FORMULARZ OFERTY Sygnatura przetargu: ZP 3311/46/2017 Przedmiot: Zakup i sukcesywne dostawy jednorazowych materiałów i zestawów medycznych Nazwa Oferenta: ulica: nr domu: nr lokalu: kod: miejscowość: Powiat: Województwo: NIP: REGON: Bank: nr konta: Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego o przedmiocie określonym powyżej oferujemy realizację zamówienia zgodnie z zasadami określonymi w zaproszeniu oraz wzorze umowy. Numer zadania: Temat: Cena brutto: Kwota VAT: 1 Zadanie 1 0,00 PLN 0,00 PLN 2 Zadanie 2 0,00 PLN 0,00 PLN System ProPublico Formularz ofertowy Strona 1 z 12
FORMULARZ OFERTY Wykonawca oświadcza, że jest przedsiębiorstwem: mikroprzesiębiostwem małym średnim 1 dużym [zaznaczyć właściwe] NR KRS lub CEDIG... Nr strony internetowej KRS/CEDIG... Oświadczamy, akceptujemy że wzór umowy i nie wnosimy zastrzeżeń i zobowiazujemy się, w przypadku wyboru naszej oferty, do zawarcia umowy. 2 Oświadczam/y, że przedmiot zamówienia jest dopuszczony do stosowania na terenie Rzeczypospolitej Polskiej, jest zgodny z Ustawą o wyrobach medycznych z dnia 20 maja 2010 r., (Dz.U. z 2017 r., poz. 211 ) 5 6 Udzielam(y)... miesięcznego terminu ważności na oferowany przedmiot zamówienia 9 Informuję(my), że wybór oferty będzie prowadzić/ nie będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego (w przypadku gdy wybór oferty spowoduje powstanie u Zamawiającego obowiązek podatkowy, 10 Oferowany termin płatności: 60 dni od dnia dostarczenia prawidłowo wystawionej faktury do siedziby Zamawiającego. 17. *na zasoby następujących podmiotów powołuję/my się na zasadach określonych w art. 22a ust. 1 ustawy, w celu wykazania spełnienia warunków udziału w postępowaniu, o których mowa w art. 22 ust. 1b ustawy: 12 1)... 2)... 15 Wszystkie złożone przez nas dokumenty są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym. 16 Nie uczestniczę(my) jako Wykonawca w jakiejkolwiek innej ofercie złożonej udzielenia niniejszego zamówienia publicznego. 17 Oferta została złożona na stronach podpisanych i kolejno ponumerowanych od nr do nr. System ProPublico Formularz ofertowy Strona 2 z 12
FORMULARZ OFERTY 18 Pozostaję(my) związany(i) złożoną ofertą przez okres 30 dni 19 Załącznikami do niniejszej oferty są: * niepotrzebne skreślić Wszelką korespondencję związaną z niniejszym postępowaniem należy kierować do: Imię i nazwisko : fax Adres poczty elektronicznej Podpis Wykonawcy lub osoby/osób uprwnionych do reprezentowania Wykonawcy System ProPublico Formularz ofertowy Strona 3 z 12
Zadanie nr: 1 Temat: część nr 1 - zestawy - obłożenia do operacji ginekologiczno-położniczych Szczegółowy podział zadania: Pozycje Nr Opis przedmiotu zamówienia Jednostka Ilość szacowna na 12 miesięcy Wartość Cena netto VAT (%) netto Wartość brutto Potwierdzenie oferowanych parmetrów TAK/NIE Producent / nazwa/ Nr katlogo wy Ilość sztuk w opakowaniu System ProPublico Zadanie 1 Strona 4 z 12
Sterylne obłożenie pola operacyjnego do cesarskiego cięcia w minimalnym składzie: a) serweta sterylna z okienkiem w części brzusznej o wymiarach 27 cm x 33 cm wypełnionym folią chirurgiczną, serweta z zintegrowaną torbą na płyny z zaworem do podłączenia drenu z osłoną podpórek kończyn górnych - 1 szt. szerokość: 230 cm x długość: 312 cm b) serweta sterylna na stolik na narzędzia - 1 szt. 150 cm x 190 cm d) przykrycie sterylne stolika Mayo - 1 szt. 80cm x 145 cm 1 e)serweta dla noworodka 90x90 cm -1 szt. Serweta główna zbudowana w części dolnej z laminatu kpl 500 0 ( hydrofilowa włóknina polipropylenowa + folia polietylenowa ), w części górnej ( ekran anestezjologiczny ) z folii polietylenowej. Odporność na przenikanie cieczy 80 cm H2O ( wg EN 20 811 ); minimalna wytrzymałość na wypychanie na sucho/ mokro odpowiednio: 380/ 365 kpa; minimalna wytrzymałość na rozciąganie na sucho/ mokro, wzdłuż/ w poprzek odpowiednio: 60/ 35 N. Zdolność absorpcji włókniny min 340 %. Materiał obłożenia spełnia wymagania normy EN 13795 wymagania standardowe. Zamawiający dopuszcza tolerancję wymiarów +/- 3%. dalsza część opisu do poz.. 1: Opakowanie posiada 2 2 etykiety samoprzylepne dla potrzeb dokumentacji zawierające nr katalogowy, nr LOT, datę ważności oraz 0 0 0 dane producenta. Sterylizacja EO. System ProPublico Zadanie 1 Strona 5 z 12
Sterylne obłożenie pola operacyjnego do histeroskopii II w składzie: a) serweta sterylna na stolik na narzędzia - 1 szt. 120 cm x 140 cm ( b)osłony na kończyny dolne -2 szt. 75x120 cm c)serweta do histeroskopii z otworem w okolicy krocza umieszczonym centralnie -1 szt. 90 x175 cm-wielkość otworu 9x15 cm Serweta główna zbudowana w części dolnej z laminatu ( hydrofilowa włóknina polipropylenowa + folia 3 polietylenowa ), Minimalna odporność na przenikanie szt. 40 0 0 cieczy 80 cm H2O ( wg EN 20 811 ); wytrzymałość na wypychanie na sucho/ mokro odpowiednio: 380/ 365 kpa; wytrzymałość na rozciąganie na sucho/ mokro, wzdłuż/ w poprzek odpowiednio: 60/ 35 N. Zdolność absorpcji włókniny 340 %. Materiał obłożenia spełnia wymagania normy EN 13795 wymagania standardowe. Opakowanie posiada 2 etykiety samoprzylepne dla potrzeb dokumentacji zawierające nr katalogowy, nr LOT, datę ważności oraz dane producenta. Sterylizacja EO. Sterylny fartuch chirurgiczny wykonany z miękkiej, przewiewnej włókniny SMMS o gramaturze min 35 g/m2. Fartuch z zakładanymi połami w sposób zapewniający aseptyczną aplikację i zachowujący sterylny obszar na plecach (złożenie typu book folded). Wiązany ba troki wewnętrzne oraz troki zewnętrzne z kartonikiem; z tyłu, w okolicach szyi zapięcie na rzep. Oznakowanie rozmiaru w postaci naklejki naklejonej na fartuchu, pozwalające na identyfikację przed rozłożeniem. Fartuch podwójnie 4 pakowany ze sterylnym papierowym opakowaniem wewnętrznym. Na zewnątrz opakowania dwie etykiety kpl. 1600 0 0 samoprzylepne dla potrzeb dokumentacji medycznej, zawierające: nr katalogowy, LOT, datę ważności oraz dane producenta. W opakowaniu dodatkowo dwa ręczniki. Fartuch zapakowany w opakowanie papierowo foliowe i sterylizowany tlenkiem etylenu, Wymagane są dostępne rozmiary fartucha literowo M-L, XL, XXL wg Zapotrzebowania Zamawiającego. System ProPublico Zadanie 1 Strona 6 z 12
Sterylny fartuch chirurgiczny - wzmocniony, zapewniający wysoki komfort termiczny pracy operatora, wykonany z miękkiej, przewiewnej włókniny SMMS o gramaturze 35 g/m2, wyposażony w nieprzemakalne, wstawki wykonane z dwuwarstwowego laminatu - włóknina polipropylenowa i folia polietylenowa w części przedniej min. 42 g/m2 i na rękawach min. 40,5 g/m2, odporność na przenikanie cieczy >119 cm H2O ((część przednia- strefa krytyczna) oraz >179 cm H2O ( rękawy - strefa krytyczna).,szwy fartucha powinny być w całości wykonane metodą 5 ultradźwiękową.fartuch powinien być złożony w sposób szt. 1200 0 0 zapewniający aseptyczną aplikację, wiązany na troki wewnętrzne oraz troki zewnętrzne z kartonikiem, z tyłu, w okolicach szyi, zapięcie na rzep nie mniejszy niż 2 x 13 cm, mankiety o długości min. 7 cm, wykonane z poliestru.indywidualne oznakowanie rozmiaru w postaci naklejki naklejone na fartuchu, pozwalające na identyfikację przed rozłożeniem. Fartuch musi być zgodny z normą PN EN 13795 wymagania wysokie.rozmiary fartucha jednocześnie oznaczające jego długość (+/- 5 cm): 120 cm, 130 cm, 150 cm. dalsza część opisu do poz. 5: Wymaga się, aby na opakowaniu zewnętrznym znajdowały się dwie etykiety samoprzylepne dla potrzeb dokumentacji zawierające: nr katalogowy, LOT, datę ważności oraz nazwę producenta. 6 Wykonawca winien posiadać wszystkie wskazane rozmiary 0 0 0 fartucha. Zamawiający w trakcie realizacji zamówienia w przypadku udzielenia zamówienia publicznego każdorazowo określi rozmiary i ilości zamawianych fartuchów. System ProPublico Zadanie 1 Strona 7 z 12
Sterylny fartuch chirurgiczny-bawełnopodobny zapewniający wysoki komfort termiczny pracy operatora, wykonany z miękkiej, przewiewnej włókniny spunlace, o właściwościach hydrofobowych, gramatura 68 g/m2 (+/- 2g/m2). Fartuch powinien być złożony w sposób zapewniający aseptyczną aplikację, wiązany na troki wewnętrzne oraz troki zewnętrzne z kartonikiem: z tyłu, w okolicach szyi, zapięcie na rzep nie mniejszy niż 2 x 13 cm, mankiety o długości min. 8 cm, wykonane z poliestru. Łączenia elementów fartucha wykonane podwójnym szwem 7 maszynowym, zapewniające pełną barierowość. Pylenie na szt. 400 0 0 poziomie < 2,7 log 10 liczby cząstek. Indywidualne oznakowanie rozmiaru w postaci naklejki naklejone na fartuchu, pozwalające na identyfikację przed rozłożeniem, fartuch podwójnie pakowany ze sterylnym opakowaniem wewnętrznym (papier krepowy), min. 2 ręczniki wysoko chłonne o wymiarach 30 x 40 cm.fartuch zgodny z normą PN EN 13795.Odporność na przenikanie alkoholi min. 8 (badane wg WSP 080.8 lub IST 80.8) oraz paro przepuszczalność na poziomie >6200 g/m2/24g - potwierdzone kartą techniczną gotowego wyrobu. dalsza część opisu do poz. 7: Na opakowaniu zewnętrznym dwie etykiety samoprzylepne dla potrzeb dokumentacji zawierające: nr katalogowy, LOT, datę ważności oraz nazwę producenta. Rozmiary fartucha jednocześnie oznaczające jego długość : 120 cm, 130 cm, 150 cm, 170 cm (dla operatorów operujących w pozycji siedzącej), oraz 150 L - dla operatorów o zwiększonych 8 gabarytach). Wymogi graniczne dla fartucha 150 L -długość (+/- 5 cm) 150 cm large (szerokość od pachy do 0 0 0 pachy min. 83 cm, szerokość rękawa przy wszyciu min. 33 cm, długość fartucha min. 145 cm). Fartuch bezwonny. Wykonawca winien posiadać wszystkie wskazane rozmiary fartucha. Zamawiający w trakcie realizacji zamówienia w przypadku udzielenia zamówienia publicznego każdorazowo określi rozmiary i ilości zamawianych fartuchów. Wymagania dla wszystkich produktów - bezwonne. 0 0 Cena brutto: 0,00 PLN na brutto słownie: Kwota VAT: System ProPublico Zadanie 1 Strona 8 z 12
Termin dostawy zamówienia jednostkowego: Okres gwarancji/termin ważności: arunki płatności: podpis System ProPublico Zadanie 1 Strona 9 z 12
Zadanie nr: 2 Temat: część nr 2 - zestaw do operacji PCLN, zestaw serwet, fartuchy operacyjne Szczegółowy podział zadania: Pozycje Nr Opis przedmiotu zamówienia Jednostka Ilość szacowna na 12 miesięcy Cena netto Wartość netto VAT (%) Wartość brutto Potwierdzeni e oferowanych parmetrów TAK/NIE Producent /nazwa/ Nr katlogowy Ilość sztuk w opakowaniu Jałowy zestaw do PCNL wykonany z seret niezawierające celulozy ani wiskozy, wykonane z chłonnego laminatu polietylenu i włókniny polipropylenowej o minimalnej gramaturze 56 g/m². Odporność materiału na przenikanie cieczy - min. 285 cm H₂O, odporność na rozrywanie min. 315 kpa. Skład : - 1 serweta do PCNL 200x300cm z otworem samoprzylepnym 20x23 cm i workiem do zbierania płynów 1 60x120cm - serweta na stół instrumentariuszki o min. wym. kpl 60 0 0 140x190cm Zestaw w opakowaniu typu folia-papier, posiadającym dwie samoprzylepne naklejki transferowe zawierające nazwę dostawcy, numer referencyjny produktu, numer serii i datę ważności. Na opakowaniu piktogram potwierdzający, że zestaw nie zawiera lateksu. Opakowanie zbiorcze (karton) zabezpieczone dodatkowo wewnętrznie workiem z folii PE. System ProPublico Zadanie 2 Strona 10 z 12
Jałowy zestaw chirurgiczny uniwersalny wzmocniony - wykonany z chłonnego laminatu polietylenu i włókniny polipropylenowej o minimalnej gramaturze 56 g/m² wzmocnionego super chłonnym materiałem Exten o odporności na przenikanie cieczy powyżej 980 cm H2O. Skład : - 1 czerwona osłona na stolik Mayo o min. wym. 80x145cm- 1 górna samoprzylepna serweta wzmocniona o minimalnych wymiarach 150x240cm (wzmocnienie 50x75cm)- 1 dolna serweta samoprzylepna wzmocniona o min. wym. 175x200cm (wzmocnienie 50x75cm)- 2 boczne serwety samoprzylepne wzmocnione o min. wym. 75x90cm (wzmocnienie 45x60cm)- 1 2 taśma samoprzylepna 9x50cm- 4 ręczniki 30x40cm - 1 szt. 300 0 0 dwukomorowa kieszeń na instrumenty chirurgiczne 30x40cm Całość zawinięta w serwetę na stół instrumentariuszki o min. wym. 140x190cm.Zestaw w opakowaniu typu folia-papier, posiadającym dwie samoprzylepne naklejki transferowe zawierające nazwę dostawcy, numer referencyjny produktu, numer serii i datę ważności. Na opakowaniu piktogram potwierdzający, że zestaw nie zawiera lateksu. Opakowanie zbiorcze (karton) zabezpieczone dodatkowo wewnętrznie workiem z folii PE. Na opakowaniu zbiorczym kolorystyczny wskaźnik sterylizacji. Jałowy fartuch chirurgiczny SMMMS wykonany z pięciowarstwowej włókniny SMMMS o minimalnej gramaturze 35 g/m². Odporność na przenikanie cieczy min. 49,5 cm H₂O. Kolor ciemnoniebieski, rękaw o kroju typu raglan, szwy wykonane techniką ultradźwiękową czterościeżkowy szew ultradźwiękowy, posiada dziane poliestrowe mankiety o długości min. 7cm, oznaczenie rozmiaru w postaci wszywki, dobrze widocznej nawet w nieotwartym opakowaniu, troki umiejscowione w kartoniku gwarantującym zachowanie 3 sterylności podczas wiązania. Fartuch zawinięty w serwetę szt. 1200 0 0 włókninową 60x60cm, w opakowaniu 2 chłonne ręczniki 30x40cm. Na opakowaniu wskaźnik sterylizacji oraz 2 samoprzylepne naklejki transferowe zawierające nazwę dostawcy, numer referencyjny, numer serii i datę ważności.opakowanie zbiorcze (karton) zabezpieczone dodatkowo wewnętrznie workiem z folii PE. Dostępne rozmiary wg zapotrzebowania Zamawiającego M- XXL. System ProPublico Zadanie 2 Strona 11 z 12
Jałowy fartuch chirurgiczny SMMMS wzmocniony - niezawierający wiskozy ani celulozy, wykonany z pięciowarstwowej włókniny SMMMS o minimalnej gramaturze 35 g/m², wzmacniany wewnętrznie z przodu i na ¾ rękawów laminatem mikroporowatego paroprzepuszczalnego polietylenu i polipropylenu o minimalnej gramaturze 40g/m². Odporność na przenikanie cieczy w obszarze krytycznym min. 215 cm H₂O. Kolor ciemnoniebieski, rękaw o kroju typu raglan, szwy wykonane techniką ultradźwiękową czterościeżkowy szew 4 ultradźwiękowy, ściągacze rękawów niezawierające bawełny o szt. 800 0 0 długości min. 7cm, oznaczenie rozmiaru w postaci wszywki, dobrze widocznej nawet w nieotwartym opakowaniu, troki umiejscowione w kartoniku gwarantującym zachowanie sterylności podczas wiązania. Fartuch zawinięty w hydrofobową serwetę włókninową 60x60cm, w opakowaniu 2 chłonne ręczniki 30x40cm. Na opakowaniu wskaźnik sterylizacji oraz 2 samoprzylepne naklejki transferowe zawierające nazwę dostawcy, numer referencyjny, numer serii i datę ważności.opakowanie zbiorcze (karton) zabezpieczone dodatkowo wewnętrznie workiem z folii PE. 0 0 Cena brutto: 0,00 PLN ena brutto słownie: Termin dostawy zamówienia jednostkowego: Okres gwarancji/termin ważności: Kwota VAT: Warunki płatności: podpis System ProPublico Zadanie 2 Strona 12 z 12