Strona1 ZAŁĄCZNIK NR 1 WZÓR WNIOSKU WNIOSEK Przeprowadzenie pilotażowej części projektu B 1.13 Schematom STOP! Wspólne działania instytucji pomocy społecznej i instytucji rynku pracy pilotaż Nr wniosku Data wpływu wniosku Godzina wpływu Podpis osoby przyjmującej 1. Dane podmiotu realizującego Projekt Nazwa Dane adresowe Dane identyfikacyjne (NIP, REGON) Al. Jerozolimskie 65/79, 00-697 Warszawa NIP: 7010066145 REGON: 140971293 2. Dane wnioskodawcy Nazwa Lidera Dane adresowe Powiat Województwo Dane identyfikacyjne (NIP, REGON) Dane osoby upoważnionej do reprezentowania (podstawa prawna) Dane adresowe osoby upoważnionej do reprezentowania Kontakt (telefon, e-mail)
Strona2 Osoba upoważniona do składania wyjaśnień odnośnie wniosku (telefon, e-mail) 3. Dane podmiotów wchodzących w skład Powiatowego Zespołu Koordynującego Współpracę Nazwa Dane adresowe Powiat Województwo Dane identyfikacyjne (NIP, REGON) Dane osoby upoważnionej do reprezentowania (podstawa prawna) Dane adresowe osoby upoważnionej do reprezentowania Kontakt (telefon, e-mail) Osoba upoważniona do składania wyjaśnień odnośnie wniosku (telefon, e-mail) I Zakres merytoryczny wniosku 1. Dyspozycyjność instytucjonalna powiatu Wymień z nazwy i opisz zasoby instytucjonalne powiatu planowane do wykorzystania w realizacji zadań pilotażowych instytucje działające obligatoryjnie i fakultatywnie, wraz ze wskazaniem podstawy prawnej działalności, w podziale na cztery obszary tematyczne wskazane w tabeli. Obszar Opis Rynek pracy Pomoc społeczna Integracja społeczna
Strona3 Reintegracja społeczna i zawodowa 2. Wykluczenie społeczne powiatu Wykaż skalę występujących w powiecie dysfunkcji społecznych w obrębie czterech obszarów, według wskaźników podanych w tabeli. Lp. OBSZAR TEMATYCZNY/wskaźnik Rok Rynek pracy 2010 2011 2012 1 Stopa bezrobocia w powiecie w okresie ostatnich trzech lat 2010, 2011, 2012 2 Stopa bezrobocia długotrwałego w powiecie w okresie ostatnich trzech lat 2010, 2011, 2012) Pomoc społeczna 3 Liczba osób długotrwale korzystających ze świadczeń ogółem w powiecie (suma gmin) w okresie ostatnich trzech lat 2010, 2011, 2012 4 Liczba rodzin korzystających ze świadczeń pomocy społecznej ogółem z tytułu bezrobocia w powiecie (suma gmin) w okresie ostatnich trzech lat 2010, 2011, 2012 5 Liczba rodzin korzystających ze świadczeń pomocy społecznej z tytułu bezradności ogółem w powiecie (suma gmin, bezradność w prowadzeniu gospodarstwa domowego oraz bezradność opiekuńczo - wychowawcza) w okresie ostatnich trzech lat 2010, 2011, 2012 6 Liczba osób, którym udzielono pomocy w formie stypendiów socjalnych dla uczniów i zasiłków szkolnych ogółem w powiecie (suma gmin) w okresie ostatnich trzech lat 2010, 2011, 2012 7 Liczba rodzin, którym udzielono pomocy z tytułu przemocy w rodzinie ogółem w powiecie (suma gmin) w okresie ostatnich trzech lat 2010, 2011, 2012 8 Liczba rodzin, którym udzielono pomocy w formie interwencji kryzysowej ogółem w powiecie (suma gmin) w okresie ostatnich trzech lat 2010, 2011, 2012 Integracja społeczna 9 Liczba osób korzystających z pomocy społecznej objętych kontraktem socjalnym ogółem w powiecie
Strona4 (suma gmin) w okresie ostatnich trzech lat 2010, 2011, 2012 10 Liczba utworzonych w powiecie (suma gmin) zespołów pracy socjalnej i integracji społecznej zgodnie z art. 110a ustawy o pomocy społecznej w roku 2011, 2012 Wskaźnik dynamiki 2010 = 100 (w procentach) x 100 Reintegracja społeczna i zawodowa 11 Liczba osób objętych indywidualnym programem zatrudnienia socjalnego w powiecie (suma gmin) w okresie ostatnich trzech lat 2010, 2011, 2012 12 Liczba uczestników Warsztatów Zajęć Terapeutycznych ogółem w powiecie (suma gmin) w okresie ostatnich trzech lat 2010, 2011, 2012 13 Liczba uczestników Zakładów Aktywności Zawodowej ogółem w powiecie (suma gmin) w okresie ostatnich trzech lat 2010, 2011, 2012 14 Liczba kontraktów socjalnych w Klubach Integracji Społecznej w Powiecie 3. Aktywna współpraca powiatu Wskaż płaszczyzny i formy współpracy międzyinstytucjonalnej w powiecie w czterech wskazanych w tabeli obszarach L.p. OBSZAR TEMATYCZNY / wskaźnik Rok Rynek pracy 2010 2011 2012 1 Reprezentacja instytucji w Powiatowej Radzie Zatrudnienia (opis instytucji - wymienić z nazwy) 2 Liczba współpracujących lokalnych przedsiębiorców z Powiatowym Urzędem Pracy (przedsiębiorców uczestniczących w programach rynku pracy, składających oferty pracy, korzystających z refundacji z Funduszu Pracy lub dofinansowań do tworzonych stanowisk pracy)(daną podać jako ułamek = licznik liczba porozumień, mianownik liczba gmin) Pomoc społeczna 3 Liczba zawartych porozumień o współpracy pomiędzy gminnymi ośrodkami pomocy społecznej a Powiatowym Urzędem Pracy, o których mowa w art. 50 ust. 3 ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy w stosunku do liczby gmin powiatu (daną podać jako ułamek = licznik liczba porozumień, mianownik liczba gmin) 4 Liczba zleceń w trybie zamówień publicznych udzielonych organizacjom pozarządowym w obszarze
Strona5 pomocy społecznej w powiecie (suma zleceń powiatu oraz wszystkich gmin z terenu powiatu) 5 Liczba zleceń w trybie ustawy o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie udzielonych organizacjom pozarządowym w obszarze pomocy społecznej w powiecie (suma zleceń powiatu oraz wszystkich gmin z terenu powiatu) 6 Liczba aktualnych gminnych strategii rozwiązywania problemów społecznych w powiecie (suma gmin) w stosunku do liczby gmin (dane podać jako ułamek)= licznik liczba strategii, mianownik liczba gmin) Integracja społeczna 7 Reprezentacja instytucji w Powiatowej Radzie Pożytku Publicznego (opis instytucji - wymienić z nazwy) 8 Liczba programów aktywności lokalnej realizowanych w 2012 r. w stosunku do liczby gmin (dane podać w ułamku = licznik liczba programów, mianownik liczba gmin) Reintegracja społeczna i zawodowa 9 Reprezentacja centrów i klubów integracji społecznej oraz spółdzielni socjalnych w Powiatowej Radzie Zatrudnienia (opis instytucji - wymienić z nazwy) 10 Reprezentacja centrów i klubów integracji społecznej oraz spółdzielni socjalnych w Powiatowej Radzie Pożytku Publicznego (opis instytucji - wymienić z nazwy) 4. Inicjatywa projektowa powiatu Określ cele pilotażu jakie chce osiągnąć powiat oraz główne trzy zadania realizowane w ramach pilotażu w poszczególnych obszarach oraz propozycję instytucji współpracujących ze sobą przy realizacji zadań pilotażowych w każdym z obszarów. L.p. 1 Rynek pracy OBSZAR TEMATYCZNY 2 Pomoc społeczna
Strona6 3 Integracja społeczna 4 Reintegracja społeczna i zawodowa 5 Reprezentacja rodzin Zadania II Harmonogram realizacji Okres realizacji pilotażu od do.. L. p. 1. 2. Zadanie Termin realizacji Podmiot odpowiedzialny III Preliminarz kosztów zadania L. Rodzaj kosztów p. 1. 2. 1. 2. Jednostka miary Koszt jednostkowy Ilość jednostek Koszt całkowity Koszty merytoryczne 1 2 3 4 Koszty obsługi (administracyjne, biurowe) Razem 1 2 3 4
Strona7 Uwagi, które mogą mieć wpływ na ocenę wniosku.. IV Oświadczenia 1. 2. V Załączniki 1 2 VI Podpis osób/osoby uprawnionych/-ej do składania oświadczeń woli w imieniu wnioskodawcy