Wniosek o udzielenie dotacji na rok. (kalendarzowy) Załącznik nr do Regulaminu Formularz przeznaczony jest dla innych niż m.st. Warszawa osób prawnych i fizycznych prowadzących na terenie m.st. Warszawy szkoły i placówki oświatowe Pieczęć wpływu do Wydziału Obsługi Mieszkańców dla dzielnicy / kancelarii Biura Edukacji Nr sprawy:.. (wypełnia Wydział Oświaty i Wychowania dla dzielnicy / Biuro Edukacji) Podstawa prawna: art. 38 ustawy z dnia 27 października 207 r. o finansowaniu zadań oświatowych (Dz. U. z 207 r. poz. 2203) Termin składania: do 30 września roku poprzedzającego rok udzielenia dotacji. Miejsce składania:. Urząd m.st. Warszawy dla dzielnicy właściwej ze względu na siedzibę przedszkola, szkoły, innej formy wychowania przedszkolnego lub bursy szkolnej. 2. Biuro Edukacji dla szkół specjalnych, młodzieżowych ośrodków wychowawczych, młodzieżowych ośrodków socjoterapii, specjalnych ośrodków szkolnowychowawczych, specjalnych ośrodków wychowawczych, ośrodków rewalidacyjno-wychowawczych, pozaszkolnych placówek specjalistycznych oraz poradni psychologiczno-pedagogicznych. Część A Dane o organie prowadzącym Wnioskodawca: Osoba prawna Osoba fizyczna Nazwa osoby prawnej / imię i nazwisko osoby fizycznej (imiona i nazwiska osób fizycznych) Siedziba osoby prawnej / adres osoby fizycznej (osób fizycznych) Kod pocztowy Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu Dane o szkole / placówce oświatowej Nazwa Adres Kod pocztowy Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu Niepubliczna Data i nr aktualnego zaświadczenia o wpisie do ewidencji szkół i placówek niepublicznych prowadzonej przez m.st. Warszawa Publiczna Data i nr decyzji zezwalającej na założenie szkoły publicznej Strona
Typ szkoły / placówki oświatowej (wpisać właściwy) (przedszkole, inna forma wychowania przedszkolnego - zespół wychowania przedszkolnego lub punkt przedszkolny, szkoła podstawowa, gimnazjum, liceum ogólnokształcące, technikum, szkoła branżowa I stopnia, szkoła policealna, szkoła specjalna przysposabiająca do pracy, młodzieżowy ośrodek wychowawczy, młodzieżowy ośrodek socjoterapii, specjalny ośrodek szkolno-wychowawczy, specjalny ośrodek wychowawczy, ośrodek rewalidacyjno-wychowawczy, bursa, pozaszkolna placówka specjalistyczna, poradnia psychologiczno-pedagogiczna) Szkoła / placówka jest (wpisać właściwe): (ogólnodostępna, integracyjna, z oddziałami integracyjnymi, specjalna, z oddziałami specjalnymi, sportowa, z oddziałami sportowymi, dwujęzyczna, z oddziałami dwujęzycznymi, mistrzostwa sportowego) Niepubliczne przedszkole / niepubliczna inna forma wychowania przedszkolnego zostało (-a) wyłonione (-a) w otwartym konkursie ofert, o którym mowa w art. 22 ustawy o finansowaniu zadań oświatowych Tak Szkoła prowadzi internat: Tak Kategoria uczniów Dzieci / Młodzież System kształcenia Stacjonarny Nie Nie Dorośli Zaoczny Zawody, w których szkoła kształci (wypełniają tylko technika, szkoły branżowe I stopnia i szkoły policealne) Dane do kontaktu: nr telefonu adres e-mail Rachunek bankowy szkoły / placówki / zespołu szkół / zespołu placówek Nazwa rachunku bankowego Numer rachunku Strona 2
Część B DANE O PLANOWANEJ LICZBIE UCZNIÓW Planowana liczba uczniów w okresie styczeń-sierpień.roku Dane o liczbie dzieci objętych wychowaniem przedszkolnym, z wyjątkiem dzieci w przedszkolach integracyjnych Dotyczy przedszkoli, oddziałów przedszkolnych przy szkołach podstawowych, innych form wychowania przedszkolnego (zespoły wychowania przedszkolnego, punkty przedszkolne) dnia 7 września 99 r. o systemie oświaty lub art. 27 ust. 0 ustawy - Prawo oświatowe 2 3 4 5 6 Liczba uczniów realizujących obowiązek rocznego przygotowania przedszkolnego poza przedszkolem, oddziałem przedszkolnym przy szkole podstawowej, inną formą wychowania przedszkolnego na podstawie zezwolenia, o którym mowa w art 6 ust. 8 ustawy o systemie oświaty lub art. 37 ust. ustawy - Prawo oświatowe Dane o liczbie dzieci objętych wychowaniem przedszkolnym w przedszkolach integracyjnych dnia 7 września 99 r. o systemie oświaty lub art. 27 ust 0 ustawy - Prawo oświatowe Liczba dzieci ruchową, w tym z afazją umiarkowanym lub znacznym sprzężoną z autyzmem, w tym z zespołem Aspergera 7 8 9 0 w tym: realizujących obowiązek rocznego przygotowania przedszkolnego Liczba dzieci ruchową, w tym z afazją 2 3 4 5 6 7 8 umiarkowanym lub znacznym sprzężoną z autyzmem, w tym z zespołem Aspergera 9 0 w tym: realizujących obowiązek rocznego przygotowania przedszkolnego Liczba uczniów realizujących obowiązek rocznego przygotowania przedszkolnego poza przedszkolem, oddziałem przedszkolnym przy szkole podstawowej, inną formą wychowania przedszkolnego na podstawie zezwolenia, o którym mowa w art 6 ust. 8 ustawy o systemie oświaty lub art. 37 ust. ustawy - Prawo oświatowe Strona 3
Dane o liczbie uczniów w szkołach dla młodzieży, z wyjątkiem gimnazjów i klas gimnazjalnych w szkołach oraz z wyjątkiem szkół policealnych Liczba uczniów ogółem (bez oddziałów przedszkolnych przy szkole podstawowej) dnia 7 września 99 r. o systemie oświaty lub art. 27 ust. 0 ustawy - Prawo oświatowe niedostosowani społecznie z zaburzeniami zachowania zagrożeni uzależnieniem zagrożeni niedostosowaniem społecznym z chorobami przewlekłymi ruchową, w tym z afazją z zaburzeniami psychicznymi umiarkowanym lub znacznym 2 3 4 5 6 7 8 9 0 2 3 4 5 6 7 sprzężoną z autyzmem, w tym z zespołem Aspergera ogólnodostępnych (nie dotyczy uczniów korzystających z dodatkowej bezpłatnej nauki języka polskiego, o których mowa w art. 65 ust. 7 i 9 ustawy - Prawo oświatowe) integracyjnych specjalnych dwujęzycznych terapeutycznych mniejszości narodowej uczniów korzystających z dodatkowej bezpłatnej nauki języka polskiego, o których mowa w art. 65 ust. 7 i 9 ustawy - Prawo oświatowe sportowych mistrzostwa sportowego Dane o liczbie uczniów według klas w szkołach dla młodzieży, z wyjątkiem gimnazjów i klas gimnazjalnych w szkołach oraz z wyjątkiem szkół policealnych Klasa 2 3 4 5 6 7 8 Liczba uczniów w tym: realizujących obowiązek szkolny lub nauki poza szkołą, na podstawie zezwolenia, o którym mowa w art. 6 ust. 8 ustawy o systemie oświaty lub art. 37 ust. ustawy - Prawo oświatowe Strona 4
Dane o liczbie uczniów w gimnazjach dla młodzieży i klasach gimnazjalnych w szkołach dla młodzieży Liczba uczniów ogółem (bez oddziałów przedszkolnych przy szkole podstawowej) dnia 7 września 99 r. o systemie oświaty lub art. 27 ust 0 ustawy - Prawo oświatowe niedostosowani społecznie z zaburzeniami zachowania zagrożeni uzależnieniem zagrożeni niedostosowaniem społecznym z chorobami przewlekłymi ruchową, w tym z afazją z zaburzeniami psychicznymi umiarkowanym lub znacznym 2 3 4 5 6 7 8 9 0 2 3 4 5 6 7 sprzężoną z autyzmem, w tym z zespołem Aspergera ogólnodostępnych (nie dotyczy uczniów korzystających z dodatkowej bezpłatnej nauki języka polskiego, o których mowa w art. 65 ust. 7 i 9 ustawy - Prawo oświatowe) integracyjnych specjalnych dwujęzycznych terapeutycznych mniejszości narodowej uczniów korzystających z dodatkowej bezpłatnej nauki języka polskiego, o których mowa w art. 65 ust. 7 i 9 ustawy - Prawo oświatowe sportowych mistrzostwa sportowego Dane o liczbie uczniów według klas w gimnazjach dla młodzieży i klasach gimnazjalnych w szkołach dla młodzieży realizujących obowiązek szkolny lub nauki poza szkołą, na podstawie zezwolenia, o którym mowa w art. 6 ust. 8 ustawy o systemie oświaty lub art. 37 ust. ustawy - Prawo oświatowe Dane o liczbie uczniów w policealnych szkołach dla młodzieży (nie dotyczy słuchaczy kwalifikacyjnych kursów zawodowych) Razem Semestr I Semestr II Semestr III Semestr IV Semestr V Semestr VI Liczba uczniów ogółem w tym: kształcących się w zawodach medycznych Strona 5
Dane o liczbie uczniów w szkołach dla dorosłych, z wyjątkiem gimnazjów i klas gimnazjalnych w szkołach dla dorosłych (nie dotyczy słuchaczy kwalifikacyjnych kursów zawodowych) Liczba uczniów ogółem, w tym: kształcących się w systemie stacjonarnym, w tym: w zawodach medycznych kształcących się w systemie zaocznym, w tym: w zawodach medycznych Dane o liczbie uczniów w gimnazjach dla dorosłych i klasach gimnazjalnych w szkołach dla dorosłych Liczba uczniów ogółem, w tym: kształcących się w systemie stacjonarnym kształcących się w systemie zaocznym Razem Semestr I Semestr II Razem Dane o liczbie wychowanków placówek, o których mowa w art. 2 ust. 3, 6-8 ustawy - Prawo oświatowe Semestr III Semestr IV Liczba wychowanków młodzieżowych ośrodków wychowawczych, młodzieżowych ośrodków socjoterapii, w tym: Semestr IV zakwaterowanych niezakwaterowanych Liczba wychowanków specjalnych ośrodków szkolno-wychowawczych, specjalnych ośrodków wychowawczych, ośrodków rewalidacyjno-wychowawczych lub pozaszkolnych placówek specjalistycznych Liczba uczestników zajęć rewalidacyjno-wychowawczych, posiadających orzeczenie o potrzebie zajęć rewalidacyjno-wychowawczych, o którym mowa w art. 7b ust. 3 ustawy o systemie oświaty lub art. 27 ust.0 ustawy - Prawo oświatowe Liczba uczniów objętych wczesnym wspomaganiem rozwoju, posiadających opinię o potrzebie wczesnego wspomagania rozwoju, o której mowa w art. 7b ust. 3 i 3a ustawy o systemie oświaty lub art. 27 ust. 5 i 0 ustawy - Prawo oświatowe Semestr V Semestr V (dotyczyć może tylko przedszkoli, innych form wychowania przedszkolnego, szkół podstawowych, poradni psychologiczno-pedagogicznych, specjalnych ośrodków szkolno-wychowawczych, specjalnych środków wychowawczych i ośrodków rewalidacyjno-wychowawczych, które prowadzą wczesne wspomaganie rozwoju zgodnie z rozporządzeniem Ministra Edukacji Narodowej w sprawie organizowania wczesnego wspomagania rozwoju dzieci) Semestr VI Semestr VI Liczba wychowanków bursy lub uczniów korzystających z internatu prowadzonego przez szkołę Strona 6
Planowana liczba uczniów w okresie wrzesień-grudzień.roku Dane o liczbie dzieci objętych wychowaniem przedszkolnym, z wyjątkiem dzieci w przedszkolach integracyjnych Dotyczy przedszkoli, oddziałów przedszkolnych przy szkołach podstawowych, innych form wychowania przedszkolnego (zespoły wychowania przedszkolnego, punkty przedszkolne) dnia 7 września 99 r. o systemie oświaty lub art. 27 ust 0 ustawy - Prawo oświatowe Liczba dzieci ruchową, w tym z afazją umiarkowanym lub znacznym sprzężoną 2 3 4 5 6 7 8 9 0 z autyzmem, w tym z zespołem Aspergera w tym: realizujących obowiązek rocznego przygotowania przedszkolnego Liczba uczniów realizujących obowiązek rocznego przygotowania przedszkolnego poza przedszkolem, oddziałem przedszkolnym przy szkole podstawowej, inną formą wychowania przedszkolnego na podstawie zezwolenia, o którym mowa w art 6 ust. 8 ustawy o systemie oświaty lub art. 37 ust. ustawy - Prawo oświatowe Dane o liczbie dzieci objętych wychowaniem przedszkolnym w przedszkolach integracyjnych dnia 7 września 99 r. o systemie oświaty lub art. 27 ust 0 ustawy - Prawo oświatowe w tym: realizujących obowiązek rocznego przygotowania przedszkolnego Liczba dzieci ruchową, w tym z afazją 2 3 4 5 6 7 8 9 0 umiarkowanym lub znacznym sprzężoną z autyzmem, w tym z zespołem Aspergera Liczba uczniów realizujących obowiązek rocznego przygotowania przedszkolnego poza przedszkolem, oddziałem przedszkolnym przy szkole podstawowej, inną formą wychowania przedszkolnego na podstawie zezwolenia, o którym mowa w art 6 ust. 8 ustawy o systemie oświaty lub art. 37 ust. ustawy - Prawo oświatowe Strona 7
Dane o liczbie uczniów w szkołach dla młodzieży, z wyjątkiem gimnazjów i klas gimnazjalnych w szkołach oraz z wyjątkiem szkół policealnych Liczba uczniów ogółem (bez oddziałów przedszkolnych przy szkole podstawowej) dnia 7 września 99 r. o systemie oświaty lub art. 27 ust 0 ustawy - Prawo oświatowe intelektualnie w stopniu niedostosowani społecznie z zaburzeniami zachowania zagrożeni uzależnieniem zagrożeni niedostosowaniem społecznym z chorobami przewlekłymi ruchową, w tym z afazją z zaburzeniami psychicznymi intelektualnie w stopniu umiarkowanym lub znacznym sprzężoną z autyzmem, w tym z zespołem Aspergera 2 3 4 5 6 7 8 9 0 2 3 4 5 6 7 ogólnodostępnych (nie dotyczy uczniów korzystających z dodatkowej bezpłatnej nauki języka polskiego, o których mowa w art. 65 ust.7 i 9 ustawy - Prawo oświatowe) integracyjnych specjalnych dwujęzycznych terapeutycznych mniejszości narodowej uczniów korzystających z dodatkowej bezpłatnej nauki języka polskiego, o których mowa w art. 65 ust. 7 i 9 ustawy - Prawo oświatowe sportowych mistrzostwa sportowego Dane o liczbie uczniów według klas w szkołach dla młodzieży, z wyjątkiem gimnazjów i klas gimnazjalnych w szkołach oraz z wyjątkiem szkół policealnych Klasa Liczba uczniów w tym: realizujących obowiązek szkolny lub nauki poza szkołą, na podstawie zezwolenia, o którym mowa w art. 6 ust. 8 ustawy o systemie oświaty lub art. 37 ust. ustawy - Prawo oświatowe 2 3 4 5 6 7 8 Strona 8
Dane o liczbie uczniów w policealnych szkołach dla młodzieży (nie dotyczy słuchaczy kwalifikacyjnych kursów zawodowych) Razem Semestr I Semestr II Semestr III Semestr IV Semestr V Semestr VI Liczba uczniów ogółem w tym: kształcących się w zawodach medycznych Dane o liczbie uczniów w szkołach dla dorosłych, z wyjątkiem gimnazjów i klas gimnazjalnych w szkołach dla dorosłych (nie dotyczy słuchaczy kwalifikacyjnych kursów zawodowych) Liczba uczniów ogółem, w tym: kształcących się w systemie stacjonarnym, w tym: w zawodach medycznych kształcących się w systemie zaocznym, w tym: w zawodach medycznych Liczba uczniów ogółem, w tym: kształcących się w systemie stacjonarnym kształcących się w systemie zaocznym Razem Semestr I Semestr II Dane o liczbie uczniów w gimnazjach dla dorosłych i klasach gimnazjalnych w szkołach dla dorosłych (dotyczy tylko semestru VI z naboru lutowego w roku 207) Razem Semestr III Semestr IV Semestr V Semestr VI Dane o liczbie wychowanków placówek, o których mowa w art. 2 ust. 3, 6-8 ustawy - Prawo oświatowe Liczba wychowanków młodzieżowych ośrodków wychowawczych, młodzieżowych ośrodków socjoterapii, w tym: zakwaterowanych niezakwaterowanych Liczba wychowanków specjalnych ośrodków szkolno-wychowawczych, specjalnych ośrodków wychowawczych, ośrodków rewalidacyjno-wychowawczych lub pozaszkolnych placówek specjalistycznych Liczba uczestników zajęć rewalidacyjno-wychowawczych, posiadających orzeczenie o potrzebie zajęć rewalidacyjno-wychowawczych, o którym mowa w art. 7b ust. 3 ustawy o systemie oświaty lub art. 27 ust.0 ustawy - Prawo oświatowe Liczba uczniów objętych wczesnym wspomaganiem rozwoju, posiadających opinię o potrzebie wczesnego wspomagania rozwoju, o której mowa w art. 7b ust. 3 i 3a ustawy o systemie oświaty lub art. 27 ust. 5 i 0 ustawy - Prawo oświatowe (dotyczyć może tylko przedszkoli, innych form wychowania przedszkolnego, szkół podstawowych, poradni psychologiczno-pedagogicznych, specjalnych ośrodków szkolno-wychowawczych, specjalnych środków wychowawczych i ośrodków rewalidacyjno-wychowawczych, które prowadzą wczesne wspomaganie rozwoju zgodnie z rozporządzeniem Ministra Edukacji Narodowej w sprawie organizowania wczesnego wspomagania rozwoju dzieci) Liczba wychowanków bursy lub uczniów korzystających z internatu prowadzonego przez szkołę Strona 9
Część C Dane osoby (osób) reprezentującej (-ych) organ prowadzący Imię i nazwisko Tytuł prawny / Pełniona funkcja (w przypadku, gdy organem prowadzącym jest osoba prawna lub w przypadku gdy organem prowadzącym jest osoba fizyczna reprezentowana przez inną osobę fizyczną - należy dołączyć dokument potwierdzający uprawnienie do reprezentacji) Informacja o osobie właściwej do składania comiesięcznych informacji o liczbie uczniów Imię i nazwisko Pełniona funkcja (należy dołączyć dokument potwierdzający uprawnienie, w przypadku gdy informacji nie podpisuje organ prowadzący) OŚWIADCZENIA I PODPIS (-Y) OSOBY (OSÓB) REPREZENTUJĄCEJ (-YCH) ORGAN PROWADZĄCY. 2. 3. 4. 5. Oświadczam, że wszystkie podane przeze mnie dane są zgodne z rzeczywistością. Oświadczam, że znane mi są warunki otrzymania dotacji, określone w art. 33 ustawy z dnia 27 października 207 r. o finansowaniu zadań oświatowych (Dz.U. z 207 r. poz. 2203). Oświadczam, że znane są mi przepisy o odpowiedzialności za naruszenie dyscypliny finansów publicznych, o których mowa w ustawie z dnia 7 grudnia 2004 r. o odpowiedzialności za naruszenie dyscypliny finansów publicznych (Dz. U. z 207 r. poz. 3, z późn. zm.). Oświadczam, że w szkole / placówce oświatowej zostały zapewnione bezpieczne i higieniczne warunki nauki, wychowania i opieki, o których mowa w ustawie z dnia 4 grudnia 206 r. - Prawo oświatowe (Dz.U. z 207 r. poz. 59, z późn. zm.) i przepisach wykonawczych do tej ustawy. Oświadczam, że znane są mi przepisy o obowiązku prowadzenia bazy danych systemu informacji oświatowej i obowiązku przekazywania tych danych do bazy danych SIO, o których mowa w ustawie z dnia 5 kwietnia 20 r. o systemie informacji oświatowej (Dz. U. z 206 r. poz. 927, z późn. zm.) oraz przepisach wykonawczych do tej ustawy. Miejscowość, data... Czytelny podpis osoby upoważnionej do składania wniosku Część D (wypełnia organ przyjmujący wniosek) Sprawdzono zgodność wniosku: z zaświadczeniem o wpisie do ewidencji szkół i placówek niepublicznych, prowadzonej przez m.st. Warszawa / z zezwoleniem, o którym mowa w art. 88 ust. 4 ustawy z dnia 4 grudnia 206 r. - Prawo oświatowe data, podpis i pieczątka imienna naczelnika (wypełnia Wydział Oświaty i Wychowania dla dzielnicy / Biuro Edukacji) Strona 0