Wniosek złożono w... w dniu... Nr sprawy: Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK o dofinansowanie lub refundację ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd MODUŁ II pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym We wniosku należy wypełnić wszystkie pola i rubryki, ewentualnie wpisać nie dotyczy. W przypadku, gdy w formularzu wniosku przewidziano zbyt mało miejsca, należy w odpowiedniej rubryce wpisać W załączeniu załącznik nr.., czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryk formularza, których dotyczą. Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza. CZĘŚĆ I 1. Informacje Wnioskodawcy należy wypełnić wszystkie pola DANE PERSONALNE WNIOSKODAWCY Imię...Nazwisko... Data urodzenia...r. Dowód osobisty: seria... numer... wydany w dniu...r. przez... ważny do r. Płeć: kobieta mężczyzna PESEL... Stan cywilny: wolna/y zamężna/żonaty Gospodarstwo domowe Wnioskodawcy: samodzielne (osoba samotna) wspólne MIEJSCE ZAMIESZKANIA Kod pocztowy.-...... Miejscowość... Ulica... Nr domu... nr lok.... Powiat... Województwo... miasto do 5 tys. mieszkańców inne miasto wieś ADRES ZAMELDOWANIA (należy wpisać, gdy jest inny niż adres zamieszkania) Kod pocztowy.-.... Miejscowość... Ulica... Nr domu... nr lokalu... Powiat... Województwo... Adres korespondencyjny (jeśli jest inny od miejsca zamieszkania): Kontakt telefoniczny: nr kier......nr telefonu... nr tel. komórkowego:... e mail (o ile dotyczy):... Źródło informacji o możliwości uzyskania dofinansowania w ramach programu firma handlowa/ media/ Realizator programu/ PFRON/ inne, jakie:... właściwe zaznaczyć Szczegółowe informacje o zasadach i warunkach pomocy znajdują się pod adresem: www.pfron.org.pl oraz www.pcprchoszczno.pl 1
DANE PERSONALNE OSOBY REPREZENTUJĄCEJ WNIOSKODAWCĘ (pełnomocnika, opiekuna prawnego) Imię...Nazwisko... Data urodzenia...r. Dowód osobisty seria... numer... wydany w dniu...r. przez... ważny do r. PESEL... MIEJSCE ZAMIESZKANIA Kod pocztowy -... Miejscowość... Ulica... Nr domu... nr lok.... Powiat... Województwo... ADRES ZAMELDOWANIA (należy wpisać, gdy jest inny niż adres zamieszkania) Kod pocztowy. -..... Miejscowość... Ulica... Nr domu... nr lok.... Powiat... Województwo... Adres korespondencyjny (jeśli jest inny od miejsca zamieszkania): Kontakt telefoniczny: nr kier.... nr telefonu... nr tel. komórkowego:... e mail (o ile dotyczy):... Ustanowiony Opiekunem/Pełnomocnikiem postanowieniem Sądu Rejonowego... z dnia sygn. akt na mocy pełnomocnictwa potwierdzonego przez Notariusza... z dnia repet. nr. STAN PRAWNY DOT. NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI (dotyczy osoby uprawnionej do ubiegania się o dofinansowanie) całkowita niezdolność do pracy i do samodzielnej egzystencji lub całkowita niezdolność do samodzielnej egzystencji znaczny stopień I grupa inwalidzka całkowita niezdolność do pracy umiarkowany stopień II grupa inwalidzka częściowa niezdolność do pracy lekki stopień III grupa inwalidzka Orzeczenie dot. niepełnosprawności ważne jest: okresowo do dnia:... bezterminowo RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI, wynikający z orzeczenia Wnioskodawcy (proszę zaznaczyć właściwy kod/symbol): 01-U upośledzenie umysłowe 04-O choroby narządu wzroku 07-S choroby układu oddechowego i krążenia 10-N choroby neurologiczne 02-P choroby psychiczne 05-R choroby narządu 03-L zaburzenia głosu, mowy i choroby słuchu ruchu 08-T choroby układu pokarmowego 06-E epilepsja 09-M choroby układu moczowo - płciowego - orzeczenie wydane przez ZUS lub KRUS nie określające przyczyny niepełnosprawności 11-I inne 12-C całościowe zaburzenia rozwojowe 2
AKTYWNOŚĆ ZAWODOWA (w przypadku zaznaczenia jednej z poniższych pozycji wymagane jest zaświadczenie potwierdzające) niezatrudniona/y bezrobotna/y poszukująca/y pracy nie dotyczy zatrudniona/y: od dnia:... do dnia:... na czas nieokreślony inny, jaki:.. stosunek pracy na podstawie umowy o pracę stosunek pracy na podstawie powołania, wyboru, mianowania oraz spółdzielczej umowy o pracę Nazwa pracodawcy:... Adres miejsca pracy:...... Telefon kontaktowy do pracodawcy, wymagany do potwierdzenia zatrudnienia: umowa cywilnoprawna działalność gospodarcza Nr NIP:... staż zawodowy na podstawie wpisu do ewidencji działalności gospodarczej nr., dokonanego w urzędzie:.. inna, jaka i na jakiej podstawie:... działalność rolnicza Miejsce prowadzenia działalności:... ZDOBYTE WYKSZTAŁCENIE podstawowe gimnazjalne zawodowe średnie ogólne średnie zawodowe policealne wyższe inne, jakie: 2. Informacje o korzystaniu ze środków PFRON Czy Wnioskodawca korzystał ze środków PFRON w ciągu ostatnich 3 lat przed rokiem, w którym złożony został wniosek o dofinansowanie (w tym poprzez PCPR lub MOPR)? UWAGA! informacja nie dotyczy dofinansowania otrzymanego w ramach programu STUDENT, lub STUDENT II, lub AKTYWNY SAMORZĄD MODUŁ II tak nie Cel (nazwa instytucji, programu i/ lub zadania, w ramach którego przyznana została pomoc) Przedmiot dofinansowania (co zostało zakupione ze środków PFRON) Beneficjent (imię i nazwisko osoby, dla której Wnioskodawca uzyskał środki PFRON) Numer i data zawarcia umowy Termin rozliczenia Kwota przyznana (w zł) Kwota rozliczona przez organ udzielający pomocy (w zł).................................................................. Razem uzyskane dofinansowanie: 3
Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec PFRON: tak nie Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec Realizatora programu: tak nie Jeżeli tak, proszę podać rodzaj i wysokość (w zł) wymagalnego zobowiązania:... Uwaga! za wymagalne zobowiązanie należy rozumieć zobowiązanie, którego termin zapłaty upłynął Czy Wnioskodawca otrzymał wcześniej, na podstawie innego wniosku, dofinansowanie w ramach programu STUDENT i/lub STUDENT II i/lub AKTYWNY SAMORZĄD MODUŁ II tak nie UWAGA: jeżeli adresat programu otrzymał wcześniej (w poprzednich latach), na podstawie innego wniosku, dofinansowanie w ramach programu STUDENT i/lub STUDENT II i/lub programu AKTYWNY SAMORZĄD MODUŁ II, jaka forma/jakie formy kształcenia była/y dofinansowana/e (proszę podać poniżej wszystkie formy kształcenia dofinansowane przez PFRON ze wskazaniem ilości semestrów/półroczy). jednolite studia magisterskie studia podyplomowe studia pierwszego stopnia studia doktoranckie studia drugiego stopnia - liczba semestrów/półroczy nauka w kolegium pracowników służb społ. - liczba semestrów/półroczy.. nauka w kolegium nauczycielskim - - - --- liczba semestrów/półroczy nauka w nauczycielskim kolegium języków obcych nauka w szkole policealnej - liczba semestrów/półroczy nauka na uczelni zagranicznej staż zawodowy za granicą w ramach programów Unii Europejskiej Oddział (Oddziały) PFRON, który(e) przyznał(y) dofinansowanie: przeprowadzenie przewodu doktorskiego (dot. osób nie będących uczestnikami studiów doktoranckich) - liczba semestrów/półroczy.. 3. Specyfikacja przedmiotu dofinansowania Wnioskodawca pobiera naukę równocześnie w ramach kilku, poniżej wymienionych forma kształcenia lub pobiera naukę na kilku kierunkach danej formy kształcenia: TAK NIE Jeśli TAK, poniższą tabelę należy skopiować i wypełnić dla każdej szkoły (kierunku nauki) oddzielnie Forma kształcenia, która ma zostać dofinansowana na podstawie niniejszego wniosku: jednolite studia magisterskie studia pierwszego stopnia studia drugiego stopnia studia podyplomowe studia doktoranckie nauka w kolegium pracowników służb społecznych nauka w kolegium nauczycielskim nauka w nauczycielskim kolegium języków obcych nauka w szkole policealnej nauka na uczelni zagranicznej staż zawodowy za granicą w ramach programów Unii Europejskiej przeprowadzenie przewodu doktorskiego (dot. osób, nie będących uczestnikami studiów doktoranckich) Okres trwania nauki w szkole(ile semestrów) Data rozpoczęcia nauki/studiów... Nauka odbywa się w systemie: stacjonarnym niestacjonarnym nie dotyczy 4
Wnioskodawca pobiera naukę za pośrednictwem Internetu: tak nie Pełna nazwa szkoły:... Miejscowość Ulica Nr posesji Kod pocztowy Powiat Województwo Nr telefonu adres http://www Wydział Kierunek nauki Wnioskodawca pobiera naukę odpłatnie: Rok nauki Semestr nauki tak nie Oświadczam, że: Nie powtarzam semestru /półrocza uprzednio dofinansowanego ze środków PFRON Powtarzam semestr/półrocze uprzednio dofinansowane z środków PFRON: o pierwszy raz o drugi raz o trzeci raz z powodu: niezadawalających wyników w nauce, stanu zdrowia (konieczne przedłożenie dokumentacji, potwierdzającej przyczynę powtarzania semestru/ półrocza), inne, jakie... nie przerwałem przerwałem naukę z powodu 4. Uzasadnienie wniosku wskazujące, że otrzymane dofinansowanie wpłynie na zmniejszenie lub wyeliminowanie barier ograniczających uczestnictwo wnioskodawcy w życiu społecznym, zawodowym i w dostępie do edukacji........................................ 5
5. Wnioskowana kwota dofinansowania (na semestr/ półrocze) - CZESNE Koszty nauki w rozbiciu na poszczególne szkoły lub na poszczególne kierunki Koszt/ dofinansowanie z innych źródeł* Kwota wnioskowana Udział własny osoby niezatrudnione (czesne do 3 000 zł) Opłata za naukę (czesne): dofinansowanie. zł (maks. dofin. 100 %) nie dotyczy zł osoby niezatrudnione (czesne powyżej 3 000 zł) -.... (proszę wskazać pierwszy kierunek studiów) refundacja zł. zł (maks. dofin. 100 %) (dotyczy osób, których dochód nie przekracza kwoty 583 zł osoby niezatrudnione (czesne powyżej 3 000 zł) -. zł (maks. dofin. 3 000 zł) nie dotyczy dofinansowanie z innych źródeł:... zł (dotyczy osób, których dochód przekracza kwotę 583 zł osoby zatrudnione zł (maks. dofin. 100 %)... zł nie dotyczy źródło dof.: (dotyczy osób, których dochód nie przekracza kwoty 583 zł. osoby zatrudnione 85%.. zł (maks. dofin. 3 000 zł) (dotyczy osób, których dochód przekracza kwotę 583 zł 15% lub więcej... zł Opłata za naukę (czesne): osoby niezatrudnione 50% 50%, tj... dofinansowanie.. zł (dotyczy osób, których dochód nie przekracza kwoty 583 zł zł.. (proszę wskazać drugi i kolejny kierunek studiów)...zł refundacja....zł osoby niezatrudnione 50%.. zł (maks. dofin. 1 500 zł) (dotyczy osób, których dochód przekracza kwotę 583 zł osoby zatrudnione 35% zł... zł 65%, tj. zł dofinansowanie z innych źródeł: (dotyczy osób, których dochód przekracza kwotę 583 zł... zł osoby zatrudnione 50% 50%, tj. źródło dof.:. zł (dotyczy osób, których dochód nie przekracza kwoty 583 zł zł Opłata za przeprowadzenie przewodu doktorskiego (dotyczy osób, które mają wszczęty przewód doktorski a nie są uczestnikami studiów doktoranckich) dofinansowanie. refundacja.. do 4000,00 Nie dotyczy Kwota łącznie.. zł.. zł..... zł 6
*dofinansowanie z innych źródeł, tj. ze środków pochodzących z budżetu państwa, z budżetów jednostek samorządu terytorialnego, ze środków własnych szkół i uczelni oraz z funduszy strukturalnych lub pracodawcy. ** przez przeciętny miesięczny dochód Wnioskodawcy należy rozumieć dochód w przeliczeniu na jedną osobę w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy, o jakim mowa w ustawie z dnia 28 listopada 2003 roku o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2017 r., poz. 1952 ), obliczony za kwartał poprzedzający kwartał, w którym złożono wniosek. Oświadczam, że: Mój przeciętny miesięczny dochód w gospodarstwie domowym o jakim mowa w ustawie z dnia 28 listopada 2003 roku o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2017 r., poz. 1952), obliczony za kwartał poprzedzający kwartał, w którym złożono wniosek, przekracza/nie przekracza* kwoty 583 zł na osobę. * niewłaściwe skreślić DODATEK NA POKRYCIE KOSZTÓW KSZTAŁCENIA Koszt Kwota wnioskowana Dodatek na pokrycie kosztów kształcenia.. zł zł Zwiększenie dodatku na pokrycie kosztów kształcenia z tytułu: ( do 1.000 zł) pobierania nauki poza miejscem zamieszkania... zł zł (do 500 zł) pobierania nauki na dwóch (lub więcej) kierunkach studiów/nauki lub studiujących w przyspieszonym trybie... zł zł (do 300 zł) posiadania aktualnej Karty Dużej Rodziny nie dotyczy zł (do 300 zł) wnioskodawca jest osobą poszkodowaną w 2017r. lub 2018r. w wyniku działania żywiołu lub innych zdarzeń losowych (dotyczy sytuacji potwierdzonej załącznikiem nr 11)... zł zł (do 300 zł) Kwota łącznie.... zł.. zł 7
6. Informacje uzupełniające -Czy Wnioskodawca zmieniając kierunek lub szkołę/ uczelnię, ponownie rozpoczyna naukę od poziomu (semestr/półrocze) objętego uprzednio dofinansowaniem ze środków PFRON? tak nie - Czy Wnioskodawca po pomyślnym ukończeniu nauki objętej dofinansowaniem ze środków PFRON w ramach danej formy edukacji na poziomie wyższym, ponownie rozpoczyna lub kontynuuje naukę w ramach takiej samej formy edukacji na poziomie wyższym? tak nie DANE RACHUNKU BANKOWEGO WNIOSKODAWCY na który zostaną przekazane środki w przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku... numer rachunku bankowego... należy wskazać czy rachunek jest rachunkiem wspólnym lub czy wnioskodawca posiada stosowne pełnomocnictwa do korzystania z rachunku innej osoby Oświadczam, że: 1. o wnioskowane w ramach niniejszego wniosku dofinansowanie ze środków PFRON, ubiegam się i będę się ubiegać wyłącznie za pośrednictwem Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Choszcznie, 2. informacje podane przeze mnie w niniejszym wniosku i załącznikach odpowiadają stanowi faktycznemu i są zgodne z prawdą. Mam świadomość odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego, za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenia prawdy. 3. zapoznałam(em) się z zasadami udzielania pomocy w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd, które przyjmuję do wiadomości i stosowania oraz przyjęłam(em) do wiadomości, że tekst programu jest dostępny pod adresem: www.pfron.org.pl, 4. przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż złożenie niniejszego wniosku nie gwarantuje uzyskania pomocy w ramach realizacji programu oraz, że warunkiem zawarcia umowy dofinansowania jest spełnianie warunków uczestnictwa określonych w programie także w dniu podpisania umowy, 5. przyjmuję do wiadomości i stosowania, że ewentualne wyjaśnienia, uzupełnienia zapisów lub brakujących załączników do wniosku należy dostarczyć niezwłocznie, w terminie wyznaczonym przez Realizatora programu oraz, że zaadresowana korespondencja zgidnie z informacjami podanymi we wniosku, która pomimo dwukrotnego awizowania nie zostanie odebrana, uznawana będzie za doręczoną, 6. w ciągu ostatnich 3 lat byłem(am) stroną umowy dofinansowania ze środków PFRON i rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie: tak - nie, 7. posiadam środki finansowe na pokrycie wymaganego wkładu własnego zgodnie z zapisami programu Aktywny Samorząd jeśli dotyczy. Środki finansowe na pokrycie wymaganego wkładu własnego nie będą pochodziły ze środków PFRON. 8. oświadczam, że moim miejscem zamieszkania zgodnie z normą kodeksu cywilnego (art. 25 KC) jest.. Jest to miejscowość, w której przebywam z zamiarem stałego pobytu, będąca ośrodkiem mojego życia codziennego, w którym skoncentrowane są moje plany życiowe. - o miejscu zamieszkania nie decyduje jedynie fakt przebywania w określonym mieście, ale również zamiar stałego pobytu i chęć skoncentrowania swoich interesów życiowych w danym miejscu; - można mieć tylko jedno miejsce zamieszkania, Wnioskodawca nie mogący pisać, lecz mogący czytać, zamiast podpisu może uczynić na dokumencie tuszowy odcisk palca, a obok tego odcisku inna osoba wypisze jej imię i nazwisko umieszczając swój podpis; zamiast Wnioskodawcy może także podpisać się inna osoba, z tym że jej podpis musi być poświadczony przez notariusza lub wójta (burmistrza, prezydenta miasta), starostę lub marszałka województwa z zaznaczeniem, że podpis został złożony na życzenie nie mogącego pisać, lecz mogącego czytać.... dnia... /... /20... r.... Miejscowość podpis Wnioskodawcy 8
7. Załączniki wymagane do wniosku Nazwa załącznika 1. Kserokopia aktualnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważnego oryginał do wglądu 2. Kserokopia dowodu osobistego Wnioskodawcy lub/i osoby występującej w jego imieniu oryginał do wglądu 3. W przypadku reprezentowania wnioskodawcy: - kserokopia dowodu osobistego pełnomocnika, - kserokopia pełnomocnictwa notarialnego oryginały do wglądu - pisemne oświadczenie pełnomocnika (sporządzonego wg załącznika nr 1) WYPEŁNIA WYŁĄCZNIE REALIZATOR PROGRAMU (należy zaznaczyć właściwe) Dołączono do wniosku Uzupełniono Data uzupełnienia /uwagi 4. Oświadczenie o wysokości przeciętnego miesięcznego dochodu w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych (sporządzone wg załącznika nr 2) 5. 6. 7. Oświadczenie/a o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 3 do wniosku) - wypełnione przez Wnioskodawcę lub osobę go reprezentującą oraz inne osoby posiadające zdolność do czynności prawnych, których dane osobowe zostały przekazane do Realizatora programu W przypadku studentów odbywających staż zawodowy za granicą w ramach programów Unii Europejskiej wystawiony przez właściwą jednostkę organizacyjną szkoły dokument potwierdzający zakwalifikowanie na staż a w przypadku studentów, którzy w dniu złożenia wniosku odbywają staż, także dokument potwierdzający odbywanie tego stażu Zaświadczenie dotyczące realizowanego poziomu kształcenia potwierdzające pobieranie nauki i osiągnięcia w nauce (sporządzonego wg wzoru określonego w załączniku nr 4 do wniosku) Uwaga! Wnioskodawca ubiegający się o dofinansowanie na pokrycie kosztów nauki na kilku formach kształcenia lub na kilku kierunkach danej formy kształcenia przedstawia odrębny dokument dla każdej szkoły lub kierunku nauki. 8. W przypadku Wnioskodawcy, który jest zatrudniony zaświadczenie wystawione przez pracodawcę (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 5 do wniosku) 9. Kserokopia Karty Dużej Rodziny oryginał do wglądu 10. Zaświadczenie z Urzędu Pracy - jeśli dotyczy 11. W przypadku Wnioskodawcy, który jest osobą poszkodowaną w 2017r. lub 2018r. w wyniku działania żywiołu lub innych zdarzeń losowych zaświadczenie potwierdzające straty materialne w gospodarstwie domowym (np. pożar, kradzież, włamanie) przez właściwą jednostkę (np. Straż pożarną, Policję) 12. Inne załączniki (należy wymienić) 9