PROJEKT ŁÓDZKIEJ AGENCJI ROZWOJU REGIONALNEGO ul. Tuwima 22/26, 90-002 Łódź, tel.: 042 664 37 63, fax: 042 664 37 50 e-mail: kontakt@aniolybiznesu.org, www. aniolybiznesu.org Propozycja wniosku o dopuszczenie do udziału w dialogu konkurencyjnym Wniosek o dopuszczenie do udziału w dialogu konkurencyjnym na: Realizację kampanii marketingowej w ramach realizacji projektu pod nazwą Gildia Aniołów Biznesu. Adres: Łódzka Agencja Rozwoju Regionalnego S.A., ul. Tuwima 22/26; 90-002 Łódź; nr KRS 0000059880 Sąd Rejonowy dla Łodzi-Śródmieścia w Łodzi wysokość kapitału zakładowego 8 150 000 zł wpłacony w całości, NIP 725-000-55-74, REGON 470569240 Od Wykonawcy:* Nazwa:... Kraj:... Miejscowość:... Kod pocztowy:... Adres:... wpisany do rejestru... pod nr:... NIP:... Regon:... Telefon:... Faks:... Poczta elektroniczna:... Adres internetowy (URL):... Niniejszym występujemy z wnioskiem o dopuszczenie do udziału w postępowaniu prowadzonym w trybie dialogu konkurencyjnego na: Realizację kampanii marketingowej w ramach realizacji projektu pod nazwą Gildia Aniołów Biznesu Do wniosku załącza się: 1. Oświadczenie o spełnianiu warunków, o których mowa w art. 22 ust. 1 Pzp.(treść oświadczenia została zawarta w załączniku nr 2 do niniejszej propozycji wniosku); 2. Oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia w okolicznościach, o których mowa w art. 24 ust.1 Pzp. (treść oświadczenia została zawarta w załączniku nr 3 do niniejszej propozycji wniosku); 3. Aktualny odpis z właściwego rejestru, jeŝeli odrębne przepisy wymagają wpisu do rejestru, w celu wykazania braku podstaw do wykluczenia w oparciu o art. 24 ust. 1 pkt 2 Pzp., wystawiony nie wcześniej niŝ 6 miesięcy przed upływem terminu składania wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu, a w stosunku do osób fizycznych oświadczenie w zakresie art. 24 ust. 1 pkt 2 Pzp. (treść oświadczenia wymaganego w stosunku do osób fizycznych, składanego w zakresie art. 24 ust. 1 pkt 2, została zawarta w załączniku nr 4 do niniejszej propozycji wniosku);
4. Wykaz potwierdzający wykonanie co najmniej trzech usług w zakresie niezbędnym do wykazania spełniania warunku wiedzy i doświadczenia, tj. trzy kampanie reklamowe o budŝecie wartości brutto min. 400 000,00 zł kaŝda, które obejmowały przygotowanie załoŝeń komunikacyjnych, opracowanie kreacji, dobór kanałów komunikacji w tym Internetu i przygotowanie media planu, w okresie ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu, a jeŝeli okres prowadzenia działalności jest krótszy - w tym okresie, z podaniem: przedmiotu zamówienia (w sposób umoŝliwiający weryfikację elementów wymaganych do oceny wykonawcy pod kątem spełniania przedmiotowego warunku udziału w postępowaniu, tj. wykonawca musi wykazać, Ŝe świadczone przez niego usługi polegały, m.in. na: przygotowaniu załoŝeń komunikacyjnych, opracowaniu kreacji, doborze kanałów komunikacji i przygotowaniu media planu), dat wykonania, odbiorców i ich wartości. 5. Dokumenty, np. referencje, potwierdzające, Ŝe wykazane usługi zostały wykonane naleŝycie; 6. W przypadku, gdy Wykonawcy wspólnie ubiegają się o zamówienie, Zamawiający wymaga, aby Wykonawca ustanowił pełnomocnika do reprezentowania ich w niniejszym postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego albo reprezentowania w niniejszym postępowaniu i zawarcia umowy w sprawie zamówienia publicznego (dotyczy tylko sytuacji, gdy kilka podmiotów składa ofertę wspólnie, np. konsorcjum); 7. JeŜeli Wykonawca ma siedzibę lub miejsce zamieszkania poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, zamiast dokumentów, o których mowa w pkt 3 - składa dokument lub dokumenty wystawione w kraju, w którym ma siedzibę lub miejsce zamieszkania, potwierdzające odpowiednio, Ŝe nie otwarto jego likwidacji ani nie ogłoszono upadłości, 8. Dokument, o którym mowa w pkt 7, powinien być wystawiony nie wcześniej niŝ 6 miesięcy przed upływem terminu składania wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu. 9. JeŜeli w miejscu zamieszkania osoby lub w kraju, w którym Wykonawca ma siedzibę lub miejsce zamieszkania, nie wydaje się dokumentów, o których mowa w pkt 7, zastępuje się je dokumentem zawierającym oświadczenie złoŝone przed notariuszem, właściwym organem sądowym, administracyjnym albo organem samorządu zawodowego lub gospodarczego odpowiednio kraju pochodzenia osoby lub kraju, w którym Wykonawca ma siedzibę lub miejsce zamieszkania. Uregulowania pkt 8 stosuje się odpowiednio; 10. JeŜeli Wykonawca wykazując spełnianie warunków, o których mowa w Dziale V pkt 1 ppkt 1) 4), polega na zasobach innych podmiotów na zasadach określonych w art. 26 ust. 2b Pzp., a podmioty te będą brały udział w realizacji części zadania, Zamawiający Ŝąda od Wykonawcy przedstawienia w odniesieniu do tych podmiotów dokumentów, o których mowa w pkt 2-3 i/lub 7; 11. Dokumenty, o których mowa w niniejszym dziale, mogą być składane w oryginale lup kopii poświadczonej za zgodność z oryginałem przez Wykonawcę. Wszystkie dołączone dokumenty muszą być podpisane przez osoby umocowane prawnie do tej czynności (osoby uprawnione do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy). W przypadku składania elektronicznych dokumentów powinny być one opatrzone przez
Wykonawcę bezpiecznym podpisem elektronicznym weryfikowanym za pomocą waŝnego kwalifikowanego certyfikatu; 12. W przypadku Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia oraz w przypadku podmiotów, o których mowa w pkt 10, kopie dokumentów dotyczących odpowiednio Wykonawcy lub tych podmiotów są poświadczane za zgodność z oryginałem przez Wykonawcę lub te podmioty. 13. Dokumenty, o których mowa w niniejszym dziale, sporządzone w języku obcym, muszą być złoŝone, wraz z tłumaczeniem na język polski.... miejscowość i data oraz podpis upowaŝnionej osoby reprezentującej Wykonawcę *w przypadku składania oferty wspólnej, np. w ramach konsorcjum, proszę wpisać dane wszystkich członków konsorcjum
Załącznik nr 1 do propozycji wniosku o dopuszczenie do udziału w postępowaniu Łodzi - Śródmieścia w Łodzi wysokość kapitału zakładowego 8 150 000 zł wpłacony w całości, NIP 725-000-55-74, REGON 470569240. Wykaz potwierdzający wykonanie co najmniej trzech usług w zakresie niezbędnym do wykazania spełniania warunku wiedzy i doświadczenia, tj. trzy kampanie reklamowe o budŝecie wartości brutto min. 400 000,00 zł kaŝda, które obejmowały przygotowanie załoŝeń komunikacyjnych, opracowanie kreacji, dobór kanałów komunikacji w tym Internetu i przygotowanie media planu, w okresie ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu, a jeŝeli okres prowadzenia działalności jest krótszy - w tym okresie, z podaniem: przedmiotu zamówienia (w sposób umoŝliwiający weryfikację elementów wymaganych do oceny wykonawcy pod kątem spełniania przedmiotowego warunku udziału w postępowaniu, tj. wykonawca musi wykazać, Ŝe świadczone przez niego usługi polegały, m.in. na: przygotowaniu załoŝeń komunikacyjnych, opracowaniu kreacji, doborze kanałów komunikacji i przygotowaniu media planu), dat wykonania, odbiorców i ich wartości. Lp. Nazwa usługi/ przedmiot usługi (zamówienia) Wartość brutto wykazywanych usług Okres realizacji usługi Data początkowa i data końcowa Nazwa i adres odbiorcy usługi 1. 2. 3.... W załączeniu: - dokumenty, np. referencje, potwierdzające, Ŝe wykazane usługi zostały wykonane naleŝycie... miejscowość i data oraz podpis upowaŝnionej osoby reprezentującej Wykonawcę
Załącznik nr 2 do propozycji wniosku o dopuszczenie do udziału w postępowaniu OŚWIADCZENIE O SPEŁNIANIU WARUNKÓW, O KTÓRYCH MOWA W ART. 22 UST. 1 PZP. Łodzi - Śródmieścia w Łodzi wysokość kapitału zakładowego 8 150 000 zł wpłacony w całości, NIP 725-000-55-74, REGON 470569240. Od Wykonawcy:... /pieczęć Wykonawcy/ OŚWIADCZAMY, Iś: 1. spełniamy warunki, dotyczące posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeŝeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania - na podstawie art. 22 ust. 1 pkt 1) Pzp.; 2. spełniamy warunki, dotyczące posiadania wiedzy i doświadczenia - na podstawie art. 22 ust. 1 pkt 2) Pzp. i na potwierdzenie wykazujemy, Ŝe wykonaliśmy co najmniej 3 usługi w zakresie niezbędnym do wykazania spełniania warunku wiedzy i doświadczenia, tj. trzy kampanie reklamowe o budŝecie wartości brutto min. 400 000,00 zł kaŝda, które obejmowały przygotowanie załoŝeń komunikacyjnych, opracowanie kreacji, dobór kanałów komunikacji, w tym Internetu, i przygotowanie media planu, w okresie ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu, a jeŝeli okres prowadzenia działalności jest krótszy - w tym okresie, podając: przedmiot zamówienia, daty wykonania, odbiorców i ich wartość oraz załączając dokument potwierdzający, Ŝe te usługi zostały wykonane naleŝycie, np.: w formie referencji. 3. spełniamy warunki, dotyczące dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia - na podstawie art. 22 ust. 1 pkt 3) Pzp.; 4. spełniamy warunki, dotyczące sytuacji ekonomicznej i finansowej - na podstawie art. 22 ust. 1 pkt 4) Pzp....... miejscowość i data podpis upowaŝnionej osoby reprezentującej Wykonawcę
Załącznik nr 3 do propozycji wniosku o dopuszczenie do udziału w postępowaniu (w przypadku składania oferty wspólnej, np. w ramach konsorcjum, do wypełnienia obligatoryjnie przez kaŝdego z Wykonawców /konsorcjantów/) OŚWIADCZENIE O BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA W OKOLICZNOŚCIACH, O KTÓRYCH MOWA W ART. 24 UST. 1 PZP. Łodzi - Śródmieścia w Łodzi wysokość kapitału zakładowego 8 150 000 zł wpłacony w całości, NIP 725-000-55-74, REGON 470569240. Od Wykonawcy: Nazwa:... Kraj:... Miejscowość:... Kod pocztowy:... Adres:... wpisany do rejestru... pod nr:... NIP:... Regon:... Telefon:... Faks:... Poczta elektroniczna:... Adres internetowy (URL):... OŚWIADCZAMY, Iś: brak jest podstaw do wykluczenia nas z postępowania w okolicznościach, o których mowa w art. 24 ust. 1 Pzp....... miejscowość i data podpis upowaŝnionej osoby reprezentującej Wykonawcę
Załącznik nr 4 do propozycji wniosku o dopuszczenie do udziału w postępowaniu (do wypełnienia obligatoryjnie wyłącznie przez Wykonawcę, który jest osobą fizyczną) OŚWIADCZENIE WYMAGANE OD OSÓB FIZYCZNYCH, SKŁADANE W ZAKRESIE ART. 24 UST. 1 PKT 2 PZP. Łodzi - Śródmieścia w Łodzi wysokość kapitału zakładowego 8 150 000 zł wpłacony w całości, NIP 725-000-55-74, REGON 470569240.. Od Wykonawcy:... /pieczęć Wykonawcy/ OŚWIADCZAM, Iś: nie podlegam wykluczeniu z postępowania w zakresie art. 24 ust. 1 pkt 2 Pzp....... miejscowość i data podpis upowaŝnionej osoby reprezentującej Wykonawcę