W CIENIUCZEPKA LIST OTWARTY NIPIP ZMĘCZENIE ZWIĄZANE Z CHOROBĄ NOWOTWOROWĄ O PRZYJAŹNI - ZACZEPEK ETYCZNY

NUMER 9 /320/ WRZESIEŃ 2018 www.doipip.wroc.pl W CIENIUCZEPKA BIULETYN INFORMACYJNY DOLNOŚLĄSKIEJ OKRĘGOWEJ IZBY PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH LIST OTWARTY NIPIP ZMĘCZENIE ZWIĄZANE Z CHOROBĄ NOWOTWOROWĄ O PRZYJAŹNI - ZACZEPEK ETYCZNY ISSN 1425-6584

2 W CIENIU CZEPKA BIULETYN INFORMACYJNY Dolnośląskiej Okręgowej Izby Pielęgniarek i Położnych we Wrocławiu www.doipip.wroc.pl Wydawca: Dolnośląska Okręgowa Izba Pielęgniarek i Położnych we Wrocławiu. Redaguje Prezydium DORPiP: Anna Szafran, Marzenna Golicka, Urszula Olechowska, Dorota Pietrzak, Jolanta Kolasińska, Beata Łabowicz, Beata Dąbrowska, Teresa Szerszeń, Małgorzata Mazur Redakcja techniczna, skład, korekta, i przygotowanie do druku emildruk.pl Materiałów niezamówionych redakcja nie zwraca, w tekstach publikowanych zastrzega sobie prawo skrótów, zmian tytułów oraz poprawek stylistyczno językowych. Artykuły, listy, uwagi i inną korespondencję prosimy nadsyłać na adres redakcji: Dolnośląska Okręgowa Izba Pielęgniarek i Położnych we Wrocławiu ul. Powstańców Śląskich 50, 53 333 Wrocław fax 71 373 20 56, e mail: info@doipip.wroc.pl REDAKCJA NIE PONOSI ODPOWIEDZIALNOŚCI ZA TREŚĆ TEKSTÓW, OGŁOSZEŃ I REKLAM DOIPiP NIE PROWADZI POŚREDNICTWA PRACY W KRAJU I ZAGRANICĄ UWAGA: Nie przyjmujemy do publikacji tekstów przekazywanych telefonicznie! Nasza okładka: Numer zamknięto 3.09.2018 r. Do druku przygotowano 3.09.2018 r. Nakład 3300 egzemplarzy Druk ABIS Pismo nieodpłatnie rozprowadzane wśród członków Samorządu Pielęgniarek i Położnych. Wszystkie artykuły, i nie tylko, można znaleźć na stronie internetowej Dolnośląskiej Okręgowej Izby Pielęgniarek i Położnych we Wrocławiu www.doipip.wroc.pl DOLNOŚLĄSKA OKRĘGOWA IZBA PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH we Wrocławiu ul. Powstańców Śląskich 50, 53 333 Wrocław tel. 71 333 57 02, tel./fax 71 373 20 56 e mail: info@doipip.wroc.pl www.doipip.wroc.pl BIURO W LUBINIE ul. Odrodzenia 18/2, 59-300 Lubin tel./fax 76 746 42 03 NUMER KONTA BANKOWEGO DOIPiP na który należy przekazywać SKŁADKI CZŁONKOWSKIE Bank PEKAO SA O/Wrocław Nr konta: 63 1240 6670 1111 0000 5641 0435 GODZINY PRACY poniedziałek, środa, czwartek: 8-16 wtorek: 8-17, piątek 8-15 DZIAŁ KSZTAŁCENIA tel./fax 71 333 57 08 e-mail: dzialksztalcenia@doipip.wroc.pl GODZINY PRACY poniedziałek, środa, czwartek: 8-16 wtorek: 8-17, piątek 8-15 KONTO DZIAŁU KSZTAŁCENIA Bank PEKAO SA O/Wrocław Nr konta: 13 1240 6670 1111 0000 5648 5055 GODZINY PRACY KASY poniedziałek, środa: 10 16; wtorek, czwartek: 8 13 piątek: NIECZYNNA GODZINY PRACY BIBLIOTEKI wtorek: 13 17, czwartek: 13 16, piątek: 9 14 OKRĘGOWY RZECZNIK ODPOWIEDZIALNOŚCI ZAWODOWEJ tel. 71 333 57 02 Informacja o dyżurach na www.doipip.wroc.pl Informacje o samorządzie 2015-2019 Okręgowy Rzecznik Odpowiedzialności Zawodowej OKRĘGOWY SĄD PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH tel. 71 333 57 02 Informacja pod numerem telefonu lub w Sekretariacie Biura DOIPiP DYŻURY RADCY PRAWNEGO mgr E. Stasiak poniedziałek 14 16, środa 14 17 KASA POŻYCZKOWA PRZY DOIPIP Bank PKO BP IV Oddział Wrocław, ul. Gepperta 4 Nr konta: 56 1020 5242 0000 2702 0019 9224 Informacje o stanie swojego konta w Kasie Pożyczkowej można uzyskać w czasie dyżuru w środę 15-16.30 telefonicznie lub osobiście. KSIĘGOWOŚĆ IZBY NIE PROWADZI KASY POŻYCZKOWEJ I NIE UDZIELA INFORMACJI. WYKAZ TELEFONÓW W SIEDZIBIE BIURA DOIPiP WE WROCŁAWIU Dyrektor biura...71 333 57 00 Sekretariat...71 333 57 02 Sekretariat... 71 333 57 16 Sekretariat (tel./fax)...71 373 20 56 Przewodnicząca...71 333 57 03 Wiceprzewodnicząca...71 333 57 05 Sekretarz...71 333 57 04 Skarbnik...71 333 57 05 Ewidencja/rejestr piel. i poł....71 333 57 09 Praktyki zawodowe...71 333 57 07 Księgowość...71 333 57 06 Radca prawny... 71 333 57 05 Kasa... 71 333 57 01 Biblioteka... 71 333 57 10 Okręgowy Rzecznik Odpowiedzialności Zawodowej... 71 333 57 02 Okręgowy Sąd Pielęgniarek i Położnych... 71 333 57 02 Dział Kształcenia (tel./fax)... 71 333 57 08 Kierownik Działu Kształcenia... 71 333 57 12 Księgowość Działu Kształcenia... 71 333 57 14 Dział Kształcenia Oddział w Lubinie... 76 746 42 03 KONSULTANCI WOJEWÓDZCY W DZIEDZINACH: PIELĘGNIARSTWO dr n. o zdr. Jolanta Kolasińska UM Wydział Nauk o Zdrowiu ul. Bartla 5, 51-618 Wrocław T: 71 784 18 45 E: jolanta.kolasinska@umed.wroc.pl PIELĘGNIARSTWO ANESTEZJOLOGICZNE I INTENSYWNEJ OPIEKI mgr Ewa Pielichowska 4 Wojskowy Szpital Kliniczny z Polikliniką SP ZOZ ul. Rudolfa Weigla 5, 50-981 Wrocław T: 261 660 207, 608 309 310 E: naczelna.pielegniarka@4wsk.pl PIELĘGNIARSTWA CHIRURGICZNEGO I OPERACYJNEGO mgr Beata Łabowicz Wojewódzki Szpital Specjalistyczny w Legnicy ul. Jarosława Iwaszkiewicza 5, 59-220 Legnica T: 76 72 11 401, 661 999 104 E: beata.labowicz@szpital.legnica.pl PIELĘGNIARSTWO DIABETOLOGICZNEGO mgr Iwona Pilarczyk-Wróblewska Uniwersytet Medyczny, Katedra Pediatrii Zakład Neonatologii ul. Bartla 5, 51-618 Wrocław T: 500 141 941 E: iwona.pilarczykwroblewska@umed.wroc.pl PIELĘGNIARSTWA EPIDEMIOLOGICZNEGO mgr Katarzyna Salik Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny Nr 1 ul. M. Skłodowskiej-Curie 58, 50-368 Wrocław T: 71 327 09 30, 71 784 21 75, 606 99 30 95 E: kasiasalik1@wp.pl PIELĘGNIARSTWA W GINEKOLOGII I POŁOŻNICTWIE mgr Urszula Żmijewska Szpital Specjalistyczny im. A. Falkiewicza ul. Warszawska 2, 52-114 Wrocław T: 71 342 86 31 (w. 344), 604 939 455, 667 977 735 PIELĘGNIARSTWA PRZEWLEKLE CHORYCH I NIEPEŁNOSPRAWNYCH mgr Dorota Rudnicka Ośrodek Medycyny Paliatywnej i Hospicyjnej Będkowo Sp. z o.o. Sp. k. Będkowo 1, 55-100 Trzebnica T: 71 722 29 48, 603 852 669 E: drudnicka@hospicjumbedkowo.pl PIELĘGNIARTSWA ONKOLOGICZNEGO dr n. med. Elżbieta Garwacka-Czachor Dolnośląskie Centrum Onkologii we Wrocławiu pl. Hirszfelda 12, 53-413 Wrocław T: 71 36 89 260, 603 38 58 98 E: e.garwacka@gmail.com PIELĘGNIARSTWA OPIEKI PALIATYWNEJ dr n. med. Dominik Krzyżanowski Bonifraterskie Centrum Opieki Hospicyjnej w Bonifraterskim Centrum Zdrowia Sp. z o.o. ul. Poświęcka 8a, 51-128 Wrocław T: 608 585 295 E: d.krzyzanowski@bronifraterskiecentrumzdrowia.pl PIELĘGNIARSTWA PEDIATRYCZNEGO mgr Dorota Milecka T: 666 872 721 E: milecka@poczta.fm PIELĘGNIARSTWA RATUNKOWEGO dr n. o zdr. Wiesław Zielonka Pogotowie Ratunkowe w Legnicy ul. Dworcowa 7, 59-220 Legnica T: 502 676 039 E: w.zielonka@pogotowie-legnica.pl

3 OD REDAKCJI Minęły wakacje czas odpoczynku i relaksu. Przychodzi jesień, która jak mamy nadzieję obfitować będzie w zmiany legislacyjne związane z Porozumieniem zawartym pomiędzy Ogólnopolskim Związkiem Zawodowym Pielęgniarek i Położnych, Naczelną Izbą Pielęgniarek i Położnych, Ministrem Zdrowia oraz Narodowym Funduszem Zdrowia, podpisanym 9 lipca 2018 r. Szczególnie oczekujemy zmian do Rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej z 14 października 2015 r., które doprowadzą do stabilizacji wynagrodzeń pielęgniarek i położnych. W numerze możecie się Państwo zapoznać się ze stanowiskiem Zarządu Krajowego OZZPiP, a także listem otwartym NIPiP, które są odpowiedzią na emocje i wypowiedzi innych środowisk w związku z podpisaniem wyżej wymienionego Porozumienia. W numerze przedstawiamy również stanowisko nr 18 Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych w sprawie podjęcia działań przez Ministra Zdrowia i Narodowy Fundusz Zdrowia mających na celu opracowanie nowego produktu świadczeń zdrowotnych realizowanych przez pielęgniarki zatrudnione w Domach Pomocy Społecznej oraz odpowiedź Ministerstwa Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej. Zachęcamy Państwa do zapoznania się z opiniami prawnymi i konsultantów oraz kolejnymi artykułami z cyklu etyki, onkologii i fizjoterapii. Informujemy również o możliwości skorzystania z kształcenia podyplomowego dla pielęgniarek i położnych organizowanego przez Dział Kształcenia naszej Izby, w tym form finansowanych przez DOIPiP we Wrocławiu jak i ze środków Ministerstwa Zdrowia. Wszystkich naszych członków zainteresowanych problemami zdrowia kobiety zapraszamy do wzięcia udziału 1go października w XI Akademii Pielęgniarstwa, konferencji organizowanej przez DOIPiP we Wrocławiu, na której w tym roku omówimy zagadnienia zdrowia zarówno u progu kobiecości, podczas macierzyństwa jak i w okresie menopauzy. Poruszymy zagadnienia seksualności, zdrowia psychicznego oraz związane z onkologią. Będzie to jak co roku okazja do spotkań i wymiany doświadczeń. Serdecznie Państwa zapraszamy. Redakcja. W NUMERZE: 4 Stanowisko NIPiP nr 18 9 Opinia konsultanta wenflon 19 Skutki i leczenie nadmiernej ekspozycji na promieniowanie ultrafioletowe 5 Odpowiedź MZ do stanowiska nr 18 10 Opinia prawna o danych zatrudnionych pielęgniarek 22 Zaczepek etyczny 6 Stanowisko zarządu krajowego OZZPiP 13 Standardy postępowania medycznego w łagodzeniu bólu porodowego. 24 Ogłoszenia 8 List otwarty do NSZZ Solidarność 17 Zmęczenie związane z chorobą nowotworową 25 Pamięć i serce 11 Stanowisko PTPAiIO

4 INFORMACJE STANOWISKO NR 18 NACZELNEJ RADY PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH Z DNIA 19 CZERWCA 2018 ROKU w sprawie podjęcia działań przez Ministerstwo Zdrowia i Narodowy Fundusz Zdrowia mających na celu opracowanie nowego produktu świadczeń zdrowotnych realizowanych przez pielęgniarki zatrudnione w domach pomocy społecznej na rzecz mieszkańców tych domów Pismo NIPiP-NRPiP DS.015.125.2018.MG - adresat: Elżbieta Rafalska, Minister Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej W nawiązaniu do pisma z dnia 21 maja 2018r., znak: NIPIP-NRPIP-DM.002.50.2018.TK, które zawierało podsumowanie Ogólnopolskiej Konferencji Zabezpieczenie mieszkańców domów pomocy społecznej w świadczenia pielęgniarskie, organizowanej przez Naczelną Radę Pielęgniarek i Położnych w dniu 18 kwietnia 2018r. w Warszawie oraz podziękowanie za objęcie Honorowym Patronatem Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej powyższego wydarzenia oraz prośbę rozważenia udziału przez Panią Minister w spotkaniu z przedstawicielami Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych oraz Panem Ministrem Zdrowia, w celu realizacji zawartych tam propozycji zwracamy uwagę na potrzebę podjęcia przez Ministra Zdrowia i Narodowy Fundusz Zdrowia działań mających na celu wypracowanie nowego produktu świadczeń zdrowotnych realizowanych przez pielęgniarki zatrudnione w domach pomocy społecznej na rzecz mieszkańców tych domów. Wobec powyższego oraz ze względu na istotne problemy mieszkańców domów pomocy społecznej, w tym problemy i potrzeby zdrowotne oraz na rolę i zdania pielęgniarek w zapewnieniu im bezpieczeństwa zdrowotnego i należytej opieki Naczelna Rada Pielęgniarek i Położnych podjęła w dniu 19 czerwca 2018r. w tym przedmiocie Stanowisko nr 18, które w załączeniu przekazuję. Sekretarz NRPiP Joanna Walewander Prezes NRPiP Zofia Małas Stanowisko nr 18 Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych z dnia 19 czerwca 2018 roku w sprawie podjęcia działań przez Ministerstwo Zdrowia i Narodowy Fundusz Zdrowia mających na ce l u o p ra cowanie n o w e g o p ro d u ktu świadczeń zdrowotnych realizowanych przez pielęgniarki zatrudnione w domach pomocy społecznej na rzecz mieszkańców tych domów. Naczelna Rada Pielęgniarek i Położnych apeluje o niezwłoczne podjęcie działań mających na celu zapewnienie osobom niepełnosprawnym, niezdolnym do samodzielnej egzystencji i wymagającym długotrwałej opieki pielęgnacyjnej równego dostępu do świadczeń zdrowotnych, realizowanych przez pielęgniarki w domach pomocy społecznej. Dom pomocy społecznej, jako jednostka organizacyjna pomocy społecznej nie jest świadczeniodawcą w rozumieniu art. 5 pkt 41 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tj. Dz. U. z 2017r., poz. 1938) w za. z art. 4 ust. 1 ustawy z dnia 15.04.2011r. o działalności leczniczej (tj. Dz. U. z 2018 poz. 160 z póź. Zm.). W konsekwencji powyższego, nie jest możliwe finansowanie i rozliczanie przez Narodowy Fundusz Zdrowia świadczeń pielęgnacyjnych i opiekuńczych, w tym świadczeń zdrowotnych w czasie choroby, udzielanych przez pielęgniarki zatrudnione w domach pomocy społecznej. Według obowiązującego wykazu podstawowych usług, który został określony w rozporządzeniu Ministra Polityki Społecznej z dnia 22 sierpnia 2012r. w sprawie domów pomocy społecznej (tj. Dz. U. z 2018r., poz. 734) dom pomocy społecznej niezależnie od typu świadczy m.in. usługi opiekuńcze polegające na pielęgnacji. Obecnie w domach pomocy społecznej coraz mniej jest mieszkańców samodzielnych, a coraz więcej osób powyżej 75 roku życia z coraz bardziej ograniczoną sprawnością funkcjonalną, osób leżących z koncentracją problemów zdrowotnych (wielochorobowości) w zakresie zdrowia somatycznego, psychicznego lub z niepełnosprawnością intelektualną. Taki stan wymaga od pielęgniarek zatrudnionych w domach pomocy społecznej, nie tylko pielęgnacji, ale realizowania świadczeń zdrowotnych w zakresie zapobiegania i profilaktyki powikłań, ograniczenia niedołęstwa starczego, diagnozowania i leczenia w ramach posiadanych kwalifikacji i na zlecenie lekarza. Czynności wykonane przez pielęgniarki w domach pomocy społecznej w rzeczywistości nie różnią się od tych, które podejmowane są w zakładach opieki długoterminowej. W ocenie Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych świadczenia zdrowotne realizowane przez pielęgniarki zatrudnione w domach pomocy społecznej powinny być kontraktowane i finansowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia jako odrębny produkt zapewniający całodobową opiekę pielęgniarstwa. W związku z powyższym, Naczelna Rada Pielęgniarek i Położnych wnioskuje o jak najszybsze opracowanie, rzetelną wycenę i wdrożenie dodatkowego produktu zapewniającego całodobowe świadczenia pielęgniarskie na rzecz mieszkańców domów pomocy społecznej. Sekretarz NRPiP Joanna Walewander Prezes NRPiP Zofia Małas

INFORMACJE 5 Pismo CPD.V.76.14.2018.WW, adresat: Zofia Małas, Prezes Naczelnej Izby Pielęgniarek i Położnych Nawiązując do pisma z dnia 5 lipca 2018r., znak NIPiP-NRPiP DS.015.125.2018.MG, przekazującego Stanowisko nr 18 Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych z dnia 19 czerwca 2018 r., skierowane do Ministerstwa Zdrowia i Narodowego Funduszu Zdrowia pragnę podziękować za apel w tej sprawie. Uprzejmie informuję, że trwają wstępne wspólne prace pracowników Departamentu Pomocy i Integracji Społecznej w Ministerstwie Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej i pracowników Departamentu Pielęgniarek i Położnych w Ministerstwie Zdrowia w sprawie przygotowania nowego produktu koszyka usług adresowanego do mieszkańców domów pomocy społecznej, który zakładałby całodobowe świadczenie usług w domach pomocy społecznej, w wymiarze adekwatnym do potrzeb, łączący w sobie usługi podstawowej opieki zdrowotnej i opieki długoterminowej. Zakłada również się, że najwłaściwszym rozwiązaniem byłby kontrakt z Narodowym Funduszem Zdrowia podpisywany przez dyrektora domu pomocy społecznej. Trwają prace w tym zakresie. W opinii Ministerstwa nierówności w wynagradzaniu tej grupy pracowników wynikają z tego, że pielęgniarki w domach pomocy społecznej w przeważającej liczbie są pracownikami samorządowymi. Trudna sytuacja finansowa samorządów często uniemożliwia podniesienie wysokości wynagrodzeń nie tylko pielęgniarek, ale także innych pracowników domów pomocy społecznej. Dyrektor Departamentu Pomocy i Integracji Społecznej Krystyna Wyrwicka Pismo NRPiP-P.011.64.2018 - adresat: Andrzej Jacyna, Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia W zawiązku z licznymi zapytaniami, jakie wpływają od pielęgniarek do Naczelnej Izby Pielęgniarek i Położnych w zakresie finansowania, pielęgniarskiej opieki długoterminowej domowej, zwracam się z uprzejmą prośbą o potwierdzenie informacji, czy od dnia 1 lipca 2018 roku zostanie ujednolicona we wszystkich oddziałach wojewódzkich NFZ taryfa za osobodzień w wysokości 30,08 zł. Zapytanie w powyższej sprawie kierujemy w związku z informacją, jaką otrzymali przedstawiciele Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych podczas spotkania w dniu 12 marca 2018 roku od Prezesa NFZ. Z uwagi na duże niezadowolenie środowiska zawodowego z panujących rozbieżności w taryfie w poszczególnych oddziałach wojewódzkich NFZ, zwracam się z uprzejmą prośbą o udzielenie odpowiedzi w powyższej sprawie. Prezes NRPiP Zofia Małas Pismo DCOZ.401.1088.2018, adresat: Zofia Małas, Prees NRPiP W odpowiedzi na pismo z dnia 14 czerwca 2018r. znak: NRPiP-P.011.64.2018 w sprawi ujednolicenia we wszystkich oddziałach wojewódzkich NFZ taryfy w pielęgniarskiej opiece długoterminowej domowej, proszę przyjąć następujące wyjaśnienie. Po ukazaniu się 29 czerwca 2016r. Obwieszczenia AOTMiT w sprawie taryfy świadczeń gwarantowanych w rodzaju świadczenia pielęgnacyjne i opiekuńcze w ramach opieki długoterminowej, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 27 sierpnia o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2017r. poz. 1938, z późn. Zm.) zwanej dalej ustawą, taryfy ustalone dla świadczeń pielęgniarskiej opieki długoterminowej domowej, zostały uwzględnione w zarządzeniu nr 60/2016- /DSOZ Prezesa NFZ z dnia 29 czerwca 2016r. w sprawie określania warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju świadczenia pielęgnacyjne i opiekuńcze w ramach opieki długoterminowej. Taryfy obowiązują od stycznia 2017r. W tym miejscu należy podkreślić, że zawieranie i rozliczanie umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej ze świadczeniodawcami, jak również efektywnie i bezpieczne gospodarowanie środkami finansowymi, zgodnie z przepisami ustawy, należą do zadań dyrektorów oddziałów wojewódzkich NFZ. Prezes Funduszu nie ma uprawnień do decydowania o wysokości ceny oczekiwanej określanej w postępowaniach konkursowych lub rokowaniach, ogłaszanych przez dyrektorów OW NFZ, niemniej jednak zwraca się do dyrektorów OW NFZ o pilne zaimplementowanie taryf ustalonych przez AOTMiT w przedmiotowym rodzaju świadczeń. W związku z art. 139 ustawy, zawieranie umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, odbywa się po przeprowadzeniu postępowania w trybie konkursu ofert albo rokowań. Porównywanie ofert w toku postępowania w sprawie zawarcia umowy o udzielanie świadczeń dokonuje się według kryteriów wyboru ofert, do których m.in. należy cena. Tak więc cena w danym zakresie świadczeń będzie zróżnicowana między świadczeniodawcami oraz między oddziałami wojewódzkimi NFZ. Równocześnie uprzejmie informuję, że Narodowy Fundusz Zdrowia stara się zapewnić jak najlepszą dostępność do świadczeń i w miarę możliwości zwiększa środki finansowe na realizację świadczeń zdrowotnych. Środki finansowe jakimi dysponuje NFZ i jakie kieruje na finansowanie świadczeń opieki zdrowotnej są ograniczone, bowiem pochodzą zwłaszcza ze składek na ubezpieczenie zdrowotne. Dlatego też żaden podmiot działający w zakresie ochrony zdrowia nie może wykroczyć poza środki przyznane na ten cel. Jest to sektor finansów publicznych, w którym obowiązuje dyscyplina finansowa i odpowiedzialność za jej naruszenie przewidziana jest w przepisach ustawy o odpowiedzialności za naruszenie dyscypliny finansów publicznych (Dz. U z 2017r. poz. 1311 t.j.). Departament Świadczeń Opieki Zdrowotnej Narodowego Funduszu Zdrowia Leszek Szalak

6 INFORMACJE STANOWISKO ZARZĄDU KRAJOWEGO OGÓLNOPOLSKIEGO ZWIĄZKU ZAWODOWEGO PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH Ogólnopolski Związek Zawodowy Pielęgniarek i Położnych Zarząd Krajowy z siedzibą w Warszawie ul. Podwale 11 lok. 311 00 252 Warszawa tel. (022) 504 42 67 504 42 69 fax. (022) 504 42 54 e-mail: biuro@ozzpip.com.pl www.ozzpip.com.pl W obliczu powszechnego poruszenia panującego wśród przedstawicieli Stron Rady Dialogu Społecznego (ze szczególnym uwzględnieniem najbardziej aktywnych na tym polu: Pracodawców RP, NSZZ Solidarność" oraz OPZZ) oraz innych organizacji (Ogólnopolskiego Związku Pracodawców Szpitali Powiatowych) po zawarciu przez nasz Związek Porozumienia z NIPiP, Ministrem Zdrowia i NFZ z dnia 9 lipca b.r. pragniemy przypomnieć, iż nasza organizacja podobnie jak każdy związek zawodowy - jest niezależna w swojej działalności statutowej od pracodawców, administracji państwowej i samorządu terytorialnego oraz od innych organizacji. Tym samym przedstawiciele którejkolwiek ze stron powołanej przez Prezydenta RP Rady Dialogu Społecznego nie mają podstaw do negowania działań podejmowanych przez organizację związkową posiadającą osobowość prawną, w swojej działalności skupiającą się na reprezentowaniu i obronie praw zrzeszonych w niej osób, ich interesów zawodowych i socjalnych, materialnych oraz moralnych. Taką organizacją jest Ogólnopolski Związek Zawodowy Pielęgniarek i Położnych, którego nadrzędny cel stanowi działanie na rzecz własnych członków - również w zakresie obrony godności zawodowej. Co należy zauważyć, współudział naszego związku w pracach Rady Dialogu Społecznego z ramienia FORUM Związków Zawodowych nie wyklucza suwerennego działania OZZPiP na rzecz grup zawodowych pielęgniarek i położnych, którego ramy wyznacza wyłącznie STATUT OZZPiP oraz ustawa o związkach zawodowych. Podkreślamy, że OZZPiP jest członkiem Forum Związków Zawodowych centrali związkowej, posiadającej status organizacji reprezentatywnej w rozumieniu ustawy o Radzie Dialogu Społecznego i innych instytucjach dialogu społecznego. Zgodnie zaś z art. 24117 3 Kodeksu pracy OZZPiP - jako ogólnokrajowy związek zawodowy wcho-dzący w skład reprezentatywnej konfederacji (FZZ) - z mocy prawa posiada status organizacji reprezentatywnej. Nie bez znaczenia w obecnej sytuacji jest też fakt, iż OZZPiP jest organizacją zrzeszająca jedną z najliczniejszych - a zarazem obecnie najbardziej deficytową na rynku pracy - grup zawodowych w Polsce, której brak wywołuje dotkliwe dla społeczeństwa konsekwencje w postaci ograniczenia dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej ze względu na konieczność ograniczania pracy oddziałów, a jeśli sytuacja nie ulegnie radykalnej poprawie wkrótce również całych szpitali. Choćby z tego względu zarzucanie Ministrowi Zdrowia i NFZ dezintegracji systemu poprzez podpisywanie porozumień z kolejnymi grupami zawodowymi" (przypomnijmy tymi, których przedstawicieli drastycznie brakuje, a bez których nie sposób realizować konstytucyjnego prawa obywateli do ochrony zdrowia i do równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych) zdaje się co najmniej nieracjonalne. Śmiemy twierdzić, że bez podobnych kroków system się zawali z niejednokrotnie wspominanych już powodów. Odnosząc się do kolejnego twierdzenia Ogólnopolskiego Związku Pracodawców Szpitali Powiatowych, iż System opieki zdrowotnej nie może żyć bez szpitali powiatowych, które obejmują opieką ponad 60% populacji w kraju", pozostaje nam przypomnieć, że nie może też żyć bez pielęgniarek i położnych, które stanowią 60% ogółu zatrudnionych w systemie ochrony zdrowia w Polsce. Dlatego jako strona społeczna oczekujemy zainteresowania tą grupą zawodową - adekwatnego do jej liczebności oraz powagi problemu. Wszystkich zaniepokojonych" wynegocjowanym w ostatnim czasie Porozumieniem, mającym na celu poprawę warunków pracy pielęgniarek i położnych, zachęcamy zaś do wykonywania tych pięknych zawodów liczba wakatów w grupie pielęgniarek w całym kraju zatrważa. Mimo to brakuje chętnych do pracy. Zapraszamy!!! Pragniemy również wyjaśnić, iż będąca s y g n a t a r i u s z e m p r z e d m i o t o w e g o Porozumienia Przewodnicząca Związku a zarazem członek organu kolegialnego, jakim jest Zarząd Krajowy OZZPiP, działa w jego imieniu i reprezentuje jego decyzje, których w obliczu powyższej argumentacji, z jednoczesnym poszanowaniem autonomii innych związków zawodowych ten ostatni nie musi konsultować z jakimkolwiek podmiotem zewnętrznym. Nasza organizacja nigdy nie kwestionowała rozwiązań wypracowanych na rzecz innych grup pracowników w wyniku porozumień zawartych przez reprezentujące ich związki zawodowe. Wszelkie sukcesy pozostałych organizacji traktowane były przez nas zawsze jako przykład skuteczności i impuls do podjęcia działań w interesie własnych członków nigdy przeciwko innym pracownikom. Zaś wszelkie rozwiązania wypracowane na rzecz pielęgniarek i położnych czy to systemowe, czy na szczeblu lokalnym stanowiły efekt działań prowadzonych przez nasz związek zawodowy, często wieloletnich negocjacji, sporów zbiorowych itd. Tym bardziej więc za niepokojące należy uznać jakiekolwiek próby wpływania na strony Porozumienia mającego w efekcie przynieść korzyści nie tylko zainteresowanej grupie zawodowej, ale i a może przede wszystkim - całemu społeczeństwu. Apelujemy więc o zaprze-stanie prowadzenia kampanii nienawiści wobec środowiska pielęgniarek i położnych, których praca jest nieoceniona, zaś płace od lat trudno nazwać godziwymi. Również zarzut dotyczący rzekomego załamania dialogu społecznego", który postawiło Prezydium OPZZ w swoim stanowisku z dnia 11 lipca b.r., zdaje się chybiony. Otóż nie można mówić o depre-cjonowaniu uprawnień i pozycji Rady Dialogu Społecznego jako najważniejszego forum dialogu społecznego w Polsce", mając na myśli efekty realizacji zadań statutowych samorządnej i niezależnej w swej działalności organizacji związkowej. Przy podpisaniu Porozumienia z 9 lipca b.r. w żaden sposób nie doszło do deprecjonowania uprawnień i pozycji RDS, bo też nie posiada ona uprawnień do podporządkowywania sobie

INFORMACJE 7 sobie niezależnych organizacji i partycypowania w podejmowaniu przez nie decyzji, także tych o zawieraniu ewentualnych porozumień. To wszystko pozostaje bowiem w wyłącznej kompetencji stron prowadzonych negocjacji. Pragniemy jeszcze raz stanowczo podkreślić, iż każdy związek zawodowy ma prawo - a wręcz obowiązek! - bronić interesów zrzeszonych w nim członków, o co zawsze zabiegamy w różnych strukturach, w ramach których prowadzimy działania. Nic, co służy członkom organizacji, nie powinno być negatywnie oceniane przez poszczególne Strony Rady Dialogu Społecznego, która w założeniu ma przecież sprzyjać szeroko rozumianym interesom obywateli. Dlatego też niniejszym wnosimy o odstąpienie od sabotowania działań OZZPiP oraz skupienie się na działaniach własnych - na rzecz pozostałych grup pracowników, nie zaś przeciwko pielęgniarkom i położnym. Oby działania te przyniosły członkom poszczególnych organizacji adekwatne do zaangażowania ich przedstawicieli związkowych efekty. LIST OTWARTY DO CZŁONKÓW NSZZ SOLIDARNOŚĆ ORAZ WSZYSTKICH, KTÓRYM NA SERCU LEŻY DOBRO POLSKIEJ OCHRONY ZDROWIA Warszawa, 13 sierpnia 2018 r. Naczelna Rada Pielęgniarek i Położnych jest oburzona wypowiedzią Przewodniczącego NSZZ Solidarność Piotra Dudy z dnia 8 sierpnia 2018 r. W opinii NRPiP jest to nakłanianie strony rządowej do nieprzestrzegania zapisów Porozumienia z dnia 9 lipca 2018 r., które gwarantują pielęgniar-kom i położnym poprawę warunków pracy i płacy. Przewodniczący Duda odmawia samorządowi pielęgniarek i położnych ustawowego prawa do prowadzenia rozmów oraz podpisywania porozumień ze stroną rządową w imieniu tego środowiska. Podkreślamy, że NRPiP od lat podejmuje szereg działań zmierzających do powstrzymania deprecjonowania zawodów pielęgniarek i położnych. Porozumienie zawarte pomiędzy Naczelną Izbą Pielęgniarek i Położnych, Zarządem Krajowym Ogólnopolskiego Zw i ą z ku Za w o d o w ego P i e l ęg n i a re k i Położnych, a Ministerstwem Zdrowia oraz Narodowym Funduszem Zdrowia daje nadzieję na rozwiązanie najbardziej palących problemów naszego środowiska zawodowego. Mowa w nim m. in. o wdrożeniu norm zatrudnienia, regulacji płac, płatnych urlopach szkoleniowych, stypendiach dla studentów i absolwentów kierunków pielęgniarstwa i położnictwa, wypracowaniu strategii na rzecz rozwoju pielęgniarstwa i położnictwa. Takie gwarantowane rozwiązania wpłyną bezpośrednio na płace, warunki i bezpieczeństwo pracy każdej pielęgniarki i położnej w Polsce. Zatem są to działania na rzecz pracowników, które NSZZ Solidarność powinna wspierać, tymczasem Przewodniczący Duda wspólnie z organizacjami pracodawców próbuje zablokować wejście w życie Porozumienia. Chcemy również wyraźnie podkreślić, że nigdy nie negowaliśmy i nie negujemy działań innych organizacji reprezentujących interesy swoich środowisk. Oburzające słowa Przewodniczącego Dudy padały w sierpniu, miesiącu szczególnym dla każdego członka Solidarności. 38 lat temu ogłoszono 21 postulatów Soli-darności. Jesteśmy przekonani, że nasze starania wpisują się w ich realizację. Mając na uwadze publiczne wystąpienie liderów NSZZ Solidarność, należy zapytać, czy sierpniowe postulaty są w dalszym ciągu dekalogiem organizacji, którą reprezentują? Rodzi się także kolejne pytanie o to, dlaczego Solidarność pozwoliła w ostatnim dwudziestoleciu na tak drastyczne deprecjonowanie zawodów medycznych?! Apelujemy do członków Solidarności o soli-darność z pielęgniarkami i położnymi, które inicjują pozytywne zamiany w ochronie zdrowia, liderów zaś o zaprzestanie prowadzenia negatywnej kampanii, dewaluującej działania Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych oraz Zarządu Krajowego Ogólnopolskiego Związku Zawodowego Pielęgniarek i Położnych. Prezes NRPiP Zofia Małas

8 INFORMACJE STANOWISKO PTPAIIO STANOWISKO ZARZĄDU GŁÓWNEGO ORAZ GRUPY ROBOCZEJ DS. PRAKTYKI POLSKIEGO TOWARZYSTWA PIELĘGNIAREK ANESTEZJOLOGICZNYCH I INTENSYWNEJ OPIEKIz dnia 10 lipca 2018 roku w sprawie nieprzestrzegania zasad dotyczących organizacji udzielania świadczeń z zakresu anestezjologii i intensywnej terapii Anna Zdun - Koordynator Grupy Roboczej Zarząd Główny wraz z Grupą Roboczą ds. praktyki PTPAiIO zwraca uwagę na rażące nieprawidłowości dotyczące realizacji standardu organizacyjnego opieki zdrowotnej w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii w zakresie świadczeń zdrowotnych udzielanych przez pielęgniarki anestezjologiczne i intensywnej opieki. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 16 grudnia 2016 roku w sprawie standardu organizacyjnego opieki zdrowotnej w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii dokładnie określa jakie warunki powinny zostać spełnione przy udzielaniu świadczeń w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii. PT PA i I O j e s t Towa rzystwem naukowym i opiniotwórczym w dziedzinie pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki. Do organów Towarzystwa wpływa wiele zapytań i próśb o pomoc w rozwiązaniu problemów związanych z naruszaniem przez pracodawców norm związanych z organizacją pracy pielęgniarek anestezjologicznych zarówno na stanowisku znieczulenia jak i w oddziale intensywnej terapii. Zgłaszane przez pielęgniarki przykłady rozwiązań stosowanych przez pracodawców z zakresie organizacji pracy są w wielu przypadkach niezgodne z aktami normatywnymi w przedmiotowej dziedzinie pielęgniarstwa. Organizacja opieki zdrowotnej i udzielanie świadczeń w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii jest uregulowane aktami prawnymi wyższego rzędu (ustawy, rozporządzenia Ministra Zdrowia), dlatego też wewnętrzne regulaminy organizacji pracy i procedury ustanawiane przez pracodawców nie mogą stanowić inaczej. Osoby odpowiadające w danym podmiocie leczniczym za organizację pracy i zarządzanie, zwłaszcza pionem pielęgniarskim (Pielęgniarki Oddziałowe, Pielęgniarki Koordynujące, Pielęgniarki Naczelne) przekraczają swoje kompetencje, jeżeli tworzą procedury niezgodne z zapisami aktów nadrzędnych i mogą zostać pociągnięte do odpowiedzialności karnej w przypadku wystąpienia zdarzeń niepożądanych. W sytuacji gdy wewnętrzne regulaminy pracy i procedury naruszają obowiązujące normy prawa pielęgniarki anestezjologiczne i intensywnej opieki powinny bardzo sumiennie dokumentować swoją pracę (dokumentacja pielęgniarska), odnotowywać wszelkie zdarzenia wykraczające poza obowiązujące prawo, regularnie sporządzać notatki służbowe i przekazywać je pielęgniarce naczelnej, organizacji związkowej oraz konsultantom wojewódzkim i krajowym w dziedzinie pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki. Pielęgniarki anestezjologiczne i intensywnej opieki powinny odmawiać wykonywania poleceń służbowych, które wymagają przekroczenia zakresu kwalifikacji i kompetencji pielęgniarki. Za organizację pracy odpowiada dyrektor placówki, ale pielęgniarka wykonująca polecenie, które wykracza poza jej kompetencje i kwalifikacje oraz jest niezgodne z prawem również ponosi odpowiedzialność na mocy Kodeksu Karnego. Zarząd Główny oraz Grupa Robocza ds. praktyki PTPAiIO stoi na stanowisku, że niedopuszczalne jest: 1. Nieprzestrzeganie ustalonych norm zatrudnienia w oddziałach anestezjologii i intensywnej terapii, w tym ustalanie norm zatrudnienia dla obszaru AiIT np. w oparciu o indywidualne wewnętrzne uzgodnienia z Kierownikiem Kliniki lub zgodnie z Ustawą o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych z 2004 roku. 2. Delegowanie pielęgniarek anestezjologicznych do samodzielnego nadzoru nad pacjentem do zabiegów w znieczuleniu miejscowym lub sedacji na sali operacyjnej lub poza salą operacyjną. 3. Brak zabezpieczenia kadrowego do sal izolatek. W sytuacji uruchomienia izolatki zostaje oddelegowana pielęgniarka z oddziału bez względu na to jaki w zależności od poziomu opieki obowiązuje przelicznik pielęgniarka pacjent. 4. Podawania leków na ustne zlecenie operatora. 5. Służbowe delegowanie pielęgniarek anestezjologicznych do jednoczasowej pracy na dwóch stanowiskach znieczulenia. 6. Zmuszanie pielęgniarek do wykonywania procedur wykraczających poza ich kompetencje na każdym etapie kształcenia przed i podyplomowego (samodzielne usuwanie cewników centralnych, bez jednoznacznych opinii i określenia zakresu kompetencji; jednoczasowa kontrola przez pielęgniarkę 2-3 aparatów do ciągłych technik nerkozastępczych; monitorowanie hemodynamiczne). 7. Wskazywanie do opieki nad pacjentem osób niewykonujących zawodu medycznego (salowa) jako wzmocnienie pielęgniarskiej obsady dyżurowej. 8. Zmuszanie pielęgniarek pełniących dyżur do dokumentowania czynności wykonywanych przez ratowników medycznych zatrudnionych w tym oddziale. 9. Zastraszanie pielęgniarek, które odmawiają wykonania określonych procedur oraz wskazują na rażące błędy ustalonych normach zatrudnienia w trosce o zdrowie i życie pacjentów. Nieprawidłowości związane z udzielaniem świadczeń powinny być rozpatrywane przez konsultanta krajowego oraz konsultantów wojewódzkich w dziedzinie pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki. Niestety działania podejmowania przez konsultantów (kontrole, opinie, zalecenia) są ignorowane przez wojewodów i Ministerstwo Zdrowia. Z uwagi na zaistniałą sytuację, która w dramatyczny sposób zagraża bezpieczeństwu pacjentów oraz personelu pielęgniarskiego, zwracamy się organów sprawujących z urzędu nadzór nad realizacją świadczeń zdrowotnych o podjęcie w trybie pilnym stosownych działań mających na celu usunięcie nieprawidłowości zgłaszanych przez konsultantów wojewódzkich i środowisko pielęgniarek anestezjologicznych i intensywnej opieki.

INFORMACJE 9 OPINIA KONSULTANTA STANOWISKO KONSULTANTA WOJEWÓDZKIEGO W DZIEDZINIE PIELĘGNIARSTWA RODZINNEGO WOJEWÓDZTWA LUBUSKIEGO W SPRAWIE POZOSTAWIANIA U PACJENTA LECZONEGO W DOMU KANIULI DOŻYLNEJ - WENFLONU. mgr Beata Majchrzak Konsultant Wojewódzki w Dziedzinie Pielęgniarstwa Rodzinnego na województwo lubuskie W podstawowej opiece zdrowotnej stosuje się na zlecenie lekarza podawanie leków drogą dożylną. Zlecenia te wykonuje się z zachowaniem określonych zasad postępowania zgodnych z sztuką zawodu pielęgniarki i położnej. Zasady podawania leku drogą dożylną oraz zakładania wkłucia dożylnego, jego pielęgnacji i monitorowania znajdują się m.in. w podręczniku do nauki zawodu pt. Podstawy pielęgniarstwa. Podręcznik dla studentów i absolwentów kierunków pielęgniarstwa i położnictwa, Tom li - Wybrane działania pielęgniarskie, str. 911. Z powodu licznych powikłań jakie mogą wystąpić podczas kaniulacji, np. przekłucie albo pęknięcie żyły, podanie leku czy przetoczenie płynu poza żyłę, złe unieruchomienie kaniuli, zapalenie żyły w miejscu wkłucia, zakrzepowe zapalenie nakłutej żyły, nagła posocznica odcewnikowa, oraz liczne reakcje uczuleniowe na materiał z którego wykonana jest kaniula i wiele innych powikłań, wyklucza się pozostawienie cewnika dożylnego jakim jest wenflon na czas leczenia w żyle i odesłanie pacjenta do domu z kaniulą. Ograniczone monitorowanie wkłucia u pacjenta będzie wówczas wpływało na podniesienie czynników ryzyka i wystąpienia zakażeń cewnika. Ustawa z dnia 5 grudnia 2008r. o zapobieganiu i zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (DZ.U.nr 234, poz. 1570) w rozdziale 3 art. 11 pkt. 1, 2 i 3 nakłada odpowiedzialność i zobowiązuje kierowników podmiotów leczniczych i personel medyczny wykonujący świadczenia medyczne, do odpowiednich działań służącym zapobiegania zakażeniom powstałych na skutek udzielania świadczeń zdrowotnych, a które związane są z zerwaniem ciągłości tkanek ludzkich. Jedną z takich czynności związanych z zerwaniem ciągłości tkanek jest kaniulacja, czyli założenie wenflonu" do żył obwodowych celem wprowadzenia leku, nawodnienia pacjenta czy też żywienia pozajelitowego itp. Pielęgniarka odpowiada za zabezpieczenie i pielęgnację miejsca wkłucia. Gdy pacjent znajduje się w domu, pielęgniarka nie ma takiej możliwości. Jeżeli więc w trakcie pobytu pacjenta z wenflonem w domu dojdzie do infekcji, a nawet posocznicy, pielęgniarka podstawowej opieki zdrowotnej utraci kontrolę nad wkłuciem. Podsumowując pielęgniarka podstawowej opieki zdrowotnej, zgodnie z zasadami postępowania i w związku z ryzykiem związanym z tą procedurą, nie może zostawiać kaniuli dożylnej w naczyniu i odesłać pacjenta do domu. Nadto należy pamiętać, że jeżeli jest to zlecenie lekarskie, to powinno być ono sporządzone na piśmie, z określeniem pełnej odpowiedzialności wydającego to zlecenie.

10 INFORMACJE OPINIA PRAWNA DOTYCZĄCA MOŻLIWOŚCI ŻĄDANIA OD PRACODAWCY INFORMACJI DOTYCZĄCYCH ZATRUDNIONYCH PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH Warszawa, dnia 15 lutego 2018 r. Radca prawny Paweł Dudkiewicz 1. Cel i przedmiot opinii. Niniejsza opinia sporządzona jest na zlecenie Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych w związku z następującym pytaniem sformułowanym w piśmie z Okręgowej Rady Pielęgniarek i Położnych w Łomży: Czy okręgowa izba pielęgniarek i położnych może wymagać od pracodawcy wykazu pielęgniarek i położnych, kwot opłacanych składek członkowskich na rzecz samorządu zawodowego oraz nr prawa wykonywania zawodu. Kwestia poruszona w tym pytaniu wiąże się problemem rozpatrywanym przez sporządzającego niniejszą opinię w opinii prawnej z dnia 8 lipca 2008 r. dotyczącej możliwości uzyskiwania od pracodawców informacji o zarobkach pielęgniarek i położnych, w celu ustalenia wysokości należnej składki członkowskiej. Analiza aktualnego wówczas stanu prawnego ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych prowadziła do następujących konkluzji: Mimo braku konkretnego przepisu prawa w tej kwestii, z ogólnych zasad udostępniania danych osobowych, biorąc pod uwagę cel udostępnienia danych, istnieje podstawa prawna do ubiegania się przez okręgową izbę o udostępnienie przez pra-codawcę danych dotyczących wysokości zarobku danej osoby, w celu prawidłowego ustalenia wysokości składki członkowskiej. Innymi słowy, udostępniając takie dane, pracodawca nie łamałby ustawy o ochronie danych osobowych. Z drugiej jednak strony, istnieje wątpliwość czy pracodawca musi takie dane udostępnić, skoro analizowany tu kluczowy przepis ustawy (art. 29 ust. 2) mówi o tym, że w takich sytuacjach dane mogą być udostępnione. W praktyce zaś administratorzy danych w takich sytuacjach z ostrożności odmawiają udostępnienia. Pytanie analizowane w niniejszej opinii, choć nieco różni się od kwestii będącej przedmiotem ww. opinii z 2008 r., dotyczy w istocie tej samej kwestii możliwości uzyskiwania od pracodawcy danych osobowych pielęgniarek/położnych. Wymaga to jednak ponownej analizy z uwagi na zmianę stanu prawnego uchylenie art. 29 ustawy o ochronie danych osobowych. 2. Analiza prawna. Jak wynika z 2 pkt 1 i 2 aktualnie obowiązującej uchwały nr 18 VII KZPiP z dnia 20 stycznia 2016 r. w sprawie wysokości składki członkowskiej oraz zasad jej podziału, składka członkowska uiszczana na rzecz właściwej okręgowej rady pielęgniarek i położnych przez pielęgniarki i położne zatrudnione na podstawie umowy o pracę albo na podstawie stosunku służbowego, a także wykonujące zawód wyłącznie na postawie umowy zlecenia (i nie prowadzące działalności gospodarczej), wynosi 1% miesię- cznego wynagrodzenia zasadniczego. Zindywidualizowanie wysokości składki członkowskiej w zależności od wynagrodzenia zasadniczego danej osoby powoduje, dla możliwości określenia lub zweryfikowania prawidłowej wysokości składki, konieczność posiadania przez daną okręgową izbę informacji o wysokości tego wynagrodzenia. Przedmiotowa uchwała kwestii tej nie reguluje, w szczególności nie zobowiązuje członków samorządu do informowania o wysokości wynagrodzenia, ani do wykazywania tego poprzez przedkładanie stosownych dokumentów. Problem ten ma szczególne znaczenie, jeżeli dana osoba nie realizuje obowiązku opłacania składek albo w sytuacji, gdy okręgowa izba poweźmie wątpliwości co do tego, czy wysokość opłacanych składek jest prawidłowa. Rozwiązanie tego problemu sprowadza się w praktyce do kwestii uzyskania informacji o wysokości wynagrodzenia zasadniczego danej osoby od jej pracodawcy, co wiąże się z kolei z kwestią ochrony danych osobowych. Pytanie będące przedmiotem niniejszej opinii literalnie dotyczy kwestii uzyskiwania od pracodawcy wykazu pielęgniarek i położnych, kwot opłacanych składek członkowskich, oraz numeru prawa wykonywania zawodu. Należy zauważyć, że kwoty opłacanych składek (jeżeli jest to realizowane) oraz numer prawa wykonywania zawodu są to informacje posiadane przez samą okręgową izbę. Sporządzający niniejszą opinię przyjmuje zatem założenie, że w pytaniu chodzi faktycznie o możliwość uzyskiwania od pracodawcy zestawienia pielęgniarek/położnych zatrudnionych u danego pracodawcy (także na postawie umowy zlecenia), ze wskazaniem numeru prawa wykonywania zawodu (w celu jedynie precyzyjnej identyfikacji) i przede wszystkim z podaniem wynagrodzenia (zasadniczego) każdej z osób i kwoty przekazywanych składek. Należy podkreślić, że kwestią kluczową jest tu oczywiście nie sama kwota przekazywanych składek, ale kwota wynagrodzenia zasadniczego, co umożliwia weryfikację prawidłowości wysokości przekazywanej składki. Ewentualnie w ogóle ustalenie jej wysokości w przypadku, gdy składka nie jest w ogóle przez pracodawcę, ani przez członka samorządu przekazywana. Kwestia wysokości wynagrodzenia jest też kluczowym problemem w kontekście ochrony danych osobowych. Należy w tym miejscu wyjaśnić, że odnośnie

INFORMACJE 11 osób zatrudnionych na podstawie umowy o pracę potrącanie składek członkowskich z wynagrodzenia pracownika i wpłacane ich bezpośrednio przez pracodawcę na rzecz właściwej okręgowej izby jest możliwe jedynie w oparciu o art. 91 Kodeksu pracy. Przepis ten w 1 przewiduje, iż należności inne niż wymienione w art. 87 1 i 7 Kodeksu (potrącenia niewymagające zgody pracownika) mogą być potrącane z wynagrodzenia pracownika za jego zgodą wyrażoną na piśmie. Zgoda ta powinna być wyraźna i dotyczyć konkretnej należności w określonej wysokości. To zatem, że pracodawca przekazuje składki okręgowej izbie powinno być warunkowane zgodą pracownika na przekazywanie określonej kwoty. Jeżeli zgody takiej nie ma, pracodawca nie może przekazywać jakichkolwiek kwot tytułem składek, niezależnie od tego czy ma informację, że dany pracownik nie realizuje swojego obowiązku w stosunku do okręgowej izby w zakresie opłacania składek. Jeżeli chodzi o zatrudnienie na podstawie umowy zlecenia, brak jest podobnych regulacji, ale tu także możliwość przekazywania przez pracodawcę składek musi wynikać z porozumienia z pracownikiem w tej kwestii. Przechodząc zaś już do ochrony danych osobowych, to problematykę tę reguluje ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2016 r. poz. 92 z późn. zm.). Jak stanowi jej art. 6 ust. 1, w rozumieniu ustawy za dane osobowe uważa się wszelkie informacje dotyczące zidentyfikowanej lub możliwej do zidentyfikowania osoby fizycznej. Pojęcie danych osobowych na gruncie ustawy powinno być więc, jak się powszechnie uważa, rozumiane szeroko. Chodzi tu, co do zasady, o wszelkie informacje dotyczące danej osoby, a nie tylko te, które służą do jej identyfikacji. Wobec powyższego, nie może budzić wątpliwości, iż informacja o wysokości wynagrodzenia otrzymywanego przez dana osobę podlega ochronie na podstawie ustawy o ochronie danych osobowych. Udostępnianie danych osobowych przez administratora innemu podmiotowi stanowi jeden ze sposobów przetwarzania danych w rozumieniu ustawy (art. 7 pkt 2). Przepisem, który w sposób ogólny reguluje dopuszczalność przetwarzania danych osobowych jest zaś art. 23 ustawy. W pierwszym rzędzie przetwarzanie danych jest możliwe w sytuacji, gdy dana osoba, której dane dotyczą wyrazi na to zgodę (art. 23 ust. 1 pkt 1). W tym kontekście należy wskazać, że wyrażenie przez członka samorządu zgody na potrącanie składki w wynagrodzenia, nie oznacza dorozumianego wyrażenia zgody na udostępnianie właściwej okręgowej izbie przez pracodawcę danych osobowych w zakresie wysokości wynagrodzenia. Wynika to wyraźnie z art. 7 pkt 5 ustawy o ochronie danych osobowych, gdzie wskazane jest, iż przez zgodę osoby, której dane dotyczą rozumie się oświadczenie woli, którego treścią jest zgoda na przetwarzanie danych osobowych tego, kto składa oświadczenie; zgoda nie może być domniemana lub dorozumiana z oświadczenia woli o innej treści. Nie ma oczywiście przeszkód, aby pielęgniarka lub położna, obok zgody na potrącenie z wynagrodzenia składki członkowskiej, złożyła oświadczenie o wyrażeniu zgody na udostępnienie przez pracodawcę okręgowej izbie danych o wysokości wynagrodzenia. Taka praktyka nie jest jednak znana sporządzającemu niniejszą opinię. Podstawy prawnej możliwości uzyskiwania od pracodawcy informacji o wynagrodzeniu pielęgniarek/położnych należy zatem szukać gdzie indziej. W poprzednim stanie prawnym kluczowym przepisem dla analizy tego problemu był art. 29 ust. 2 ustawy, który, jako przepis szczególny wobec regulacji art. 23 ustawy, przewidywał, że dane osobowe mogą być udostępnione podmiotom, które nie są uprawnione do ich otrzymania na mocy przepisów prawa, jeżeli w sposób wiarygodny uzasadnią potrzebę posiadania tych danych, a ich udostępnienie nie naruszy praw i wolności osób, których dane dotyczą. Na gruncie tej regulacji, we wspomnianej wyżej opinii z 2008 r. została postawiona teza, że okręgowe izby pielęgniarek i położnych w kontekście składek członkowskich mają uzasadnioną potrzebę posiadania informacji o wysokości wynagrodzenia swoich członków. Jak wskazuje się w doktrynie po uchyleniu art. 29 ustawy: Uważamy, że za nietrafny należy uznać pogląd, zgodnie z którym udostępnianie danych osobowych jest obecnie dopuszczalne jedynie na podstawie przepisów szczególnych, a więc zostało znacznie ograniczone. Uchylenie przepisów art. 29 i 30 u.o.d.o. oznacza, że ocena dopuszczalności udostępnienia danych osobowych po wejściu w życie nowelizacji (dnia 7 marca 2011 r.) powinna być dokonywana na wskazanej w ustawie podstawie dopuszczalności przetwarzania danych (art. 23 u.o.d.o., gdy chodzi o dane zwykłe, i art. 27 u.o.d.o. w przypadku danych sensytywnych). Warto zwrócić uwagę, że przepisy art. 23 i 27 u.o.d.o. przewidują wiele przesłanek, na podstawie których przetwarzanie (w tym również udostępnianie) danych jest dopuszczalne, natomiast uchylony przepis art. 29 u.o.d.o. przewidywał jedynie dwie podstawy udostępniania: przepisy prawa oraz wiarygodne uzasadnienie potrzeby posiadania danych. [ ] Uchylenie tego przepisu zmienia w sposób istotny ocenę wskazanej tu kwestii, gdyż przesłanki dopuszczalności przetwarzania danych stały się także podstawą oceny dopuszczalności udostępniania danych[1]. Tak więc można stwierdzić, że zdaniem uznanych autorów, uchylenie art. 29 ustawy spowodowało, że postawy do żądania udostępnienia danych osobowych de facto się rozszerzyły i skonkretyzowały. Przyjmując ten pogląd, podstawy do żądania udostępnienia danych o wynagrodzeniu pielęgniarek/położnych trzeba szukać w pozostałych punktach art. 23 ust. 1 ustawy. Można tu brać pod uwagę dwie przesłanki. Pierwsza z nich to sytuacja, gdy przetwarzanie danych (tu w formie udostępnienia) jest niezbędne dla zrealizowania uprawnienia lub spełnienia obowiązku wynikającego z przepisu prawa (art. 23 ust. 1 pkt 2). Można tu próbować argumentacji, że obowiązek opłacania przez członków samorządu pielęgniarek i położnych składki członkowskiej wynika z ustawy z dnia 1 lipca 2011 r. o samorządzie pielęgniarek i położnych (Dz. U. Nr 174, poz. 1038 z późn. zm.). Organy samorządu mają więc uprawnienie żeby dochodzić zapłaty składek. Jednakże to, że do określenia wysokość składki wymagana jest wiedza co do wysokości wynagrodzenia zasadniczego członka samorządu, wynika już wyłącznie z aktu wewnątrzkorporacyjnego, jakim jest przywołana wyżej uchwała KZPiP. W ocenie sporządzającego niniejszą opinię, bardziej właściwym jest powoływanie się

12 INFORMACJE w tej sytuacji na inną przesłankę sytuację, gdy udostepnienie danych jest niezbędne dla wypełnienia prawnie usprawiedliwionych celów realizowanych przez administratorów danych albo odbiorców danych, a przetwarzanie nie narusza praw i wolności osoby, której dane dotyczą (art. 23 ust. 1 pkt 5). Za prawnie usprawiedliwiony cel uważane jest w szczególności (czyli nie wyłącznie) marketing bezpośredni własnych produktów lub usług administratora danych oraz dochodzenie roszczeń z tytułu prowadzonej działalności gospodarczej (art. 23 ust. 4). Prawnie usprawiedliwiony cel może mieć zatem charakter stricte majątkowy, jak w przypadku uzyskiwania danych w celu określenia zobowiązań z tytułu składek członkowskich. W ramach tej przesłanki usprawiedliwiony cel (uzyskanie składki w prawidłowej wysokości i możliwość weryfikacji tego) posiada okręgowa izba jako odbiorca danych. Jednocześnie należy uznać, że udostępnienie przez administratora danych o wynagrodzeniu zasadniczym pielęgniarki/położnej nie narusza jej praw i wolności, gdyż dane te odbiorca danych powinien posiadać, co wynika ze wspomnianej wyżej uchwały KZPiP. Pojawia się tu pytanie, czy odmowna decyzja administratora danych (pracodawcy) co do udostępnienia danych podlega kontroli, i czy podmiot (okręgowa izba), który wnosi o udostępnienie danych ma możliwość jej zaskarżenia. Zgodnie z art. 12 ust. 1 ustawy, do zadań Generalnego Inspektora Danych Osobowych należy m.in. kontrola zgodności przetwarzania (a więc również udostępniania) danych osobowych z przepisami o ochronie danych osobowych. Z kolei art. 18 ust. 1 ustawy przewiduje, iż w przypadku naruszenia przepisów o ochronie danych osobowych Generalny Inspektor z urzędu lub na wniosek osoby zainteresowanej, w drodze decyzji administracyjnej, nakazuje przywrócenie stanu zgodnego z prawem, co w szczególności może polegać na usunięcie uchybień (pkt 1 tego przepisu). Z powyższych przepisów wyprowadzany jest pogląd, iż podmiot, któremu administrator odmówił udostępnienia danych może zaskarżyć taka decyzję do Generalnego Inspektora Danych Osobowych, który w formie decyzji administracyjnej może nakazać administratorowi przywrócenie stanu zgodnego z prawem, co w tym przypadku będzie oznaczało nakazanie udostępnienia danych. Powyższa analiza została dokonana na tle aktualnego stanu prawnego. Wskazać jednak należy, że ulegnie on fundamentalnej zmianie w dniu 25 maja 2018 r. wraz z wejściem w życie Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (dalej RODO ). Wyłączy ono stosowanie ustawy o ochronie danych osobowych. Zgodnie z art. 6 ust. 1 RODO przetwarzanie danych (w tym ich udostępnianie) jest zgodne z prawem wyłącznie w przypadkach, gdy i w takim zakresie, w jakim spełniony jest co najmniej jeden z warunków określonych dalej w tym przepisie. Tymi warunkami jest m.in. gdy (lit. e i f): przetwarzanie jest niezbędne do wykonania zadania realizowanego w interesie publicznym lub w ramach sprawowania władzy publicznej powierzonej administratorowi; przetwarzanie jest niezbędne do celów wynikających z prawnie uzasadnionych interesów realizowanych przez administratora lub przez stronę trzecią, z wyjątkiem sytuacji, w których nadrzędny charakter wobec tych interesów mają interesy lub podstawowe prawa i wolności osoby, której dane dotyczą, wymagające ochrony danych osobowych, w szczególności gdy osoba, której dane dotyczą, jest dzieckiem. Z ust. 2 art. 6 wynika zaś, że państwa członkowskie mogą zachować lub wprowadzić bardziej szczegółowe przepisy, aby dostosować stosowanie przepisów niniejszego rozporządzenia w odniesieniu do przetwarzania służącego wypełnieniu warunków określonych w ust. 1 lit. c) i e); w tym celu mogą dokładniej określić szczegółowe wymogi przetwarzania i inne środki w celu zapewnienia zgodności przetwarzania z prawem i jego rzetelności, także w innych szczególnych sytuacjach związanych z przetwarzaniem przewidzianych w rozdziale IX. Brak, jak dotąd, w prawie polskim ustawy, która uszczegóławiałaby regulacje RODO. Można więc stwierdzić, że również w RODO znajdują się przepisy, zbliżone do obowiązujących obecnie, które pozwalają na argumentowanie, że okręgowe izby pielęgniarek i położnych mogą żądać od pracodawców informacji dot. wynagrodzenia członków samorządu. Nie wiadomo jednak czy i jak przepisy te będę uszczegółowione w ustawie krajowej i jaka będzie praktyka ich stosowania. W aktualnym stanie prawnym istnieją w ustawie o ochronie danych osobowych podstawy prawne do żądania przez właściwą okręgowa izbę pielęgniarek i położnych udostępnienia przez pracodawcę danych osobowych umożliwiających stwierdzenie wysokości należnej składki na rzecz samorządu zawodowego. Sprowadza się to przede wszystkim do uzyskania informacji o wynagrodzeniu zasadniczym danej osoby (osób). Kwestia podstawy prawnej zatrudnienia (umowa o pracę, umowa zlecenia) nie jest tu zagadnieniem istotnym. Przy czym uchylenie nie do końca jasnego przepisu art. 29 ust. 2 ustawy, który mówił o fakultatywności udostępnienia danych przez administratora, powoduje, że uprawnienie to wydaje się mocniejsze. Wobec jednak braku konkretnego przepisu w ustawach regulujących funkcjonowanie samorządu zawodowego pielęgniarek i położnych oraz wykonywanie zawodu konkretnego przepisu w tym względzie, realizacja tego uprawnienia może napotykać problemy ze strony pracodawców, który mogą z ostrożności odmawiać udostępnienia takich danych, zasłaniając się ochroną danych osobowych pracowników. W takiej sytuacji istnieje możliwość zwrócenia się do Generalnego Inspektora Danych Osobowych w celu oceny zasadności takiej odmowy.

PIELĘGNIARSTWO 13 STANDARDY POSTĘPOWANIA MEDYCZNEGO W ŁAGODZENIU BÓLU PORODOWEGO. www.nipip.pl Postanowienia ogólne 1. Łagodzenie bólu porodowego stanowi jeden z elementów świadczenia zdrowotnego, scharakteryzowanego procedurą medyczną jako poród samoistny i obejmuje wszystkie metody, których skuteczność została udowodniona naukowo. 2. Użyte w standardach określenia oznaczają: 1) lekarz położnik lekarza specjalistę w dziedzinie położnictwa i ginekologii lub lekarza ze specjalizacją I stopnia w dziedzinie położnictwa i ginekologii, lub odbywającego szkolenie specjalizacyjne w dziedzinie położnictwa i ginekologii pod nadzorem lekarza specjalisty w dziedzinie położnictwa i ginekologii; 2) lekarz prowadzący analgezję regionalną porodu lekarza, który posiada specjalizację II stopnia w dziedzinie anestezjologii, anestezjologii i reanimacji lub anestezjologii i intensywnej terapii, lub uzyskał tytuł specjalisty w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii, lub posiada specjalizację I stopnia w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii oraz co najmniej 5- letnie doświadczenie w wykonywaniu analgezji regionalnej porodu lub lekarza odbywającego szkolenie specjalizacyjne w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii, po ukończeniu drugiego roku szkolenia, pod warunkiem że znajduje się pod bezpośrednim nadzorem lekarza specjalisty w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii; 3) położna anestezjologiczna położną, która ukończyła specjalizację w dziedzinie pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki lub która ukończyła kurs kwalifikacyjny w dziedzinie pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki, lub która ukończyła kurs kwalifikacyjny w dziedzinie pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki w położnictwie i ginekologii; 4) pielęgniarka anestezjologiczna pielęgniarkę, która ukończyła specjalizację w dziedzinie pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki, lub pielęgniarkę, która ukończyła kurs kwalifikacyjny w dziedzinie pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki, lub pielęgniarkę w trakcie specjalizacji w dziedzinie pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki; 5) lekarz neonatolog lekarza specjalistę w dziedzinie neonatologii lub lekarza odbywającego szkolenie specjalizacyjne w dziedzinie neonatologii, po ukończeniu drugiego roku szkolenia; 6) lekarz pediatra lekarza specjalistę w dziedzinie pediatrii; 7) analgezja regionalna analgezję zewnątrzoponową, połączoną analgezję podpajęczynówkową i zewnątrzoponową, a także analgezję podpajęczynówkową. 3. W podmiocie leczniczym wykonującym działalność leczniczą w rodzaju świadczenia szpitalne, zwanym dalej podmiotem leczniczym, posiadającym oddział położniczy opracowuje się, w formie pisemnej, tryb postępowania medycznego w łagodzeniu bólu porodowego, uwzględniający niniejszy standard i dostępne w podmiocie leczniczym metody łagodzenia bólu porodowego. 4. Uzgodniony pomiędzy zatrudnionymi w podmiocie leczniczym przedstawicielami lekarzy prowadzących analgezję regionalną porodu, lekarzy położników, lekarzy neonatologów lub lekarzy pediatrów, położnych i pielęgniarek oraz położnych anestezjologicznych i pielęgniarek anestezjologicznych tryb postępowania medycznego w łagodzeniu bólu porodowego akceptuje kierownik podmiotu leczniczego, a jeżeli kierownik nie jest lekarzem, jego zastępca do spraw medycznych. 5. Kierownik podmiotu leczniczego w porozumieniu z lekarzem kierującym zespołem położniczym oraz lekarzem kierującym zespołem anestezjologii i intensywnej terapii, położną oddziałową oddziału położniczego lub bloku porodowego oraz pielęgniarką oddziałową oddziału anestezjologii i intensywnej terapii lub pielęgniarką oddziałową bloku operacyjnego jest obowiązany zapewnić odpowiedni personel do realizacji świadczeń. 6. Lekarze, położne i pielęgniarki udzielający świadczeń zdrowotnych odpowiednio w bloku porodowym, oddziale położniczym, oddziale neonatologicznym, oddziale anestezjologii, oddziale anestezjologii i intensywnej terapii, zapoznają się z trybem postępowania medycznego w łagodzeniu bólu porodowego, o którym mowa w ust. 4, potwierdzając to własnoręcznym podpis-

14 PIELĘGNIARSTWO potwierdzając to własnoręcznym podpisem. 7. Rodzącej przyjmowanej do podmiotu leczniczego w celu porodu przekazuje się w sposób dla niej zrozumiały informację o przebiegu porodu, metodach łagodzenia bólu porodowego i ich dostępności w podmiocie leczniczym. Osoby sprawujące opiekę nad rodzącą uzgadniają z nią sposób postępowania mającego na celu łagodzenie bólu porodowego, z uwzględnieniem stanu klinicznego oraz gradacji metod dostępnych i stosowanych w podmiocie leczniczym, oraz zapewniają rodzącej wsparcie w ich zastosowaniu. II. Metody łagodzenia bólu porodowego 1. Niefarmakologiczne metody łagodzenia bólu: 1) utrzymanie aktywności fizycznej rodzącej i przyjmowanie pozycji zmniejszających odczucia bólowe, w szczególności: spacer, kołysanie się, przyjmowanie pozycji kucznej lub pozycji wertykalnych z wykorzystaniem sprzętów pomocniczych, w szczególności takich jak: gumowa piłka, worek sako, drabinki, sznury porodowe, krzesła porodowe; 2) techniki oddechowe i ćwiczenia relaksacyjne; 3) masaż relaksacyjny; 4) ciepłe lub zimne okłady w okolicach odczuwania bólu; 5) metody fizjoterapeutyczne; 6) przezskórna stymulacja nerwów (Transcuteneous Electrical Nerve Stimulation TENS); 7) immersja wodna; 8) akupunktura; 9) akupresura. 2. Farmakologiczne metody łagodzenia bólu, mające udokumentowaną skuteczność kliniczną w łagodzeniu bólu porodowego: 1) analgezja wziewna; 2) dożylne lub domięśniowe stosowanie opioidów; 3) analgezja regionalna. III. Niefarmakologiczne metody łagodzenia bólu 1. Niefarmakologiczne metody łagodzenia bólu są stosowane przez osobę sprawującą opiekę, odpowiedzialną za prowadzenie porodu fizjologicznego, zgodnie z wymaganiami standardów postępowania oraz procedur medycznych przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych z zakresu opieki okołoporodowej sprawowanej nad kobietą w okresie fizjologicznej ciąży, fizjologicznego porodu, połogu oraz opieki nad noworodkiem lub w porodzie nieprzebiegającym fizjologicznie przez położną po poinformowaniu lekarza położnika. Dobór metody uzgadniany jest z rodzącą. 2. Zakres i częstość monitorowania stanu rodzącej oraz płodu w czasie stosowania niefarmakologicznych metod łagodzenia bólu porodowego powinny uwzględniać aktualny stan kliniczny rodzącej oraz być zgodne z wymaganiami standardów postępowania oraz procedur medycznych przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych z zakresu opieki okołoporodowej sprawowanej nad kobietą w okresie fizjologicznej ciąży, fizjologicznego porodu, połogu oraz opieki nad noworodkiem. IV. Farmakologiczne metody łagodzenia bólu 1. Zastosowanie farmakologicznych metod łagodzenia bólu wymaga wdrożenia indywidualnego schematu postępowania, odpowiedniego do zastosowanej metody i stanu klinicznego rodzącej. Przed zastosowaniem tych metod rodząca musi uzyskać od lekarza informację na temat wpływu danej metody na przebieg porodu i dobrostan płodu, a także wystąpienia możliwych powikłań i skutków ubocznych. Rodząca musi wyrazić pisemną zgodę na zastosowanie danej metody. 2. Za prawidłowy przebieg porodu, w którym dla złagodzenia bólu porodowego są zastosowane środki farmakologiczne, w tym analgezja regionalna, jest odpowiedzialny lekarz położnik. Za realizację procedury analgezji regionalnej jest odpowiedzialny lekarz prowadzący analgezję regionalną porodu. 3. W zakresie działań mających na celu łagodzenie bólu porodowego metodami

PIELĘGNIARSTWO 15 farmakologicznymi prowadzący poród lekarz położnik współpracuje z: 1) lekarzem prowadzącym analgezję regionalną porodu; 2) położną oraz położną anestezjologiczną albo pielęgniarką anestezjologiczną; 3) lekarzem neonatologiem lub lekarzem pediatrą. 4. Farmakologiczne metody łagodzenia bólu porodowego są wdrażane w przypadku braku oczekiwanej skuteczności zastosowanych metod niefarmakologicznych lub wystąpienia wskazań medycznych do ich zastosowania. Rozpoczęcie farmakologicznego łagodzenia bólu porodowego każdorazowo jest poprzedzone badaniem położniczym i przeprowadzoną przez lekarza położnika udokumentowaną oceną natężenia bólu lub identyfikacją wskazań medycznych oraz uzyskaniem zgody rodzącej na zastosowanie proponowanej metody. 5. Zastosowanie farmakologicznych metod łagodzenia bólu porodowego wymaga, w czasie stosowania tych metod, nadzoru lekarza położnika i położnej oraz dodatkowego monitorowania rodzącej i płodu obejmującego: 1) u rodzącej: a) ocenę funkcji układu oddechowego, w tym liczby oddechów oraz pulsoksymetrię przez co najmniej 6 godzin od ostatniej dawki stosowanego opioidu, uwzględniającą rodzaj zastosowanego opioidu i drogi jego podania, b) ocenę funkcji układu krążenia, obejmującą pomiary ciśnienia tętniczego i tętna nie rzadziej niż co 1 godzinę, a w uzasadnionych przypadkach odpowiednio częściej; 2) u płodu ocenę czynności serca płodu nie rzadziej niż co 15 minut. 6. Osoby sprawujące opiekę nad rodzącą odnotowują podejmowane działania mające na celu łagodzenie bólu porodowego oraz ocenę stanu rodzącej i płodu w karcie obserwacji przebiegu porodu oraz w przypadku zastosowania analgezji regionalnej w karcie przebiegu znieczulenia. V. Analgezja wziewna Zastosowanie w łagodzeniu bólu porodowego analgezji wziewnej wymaga dodatkowego monitorowania stanu ogólnego rodzącej i płodu, w sposób określony w części IV ust. 5, a w szczególnych przypadkach wdrożenie dodatkowych metod monitorowania stanu płodu. VI. Dożylne lub domięśniowe stosowanie opioidów Zastosowanie w łagodzeniu bólu porodowego leków z grupy opioidów wymaga dodatkowego monitorowania stanu rodzącej i płodu w sposób określony w części IV ust. 5. Ze względu na możliwą zwiększoną szybkość rozwierania szyjki macicy, a tym samym skrócenie trwania pierwszego okresu porodu oraz sedację rodzącej należy uwzględnić aktywne prowadzenie porodu, uwzględniające poród w pozycji leżącej, częstszą kontrolę rozwarcia szyjki macicy i ciągłe monitorowanie KTG. VII. Analgezja regionalna i miejscowa 1. Analgezja regionalna obejmuje: 1) analgezję zewnątrzoponową; 2) połączoną analgezję podpajęczynówkową i zewnątrzoponową; 3) analgezję podpajęczynówkową. 2. Analgezja miejscowa obejmuje blokadę nerwu sromowego. 3. Świadczenia w zakresie analgezji regionalnej porodu są udzielane w warunkach umożliwiających bezpośredni dostęp przy łóżku porodowym do źródła tlenu, aparatu do pomiaru nieinwazyjnego ciśnienia tętniczego, pulsoksymetru i pompy infuzyjnej oraz dostępności do monitora EKG i elektrycznego urządzenia do odsysania, zestawu do resuscytacji krążeniowo-oddechowej, defibrylatora i leków. 4. Poród z zastosowaniem analgezji regionalnej jest prowadzony przez lekarza położnika. 5. Blokada nerwu sromowego jest wykonywana przez lekarza położnika i nie wymaga udziału lekarza prowadzącego analgezję regionalną porodu. 6. Analgezję regionalną rozpoczyna się w aktywnej fazie I okresu porodu, przy rozwarciu co najmniej 1 cm ujścia zewnętrznego szyjki macicy. W uzasadnionych medycznie przypadkach możliwe jest wcześniejsze rozpoczęcie analgezji. 7. Analgezja regionalna jest poprzedzona konsultacją lekarza prowadzącego analgezję regionalną porodu, przeprowadzoną na zlecenie lekarza położnika, nie później niż 30 minut od zgłoszenia lekarzowi prowadzącemu analgezję regionalną porodu takiego zlecenia. 8. Przed zastosowaniem analgezji regionalnej rodząca uzyskuje od lekarza prowadzącego analgezję regionalną porodu informację o jej przebiegu, jej wpływie na przebieg porodu i płód, możliwych powikłaniach i działaniach niepożądanych. Warunkiem zastosowania analgezji regionalnej jest uzyskanie przez lekarza prowadzącego analgezję regionalną porodu pisemnej zgody rodzącej. 9. Badania poprzedzające zastosowanie analgezji regionalnej: 1) badanie fizykalne i ocena stanu fizycznego rodzącej według skali American Society of Anaesthesiology (ASA); 2) badanie spełnienia kryteriów kwalifikacji do analgezji regionalnej porodu pod postacią blokady centralnej; 3) badania diagnostyczne zgodne z wytycznymi Grupy Roboczej Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii; 4) badanie położnicze, oceniające postęp porodu, istniejące zagrożenia i stan płodu dokonane przez lekarza położnika, który będzie nadzorował przebieg porodu i w razie powikłań położniczych wdroży odpowiednie postępowanie. 10. W przygotowaniu, wykonaniu i prowadzeniu analgezji regionalnej z lekarzem prowadzącym analgezję regionalną porodu współpracuje położna anestezjologiczna lub pielęgniarka anestezjologiczna. 11. Lekarz prowadzący analgezję regionalną porodu może prowadzić więcej niż jedną analgezję porodu jednocześnie pod warunkiem, że uzna takie postępowanie za bezpieczne dla nadzorowanych przez niego rodzących. Lekarz prowadzący analgezję regionalną porodu nie może w tym samym czasie udzielać innego rodzaju świadczeń zdrowotnych. 12. Podczas porodu z zastosowaniem

16 PIELĘGNIARSTWO analgezji regionalnej rodząca pozostaje pod opieką położnej anestezjologicznej lub pielęgniarki anestezjologicznej. Położna anestezjologiczna lub pielęgniarka anestezjologiczna sprawująca opiekę nad rodzącą w warunkach analgezji regionalnej współpracuje w zakresie realizacji funkcji leczniczych i diagnostycznych z lekarzem położnikiem i lekarzem prowadzącym analgezję regionalną porodu, z uwzględnieniem podawania leków do przestrzeni zewnątrzoponowej lub podpajęczynówkowej zgodnie z zaleceniem lekarskim. Położna anestezjologiczna sprawuje opiekę nad jedną rodzącą w warunkach analgezji regionalnej. 13. Rodzącej otrzymującej analgezję regionalną należy założyć kartę przebiegu znieczulenia, w której są dokumentowane wyniki oceny klinicznej dokonanej przed założeniem cewnika do analgezji regionalnej, w tym wyniki badań określonych w ust. 9, dawkowanie leków znieczulenia miejscowego i innych leków, wartości monitorowanych parametrów funkcji życiowych oraz ewentualne powikłania. 14. Po podaniu leków znieczulenia miejscowego do przestrzeni zewnątrzoponowej lub podpajęczynówkowej rodząca musi znajdować się pod bezpośrednim nadzorem lekarza prowadzącego analgezję regionalną porodu przez co najmniej 30 minut. 15. Monitorowanie funkcji życiowych: 1) przed rozpoczęciem analgezji regionalnej konieczna jest w szczególności kontrola: a) ciśnienia tętniczego krwi mierzonego w przerwie międzyskurczowej (SAP/DAP), b) czynności serca (HR), c) saturacji krwi obwodowej (SpO2), d) częstości akcji serca płodu (FHR); 2) pomiary parametru wymienionego w pkt 1 lit. a należy powtarzać nie rzadziej niż co 5 minut od podania dawki leku miejscowo znieczulającego inicjującej analgezję przez co najmniej 30 minut do momentu stabilizacji parametrów rodzącej i płodu; 3) ocena stanu rodzącej podczas trwania analgezji regionalnej powinna być dokonywana nie rzadziej niż co 90 minut przez lekarza prowadzącego analgezję regionalną porodu i w czasie rzeczywistym przez ciągły i bezpośredni nadzór położnej anestezjologicznej lub pielęgniarki anestezjologicznej; 4) wyniki pomiarów, w tym ocena rozprzestrzeniania analgezji regionalnej, ocena poziomu złagodzenia bólu, jego charakteru oraz zdolności rodzącej do przemieszczania się, powinny być odnotowywane w karcie przebiegu znieczulenia; 5) przy każdym kolejnym podaniu dawki leków miejscowo znieczulających w celu przedłużenia analgezji regionalnej porodu należy monitorować parametry określone w pkt 1. 16. Opieka nad położnicą i noworodkiem po analgezji regionalnej obejmuje: 1) pozostawanie położnicy i noworodka pod nadzorem położnej i opieką lekarza położnika, lekarza neonatologa albo lekarza pediatry, lekarza prowadzącego analgezję regionalną porodu, do chwili ustąpienia ryzyka niewydolności oddechowej oraz wykluczenia innych niebezpiecznych powikłań związanych z analgezją regionalną porodu; 2) monitorowanie u położnicy wysycenia krwi tlenem i częstość oddechu, nie krócej niż przez 6 godzin od podania ostatniej dawki leku znieczulenia miejscowego; 3) dokonanie u noworodka wstępnej oceny jego stanu według skali Apgar, a następnie podjęcie czynności wymienionych w przepisach określających standardy postępowania oraz procedury medyczne przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych z zakresu opieki okołoporodowej sprawowanej nad kobietą w okresie fizjologicznej ciąży, fizjologicznego porodu, połogu oraz opieki nad noworodkiem.

PIELĘGNIARSTWO 17 ZMĘCZENIE ZWIĄZANE Z CHOROBĄ NOWOTWOROWĄ mgr Iwona Lotka piel. spec. w dziedzinie pielęgniarstwa onkologicznego mgr Anna Siemasz piel. spec. w dziedzinie pielęgniarstwa onkologicznego Oddział Onkologii Klinicznej/Chemioterapii Dolnośląskie Centrum Onkologii Zmęczenie mające związek z chorobą nowotworową w literaturze definiowane jest jako przewlekłe fizyczne i emocjonalne odczuwanie znużenia i wyczerpania. Przejawy zmęczenia w chorobie nowotworowej to między innymi zmniejszony poziom energii, większe niż normalnie zapotrzebowanie na sen oraz odpoczynek, ogólne uczucie frustracji, drażliwość, zaburzenia koncentracji czy też w niektórych przypadkach stany depresyjne[1]. Choroba nowotworowa a przede wszystkim jej proces leczenia stanowi dla pacjenta duże obciążenie fizyczne, a zmęczenie to powszechny objaw towarzyszący pacjentom onkologicznym. Jego występowanie stwierdzono u 75% pacjentów z rozsiewem nowotworowym, a także 75-99% chorych leczonych radioterapią i 75-96% chorych otrzymujących chemioterapię. Zmęczenie to nie pojedynczy objaw, zwłaszcza w procesie zaawansowania choroby nowotworowej, najczęściej towarzyszą mu ból, wyniszczenie organizmu, zaburzenia snu, czy ogólne osłabienie [2]. ZZN (Zespół Zmęczenia Nowotworowego ) u jednych rozpoczyna się przed zdiagnozowaniem choroby, u pozostałych w trakcie leczenia przeciwnowotworowego i może się utrzymywać przez wiele lat po zakończonej terapii. Połowa pacjentów leczonych chemioterapią odczuwa objawy zmęczenia, znużenia prawie każdego dnia. Badanie Curta i współpracowników potwierdziło, że wykonywanie codziennych czynności przez pacjentów było niemożliwe, nie z powodu nudności, wymiotów, ale właśnie z powodu męczliwości[3]. Do czynników, które przyczyniają się do wystąpienia ZZN należą: kacheksja oraz zaburzenia metaboliczne związane z zespołem wyniszczenia nowotworowego, a także zmniejszenie masy mięśniowej, co jest przyczyną osłabienia i zmęczenia[4]. U osób zdrowych zmęczenie to reakcja fizjologiczna organizmu występująca na skutek wysiłku, która przejawia się zmniejszeniem siły i szybkości skurczów mięśni, obniżeniem zdolności koncentracji uwagi, pogorszeniem pamięci oraz koordynacji psychoruchowej, które mijają po odpoczynku. Zmęczenie związane z chorobą istotnie różni się od reakcji fizjologicznej. Jest odczuwalne dotkliwiej i opisywane przez pacjentów jako osłabienie, brak energii, znużenie, "dołek psychiczny", zaburzenia koncentracji, bezsenność lub uczucie senności przez cały czas oraz niechęć do wykonywania codziennych czynności. To wynik działania wszystkich czynników uczestniczących w patogenezie wyniszczenia nowotworowego [5]. Zdarza się, że odpoczynek jest niewystarczający i nie likwiduje zmęczenia, wówczas powstaje zmęczenie przewlekłe. Jest to stan na granicy zdrowia i choroby, to tzw. zespół przewlekłego zmęczenia (ZPZ). Dotyczy on głównie ludzi młodych i kobiet (75%). Obecne standardy opieki nad chorymi na nowotwory zalecają monitorowanie wszystkich pacjentów pod kontem rozpoznania zespołu przewlekłego zmęczenia przed, w trakcie i po zakończonej terapii [6]. Wyróżniamy zmęczenie: - fizyczne - znużenie, niezdolność do wykonywania czynności życia codziennego - psychiczne - zaburzenia koncentracji i sprawności umysłowej Zmęczenie fizyczne przejawia się: zmniejszonym poziomem energii, zwiększonym zapotrzebowaniem na odpoczynek w ciągu dnia oraz na sen, ogólnym odczuciem znużenia i ociężałości, a także zmniejszeniem tolerancji wysiłku. Objawami zmęczenia psychicznego są: smutek, drażliwość, frustracja, depresja, zaburzenia koncentracji, uczucie beznadziei, potrzeba zmuszania się do aktywności, uczucie że ludzie nie rozumieją zmęczenia, a także obniżenie motywacji do codziennych aktywności [7]. Zmęczenie jest najczęściej występującym objawem u chorych na nowotwory. Ma znaczący i bezpośredni wpływ na ich codzienną sprawność i aktywność zawodową, dlatego to na zmęczenie a nie na ból - jak się powszechnie sądzi najczęściej uskarżają się pacjenci. Pomimo, iż objawy zmęczenia uznawane są za bardzo uciążliwe, często nie są zgłaszane przez chorych, a z kolei nieznajomość problemu i zasad postępowania sprawia, że jest bagatelizowane przez

18 PIELĘGNIARSTWO lekarzy. W konsekwencji zmęczenie, znużenie często nie jest rozpoznawane i przez to niewystarczająco korygowane. Patomechanizm zmęczenia nie jest do końca poznany, ale u osób chorych na nowotwory obejmuje dwie kategorie nieprawidłowości - obwodową i ośrodkową. Zmęczenie obwodowe jest wynikiem zaburzeń w mięśniach i płytce nerwowo - mięśniowej. Skutkiem niedoboru ATP i nagromadzenia metabolitów jest niezdolność wykonania czynności, w odpowiedzi na bodziec. Natomiast zmęczenie ośrodkowe jest definiowane jako upośledzenie zdolności do wykonywania fizycznych i umysłowych zadań wymagających własnej motywacji oraz wewnętrznego sygnału. Jedną z hipotez, która tłumaczy patogenezę zespołu zmęczenia jest zwiększenie stężenia serotoniny (5-HT, 5-hydroksytryptamina) w mózgu lub wyniku stężenia zwrotnego,- zwiększenie liczby receptorów dla 5-HT, a także zaburzeń metabolizmu 5-TH najprawdopodobniej pod wpływem cytokin zapalnych, takich jak czynnik guza typu α, interleukina -1 β, interferon α, oraz interferon y. Prowadzi to do obniżenia napędu somatomotorycznego, zaburzeń osi podwzgórzowo - przysadkowej oraz do subiektywnego uczucia niezdolności do wykonywania zadań fizycznych [8]. Leczenie zmęczenia powinno zawierać realistyczne metody, które zależą nie tylko od patogenezy i nasilenia objawów, ale również od stanu chorych, zaawansowania oraz leczenia choroby, oczekiwanego czasu przeżycia, a także chorób współistniejących. Ze względu na różnorodność objawów męczliwości, ocena chorego powinna być przeprowadzona przez interdyscyplinarny zespół składający się z odpowiednio przeszkolonego personelu tj. onkologa, pielęgniarki, psychologa, dietetyka oraz fizjoterapeuty, czasem seksuologa, a także psychiatrę. Pielęgniarka jest członkiem zespołu terapeutycznego, który ma największy kontakt z pacjentem, począwszy od momentu diagnostyki, poprzez cały proces leczenia a także w fazie terminalnej choroby nowotworowej. Dzięki temu może na każdym etapie obserwować chorego, stawiać właściwą diagnozę pielęgniarską, edukować w szerokim zakresie oraz udzielać wsparcia. Pacjenci i ich rodziny darzą zaufaniem pielęgniarki, jest ona często powierniczką w trudnych chwilach. Prowadzenie skutecznej obserwacji pacjenta w tym zakresie wymaga od pielęgniarki wiedzy i znajomości zagadnienia. ZZN może znacznie ograniczyć dotychczasową aktywność. Czynności dotąd wykonywane bez problemu, teraz mogą stać się zbyt wyczerpujące. Dlatego ważne jest, by nauczyć się jak radzić sobie ze zmęczeniem, a leczenie ZPZ powinno być wielokierunkowe z uwagi na ilość czynników mogących je wywołać. Dlatego tak ważne jest ustalenie oceny i identyfikacji podłoża zmęczenia, oraz wykonanie jej pomiaru nasilenia [9]. Polecane jest stosowanie algorytmu opartego na regule "6 E". Jej twórcy zalecają : - Edukację pacjenta w zakresie przyczyn wystąpienia zmęczenia ( education ) - Oszczędzania energii ( energy conservation ) - Ćwiczeń fizycznych ( excercises ) - Odnowienia energii ( energy restoration ) - Łagodzenia stresu ( easing stress ) - Prawidłowego odżywiania ( eating well ) [10]. Edukacja powinna polegać na wytłumaczeniu choremu, że zmęczenie ma związek z chorobą nowotworową i jest jednym z jej objawów, a przekazanie informacji powinno być dostosowane indywidualnie do pacjenta, uwzględniając jego wykształcenie oraz gotowość przyswojenia przekazywanych informacji. Należy przekazać choremu wskazówki na temat zmiany trybu życia, żywienia, a także stosowania metod leczenia niefarmakologicznego (aktywności fizycznej, technik relaksacyjnych, oraz pomoc psychologa). Oszczędzanie energii polega na racjonalnym gospodarowaniu energią. Pacjenci powinni umieć planować wydatki energetyczne, jak również ustalić hierarchię czynności, powinni wybrać te czynności w danym dniu które są dla niech ważne, kosztem tych mniej ważnych. Odnawianie energii polega na planowaniu odpoczynku oraz aktywności fizycznej. W ramach wypoczynku zachęca się pacjentów do słuchania muzyki, rozwiązywania krzyżówek, czytania książek, spaceru, spędzania czasu z rodziną. Bardzo ważną sprawą jest analiza rytmu dobowego, który często jest zaburzony, dlatego ważne jest zachęcenie pacjentów do utrzymania higieny snu. Błędem jest unikanie aktywności fizycznej i popieranie poglądu, że walcząc z chorobą nowotworową powinno się odpoczywać "nabierać sił" w łóżku. Należy zachęcać chorych do ćwiczeń, biorąc pod uwagę ich stan zdrowia, a program ćwiczeń ustalić indywidualnie do stanu chorego. Równie ważne jest prawidłowe odżywianie polegające na określeniu stanu odżywiania chorego oraz ustalenia zapotrzebowania energetycznego, a regularne konsultacje z dietetykiem oceniające stan odżywiania, problemy z przyjmowaniem posiłków bardzo pomocne w zapobieganiu rozwojowi i terapii zmęczenia.

PIELĘGNIARSTWO 19 SKUTKI I LECZENIE NADMIERNEJ EKSPOZYCJI NA PROMIENIOWANIE ULTRAFIOLETOWE Aneta Demidaś Akademia Wychowania Fizycznego we Wrocławiu Wydział Fizjoterapii, Katedra Fizjoterapii Zakład Fizykoterapii Wraz z końcem lata można zaobserwować różne zmiany na skórze powstałe pod wpływem promieniowania słonecznego. Najczęściej są to niepożądane zmiany barwnikowe powstałe na skutek negatywnego oddziaływania promieniowania ultrafioletowego na skórę. Plamy te mogą być jasno i ciemnobrunatne o nieregularnej powierzchni od kilku do kilkunastu milimetrów kwadratowych ujawniające się po lecie na powierzchniach grzbietowych rąk, twarzy, dekolcie. Tworzą się na skutek nadmiernej produkcji barwnika, melaniny w warstwie podstawnej naskórka. Komórki barwnikowe w skórze, czyli melanocyty wraz z wiekiem grupują się nieregularnie i prowadzą do hiperpigmentacyjnych zmian. Okres przekwitania u kobiet i związane z nim zaburzenia hormonalne w szczególny sposób odbijają się na właściwościach biofizycznych skóry i jej wyglądzie. W okresie około menopauzalnym obok zaburzeń hipopigmentacyjnych i hiperpigmentacyjnych pojawiają się zmiany regresyjne charakteryzujące się atrofią wszystkich warstw naskórka, spowolnieniem syntezy lipidów i podziałów komórkowych, zmniejszeniem syntezy włókien elastycznych i kolagenowych. W następstwie skóra staje się sucha, cienka, pobruzdowana i mało elastyczna. Mechanizm powstawania tych zmian jest ściśle powiązany z występowaniem w skórze dużej liczby receptorów hormonalnych. Na kondycję i wygląd skóry mają wpływ hormony przysadki, tarczycy, a szczególnie hormony steroidowe pełniące kluczową rolę w procesie melanogenezy, czyli procesie wytwarzania barwnika, melaniny. Prawidłowa czynność osi przysadkowo-podwzgórzowej wpływa istotnie na produkcję hormonów tarczycy, nadnerczy czy jajników. Wydzielanie hormonów steroidowych u kobiet odbywa się w rytmie dobowym w trzech warstwach kory nadnerczy. Następuje synteza androgenów, mineralokortykoidów i glikokortykoidów, jak też komórek ziarnistych pęcherzyków jajników produkujących estrogeny w cyklach miesięcznych. Zbadano, że występują dwa typy receptorów estrogenów: typ α, którego gen kodujący usytuowany jest na szóstym chromosomie oraz typ ẞ, którego gen kodujący mieści się na czternastym chromosomie. Skóra wraz z jej strukturami zawiera głównie receptory estrogenowe typu ẞ. Ekspresję tych receptorów wykazano w warstwie brodawkowatej skóry właściwej jak i w każdej warstwie naskórka. Ponadto w skórze występują również receptory progesteronowe jak również androgenowe. Te pierwsze mają duży wpływ na patogenezę przebarwień ze względu na swoje występowanie w melanocytach. Receptory androgenowe można znaleźć w mieszkach włosowych, gruczołach łojowych oraz w jądrach keratynocytów. W jądrach komórkowych melanocytów występują natomiast, wspomniane wcześniej, receptory estrogenowe, co wpływa w głównej mierze na etiopatogenezę przebarwień. Szczególnie uwidacznia się to na skórze twarzy, ponieważ właśnie tu, niestety dla urody, obserwuje się wyższy poziom ekspresji tych receptorów w porównaniu z innymi okolicami ciała. Uszkodzenie melanocytów występuje na skutek nieprawidłowego funkcjonowania osi podwzgórzowoprzysadkowej, nadmiernego korzystania z kąpieli słonecznych, stosowania antykoncepcji hormonalnej czy w okresie okołomenopauzalnym hormonalnej terapii - zastępczej, nadmiernego wystawiania ciała na słońce w okresie ciąży, przyjmowania leków fotouczulających czy spożywania produktów zwiększających negatywną reakcję skóry na światło widzialne i ultrafioletowe. Wskutek uszkodzenia melanocytów dochodzi do dysplazji, hiperplazji, proliferacji oraz zwiększenia ich liczby. Prowadzi to do powstania odbarwionych plam na skórze, piegów, plam koloru kawy z mlekiem, gwiaździstych blizn rzekomych oraz plam soczewicowatych. Stopień nasilenia tych zmian zależy od wszystkich wymienionych wyżej czynników, gdzie jednym z najbardziej istotnych jest nadmierna ekspozycja na promieniowanie słoneczne. Rodzaje promieniowania ultrafioletowego W zależności od częstotliwości promieniowania elektromagnetycznego, a tym samym długości fali wyróżniamy 3 rodzaje promieniowania ultrafioletowego, tj.: UVA, UVB i UVC. Promieniowanie UVA o długości 315-400 nm stanowi 95% całego promieniowania ultrafioletowego. Dociera do powierzchni Ziemi, wywołuje powstanie rumienia fotochemicznego w mniejszym stopniu niż promieniowanie UVB, ale wywołuje wzmo-

20 PIELĘGNIARSTWO żoną syntezę barwnika skóry i przyczynia się do fotostarzenia skóry. Promieniowanie UVB mieszczące się między 280 a 315 nm to 5% całego promieniowania, a mimo to najsilniej przyczynia się do efektu opalenia skóry. W jego następstwie tworzy się silnie naznaczony rumień fotochemiczny, szczególnie widoczny po 24 godzinach od czasu ekspozycji na słońce. UVB może powodować oparzenia skóry oraz przyczyniać się do powstawania zmian nowotworowych. Ma też swoje pozytywne działanie w postaci syntezy witaminy D3. Promieniowanie UVC, które nie dociera do powierzchni Ziemi, a jego długość mieści się pomiędzy 100 a 280 nm. Całkowicie jest pochłaniane przez atmosferę ziemską, przez jej ozonową warstwę i dzięki temu nie zagraża zdrowiu człowieka. Głębokość wnikania i procentową absorpcję poszczególnych rodzajów promieniowania przez kolejne warstwy skóry i naskórka przedstawia rycina nr 1. warstwa rogowa naskórka naskórek skóra właściwa tkanka podskórna UVA (365nm) UVB (313 nm) UVC (254 nm) 50% 33% 5% 19% 9,5% <1% 1% W zależności od ilości barwnika w skórzemelaniny- wyodrębniono cztery fototypy skóry. Zgodnie z rodzajem fototypu skóry wyróżniamy ludzi o rasie celtyckiej-fototyp I, o rasie kaukaskiej fototyp II i III oraz ludzi rasy czarnej fototyp IV. Szczegółowo rodzaje fototypów i reakcję na słońce w zależności od siły zabarwienia skóry przedstawia rycina nr 2. Plamy barwnikowe, jak sobie z nimi radzić Najprostszą metodą jest unikanie nasłoneczniania w okresie najbardziej intensywnego promieniowania, czyli pomiędzy godziną 11 a 16. Noszenie odpowiednich nakryć głowy, lekkich ubrań zakrywających w jak największym stopniu poszczególne części ciała oraz stosowanie kremów o dużym współczynniku ochrony przed promieniowaniem ultrafioletowym, tzw. SPF, ang. Sun Protection Factor, czyli czynnik ochrony przed słońcem. Powinien wynosić co najmniej 30, a do twarzy, dekoltu i rąk SPF 50+. Czynnik SPF określa stosunek jednostki czasu po upływie którego pojawi się rumień fotochemiczny na skórze chronionej filtrem przeciwsłonecznym do czasu, w jakim pojawi się rumień fotochemiczny na skórze niechronionej filtrem. Odpowiednia ochrona skóry przed promieniowaniem ultrafioletowym znacznie zmniejsza ryzyko powstawania nowotworów skóry. Ryc. 1. Przenikanie promieniowania UV przez poszczególne warstwy skóry (za Ebisz i Brokowska) Osobnym problemem jest występowanie zmian hiperpigmentacyjnych u kobiet przyjmujących środki antykoncepcyjne, jak też u kobiet stosujących hormonalną terapię zastępczą w okresie okołomenopauzalnym. Mogą pojawić się zmiany barwnikowe zwane melasmą. Melas z greckiego znaczy czarny i występuje u około 20-30% kobiet przyjmujących doustną terapię estrogenową. Charakterystyczne dla tych zmian są symetryczne plamy i plamki o barwach od jasno do ciemnobrązowych. Wskutek wydłużonej ekspozycji na słońce dochodzi do ich ciemnienia i powiększania. Zmiany wyróżniają się nieregularnym brzegiem i odrębną barwą na tle zdrowej skóry. Pod mikroskopem elektronowym można zauważyć na skórze dotkniętej przez melasmę podwyższoną ekspresję receptora estrogenowego, zwiększoną ilość wolnej melaniny w okolicy plamy i fragmentację włókien elastyny. Duże prawdopodobieństwo wystąpienia melasmy istnieje przy zaburzeniach hormonalnych w okresie ciąży. W trakcie tego okresu, jak też podczas cyklu miesięcznego następuje wzmożona pigmentacja skóry w okolicach ust i oczu. U kobiet w ciąży można zauważyć ściemnienie skóry w obrębie sutków, kresy białej oraz narządów rozrodczych. Na szczęście zmiany te przeważnie znikają same po porodzie, niemniej jednak mogą pojawić się zmiany hiperpigmentacyjne zwane ostudą ciężarnych. Występują one na twarzy przyszłych matek, a problem dotyka około 20% kobiet w ciąży. W okresie klimakterium u niektórych kobiet zaobserwować można pojawianie się brodawek łojotokowych. Są to zmiany skórne, przypominające grudki o brunatnej barwie i nierównej powierzchni, występujące głównie w rejonach łojotokowych. Powieki, jak i szyja są miejscami częstego występowania włókniaków nitkowatych, czyli niewielkich miękkich guzków. Podczas menopauzy równomierne zabarwienie skóry zostaje zaburzone, robi się ona przezroczysta i widoczne są brunatne przebarwienia. Jest to konsekwencja zaburzeń pracy melanocytów produkujących melaninę. Badania nad wpływem estrogenów na organizm kobiety w okresie klimakterium wskazują na pozytywny udział hormonów płciowych w profilaktyce hormonalnego starzenia się. Suplementacja estrogenów w hormonalnej terapii zastępczej usuwa negatywne skutki niedoboru hormonów po Fototyp skóry Skóra Włosy, oczy Reakcja na ekspozycję na słońce Opalenizna I bardzo jasna, bladoróżowa, często pokryta piegami włosy jasne blond lub rude, oczy niebieskie zawsze reakcja rumieniowa, nawet po krótkim kontakcie z promieniowaniem UV, bardzo łatwo ulega poparzeniom nie występuje (brak pigmentacji) II jasna włosy blond do jasnobrązowych, oczy niebieskie, zielone lub szare znaczna skłonność do oparzeń słonecznych, zaczerwienienia słabo widoczna o odcieniu brzoskwiniowym III jasnobrązowa włosy ciemny blond lub brązowe sporadycznie ulega oparzeniom słonecznym widoczna, stopniowo pogłębiająca się o jasnobrązowym odcieniu IV brązowa, oliwkowa, śniada włosy ciemnobrązowe lub czarne brak skłonności do oparzeń słonecznych głęboka o brązowym odcieniu Ryc.2. Rodzaje fototypów skóry wg Fitzpatricka

PIELĘGNIARSTWO 21 okresie menopauzy. Poprawia się grubość i jakość skóry, pobudzane są funkcje melanocytów prowadzące jednak do zwiększenia syntezy tego barwnika i najczęściej do nierównomiernego jego rozmieszczenia. Skutkiem jest pojawienie się starczych plam soczewicowatych. Ich występowanie może dotyczyć skóry całego ciała, jak też granicy błon śluzowych i skóry oraz w okolicy spojówek. Nie stwierdzono, by promieniowanie UV miało wpływ na ich zmianę, jak to się dzieje w przypadku piegów, czy też plam soczewicowatych, które są efektem nadmiernego działania promieni słonecznych na skórę. Współczesna medycyna estetyczna bardzo dobrze sobie radzi ze zmianami barwnikowymi na skórze powstałymi na skutek zbyt długiego nasłoneczniania skóry. Wykorzystywane są różnego rodzaju źródła sztucznego światła o bardzo ścisłych parametrach długości, mocy i energii w celu niszczenia nagromadzeń melaniny w jednym miejscu na skórze, Należą do nich lasery jak pulsacyjny laser barwnikowy PDL, laser rubinowy, laser Nd-YAG i laser aleksandrytowy. Ponadto na plamy barwnikowe jest stosowane urządzenie o nazwie IPL, z ang. Intense Pulsed Light, czyli intensywnie pulsujące światło, które z powodzeniem używane jest do łagodnych zmian barwnikowych. Niszczenie zmian opiera się na pochłanianiu przez melaninę światła o odpowiedniej długości fali, a następnie przekształcanie go w energię cieplną. Energia ta wywołuje epidermolizę w kierunku błony podstawnej i szybkie różnicowanie keranocytów. Procesom tym towarzyszy przenoszenie melanosomów wraz melaniną w kierunku górnych warstw skóry i naskórka, gdzie są eliminowane wraz z nekrotycznymi keratynocytami. Selektywne uszkodzenia termiczne obserwuje się w zakresie długości od 351 do 1064 nm, natomiast w przypadku urządzenia IPL wykorzystuje się długośc fali w zaktesie od 515 do 755 nm. Na świeże poparzenia słoneczne można zastosować naświetlanie popularną w gabinetach fizykoterapeutycznych lampę Sollux z niebieskim filtrem czy łatwo dostępny w Panthenol. Niezależnie od możliwości, jakie istnieją współcześnie w celu zmniejszenia lub zniwelowania skutków zbyt długo, zbyt intensywnie stosowanych kąpieli słonecznych należy przede wszystkim pamiętać, aby chronić ciało przed nadmierną ekspozycją na promieniowanie ultrafioletowe. Piśmiennictwo: 1. Ebisz M, Brokowska M. Szkodliwe oddziaływanie promieniowania ultrafioletowego na skórę człowieka. Hygeia Public Health 2015, 50(3): 467-473. 2. Fitzpatrick T. The valiality and practicality of sun reactive skin types I through VI. Arch Dermatol 1988, 124: 869-871. 3. Gonzalez-Rodriguez A. J, Lorente-Gual R. Current Indications and New Applications of Intense Pulsed Light. Actas Dermosifiliogr 2015, 106(5): 350-364. 4. Niewęgłowska-Wilk M, Wilk T, Kalicińska J, Śpiewak R. Zapobieganie i sposoby usuwania plam barwnikowych przegląd dostępnych metod. Kosmetologia Estetyczna 2016, 5(2): 123-126. 5. Stanisz B. Ochrona skóry przed negatywnymi skutkami promieniowania UV. Farm Pol 2009, 65(5): 363-368.

22 ETYKA ZACZEPEK ETYCZNY O PRZYJAŹNI dr hab. Jarosław Barański - etyk, filozof, kierownik Zakładu Humanistycznych Nauk Lekarskich Uniwersytetu Medycznego im. Piastów Śląskich we Wrocławiu Potrzebujemy przyjaźni, dlatego że pragniemy przywiązania do osób, na których można polegać; którzy są rzetelni, szczerzy i gotowi do pomocy; którzy cieszą się naszymi radościami i smucą się naszymi troskami. Arystoteles był przekonany, że przyjaźń jest konieczna dla współżycia z innymi i pozwala nadto uchować pomyślność własną bądź czyjąś bez przyjaciół nikt nie mógłby pragnąć żyć, chociażby posiadał wszystkie inne dobra. Jej źródłem zaś jest życzliwość, odwzajemniona, świadoma i z wyboru, będąca podstawą przywiązania, opartego na upodobaniu do towarzystwa przyjaciela. Nie inaczej postrzegał przyjaźń Cyceron, gdy twierdził, że po mądrości, jest ona drugim darem, jaki człowiekowi przekazali bogowie. O jej pożytku stanowi to, że jest dobrą na przyszłość nadzieją. Franciszek Dmochowski pisał zaś: Szczera przyjaźń jest to jedno z największych dóbr, których człowiek na ziemi używać może. Nic nie masz nieszczęśliwszego, jako owe twarde i ponure serca, które w samych sobie zamknięte do nikogo się nie przywiązują. Nie masz nędzniejszej samotności, jako nie mieć przyjaciół, bez których świat cały byłby samą obszerną pustynią. Rzecz nadto szczególna, Przez przyjaźń człowiek podwaja, jeżeli tak mówić można, jestestwo swoje. Tadeusz Kotarbiński natomiast dodawał sława myślicieli hinduskich: w przyjaźni Ty jesteś ja. Formy przyjaźni, zgodnie z Arystotelesem, są przynajmniej trojakie: oparte na dzielności etycznej, na korzyści i na przyjemności. Ta pierwsza, gdy miłujemy kogoś za jego zalety moralne, jest z pewnością najszlachetniejsza i trwała. Te pozostałe, choć nietrwałe, jednak powinny być oparte na równości tego samego bowiem doznają od siebie nawzajem obie strony i życzą sobie nawzajem tego samego. Wtedy, gdy chronimy najcenniejsze dobra lub o nie zabiegamy, wspierać się musimy na innych, właśnie na przyjaciołach, aby byli w każdej chwili gotowi wspomóc nas, gdy tylko ich dobroczynność będzie dla nas zbawienna. Potrzebujemy tej przyjaźni w rodzinie, w życiu towarzyskim, jak również w pracy. W tej ostatniej, w zespole pielęgniarskim, jest z pewnością oparta na korzyściach wynikających ze współpracy w pielęgnowaniu chorych. Ma jednak tutaj przyjaźń szczególny charakter, bo jej aksjologiczną przesłanką jest motywacja do ochrony dobra chorego. Korzyść bowiem wynikająca z przyjaźni w zespole pielęgniarskim, przekłada się na dobro chorego, nieprzyjazność albo wrogość zaś prowokuje wysokie ryzyko wyrządzenia krzywdy i popełnienia błędu. Małgorzta Tartas i współpracownicy piszą: specyfiką zawodu pielęgniarki z chirurgii ogólnej jest praca zabiegowa, wymagająca podejmowania szybkich i trafnych decyzji, dostarczających niekiedy silnych, ale krótkotrwałych emocji. Można przypuszczać, że z tego względu od przyjaciół oczekiwały one raczej wsparcia przez działanie czy pewnych form instruktażu, co należy robić w danej sytuacji. Natomiast pielęgniarki hospicyjne, których praca związana jest z bardziej krytycznymi, a jednocześnie przewlekłymi sytuacjami trudnymi od przyjaciół oczekują przede wszystkim wsparcia duchowego, empatii i zrozumienia. Przyjaźń sprzyja więc wzajemnej pomocy w jak najlepszym wykonaniu zadań związanych z pielęgnowaniem pacjentów. Jest również źródłem emocjonalnego wsparcia dla lepszego radzenia sobie z trudnymi sytuacjami w zawodzie. Jest także przykładem dla innych, gdy buduje relacje oparte na upodobaniu do przebywania z sobą, bo tworzy tę atmosferę współpracy, która nie tylko stanowi przesłankę satysfakcji z wykonywania zawodu, alei odpowiedzialności za pacjenta. Niekiedy pojawiają się opinie sugerujące, że pielęgniarka i położna powinny być przyjacielem pacjenta lub pacjentki. Nie wydaje się to jednak trafnym określeniem relacji z chorym. Pielęgniarka i położna nie może być im nieprzyjazna, w tym sensie: pozbawiona życzliwego do nich stosunku, ale jakież korzyści miałaby czerpać od obolałego, strwożonego, cierpiącego, umierającego chorego, jeśli miałaby być jego przyjacielem? Jakiego dobra oczekiwać od niego i jak miałaby się domagać odwzajemnienia, które jest u podstaw przyjaźni? Dla pielęgniarki przyjaciółką powinna być w pracy osoba z zespołu terapeutycznego, bo wtedy można oczekiwać równości w korzyściach wynikających ze współpracy. Według Arystotelesa, nie można być przyjacielem wielu ludzi, życzliwym człowiekiem natomiast można być zawsze i wobec wielu, tak wobec chorych, jak i wobec koleżanek, kolegów w szpitalu lub przychodni. Ta życzliwość, czynna i wierna, według Kotarbińskiego, daje zrozumienie cudzego stanowiska, wzbudza ducha tolerancji, osłabia natężenie konfliktów, zbliża ludzi, jest zaczątkową formą pomocy, ułatwia harmonijne współdziałanie, rodząc wtedy uczucia przyjaźni, które są przecież przesłanką wzajemnego zaufania.

OGŁOSZENIA 23 Dolnośląska Okręgowa Izba Pielegniarek i Położnych we Wroclawiu DZIAŁ KSZTAŁCENIA NIE CZEKAJ DO OSTATNIEJ CHWILI, już dziś możesz wysłać zgłoszenia przez SMK na wymagane kursy, które zaplanowaliśmy w formie bezpłatnej, i w terminach dostosowanych do zakończenia szkoleń specjalizacyjnych: > Kurs specjalistyczny Wywiad i badanie fizykalne od 15.09.18 r. do 26.10.18 r. > Kurs specjalistyczny Wykonanie i interpretacja zapisu EKG u dorosłych od 22.09.18 r. do 26.10.18 r. > Kurs specjalistyczny Resuscytacja krążeniowo-oddechowa od 29.09.18 r. do 29.10.18 r. Prowadzimy nabór na: bezpłatny kurs specjalistyczny Ordynowanie leków i wypisywanie recept - Cześć I. Planowany termin: od 06.10.18 r. do 23.11.18 r. kurs podstawowy Angielski w pracy zawodowej pielęgniarki, położnej. Planowany termin: Wrzesień 2018 r. Czerwiec 2019 r. Koszt 1485 zł. trwa nabór na specjalizacje rozpoczynające się w II półroczu 2018 r. finansowane przez Ministra Zdrowia (w dziedzinie pielęgniarstwa pediatrycznego, paliatywnego, geriatrycznego, internistycznego)oraz specjalizacje finansowane przez DOIPiP (w dziedzinie pielęgniarstwa chirurgicznego i rodzinnego dla pielęgniarek). Plan wszystkich szkoleń na II półrocze 2018 r. zamieszczony jest w SMK. Szczegółowych informacji na temat kształcenia podyplomowego udzielają pracownicy Działu Kształcenia: WROCŁAW: tel.: 71/333 57 08; 71/333 57 12 e mail: dzialksztalcenia@doipip.wroc.pl LUBIN: tel.: 76/746 42 03 e mail: dk.lubin@doipip.wroc.pl KOMUNIKAT Centrum Kształcenia Podyplomowego Pielęgniarek i Położnych Centrum Kształcenia Podyplomowego Pielęgniarek i Położnych jako jednostka podległa Ministrowi Zdrowia i z upoważnienia Ministra Zdrowia sprawująca nadzór nad realizacją kształcenia podyplomowego pielęgniarek i położnych, informuje, że Krajowy Instytut Medyczny prowadzący portal https://medical.edu.pl/, proponuje pielęgniarkom i położnym, ukończenie kształcenia podyplomowego metodą e-learning-u tj.: poza obowiązującym Systemem Monitorowania Kształcenia Pracowników Medycznych (SMK) oraz z pominięciem przepisów regulujących system kształcenia podyplomowego pielęgniarek i położnych, w tym zwłaszcza art. 67 ust.4 pkt. 3), ust. 4a i ust.11, art. 71 ust.2 pkt.3), art.72 ust. 2 pkt.2), art. 73 ust.2 pkt.2), art. 75 ust.1 pkt.2), art.76 i art.80 ustawy z dnia 15 lipca 2011 r. o zawodach pielęgniarki i położnej (Dz. U. z 2018r. poz.123 z późn.zm.) oraz 40 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 30 września 2016r. w sprawie kształcenia podyplomowego pielęgniarek i położnych (Dz. U. poz.1761). W związku z powyższym, ukończenie kształcenia prowadzonego przez podmiot nie posiadający statusu organizatora kształcenia podyplomowego, o którym mowa w art. 75 ww. ustawy, skutkować będzie brakiem możliwości zakwalifikowania tego kształcenia jako kształcenia podyplomowego w rozumieniu ww. ustawy oraz ryzykiem niezakwalifikowania do egzaminu państwowego. Wydawca biuletynu W Cieniu Czepka bardzo przeprasza za błąd pisarski, który zdarzył się w poprzednim numerze.

24 OGŁOSZENIA Naszej drogiej koleżance KRYSTYNIE PĘKALI w związku z przejściem na emeryturę pragniemy podziękować za wieloletnią pracę w naszym zespole, niezwykłe zaangażowanie, życzliwość i nieodparty urok osobisty, które to cechy potrafiły zjednać sympatię nie tylko współpracowników, ale także małych pacjentów i ich rodziców. Życzymy dużo zdrowia, szczęścia, pomyślności w dalszym życiu pełnym nowych wyzwań, planów i marzeń. Pielęgniarki z Kliniki Nefrologii Pediatrycznej Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego we Wrocławiu Podziękowanie Pani Annie Medyńskiej W związku z przejściem na emeryturę najserdeczniejsze podziękowania za wspólnie przepracowane lata, uśmiech i życzliwość, profesjonalizm wraz z życzeniami zdrowia, pomyślności i radości w życiu osobistym składa: Za-ca Dyrektora ds. Pielęgniarstwa oraz Przełożona wraz z Zespołem Pielęgniarek z Oddziału Dermatologii, Wenerologii i Alergologii Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego we Wrocławiu 40 lecie Z okazji 40 lecia ukończenia Liceum Pielęgniarstwa we Wrocławiu przy ul. Bartla 5, klasa A z wychowawcą Czesławą Juszczyk, rok ukończenia 1978, organizowane jest spotkanie. Absolwentki chętne do wzięcia udziału w jubileuszowym spotkaniu, proszę o kontakt z Ewą Koziarz/Mariańską/ telefon 665407134, lub Lidią Wajdą/Chmielewską/ telefon 506055887. Data spotkania 27-10-2018 o godzinie 16, szczegóły w terminie późniejszym zostaną przekazane zainteresowanym telefonicznie.

PAMIĘĆ I SERCE... 25 11 sierpnia 2018 roku odeszła od nas na zawsze Urszula Krzyżanowska-Łagowska dr n. hum., pielęgniarka, absolwentka Wydziału Prawa i Administracji UW, stypendystka Międzynarodowej Rady Pielęgniarek w Genewie oraz nauczyciel akademicki. Prezes Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych pierwszej kadencji samorządu pielęgniarek i położnych (w latach 1991 1995) Przypadło Jej w udziale budowanie struktur samorządu, który powstał niemalże równolegle z nurtem przeobrażeń ustrojowych i demokratycznych w naszym kraju. Pragnęła transformacji polskiego pielęgniarstwa i nie szczędziła sił, aby walczyć o budowanie samodzielności oraz prestiżu zawodu pielęgniarki i położnej. Miała duszę pionierki oraz wizjonerki, a przy tym odwagę, by podejmować się trudnych wyzwań. Czas tworzenia samorządu opisywała słowami piosenki: To były piękne dni, naprawdę piękne dni i dodawała przy tym: Tylko do tego musieliśmy mieć: zdrowie, silne nerwy, motywację i wiarę, że podołamy. Była autorką wielu publikacji, m.in. Organizacja opieki pielęgniarskiej w Polsce na tle porównawczym (1991), Znać swój los (1994), Wartości duchowe w etosie pielęgniarskim (2005), Idea samorządności wspomnienia, rozmowy, fakty (2011). Wydała dwa tomiki wierszy: Wyrazić siebie (1993) i Pobądź ze mną (1995). Niemalże do ostatnich swoich dni nie traciła kontaktu z samorządem pielęgniarek i położnych, aktywnie uczestniczyła w wielu samorządowych uroczystościach, konferencjach organizowanych w całym kraju. Pozostanie w naszej pamięci i sercach. Będzie nam Jej brakowało. Odeszła od nas na zawsze Urszula Krzyżanowska-Łagowska

26 PAMIĘĆ I SERCE... Annie Gońka wyrazy głębokiego współczucia i słowa otuchy z powodu śmierci MAMY składają Zastępca Dyrektora ds.pielęgniarskich, koordynator medyczny wraz z Zespołem Pielęgniarskim Elżbiecie Pieniądz Wyrazy głębokiego współczucia i słowa otuchy z powodu śmierci MAMY składają Pielęgniarka Oddziałowa wraz z całym Zespołem Oddziału X III Rehabilitacji Ogólnoustrojowej WSS im. I. Gromkowskiego we Wrocławiu DSS im.t.marciniaka CMR we Wrocławiu "Z ogromnym żalem i smutkiem pożegnałyśmy naszą koleżankę, pielęgniarkę Agnieszkę Mytnik "Życie to czas, w którym szukamy Boga. Śmierć to czas, w którym Go znajdujemy. Wieczność to czas, w którym Go posiadamy". (św. Franciszek Salezy) Naszej Koleżance Marzenie Felsztyńskiej wyrazy głębokiego współczucia, wsparcia i otuchy po śmierci Mamy składają: koleżanki i koledzy z Oddziału Kardiologicznego WSS przy ul. Kamieńskiego we Wrocławiu Czas wszystko zabiera, bo zabrać jest w stanie, lecz nigdy nie zabierze tego co w sercu zostaje. Naszej Koleżance Wiesławie Szatkowskiej wyrazy szczerego współczucia i słowa otuchy z powodu śmierci TATY składa: Pielęgniarka Naczelna, Kierownik Izby Przyjęć Ogólnej oraz Pielęgniarki Izby Przyjęć Ogólnej MCM Sp. z o.o w Miliczu. Ta wiadomość bardzo nas zasmuciła, zwłaszcza, że miałyśmy okazję bliżej ją poznać. Była wspaniałym człowiekiem, pełnym ciepła i empatii. Pomagała innym i wspólnie przeżyłyśmy wiele wspaniałych chwil. Taką ją zapamiętamy. Wyrazy współczucia Rodzinie składają: Koleżanki ze Specjalizacji Zachowawczej - TEACHMED" Tęsknota, słowo zużyte, otwarło mi swoją dal Jak różne są rzeczy ukryte w króciutkim wyrazie: żal... (Antoni Słonimski) Wyrazy szczerego współczucia oraz słowa wsparcia i otuchy Zofii Małeckiej z powodu śmierci TATY i WNUCZKI Składają współpracownicy z Oddziału Klinicznego Urologii i Onkologii Urologicznej Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego we Wrocławiu Ludzie, których kochamy zostają na zawsze. Bo zostawili ślady w naszych sercach. Przełożonej pielęgniarek Czesławie Dec Wyrazy szczerego współczucia z powodu śmierci MĘŻA Składają Pracownicy MGZZOP w Ścinawie

PAMIĘĆ I SERCE... 27 Z wielkim smutkiem i żalem przyjęliśmy wiadomość o śmierci naszej Koleżanki Agnieszki Mytnik Rodzinie i Bliskim wyrazy współczucia składa Zespół Pielęgniarek i Położnych z Wojewódzkiego Specjalistycznego Zespołu Opieki Zdrowotnej we Wrocławiu,,Życie to czas, w którym szukamy Boga. Śmierć to czas, w którym Go znajdujemy. Wieczność to czas, w którym Go posiadamy" (św. Franciszek Salezy) Naszej Koleżance Jadwidze Połakowskiej wyrazy głębokiego współczucia, wsparcia i otuchy po śmierci MĘŻA Składają: Pielęgniarka oddziałowa Justyna Zachciał z całym zespołem Kliniki Nefrologii i Medycyny Transplantacyjnej USK przy ul. Borowskiej we Wrocławiu Halinie Szczykutowicz wyrazy głębokiego współczucia i słowa otuchy z powodu śmierci BRATA składają Zastępca Dyrektora ds.pielęgniarskich, Przełożona Pielęgniarek wraz z Zespołem Pielęgniarskim DSS im.t.marciniaka CMR we Wrocławiu Naszej koleżance Adeli Wojda wyrazy głębokiego współczucia z powodu śmierci MAMY składają koleżanki i koledzy z NZOZ "Przychodnia Kosmonautów" Naszej koleżance Anidzie Poradzie wyrazy głębokiego współczucia i słowa otuchy oraz wsparcia z powodu śmierci TATY składają koleżanki z Kliniki Chirurgii Szczękowo - Twarzowej Koleżance Ewie Wasile wyrazy głębokiego współczucia i żalu z powodu śmierci TATY składają Współpracownicy i Zakład Radiologii Ogólnej Zabiegowej i Neuroradiologii Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego przy ul. Borowskiej we Wrocławiu Zadania, przed nami są na miarę każdego z nas. Bóg przychodzi nam na pomoc w chwilach naszej słabości. Bóg umacnia człowieka. Naszej Koleżance Emilii Rosińskiej i Rodzinie wyrazy głębokiego współczucia i słowa otuchy z powodu śmierci TEŚCIA składają koleżanki z oddziału Anestezjologii i Intensywnej Terapii DCO we Wrocławiu.

DOLNOŚLĄSKA OKRĘGOWA IZBA PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH WE WROCŁAWIU ZAPRASZA NA XI AKADEMIĘ PIELĘGNIARSTWA W DNIU 1 PAŹDZIERNIKA 2018 R. (PONIEDZIAŁEK) O GODZINIE 9:00 w Hotelu Novotel Wrocław Centrum ul. Powstańców Śląskich 7 we Wrocławiu Tematem wiodącym tegorocznej Akademii Pielęgniarstwa będzie: ZDROWIE KOBIETY wykłady będą dotyczyły: - sytuacji zawodowej położnych w Polsce - profilaktyki chorób wywoływanych wirusem HPV w ginekologii - seksualności kobiety - psychicznego zdrowia kobiet - porodu domowego jako alternatywy dla porodu w szpitalu - bólu porodowego - kontrowersji wokół szczepień ochronnych - koncepcji breast unit - klimakterium - nietrzymania moczu. Serdecznie zapraszamy! Prosimy o składanie zgłoszeń drogą telefoniczną nr 71/333-57-02, 71/333 57 11 lub na adres: info@doipip.wroc.pl Udział w konferencji jest bezpłatny.