MINISTERSTWO ZDROWIA CENTRUM SYSTEMÓW INFORMACYJNYCH OCHRONY ZDROWIA Nazwa i adres jednostki sprawozdawczej MZ-12 Adresat Numer identyfikacyjny REGON Sprawozdanie o działalności i pracujących w ambulatoryjnej, specjalistycznej opiece zdrowotnej Przekazać do 19 marca 2011 r. za rok 2010. KOD RESORTOWY /wypełniają tylko zakłady opieki zdrowotnej/ miejsce położenia zakładu kod podmiotu, który utworzył kod jednostki /część II TERYT/ zakład /część III/ organizacyjnej /część V/ Nr księgi rejestrowej Sprawozdanie wypełniają wszystkie poradnie specjalistyczne bez względu na ich usytuowanie /przychodnia ogólna, specjalistyczna, przyszpitalna, a także poradnie samodzielne funkcjonujące np. przy oddziałach szpitalnych/ oraz indywidualne i grupowe praktyki specjalistyczne. Uwaga! Uprzejmie informujemy, że formularz jest dostępny na stronie internetowej: www.csioz.gov.pl w formie elektronicznej do wypełnienia i przekazania przez Internet. Zakłady opieki zdrowotnej wypełniają wszystkie rubryki kodu resortowego zgodnie z decyzją administracyjną organu rejestrowego. W przypadku gdy sprawozdanie wypełniane jest zbiorczo dla całego zakładu /kilku przychodni/, w części V kodu resortowego należy wpisać symbol 99. Indywidualne i grupowe praktyki lekarskie wypełniają rubrykę miejsce położenia zakładu (dopuszcza się wpisanie słownie nazwy gminy), natomiast w rubryce kod podmiotu, który utworzył zakład wpisują kod: 91 dla indywidualnej praktyki lekarskiej, 93 - dla indywidualnej specjalistycznej praktyki lekarskiej lub 94 - dla grupowej specjalistycznej praktyki lekarskiej, pozostałe dwie rubryki uzupełniają wpisując 0. Definicje: Porada świadczenie udzielone w warunkach ambulatoryjnych lub domowych przez: lekarza, lekarza dentystę, lub psychologa Wizyta świadczenie udzielone, w warunkach ambulatoryjnych lub domowych przez osobę wykonującą inny zawód medyczny niż lekarz, lekarz dentysta, lub psycholog. Dział 1. Rodzaj jednostki sprawozdawczej a/ 1. Przychodnia 2. Przychodnia przyszpitalna 3. Ośrodek zdrowia na wsi /przychodnia/ 4. Indywidualna praktyka lekarska, indywidualna specjalistyczna praktyka lekarska 5. Grupowa praktyka lekarska a/ właściwe zakreślić Dział 2. Opieka profilaktyczna nad kobietą w poradniach dla kobiet Porady udzielone kobietom w ciąży 1 po raz pierwszy do 10. tygodnia ciąży 2 do 14. tygodnia ciąży 3 powyżej 14. tygodnia ciąży 4 Dział 3. Badania cytodiagnostyczne UWAGA!: Należy podać liczbę kobiet zbadanych cytologicznie, lub cytohormonalnie a nie liczbę pobrań materiału. Kobiety zbadane cytologicznie 1 Kobiety zbadane cytohormonalnie 2
Dział 4. Działalność różnych form opieki dziennej i nocnej Cykl leczenia świadczenie wykonane w warunkach ambulatoryjnych lub domowych z intencją wykonania określonego zestawu procedur medycznych w określonym czasie. Rodzaj ośrodka Miejsca (stan w dn. 31. XII.) Leczeni Osobodni cyklu leczenia 2 3 Opieka psychiatryczna Oddziały psychiatryczne razem (2700-2719) 01 dla dzieci i młodzieży (2701) 02 dla pacjentów z zaburzeniami nerwicowymi (2706, 2707) 03 Ośrodek alzheimerowski (2710) 04 Oddział dzienny terapii uzależnienia od alkoholu (2711-2712) 05 Oddziały terapii uzależnienia od środków psychoaktywnych (2713-2714) 06 Hostele (2720-2727) 07 Ośrodek leczenia uzależnień bliżej niescharakteryzowanych (2740) 08 Oddziały dzienne ogólne Zespół domowej dializoterapii otrzewnowej (2130) 09 X Długoterminowa opieka domowa (2140-2142) 10 X Rehabilitacja domowa (2146) 11 X Domowe leczenie tlenem (2150) 12 X Hospicja domowe (2180) 13 X Dzienny ośrodek opieki paliatywnej lub hospicyjnej (2182) 14 Dzienny ośrodek opieki geriatrycznej (2200) 15 Geriatryczny zespół opieki domowej (2202) 16 X Geriatryczny zespół konsultacyjny dla lecznictwa zamkniętego (2204) 17 X Ośrodek rehabilitacji dziennej (2300) 18 Oddział/Zespół chirurgii jednego dnia (2500) 19 Zespół leczenia środowiskowego (2730-2733) 20 X Dział 5. Stacje dializ działające w ramach przychodni specjalistycznej Uwaga! Działu 5 nie wypełniają przychodnie przyszpitalne. Wszystkie dializy wykonane w szpitalu powinny być wykazane w sprawozdaniu MZ 29. W dziale tym wykazać także stanowiska przewoźne oraz dializy wykonane w domu. Natomiast nie wykazujemy tu dializ otrzewnowych. Liczba stanowisk 1 Liczba wykonanych dializ 2 u dzieci do lat 18 3 Liczba osób dializowanych 4 dzieci do lat 18 5
Dział 6. Pracujący i działalność poradni specjalistycznych Uwaga! Osoby prowadzące (będące właścicielami) prywatne gabinety, praktyki lekarskie, pielęgniarskie oraz położnych, a także właściciele zakładów niepublicznych powinny być wykazane tylko w rubryce 3. Kod resortowy 1000 1180 Nazwa Liczba porad w okresie sprawozdawczym Liczba poradni (stan w dniu 31.XII) Lekarze udzielający świadczeń ogółem (w osobach stan w dniu 31. XII) zatrudnieni na podstawie stosunku pracy 1) Razem (w osobach) z kolumny 4 zatrudnieni w pełnym wymiarze czasu pracy stan w dniu 31. XII. opłacone godziny pełno- i niepełnozatrudnionych w ciągu roku pracujący w ramach umowy cywilnoprawnej (w osobach stan w dniu 31. XII) 2 3 4 5 6 7 Chorób wewnętrznych 1 razem 1010 1016 alergologiczna 2 1020 diabetologiczna 3 1130 nefrologiczna 4 1100 1104 kardiologiczna 5 1140 medycyny 1200 1390 nuklearnej Innych specjalności zachowawczych razem 6 7 1200 1202 dermatologiczna 8 1220 1228 neurologiczna 9 1240 1244 onkologiczna 10 1300 1308 rehabilitacyjna 11 1340 1348 1401 1474 chorób zakaźnych 12 Opieki nad matką i dzieckiem razem 13 1401 1409 pediatryczna 14 1421 neonatologiczna 15 1450 1458 Ginekologiczno- -położnicza 1500 1658 Zabiegowe razem 17 1500 1508 chirurgii ogólnej 18 1540 1580 1587 chirurgii onkologicznej Urazowo- -ortopedyczna 1600 1604 okulistyczna 21 1610 1616 otolaryngologiczna 22 16 19 20 1640 urologiczna 23 1) Zatrudnieni na podstawie: umowy o pracę, powołania, wyboru, mianowania (zgodnie z ustawą z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks Pracy (Dz. U. z 1998 r., Nr 21, poz. 94, z późn. zm.)).
Dział 7. Pracujący i działalność poradni stomatologicznych Uwaga! W tabeli należy wykazać działalność wszystkich poradni stomatologicznych działających w placówce opieki zdrowotnej. W liczbie porad wykazać wszystkie porady zrealizowane w poradni ( udzielone dzieciom i młodzieży). Osoby prowadzące (będące właścicielami) prywatne gabinety, a także właściciele zakładów niepublicznych powinny być wykazane tylko w rubryce 3. W wierszach 2, 3, 4, kolumna 1 wykazać liczbę porad udzielonych wyłącznie przez lekarzy posiadających specjalizację z zakresu ortodoncji, protetyki stomatologicznej, chirurgii stomatologicznej. Lekarze dentyści nie posiadający wymienionych powyżej specjalizacji udzielone porady powinni wykazywać wyłączenie w wierszu 1. Kod resortowy Nazwa 1800 1840 Stomatologiczne razem Liczba porad w okresie sprawozdawczym Liczba poradni (stan w dniu 31.XII) Lekarze dentyści udzielający świadczeń ogółem (w osobachstan w dniu 31. XII) : Zatrudnieni na podstawie stosunku pracy 1) Razem (w osobach) z kolumny 4 zatrudnieni w pełnym wymiarze czasu pracy Stan w dniu 31. XII opłacone godziny pełno- i niepełnozatrudnionych w ciagu roku Pracujący w ramach umowy cywilnoprawnej (w osobach stan w dniu 31.XII) 2 3 4 5 6 7 1820 ortodontyczne 2 1 1830 1840 protetyki stomatologicznej chirurgii stomatologicznej 3 4 1) zatrudnieni na podstawie: umowy o pracę, powołania, wyboru, mianowania (zgodnie z ustawą z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks Pracy). Dział 8. Działalność oddziałów dziennych działających w ramach przychodni specjalistycznej (nie wykazanych w dziale 4). Uwaga! W wierszu 3 wymień kody oddziałów Cykl leczenia świadczenie wykonane w warunkach ambulatoryjnych lub domowych z intencją wykonania określonego zestawu procedur medycznych w określonym czasie. Rodzaj opieki Miejsca (stan w dn. 31. XII) Leczeni Osobodni cyklu leczenia 2 3 Chemioterapia (4242) 1 Radioterapia (4244) 2 Inne razem:.... 3
Dział 9. Sprzęt medyczny /stan w dniu 31.12./ Uwaga! Nie wypełniają przychodnie przyszpitalne. W dziale 9 należy wykazać sprzęt będący własnością jednostki. Urządzenia zainstalowane w przychodniach przyszpitalnych należy wykazać w sprawozdaniu MZ-29. Liczba aparatów a) analizator biochemiczny wieloparametrowy 1 b) gammakamera 2 c) litotrypter 3 d) akcelerator liniowy 4 e) rezonans magnetyczny 5 f) urządzenie angiograficzne, zestaw do badań naczyniowych 6 g) tomograf komputerowy 7 h) echokardiograf (ultrasonograf kardiologiczny) 8 i) urządzenie magnetycznego rezonansu jądrowego 9 j) mammograf 10 k) aparat RTG z opcją naczyniową i obróbką cyfrową 11 l) aparat RTG z torem wizyjnym 12... (imię, nazwisko i telefon osoby, która sporządziła sprawozdanie)... (miejscowość i data)... (pieczątka imienna i podpis osoby działającej w imieniu sprawozdawcy)