDZIELENIE DOTACJI NA SFINANSOWANIE PRAC KONSERWATORSKICH, RESTAURATORSKICH LUB ROBÓT BUDOWLANYCH PRZY ZABYTKU WPISANYM DO REJESTRU ZABYTKÓW

Opole, dnia 29 grudnia 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XXXV/259/17 RADY POWIATU OPOLSKIEGO. z dnia 21 grudnia 2017 r.

Szczecin, dnia 2 października 2018 r. Poz UCHWAŁA NR XLVII/335/2018 RADY POWIATU DRAWSKIEGO. z dnia 14 września 2018 r.

OBWIESZCZENIE RADY MIEJSKIEJ W ŚREMIE. z dnia... w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu uchwały w sprawie zasad i trybu

UCHWAŁA NR XLIV/364/2017 RADY GMINY KOBYLNICA z dnia 7 września 2017 roku. uchwala się, co następuje:

Gorzów Wielkopolski, dnia 23 lutego 2017 r. Poz. 443 UCHWAŁA NR XIX/113/2017 RADY GMINY BRZEŹNICA. z dnia 17 lutego 2017 r.

Wrocław, dnia 5 maja 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XVIII/99/2016 RADY GMINY PASZOWICE. z dnia 26 kwietnia 2016 r.

UCHWAŁA NR XLV/374/2017 RADY GMINY KOBYLNICA. z dnia 3 października 2017 r.

UCHWAŁA NR LIII/248/2018 RADY GMINY NIEBORÓW. z dnia 23 marca 2018 r.

ZARZĄDZENIE NR 1861/2008 PRZEZYDENTA MIASTA KRAKOWA Z DNIA 23 września 2008 roku

Transkrypt:

Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr XXXVI/515/V/2018 Rady Powiatu w Poznaniu z dnia 28 lutego 2018 r. (pieczęć wnioskodawcy) Poznań, dnia... r. WZÓR WNIOSKU O UDZIELENIE DOTACJI w roku NA PRACE KONSERWATORSKIE, RESTAURATORSKIE LUB ROBOTY BUDOWLANE PRZY ZABYTKU WPISANYM DO REJESTRU LUB ZNAJDUJĄCY SIĘ W GMINNEJ EWIDENCJI ZABYTKÓW. Nazwa zadania I. Dane wnioskodawcy: 1. Imię i nazwisko wnioskodawcy lub nazwa jednostki organizacyjnej, będącej wnioskodawcą: 2. Adres: Miejscowość i kod pocztowy: Ulica i numer: Gmina: Numer telefonu: Numer faxu: E-mail: Adres strony internetowej www: 3. Bank (nazwa, adres) i nr konta wnioskodawcy:

4. Osoby upoważnione do reprezentowania (imiona i nazwiska oraz funkcje/stanowiska zgodnie z danymi rejestrowymi) w kontaktach zewnętrznych i posiadające zdolność do podejmowania zobowiązań finansowych w imieniu wnioskodawcy ubiegającego się o dotację z budżetu powiatu poznańskiego (zgodnie z danymi rejestrowymi): 5. Dane osoby do kontaktu, w sprawach związanych z rozliczeniem i przygotowaniem sprawozdania: II. Dane o zabytku: 1. Nazwa zabytku: 2. Dokładny adres zabytku lub miejsce jego przechowywania: 3. Nieruchomość ujawniona w księdze wieczystej KW nr: w Sądzie Rejonowym w: 4. Wskazanie tytułu prawnego wnioskodawcy do zabytku (własność, użytkowanie wieczyste, dzierżawa, inne): 2

5. Uzasadnienie istotnego znaczenia historycznego, artystycznego lub naukowego dla powiatu poznańskiego. III. Dotacja na prace lub roboty budowlane przy zabytku 1. Nazwa zadania: 2. Zakres prac, które mają być objęte dotacją: 3

3. Termin przeprowadzenia prac objętych wnioskiem: 4. Określenie wysokości dotacji, o którą ubiega się wnioskodawca (kwoty brutto): Całkowity koszt prac objętych wnioskiem (w ): w tym kwota dotacji (w ): wysokość dotacji, o jaką ubiega się wnioskodawca, wyrażona w % w stosunku do całkowitych kosztów prac objętych wnioskiem wysokość wkładu własnego (w tym środków z innych źródeł) (w ): wysokość wkładu własnego wnioskodawcy oraz środków z innych źródeł, wyrażone w % w stosunku do całkowitych kosztów prac objętych wnioskiem 5. Wykaz podmiotów, u których wnioskodawca ubiega się o dotację: Podmiot, u którego wnioskodawca ubiega się o dotację Tak/nie Wysokość wnioskowanej dotacji Minister właściwy do spraw opieki i ochrony nad zabytkami Wielkopolski Wojewódzki Konserwator Zabytków Marszałek Województwa Wielkopolskiego Rada Gminy w Termin rozpatrzenia wniosku % % 4

IV. Wykaz dokumentów wymaganych przy składaniu wniosku: 1) decyzja o wpisie do rejestru zabytków lub zaświadczenie właściwego organu (wójt/burmistrz) o wpisie obiektu, którego dotyczą prace lub roboty budowlane przy zabytku, do gminnej ewidencji zabytków; oryginał lub kopia potwierdzona za zgodność z oryginałem; 2) dokument potwierdzający tytuł prawny wnioskodawcy do władania zabytkiem: - w przypadku właścicieli i użytkowników wieczystych odpis z księgi wieczystej, jeśli księga nie jest założona wypis z rejestru gruntów; - pozostali wnioskodawcy odpis z księgi wieczystej, jeśli księga nie jest założona - wypis z rejestru gruntów oraz wszystkie umowy, dotyczące przeniesienia prawa do dysponowania zabytkiem, np. umowa użyczenia, dzierżawy, lub innego ograniczonego prawa własności - oryginał lub kopia potwierdzona za zgodność z oryginałem; 3) dokument poświadczający prawo osoby/osób upoważnionych do reprezentowania wnioskodawcy do składania oświadczeń woli i zaciągania w jego imieniu zobowiązań finansowych, np.: - w przypadku parafii dekret powołujący lub zaświadczenie z kurii - oryginał lub kopia potwierdzona za zgodność z oryginałem; - dla spółek, stowarzyszeń, fundacji odpis z KRS - oryginał lub kopia potwierdzona za zgodność z oryginałem; - dla jednostek samorządu terytorialnego wyciąg ze statutu w części dotyczącej osób reprezentujących jednostkę - oryginał lub kopia potwierdzona za zgodność z oryginałem; - dla wspólnot mieszkaniowych uchwała powołująca zarząd - oryginał lub kopia potwierdzona za zgodność z oryginałem; 4) kosztorys przewidywanych do wykonania prac lub robót budowlanych uzgodniony merytorycznie z właściwym organem ochrony zabytków - oryginał lub kopia potwierdzona za zgodność z oryginałem; 5) pozwolenie właściwego organu ochrony zabytków na przeprowadzenie prac lub robót budowlanych przy zabytku wpisanym do rejestru zabytków - oryginał lub kopia potwierdzona za zgodność z oryginałem; 6) pozwolenie na budowę lub zgłoszenie robót, jeśli prace wymagają uzyskania takiego pozwolenia lub zgłoszenia - oryginał lub kopia potwierdzona za zgodność z oryginałem; 7) dokumentacja fotograficzna zabytku na nośniku elektronicznym wraz z oświadczeniem autora zdjęć, że wyraża on zgodę na niekomercyjne wykorzystanie fotografii w celach promocyjnych powiatu. 5

8) Dotacje dla podmiotów prowadzących działalność gospodarczą, w tym w zakresie rolnictwa na prace lub roboty budowlane przy zabytku są pomocą de minimis w rozumieniu rozporządzenia Komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 roku w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013r.) lub pomocą de minimis w rolnictwie w rozumieniu rozporządzenia Komisji (UE) nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013r.). W przypadku gdy wnioskodawcą jest podmiot prowadzący działalność gospodarczą, w tym w zakresie rolnictwa, zobowiązany jest dołączyć do wniosku: a) wszystkie zaświadczenia o pomocy de minimis, jakie otrzymał w roku, w którym ubiega się o pomoc, oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat, albo oświadczenie o wielkości pomocy de minimis otrzymanej w tym okresie, albo oświadczenie o nieotrzymaniu takiej pomocy w tym okresie; b) zaświadczenia/oświadczenia o pomocy de minimis w rolnictwie lub w rybołówstwie, jakie otrzymał w roku, w którym ubiega się o pomoc, oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat podatkowych, albo oświadczenia o nieotrzymaniu takiej pomocy w tym okresie; c) informacje niezbędne do udzielenia pomocy de minimis lub pomocy de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie, dotyczące w szczególności wnioskodawcy i prowadzonej przez niego działalności oraz wielkości i przeznaczenia pomocy publicznej otrzymanej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis lub pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 roku w sprawie zakresu informacji przedstawionych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis (Dz.U. z 2010r. Nr 53 poz. 311; z 2014r. poz. 1543) lub rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 11 czerwca 2010r. w sprawie informacji składanych przez podmioty ubiegające się o pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie (Dz.U. z 2010r. Nr 121 poz. 810). 9) Oświadczenie wnioskodawcy, że co do zabytku objętego wnioskiem nie toczy się postępowanie w sprawie wpisu do rejestru zabytków. Pieczątka i podpis wnioskodawcy (osób uprawnionych do reprezentowania wnioskodawcy).... Poznań, dnia r. 6