Data złożenia Formularza:. FORMULARZ ZGŁOSZENIA UCZESTNIKA PROJEKTU Szkoła zawodowa wybór w przyszłość CZĘŚĆ A Dane uczestnika Nazwisko: Data urodzenia - (RRRR-MM-DD) Imię: - - Płeć*: Kobieta* Mężczyzna* PESEL: Miejsce urodzenia.. Wykształcenie*: Gimnazjalne* Inne* Opieka nad dziećmi do lat 7 lub opieka nad osobą zależną: Tak* Nie* Adres zamieszkania: Ulica: Nr domu: Nr mieszkania: Miejscowość: Miasto* Wieś* Gmina: Kod pocztowy: - Poczta: Powiat: Województwo: Czy bierzesz lub brałeś(aś) udział już w tym projekcie Tak Nie Podaj nr zadania: Dane kontaktowe: Tel.: e-mail: Dane osobowe rodziców/opiekunów prawnych (dot. uczniów, którzy nie ukończyli 18 roku życia) Imię i nazwisko rodzica/opiekuna: Adres zamieszkania rodzica/opiekuna (ulica, nr domu, mieszkania, kod pocztowy, miejscowość): Tel. kontaktowy: CZĘŚĆ B Kryteria formalne Status ucznia kształcenia praktycznego: w Centrum Edukacji Zawodowej w Sieradzu Zgoda Rodziców/ Opiekunów prawnych na uczestnictwo dziecka w projekcie WYRAŻAM ZGODĘ NIE WYRAŻAM ZGODY 1
FORMULARZ ZGŁOSZENIA UCZESTNIKA PROJEKTU Szkoła zawodowa wybór w przyszłość (dot. niepełnoletnich Uczestników Projektu) Dotyczy Zadania 2 i 7 (podpis Rodzica/ Opiekuna) Ukończony 18 rok życia: TAK NIE (podpis Rodzica/ Opiekuna) CZĘŚĆ C Kryteria merytoryczne Min. ocena dostateczna 1 pkt. Dodatkowo 1 pkt. za każdy stopień powyżej oceny dostatecznej Zadanie 1 Dodatkowe zajęcia specjalistyczne, prowadzone w formie kształcenia CEZ umożliwiające uczniom z kierunku Technik urządzeń i systemów energetyki odnawialnej, uzyskiwanie i uzupełnianie wiedzy i umiejętności praktycznych z zakresu Odnawialnych Źródeł Energii w Nowoczesnym Budownictwie Zadanie 2 Dodatkowe zajęcia specjalistyczne, prowadzone w formie kształcenia modułowego, realizowane we współpracy z podmiotami z podmiotami z otoczenia społeczno-gospodarczego CEZ umożliwiające uczniom (z kierunków T. pojazdów samochodowych, T. mechanik, T. mechatronik, Blacharz samochodowy, Ślusarz, Mechanik pojazdów samochodowych, Monter mechanik, Murarz tynkarz) nabycie kwalifikacji zawodowych z zakresu Spawania metodą MAG i MMA oraz doposażenie pracowni/warsztatów dla zawodów: Ślusarz, T. urządzeń i systemów energetyki odnawialnej, T. mechanik Zadanie 3 Dodatkowe zajęcia specjalistyczne, prowadzone w formie kształcenia CEZ umożliwiające uczniom uzyskiwanie i uzupełnianie wiedzy i umiejętności z zakresu Mechatroniki- nowoczesnych rozwiązań przemysłowych oraz doposażenie pracowni dla zawodu Technik Mechatronik 2
FORMULARZ ZGŁOSZENIA UCZESTNIKA PROJEKTU Szkoła zawodowa wybór w przyszłość Zadanie 4 Doradztwo edukacyjno- zawodowe Rekomendacja doradcy zawodowego na podstawie testu diagnostycznego (wypełnia Doradca Zawodowy): Rekomendowany do uczestnictwa (podpis Doradcy Zawodowego) Nierekomendowany do uczestnictwa (podpis Doradcy Zawodowego) Zadanie 5 Dodatkowe zajęcia specjalistyczne, prowadzone w formie kształcenia CEZ umożliwiające uczniom uzyskiwanie i uzupełnianie praktycznej wiedzy i umiejętności z zakresu Bezpieczeństwa i ekologii pojazdów oraz doposażenie pracowni dla zawodu Technik pojazdów samochodowych Zadanie 6 Dodatkowe zajęcia specjalistyczne, prowadzone w formie kształcenia CEZ umożliwiające uczniom uzyskiwanie i uzupełnianie praktycznej wiedzy i umiejętności z zakresu Nowoczesnych Technologii Budowalnych i technik komputerowych w budownictwie Zadanie 7 Dodatkowe zajęcia specjalistyczne, prowadzone w formie kształcenia CEZ umożliwiające uczniom uzyskiwania kwalifikacji zawodowych z zakresu Eksploatacji sieci i urządzeń elektrycznych oraz doposażenie pracowni dla zawodu Technik Elektryk 3
Ja niżej podpisany(na) Oświadczam, że: 1. Jestem osobom należącą do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrantem, osobą obcego pochodzenia 2. Osobą bezdomną lub dotkniętą wykluczeniem z dostępu do mieszkań 3. Osobą z niepełnosprawnościami 4. Osobą przebywającą w gospodarstwie domowym bez osób pracujących W tym: w gospodarstwie domowym z dziećmi pozostającymi na utrzymaniu 5. Osobą żyjącą w gospodarstwie składającym się z jednej osoby dorosłej i dzieci pozostających na utrzymaniu 6. Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej (innej niż wymienione powyżej). * Należy wstawić znak x we właściwym polu. Zobowiązuję się do dobycia praktyk zawodowych / stażu (niepotrzebne skreślić) w ilości 150 godzin u pracodawcy w terminie wskazanym przez organizatora TAK....... (czytelny podpis Uczestnika). (czytelny podpis Rodzica/ Opiekuna prawnego) 4
CZĘŚĆ D Kryteria premiujące (wypełnia nauczyciel-opiekun grupy) Uczeń o specjalnych potrzebach edukacyjnych i/ lub z niepełnosprawnościami 2 pkt.: TAK NIE Płeć- Kobieta 2 pkt.: TAK NIE Uczeń z obszarów wiejskich 2 pkt.: TAK NIE Średnia ocena z przedmiotów zawodowych (min. ocena dobra 1 pkt.): (podpis osoby prowadzącej nabór do zadania) Wypełnia Koordynator Projektu: Kryteria formalne: Uczniowie: status ucznia kształcenia praktycznego w CEZ; wiek pow.18 lat (do zad.: 2 i 7); zgoda rodzica/opiekuna na udział w projekcie (w przypadku niepełnoletnich UP); Nauczyciele: zatrudnienie w CEZ; status nauczyciela kształcenia zawodowego/instruktora praktycznej nauki zawodu. Kryt. merytoryczne: uczniowie: średnia ocena z minimum dostateczna: 1 pkt. plus dodatkowo 1 pkt. za każdy stopień powyżej oceny dostatecznej; dla uczestników do doradztwa edukacyjno- zawodowego: test diagnostyczny- pierwszeństwo uczniowie z największymi problemami w planowaniu kariery zawodowej/edukacyjnej (skala pkt. od 1 do 3). nauczyciel: zgodność profilu studiów z profilem nauczania: 1pkt; Kryterium premiujące: uczniowie o SPE i/lub z niepełnosprawnościami: 2 pkt kobiety: 2 pkt. uczniowie z obszarów wiejskich: 1 pkt. Liczba uzyskanych punktów:. (podpis Koordynatora Projektu) 5
Załącznik nr 5 do umowy OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU W związku z przystąpieniem do Projektu pn. Szkoła zawodowa wybór w przyszłość, Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, co następuje: 1. Administratorem moich danych osobowych jest odpowiednio a) Zarząd Województwa Łódzkiego dla zbioru Beneficjenci w ramach RPO WŁ 2014-2020 b) Minister Rozwoju dla zbioru Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych. 2. Podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych, przy czym dane osobowe są niezbędne dla realizacji Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Łódzkiego na lata 2014-2020 na podstawie 1) w odniesieniu do zbioru Beneficjenci w ramach RPO WŁ 2014-2020 : a) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013r. ustanawiającego wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006 b) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylającego rozporządzenie Rady (WE) 1083/2006 c)ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowych w perspektywie finansowej 2014-2020 2) w odniesieniu do zbioru Centralny System teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych a) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiającego wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006 b) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006 c) ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowych w perspektywie finansowej 2014-2020 6
d) rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) nr 1011/2014 z dnia 22 września 2014 r. ustanawiającego szczegółowe przepisy wykonawcze do rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 w odniesieniu do wzorów służących do przekazywania Komisji określonych informacji oraz szczegółowe przepisy dotyczące wymian informacji między beneficjentami a instytucjami zarządzającymi, certyfikującymi audytowymi i pośredniczącymi. 3. Moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji Projektu pn. Szkoła zawodowa wybór w przyszłość, w szczególności potwierdzenia kwalifikowalności wydatków, udzielenia wsparcia monitoringu, ewaluacji, kontroli, audytu i sprawozdawczości oraz działań informacyjnych promocyjnych w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Łódzkiego na lata 2014-2020. 4. Moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania a) instytucji Zarządzającej Zarządowi Województwa Łódzkiego, Al. Piłsudskiego 8, 90-051 Łódź b) Beneficjentowi realizującemu Projekt Powiat Sieradzki, ul. Plac Wojewódzki 3; 98-200 Sieradz c) podmiotom które na zlecenie Beneficjenta uczestniczą w realizacji Projektu Centrum Edukacji Zawodowej w Sieradzu, ul. Leszka Czarnego 2, 98-200 Sieradz Moje dane osobowe mogą zostać przekazane podmiotom realizującym badania ewaluacyjne na zlecenie Administratora, Instytucji Pośredniczącej lub Beneficjenta. Moje dane osobowe mogą zostać również powierzone specjalistycznym firmom, realizującym na zlecenie Administratora, Instytucji Zarządzającej, Instytucji Pośredniczącej oraz Beneficjenta kontrole i audyt w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Łódzkiego na lata 2014-2020 5. Podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu 6. W terminie do 4 tygodni od zakończenia udziału w Projekcie przekaże Beneficjentowi dane dotyczące mojego statusu na rynku pracy oraz informacje na temat udziału w kształceniu lub szkoleniu oraz uzyskania kwalifikacji lub nabycia kompetencji 7. W terminie do 3 miesięcy od zakończenia udziału w Projekcie dostarczę Beneficjentowi dokumenty potwierdzające osiągnięcia efektywności zatrudnieniowej. 8. Mam prawo do dostępu treści swoich danych i ich poprawiania. Miejscowość i Data Czytelny podpis uczestnika projektu 7