Wniosek o udzielenie dotacji na rok.

Załącznik nr do uchwały nr LXXIII/2026/208 Rady m.st. Warszawy z dnia 30 sierpnia 208 r. Wniosek o udzielenie dotacji na rok. (kalendarzowy) Formularz przeznaczony jest dla innych niż m.st. Warszawa osób prawnych i osób fizycznych prowadzących na terenie m.st. Warszawy szkoły i placówki oświatowe Pieczęć wpływu do Wydziału Obsługi Mieszkańców dla dzielnicy / kancelarii Biura Edukacji Nr sprawy:.. (wypełnia Wydział Oświaty i Wychowania dla dzielnicy / Biuro Edukacji) Podstawa prawna: 2 ust. i 3 ust. Regulaminu ustalającego tryb udzielania i rozliczania dotacji dla szkół i placówek oświatowych prowadzonych na terenie m.st. Warszawy przez inne niż m.st. Warszawa osoby prawne i osoby fizyczne, a także tryb przeprowadzania kontroli prawidłowości ich pobrania i wykorzystania (załącznik nr do uchwały nr LIX/569/207 Rady m.st. Warszawy z dnia 5 grudnia 207 r. Dz. Urz. Woj. Maz. poz. 2426, z późn. zm.). Termin składania: do 30 września roku poprzedzającego rok udzielenia dotacji. Miejsce składania:. Urząd m.st. Warszawy dla dzielnicy właściwej ze względu na siedzibę przedszkola, szkoły, innej formy wychowania przedszkolnego lub bursy. 2. Biuro Edukacji dla szkół specjalnych, młodzieżowych ośrodków wychowawczych, młodzieżowych ośrodków socjoterapii, specjalnych ośrodków szkolnowychowawczych, specjalnych ośrodków wychowawczych, ośrodków rewalidacyjno-wychowawczych, pozaszkolnych placówek specjalistycznych oraz poradni psychologiczno-pedagogicznych. Część A Dane o organie prowadzącym Wnioskodawca: Osoba prawna Osoba fizyczna Nazwa osoby prawnej / imię i nazwisko osoby fizycznej (imiona i nazwiska osób fizycznych) Siedziba osoby prawnej / adres osoby fizycznej (osób fizycznych) Kod pocztowy Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu Dane o szkole / placówce oświatowej Nazwa Adres Kod pocztowy Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu Niepubliczna Data i nr aktualnego zaświadczenia o wpisie do ewidencji szkół i placówek niepublicznych prowadzonej przez m.st. Warszawę Publiczna Data i nr zezwolenia na założenie szkoły publicznej Strona

Typ szkoły / placówki oświatowej (wpisać właściwy) (przedszkole, inna forma wychowania przedszkolnego - zespół wychowania przedszkolnego lub punkt przedszkolny, szkoła podstawowa, gimnazjum, liceum ogólnokształcące, technikum, szkoła branżowa I stopnia, szkoła policealna, szkoła specjalna przysposabiająca do pracy, młodzieżowy ośrodek wychowawczy, młodzieżowy ośrodek socjoterapii, specjalny ośrodek szkolno-wychowawczy, specjalny ośrodek wychowawczy, ośrodek rewalidacyjno-wychowawczy, bursa, pozaszkolna placówka specjalistyczna, poradnia psychologiczno-pedagogiczna) Szkoła / placówka oświatowa jest (wpisać właściwe): (ogólnodostępna, integracyjna, z oddziałami integracyjnymi, specjalna, z oddziałami specjalnymi, sportowa, z oddziałami sportowymi, dwujęzyczna, z oddziałami dwujęzycznymi, mistrzostwa sportowego) Niepubliczne przedszkole / niepubliczna inna forma wychowania przedszkolnego zostało (-a) wyłonione (-a) w otwartym konkursie ofert, o którym mowa w art. 22 ustawy z dnia 27 października 207 r. o finansowaniu zadań oświatowych (Dz. U. poz. 2203) Tak Szkoła prowadzi internat: Tak Kategoria uczniów Dzieci / Młodzież Forma kształcenia Nie Nie Dorośli Stacjonarna Zaoczna Zawody, w których szkoła kształci (wypełniają tylko technika, szkoły branżowe I stopnia i szkoły policealne) Dane do kontaktu: nr telefonu adres e-mail Rachunek bankowy szkoły / placówki oświatowej/ zespołu szkół / zespołu placówek oświatowych Nazwa rachunku bankowego Numer rachunku Strona 2

Część B DANE O PLANOWANEJ LICZBIE UCZNIÓW Planowana liczba uczniów w okresie styczeń-sierpień.roku Dane o liczbie uczniów objętych wychowaniem przedszkolnym, z wyjątkiem uczniów w przedszkolach integracyjnych Dotyczy przedszkoli, oddziałów przedszkolnych w szkołach podstawowych, innych form wychowania przedszkolnego (zespoły wychowania przedszkolnego, punkty przedszkolne) września 99 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 208 r. poz. 457, z późn. zm.) lub art. 27 ust. 0 ustawy z dnia 4 grudnia 206 r. - Prawo oświatowe (Dz. U. z 208 r. poz. 996, z późn. zm.) 2 3 4 5 6 7 ruchową, w tym z afazją umiarkowanym lub znacznym sprzężoną z autyzmem, w tym z zespołem Aspergera 8 9 0 w tym: realizujących obowiązek rocznego przygotowania przedszkolnego realizujących obowiązek rocznego przygotowania przedszkolnego poza przedszkolem, oddziałem przedszkolnym w szkole podstawowej, inną formą wychowania przedszkolnego na podstawie zezwolenia, o którym mowa w art. 6 ust. 8 ustawy z dnia 7 września 99 r. o systemie oświaty lub art. 37 ust. ustawy z dnia 4 grudnia 206 r. - Prawo oświatowe Dane o liczbie uczniów objętych wychowaniem przedszkolnym w przedszkolach integracyjnych września 99 r. o systemie oświaty lub art. 27 ust. 0 ustawy z dnia 4 grudnia 206 r. - Prawo oświatowe ruchową, w tym z afazją umiarkowanym lub znacznym sprzężoną z autyzmem, w tym z zespołem Aspergera 2 3 4 5 6 7 8 9 0 w tym: realizujących obowiązek rocznego przygotowania przedszkolnego realizujących obowiązek rocznego przygotowania przedszkolnego poza przedszkolem, oddziałem przedszkolnym w szkole podstawowej, inną formą wychowania przedszkolnego na podstawie zezwolenia, o którym mowa w art 6 ust. 8 ustawy z dnia 7 września 99 r. o systemie oświaty lub art. 37 ust. ustawy z dnia 4 grudnia 206 r. - Prawo oświatowe Strona 3

Dane o liczbie uczniów w szkołach dla młodzieży, z wyjątkiem gimnazjów i klas gimnazjalnych w szkołach oraz z wyjątkiem szkół policealnych ogółem (bez oddziałów przedszkolnych w szkole podstawowej) września 99 r. o systemie oświaty lub art. 27 ust. 0 ustawy z dnia 4 grudnia 206 r. - Prawo oświatowe niedostosowani społecznie z zaburzeniami zachowania zagrożeni uzależnieniem zagrożeni niedostosowaniem społecznym z chorobami przewlekłymi ruchową, w tym z afazją z zaburzeniami psychicznymi umiarkowanym lub znacznym 2 3 4 5 6 7 8 9 0 2 3 4 5 6 7 sprzężoną z autyzmem, w tym z zespołem Aspergera ogólnodostępnych (nie dotyczy uczniów korzystających z dodatkowej bezpłatnej nauki języka polskiego, o których mowa w art. 65 ust. 7 i 9 ustawy z dnia 4 grudnia 206 r. - Prawo oświatowe) integracyjnych specjalnych dwujęzycznych terapeutycznych mniejszości narodowej uczniów korzystających z dodatkowej bezpłatnej nauki języka polskiego, o których mowa w art. 65 ust. 7 i 9 ustawy z dnia 4 grudnia 206 r - Prawo oświatowe sportowych mistrzostwa sportowego Dane o liczbie uczniów według klas w szkołach dla młodzieży, z wyjątkiem gimnazjów i klas gimnazjalnych w szkołach oraz z wyjątkiem szkół policealnych Klasa 2 3 4 5 6 7 8 w tym: realizujących obowiązek szkolny lub nauki poza szkołą, na podstawie zezwolenia, o którym mowa w art. 6 ust. 8 ustawy z dnia 7 września 99 r. o systemie oświaty lub art. 37 ust. ustawy z dnia 4 grudnia 206 r. - Prawo oświatowe objętych w danej szkole indywidualnym nauczaniem na podstawie orzeczenia o potrzebie indywidualnego nauczania, o którym mowa w art. 27 ust. 0 ustawy z dnia 4 grudnia 206 r. - Prawo oświatowe Strona 4

Dane o liczbie uczniów w gimnazjach dla młodzieży i klasach gimnazjalnych w szkołach dla młodzieży września 99 r. o systemie oświaty lub art. 27 ust. 0 ustawy z dnia 4 grudnia 206 r. - Prawo oświatowe ogółem (bez oddziałów przedszkolnych w szkole podstawowej) niedostosowani społecznie z zaburzeniami zachowania zagrożeni uzależnieniem zagrożeni niedostosowaniem społecznym z chorobami przewlekłymi ruchową, w tym z afazją z zaburzeniami psychicznymi umiarkowanym lub znacznym 2 3 4 5 6 7 8 9 0 2 3 4 5 6 7 sprzężoną z autyzmem, w tym z zespołem Aspergera ogólnodostępnych (nie dotyczy uczniów korzystających z dodatkowej bezpłatnej nauki języka polskiego, o których mowa w art. 65 ust. 7 i 9 ustawy z dnia 4 grudnia 206 r. - Prawo oświatowe) integracyjnych specjalnych dwujęzycznych terapeutycznych mniejszości narodowej uczniów korzystających z dodatkowej bezpłatnej nauki języka polskiego, o których mowa w art. 65 ust. 7 i 9 ustawy z dnia 4 grudnia 206 r. - Prawo oświatowe Dane o liczbie uczniów w gimnazjach dla młodzieży i klasach gimnazjalnych w szkołach dla młodzieży realizujących obowiązek szkolny lub nauki poza szkołą, na podstawie zezwolenia, o którym mowa w art. 6 ust. 8 ustawy z dnia 7 września 99 r.o systemie oświaty lub art. 37 ust. ustawy z dnia 4 grudnia 206 r. - Prawo oświatowe objętych w danej szkole indywidualnym nauczaniem na podstawie orzeczenia o potrzebie indywidualnego nauczania, o którym mowa w art. 27 ust. 0 ustawy z dnia 4 grudnia 206 r. - Prawo oświatowe Dane o liczbie uczniów w policealnych szkołach dla młodzieży (nie dotyczy słuchaczy kwalifikacyjnych kursów zawodowych) Razem Semestr I Semestr II Semestr III Semestr IV Semestr V ogółem w tym: kształcących się w zawodach medycznych Planowana liczba uczniów, którzy uzyskają dyplom potwierdzający kwalifikacje zawodowe Strona 5

Dane o liczbie uczniów w szkołach dla dorosłych, z wyjątkiem gimnazjów i klas gimnazjalnych w szkołach dla dorosłych (nie dotyczy słuchaczy kwalifikacyjnych kursów zawodowych) ogółem, w tym: kształcących się w formie stacjonarnej, w tym: w zawodach medycznych kształcących się w formie zaocznej, w tym: w zawodach medycznych Razem Semestr I Semestr II Semestr III Semestr IV Liczba uczestników zajęć rewalidacyjno-wychowawczych, posiadających orzeczenie o potrzebie zajęć rewalidacyjno-wychowawczych, o którym mowa w art. 7b ust. 3 ustawy z dnia 7 września 99 r. o systemie oświaty lub art. 27 ust. 0 ustawy z dnia 4 grudnia 206 r. - Prawo oświatowe objętych wczesnym wspomaganiem rozwoju, posiadających opinię o potrzebie wczesnego wspomagania rozwoju, o której mowa w art. 7b ust. 3 i 3a ustawy z dnia 7 września 99 r. o systemie oświaty lub art. 27 ust. 0 ustawy z dnia 4 grudnia 206 r. - Prawo oświatowe Semestr V Planowana liczba uczniów, którzy uzyskają świadectwo dojrzałości (w przypadku liceum ogólnokształcącego) lub dyplom potwierdzający kwalifikacje zawodowe (w przypadku szkoły policealnej) Dane o liczbie uczniów w gimnazjach dla dorosłych i klasach gimnazjalnych w szkołach dla dorosłych ogółem, w tym: kształcących się w formie stacjonarnej kształcących się w formie zaocznej Razem Semestr IV Liczba wychowanków młodzieżowych ośrodków wychowawczych, młodzieżowych ośrodków socjoterapii, w tym: zakwaterowanych niezakwaterowanych Liczba wychowanków specjalnych ośrodków szkolno-wychowawczych, specjalnych ośrodków wychowawczych, ośrodków rewalidacyjno-wychowawczych lub pozaszkolnych placówek specjalistycznych Semestr V Semestr VI Dane o liczbie wychowanków placówek, o których mowa w art. 2 pkt 3, 6-8 ustawy z dnia 4 grudnia 206 r. - Prawo oświatowe (dotyczyć może tylko przedszkoli, innych form wychowania przedszkolnego, szkół podstawowych, poradni psychologiczno-pedagogicznych, specjalnych ośrodków szkolno-wychowawczych, specjalnych ośrodków wychowawczych i ośrodków rewalidacyjno-wychowawczych, które prowadzą wczesne wspomaganie rozwoju zgodnie z rozporządzeniem Ministra Edukacji Narodowej z dnia 24 sierpnia 207 r. w sprawie organizowania wczesnego wspomagania rozwoju dzieci - Dz. U. poz. 635) Semestr VI Liczba wychowanków bursy lub uczniów korzystających z internatu prowadzonego przez szkołę Strona 6

Planowana liczba uczniów w okresie wrzesień-grudzień.roku Dane o liczbie uczniów objętych wychowaniem przedszkolnym, z wyjątkiem uczniów w przedszkolach integracyjnych Dotyczy przedszkoli, oddziałów przedszkolnych w szkołach podstawowych, innych form wychowania przedszkolnego (zespoły wychowania przedszkolnego, punkty przedszkolne) września 99 r. o systemie oświaty lub art. 27 ust. 0 ustawy z dnia 4 grudnia 206 r.- Prawo oświatowe w tym: realizujących obowiązek rocznego przygotowania przedszkolnego ruchową, w tym z afazją 2 3 4 5 6 7 8 9 0 umiarkowanym lub znacznym sprzężoną z autyzmem, w tym z zespołem Aspergera realizujących obowiązek rocznego przygotowania przedszkolnego poza przedszkolem, oddziałem przedszkolnym w szkole podstawowej, inną formą wychowania przedszkolnego na podstawie zezwolenia, o którym mowa w art. 6 ust. 8 ustawy z dnia 7 wrzesnia 99 r. o systemie oświaty lub art. 37 ust. ustawy z dnia 4 grudnia 206 r. - Prawo oświatowe Dane o liczbie uczniów objętych wychowaniem przedszkolnym w przedszkolach integracyjnych września 99 r. o systemie oświaty lub art. 27 ust. 0 ustawy z dnia 4 grudnia 206 r. - Prawo oświatowe w tym: realizujących obowiązek rocznego przygotowania przedszkolnego ruchową, w tym z afazją 2 3 4 5 6 7 8 9 0 umiarkowanym lub znacznym sprzężoną z autyzmem, w tym z zespołem Aspergera realizujących obowiązek rocznego przygotowania przedszkolnego poza przedszkolem, oddziałem przedszkolnym w szkole podstawowej, inną formą wychowania przedszkolnego na podstawie zezwolenia, o którym mowa w art. 6 ust. 8 ustawy z dnia 7 września 99 r. o systemie oświaty lub art. 37 ust. ustawy z dnia 4 grudnia 206 r. - Prawo oświatowe Strona 7

Dane o liczbie uczniów w szkołach dla młodzieży, z wyjątkiem gimnazjów i klas gimnazjalnych w szkołach oraz z wyjątkiem szkół policealnych ogółem (bez oddziałów przedszkolnych w szkole podstawowej) września 99 r. o systemie oświaty lub art. 27 ust. 0 ustawy z dnia 4 grudnia 206 r. - Prawo oświatowe intelektualnie w stopniu niedostosowani społecznie z zaburzeniami zachowania zagrożeni uzależnieniem zagrożeni niedostosowaniem społecznym z chorobami przewlekłymi ruchową, w tym z afazją z zaburzeniami psychicznymi intelektualnie w stopniu umiarkowanym lub znacznym sprzężoną z autyzmem, w tym z zespołem Aspergera 2 3 4 5 6 7 8 9 0 2 3 4 5 6 7 ogólnodostępnych (nie dotyczy uczniów korzystających z dodatkowej bezpłatnej nauki języka polskiego, o których mowa w art. 65 ust.7 i 9 ustawy z dnia 4 grudnia 206 r.- Prawo oświatowe) integracyjnych specjalnych dwujęzycznych terapeutycznych mniejszości narodowej uczniów korzystających z dodatkowej bezpłatnej nauki języka polskiego, o których mowa w art. 65 ust. 7 i 9 ustawy z dnia 4 grudnia 206 r. - Prawo oświatowe sportowych mistrzostwa sportowego Dane o liczbie uczniów według klas w szkołach dla młodzieży, z wyjątkiem gimnazjów i klas gimnazjalnych w szkołach oraz z wyjątkiem szkół policealnych Klasa w tym: realizujących obowiązek szkolny lub nauki poza szkołą, na podstawie zezwolenia, o którym mowa w art. 6 ust. 8 ustawy z dnia 7 września 99 r. o systemie oświaty lub art. 37 ust. ustawy z dnia 4 grudnia 206 r. - Prawo oświatowe 2 3 4 5 6 7 8 objętych w danej szkole indywidualnym nauczaniem na podstawie orzeczenia o potrzebie indywidualnego nauczania, o którym mowa w art. 27 ust. 0 ustawy z dnia 4 grudnia 206 r. - Prawo oświatowe Strona 8

Dane o liczbie uczniów w policealnych szkołach dla młodzieży (nie dotyczy słuchaczy kwalifikacyjnych kursów zawodowych) Razem Semestr I Semestr II Semestr III Semestr IV Semestr V ogółem w tym: kształcących się w zawodach medycznych Planowana liczba uczniów, którzy uzyskają dyplom potwierdzający kwalifikacje zawodowe Dane o liczbie uczniów w szkołach dla dorosłych, z wyjątkiem gimnazjów i klas gimnazjalnych w szkołach dla dorosłych (nie dotyczy słuchaczy kwalifikacyjnych kursów zawodowych) ogółem, w tym: kształcących się w formie stacjonarnej, w tym: w zawodach medycznych kształcących się w formie zaocznej, w tym: w zawodach medycznych Razem Semestr I Semestr II Semestr III Semestr IV Semestr V Semestr VI Planowana liczba uczniów, którzy uzyskają świadectwo dojrzałości (w przypadku liceum ogólnokształcącego) lub dyplom potwierdzający kwalifikacje zawodowe (w przypadku szkoły policealnej) Dane o liczbie uczniów w gimnazjach dla dorosłych i klasach gimnazjalnych w szkołach dla dorosłych Razem Semestr V Semestr VI ogółem, w tym: kształcących się w formie stacjonarnej kształcących się w formie zaocznej Dane o liczbie wychowanków placówek, o których mowa w art. 2 pkt 3, 6-8 ustawy z dnia 4 grudnia 206 r. - Prawo oświatowe Liczba wychowanków młodzieżowych ośrodków wychowawczych, młodzieżowych ośrodków socjoterapii, w tym: zakwaterowanych niezakwaterowanych Liczba wychowanków specjalnych ośrodków szkolno-wychowawczych, specjalnych ośrodków wychowawczych, ośrodków rewalidacyjno-wychowawczych lub pozaszkolnych placówek specjalistycznych Liczba uczestników zajęć rewalidacyjno-wychowawczych, posiadających orzeczenie o potrzebie zajęć rewalidacyjno-wychowawczych, o którym mowa w art. 7b ust. 3 ustawy z dnia 7 września 99 r. o systemie oświaty lub art. 27 ust. 0 ustawy z dnia 4 grudnia 206 r. - Prawo oświatowe objętych wczesnym wspomaganiem rozwoju, posiadających opinię o potrzebie wczesnego wspomagania rozwoju, o której mowa w art. 7b ust. 3 i 3a ustawy z dnia 7 września 99 r. o systemie oświaty lub art. 27 ust. 0 ustawy z dnia 4 grdnia 206 r.- Prawo oświatowe (dotyczyć może tylko przedszkoli, innych form wychowania przedszkolnego, szkół podstawowych, poradni psychologiczno-pedagogicznych, specjalnych ośrodków szkolno-wychowawczych, specjalnych ośrodków wychowawczych i ośrodków rewalidacyjno-wychowawczych, które prowadzą wczesne wspomaganie rozwoju zgodnie z rozporządzeniem Ministra Edukacji Narodowej z dnia 24 sierpnia 207 r. w sprawie organizowania wczesnego wspomagania rozwoju dzieci ) Liczba wychowanków bursy lub uczniów korzystających z internatu prowadzonego przez szkołę Strona 9

Część C Dane osoby (osób) reprezentującej (-ych) organ prowadzący Imię i nazwisko Tytuł prawny / Pełniona funkcja (w przypadku, gdy organem prowadzącym jest osoba prawna lub w przypadku gdy organem prowadzącym jest osoba fizyczna reprezentowana przez inną osobę fizyczną - należy dołączyć dokument potwierdzający uprawnienie do reprezentacji) Informacja o osobie właściwej do składania comiesięcznych informacji o liczbie uczniów Imię i nazwisko Pełniona funkcja (należy dołączyć dokument potwierdzający uprawnienie, w przypadku gdy informacji nie podpisuje organ prowadzący) OŚWIADCZENIA I PODPIS (-Y) OSOBY (OSÓB) REPREZENTUJĄCEJ (-YCH) ORGAN PROWADZĄCY. 2. 3. 4. Oświadczam, że wszystkie podane przeze mnie dane są zgodne z rzeczywistością. Oświadczam, że znane są mi przepisy o odpowiedzialności za naruszenie dyscypliny finansów publicznych, o których mowa w ustawie z dnia 7 grudnia 2004 r. o odpowiedzialności za naruszenie dyscypliny finansów publicznych (Dz. U. z 208 r. poz. 458). Oświadczam, że w szkole / placówce oświatowej zostały zapewnione bezpieczne i higieniczne warunki nauki, wychowania i opieki, o których mowa w ustawie z dnia 4 grudnia 206 r. - Prawo oświatowe (Dz.U. z 208 r. poz. 996, z późn. zm.) i przepisach wykonawczych do tej ustawy. Oświadczam, że znane są mi przepisy o obowiązku prowadzenia bazy danych oświatowych i obowiązku przekazania tych danych do bazy danych systemu informacji oświatowej, o której mowa w ustawie z dnia 5 kwietnia 20 r. o systemie informacji oświatowej (Dz. U. z 207 r. poz. 259, z późn. zm.) oraz przepisach wykonawczych do tej ustawy. 5. Oświadczam, że znane mi są warunki otrzymania dotacji, określone w art. 33 ustawy z dnia 27 października 207 r. o finansowaniu zadań oświatowych (Dz. U. poz. 2203), w tym warunek przekazania danych do systemu informacji oświatowej według stanu na dzień 30 września roku poprzedzającego rok, na który składany jest wniosek. Miejscowość, data... Czytelny podpis osoby upoważnionej do składania wniosku Strona 0

Część D (wypełnia organ przyjmujący wniosek) Sprawdzono zgodność wniosku: z zaświadczeniem o wpisie do ewidencji szkół i placówek niepublicznych, prowadzonej przez m.st. Warszawę / z zezwoleniem, o którym mowa w art. 88 ust. 4 ustawy z dnia 4 grudnia 206 r. - Prawo oświatowe Adnotacja dotycząca przekazania danych do systemu informacji oświatowej (SIO) (wypełnia Wydział Oświaty i Wychowania dla dzielnicy / Biuro Edukacji) Czy szkoła / placówka oświatowa przekazała dane do systemu informacji oświatowej: TAK NIE data, podpis i pieczątka imienna naczelnika (wypełnia Wydział Oświaty i Wychowania dla dzielnicy / Biuro Edukacji) Strona