Załącznik nr 1 Diagnostyka do SWKO SPZOZ Serock ul. A.A. Kędzierskich 2, 05-140 Serock Niniejszym zgłaszam swoje uczestnictwo w konkursie ofert na udzielanie świadczeń zdrowotnych pacjentom SPZOZ w Serocku, w zakresie objętym niniejszym postępowaniem konkursowym 1. Dane Oferenta...... (nazwa Oferenta) ul.... kod pocztowy... Nr telefonu... Miejscowość:... nr fax... E-mail... NIP... REGON... Strona 1
Lp. 2. Oferuję wykonanie umowy za cenę: Zakres A- Diagnostyka radiologiczna (RTG) zdjęcie zdjęć cyfrowe cyfrowych 1 Czaszka (AP + boczne) 3 0 2 Zatoki lub twarzoczaszka (AP) 49 0 3 Kość nosowa (boczne) 1 0 4 Nosogardło 1 0 5 Ząb obrotnika (C) 60 0 6 Jama brzuszna 3 0 7 Stawy krzyżowo - biodrowe lub biodra 4 0 8 Staw biodrowy 125 0 9 Miednica 6 0 10 Kość udowa (AP lub boczne) 5 0 11 Staw kolanowy (AP + boczne) 178 0 12 Staw kolanowy (AP lub boczne lub osiowe) 1 0 13 Staw kolanowy (AP + osiowe) 6 0 14 Staw kolanowy (porównawcze) AP+bok 1 0 15 Kości podudzia (AP + boczne) 5 0 16 Staw skokowy (AP + boczne) 45 0 17 Staw skokowy + stopa 1 0 18 Kości stopy lub palców (AP + boczne) 83 0 19 Kości stopy lub piętowe porównawcze (AP) 2 0 20 Kość piętowa 12 0 21 Obojczyk lub stawy obojczykowo - mostkowe 1 0 22 Łopatka 1 0 23 Staw barkowy (AP lub osiowe) 48 0 24 Staw barkowy (AP + osiowe) 16 0 Strona 2
25 Kość ramienna (AP lub boczne) 2 0 26 Staw łokciowy (AP + boczne) 18 0 27 Kość przedramienia (AP + boczne) 10 0 28 Nadgarstek (AP + boczne) 28 0 29 Stawy nadgarstków, rąk lub stawy łokciowe (porównawcze) 2 0 30 Kości dłoni (AP + boczne) 45 0 31 Palce ręki (AP+ boczne) 3 0 32 Kości rąk porównawcze AP 1 0 33 Klatka piersiowa (AP lub boczne) 352 0 34 Klatka piersiowa (AP + boczne) 160 0 35 Klatka piersiowa + żebra (skos) 2 0 36 Żebra (AP lub skos) 1 0 37 Mostek (boczne) 1 0 38 Kręgosłup cały (C + TH + LS) 1 0 39 Kręgosłup szyjny (boczne) 73 0 40 Kręgosłup szyjny AP + boczne 56 0 41 Kręgosłup szyjny czynnościowy 1 0 42 Kręgosłup piersiowy (AP + boczne) 68 0 43 Kręgosłup lędźwiowy (AP + boczne) 217 0 44 Kręgosłup lędźwiowy czynnościowy 1 0 45 Kręgosłup lędźwiowy czynnościowy i przeglądowe 1 0 46 Kręgosłup piersiowy i lędźwiowy (AP) 1 0 47 Kręgosłupa piersiowy i lędźwiowy AP i boczne 1 0 48 Kręgosłup piersiowy + lędźwiowy (AP +boczne) 1 0 49 Kość ogonowa 1 0 50 Wiek kostny 1 0 0 ZAKRES B- ULTROSONOGRAFIA (USG) Strona 3
Lp. USG brzucha i przestrzeni zaotrzewnowej, w tym wstępnej oceny gruczołu 1. krokowego 308 2. USG węzłów chłonnych 24 3. USG tarczycy i przytarczyc 47 4. USG ślinianek 4 5. USG nerek, moczowodów, pęcherza moczowego 32 6. USG ciąży 1 7. USG narządów rodnych 1 8. USG piersi 60 Lp. ZAKRES C- MAMOGRAFIA 1. MAMMOGRAFIA 19 netto Brutto ZAKRES D INNE Lp. 1. KOLPOSKOPIA 1 2. ELEKTROKOAGULACJA 1 3. KRIOKONIZACJA SZYJKI MACICY 1 Zakres E Strona 4
Lp. Formularz ofertowy 1. Spirometria 10 1. Oświadczam, że zapoznałem(-łąm) się z treścią ogłoszenia 2. Oświadczam, że zapoznałem(-łąm) się z Szczegółowymi Warunkami Konkursu Ofert i nie wnoszę w tym zakresie żadnych zastrzeżeń 3. Oświadczam, że zapoznałem(-łąm) się z wszystkimi dokumentami oraz koniecznymi informacjami, niezbędnymi do przygotowania oferty oraz wykonania usługi zamówienia. 4. Oświadczam, że uważam się za związanym(-ną) ofertą przez okres 30 dni 5. Oświadczam, że nie wnoszę zastrzeżeń do załączonego projektu umowy i zobowiązuję się do jej podpisania na warunkach w umowie, miejscu i terminie wyznaczonym przez udzielającego zamówienia 6. Oświadczam, że wszystkie załączone dokumenty lub kserokopie są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym. 7. Oświadczam, iż przez cały okres obowiązywania umowy zobowiązuję się do posiadania ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej 8. Oświadczam, iż po rozstrzygnięciu konkursu w danym zakresie oraz po otrzymaniu informacji o wybraniu mojej oferty, a przed upływem terminu obowiązywania umowy zarejestruję zakres w SZOI Portalu Potencjału Data......podpis i pieczątka Oferenta Strona 5