W CIENIUCZEPKA BIULETYN INFORMACYJNY DOLNOŚLĄSKIEJ OKRĘGOWEJ IZBY PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH

NUMER 8 /322/ SIERPIEŃ 2018 www.doipip.wroc.pl W CIENIUCZEPKA BIULETYN INFORMACYJNY DOLNOŚLĄSKIEJ OKRĘGOWEJ IZBY PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH RODO GRUPA BALINTA POROZUMIENIE Z 9 LIPCA 2018 ISSN 1425-6584

2 W CIENIU CZEPKA BIULETYN INFORMACYJNY Dolnośląskiej Okręgowej Izby Pielęgniarek i Położnych we Wrocławiu www.doipip.wroc.pl Wydawca: Dolnośląska Okręgowa Izba Pielęgniarek i Położnych we Wrocławiu. Redaguje Prezydium DORPiP: Anna Szafran, Marzenna Golicka, Urszula Olechowska, Dorota Pietrzak, Jolanta Kolasińska, Beata Łabowicz, Beata Dąbrowska, Teresa Szerszeń, Małgorzata Mazur Redakcja techniczna, skład, korekta, i przygotowanie do druku Edyta Kokot Materiałów niezamówionych redakcja nie zwraca, w tekstach publikowanych zastrzega sobie prawo skrótów, zmian tytułów oraz poprawek stylistyczno językowych. Artykuły, listy, uwagi i inną korespondencję prosimy nadsyłać na adres redakcji: Dolnośląska Okręgowa Izba Pielęgniarek i Położnych we Wrocławiu ul. Powstańców Śląskich 50, 53 333 Wrocław fax 71 373 20 56, e mail: info@doipip.wroc.pl REDAKCJA NIE PONOSI ODPOWIEDZIALNOŚCI ZA TREŚĆ TEKSTÓW, OGŁOSZEŃ I REKLAM DOIPiP NIE PROWADZI POŚREDNICTWA PRACY W KRAJU I ZAGRANICĄ UWAGA: Nie przyjmujemy do publikacji tekstów przekazywanych telefonicznie! Nasza okładka: Numer zamknięto 6.08.2018 r. Do druku przygotowano 9.08.2018 r. Nakład 3200 egzemplarzy Druk ABIS DOLNOŚLĄSKA OKRĘGOWA IZBA PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH we Wrocławiu ul. Powstańców Śląskich 50, 53 333 Wrocław tel. 71 333 57 02, tel./fax 71 373 20 56 e mail: info@doipip.wroc.pl www.doipip.wroc.pl BIURO W LUBINIE ul. Odrodzenia 18/2, 59-300 Lubin tel./fax 76 746 42 03 NUMER KONTA BANKOWEGO DOIPiP na który należy przekazywać SKŁADKI CZŁONKOWSKIE Bank PEKAO SA O/Wrocław Nr konta: 63 1240 6670 1111 0000 5641 0435 GODZINY PRACY poniedziałek, środa, czwartek: 8-16 wtorek: 8-17, piątek 8-15 DZIAŁ KSZTAŁCENIA tel./fax 71 333 57 08 e-mail: dzialksztalcenia@doipip.wroc.pl GODZINY PRACY poniedziałek, środa, czwartek: 8-16 wtorek: 8-17, piątek 8-15 KONTO DZIAŁU KSZTAŁCENIA Bank PEKAO SA O/Wrocław Nr konta: 13 1240 6670 1111 0000 5648 5055 GODZINY PRACY KASY poniedziałek, środa: 10 16; wtorek, czwartek: 8 13 piątek: NIECZYNNA GODZINY PRACY BIBLIOTEKI wtorek: 13 17, czwartek: 13 16, piątek: 9 14 OKRĘGOWY RZECZNIK ODPOWIEDZIALNOŚCI ZAWODOWEJ tel. 71 333 57 02 Informacja o dyżurach na www.doipip.wroc.pl Informacje o samorządzie 2015-2019 Okręgowy Rzecznik Odpowiedzialności Zawodowej OKRĘGOWY SĄD PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH tel. 71 333 57 02 Informacja pod numerem telefonu lub w Sekretariacie Biura DOIPiP DYŻURY RADCY PRAWNEGO mgr E. Stasiak poniedziałek 14 16, środa 14 17 KONSULTANCI WOJEWÓDZCY W DZIEDZINACH: PIELĘGNIARSTWO dr n. o zdr. Jolanta Kolasińska UM Wydział Nauk o Zdrowiu ul. Bartla 5, 51-618 Wrocław T: 71 784 18 45 E: jolanta.kolasinska@umed.wroc.pl PIELĘGNIARSTWO ANESTEZJOLOGICZNE I INTENSYWNEJ OPIEKI mgr Ewa Pielichowska 4 Wojskowy Szpital Kliniczny z Polikliniką SP ZOZ ul. Rudolfa Weigla 5, 50-981 Wrocław T: 261 660 207, 608 309 310 E: naczelna.pielegniarka@4wsk.pl PIELĘGNIARSTWA CHIRURGICZNEGO I OPERACYJNEGO mgr Beata Łabowicz Wojewódzki Szpital Specjalistyczny w Legnicy ul. Jarosława Iwaszkiewicza 5, 59-220 Legnica T: 76 72 11 401, 661 999 104 E: beata.labowicz@szpital.legnica.pl PIELĘGNIARSTWO DIABETOLOGICZNEGO mgr Iwona Pilarczyk-Wróblewska Uniwersytet Medyczny, Katedra Pediatrii Zakład Neonatologii ul. Bartla 5, 51-618 Wrocław T: 500 141 941 E: iwona.pilarczykwroblewska@umed.wroc.pl PIELĘGNIARSTWA EPIDEMIOLOGICZNEGO mgr Katarzyna Salik Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny Nr 1 ul. M. Skłodowskiej-Curie 58, 50-368 Wrocław T: 71 327 09 30, 71 784 21 75, 606 99 30 95 E: kasiasalik1@wp.pl PIELĘGNIARSTWA W GINEKOLOGII I POŁOŻNICTWIE mgr Urszula Żmijewska Szpital Specjalistyczny im. A. Falkiewicza ul. Warszawska 2, 52-114 Wrocław T: 71 342 86 31 (w. 344), 604 939 455, 667 977 735 PIELĘGNIARSTWA PRZEWLEKLE CHORYCH I NIEPEŁNOSPRAWNYCH mgr Dorota Rudnicka Ośrodek Medycyny Paliatywnej i Hospicyjnej Będkowo Sp. z o.o. Sp. k. Będkowo 1, 55-100 Trzebnica T: 71 722 29 48, 603 852 669 E: drudnicka@hospicjumbedkowo.pl Pismo nieodpłatnie rozprowadzane wśród członków Samorządu Pielęgniarek i Położnych. Wszystkie artykuły, i nie tylko, można znaleźć na stronie internetowej Dolnośląskiej Okręgowej Izby Pielęgniarek i Położnych we Wrocławiu www.doipip.wroc.pl KASA POŻYCZKOWA PRZY DOIPIP Bank PKO BP IV Oddział Wrocław, ul. Gepperta 4 Nr konta: 56 1020 5242 0000 2702 0019 9224 Informacje o stanie swojego konta w Kasie Pożyczkowej można uzyskać w czasie dyżuru w środę 15-16.30 telefonicznie lub osobiście. KSIĘGOWOŚĆ IZBY NIE PROWADZI KASY POŻYCZKOWEJ I NIE UDZIELA INFORMACJI. WYKAZ TELEFONÓW W SIEDZIBIE BIURA DOIPiP WE WROCŁAWIU Dyrektor biura... 71 333 57 00 Sekretariat... 71 333 57 02 Sekretariat... 71 333 57 16 Sekretariat (tel./fax)... 71 373 20 56 Przewodnicząca... 71 333 57 03 Wiceprzewodnicząca... 71 333 57 05 Sekretarz... 71 333 57 04 Skarbnik... 71 333 57 05 Ewidencja/rejestr piel. i poł... 71 333 57 09 Praktyki zawodowe... 71 333 57 07 Księgowość... 71 333 57 06 Radca prawny... 71 333 57 05 Kasa... 71 333 57 01 Biblioteka... 71 333 57 10 Okręgowy Rzecznik Odpowiedzialności Zawodowej... 71 333 57 02 Okręgowy Sąd Pielęgniarek i Położnych... 71 333 57 02 Dział Kształcenia (tel./fax)... 71 333 57 08 Kierownik Działu Kształcenia... 71 333 57 12 Księgowość Działu Kształcenia... 71 333 57 14 Dział Kształcenia Oddział w Lubinie... 76 746 42 03 PIELĘGNIARTSWA ONKOLOGICZNEGO dr n. med. Elżbieta Garwacka-Czachor Dolnośląskie Centrum Onkologii we Wrocławiu pl. Hirszfelda 12, 53-413 Wrocław T: 71 36 89 260, 603 38 58 98 E: e.garwacka@gmail.com PIELĘGNIARSTWA OPIEKI PALIATYWNEJ dr n. med. Dominik Krzyżanowski Bonifraterskie Centrum Opieki Hospicyjnej w Bonifraterskim Centrum Zdrowia Sp. z o.o. ul. Poświęcka 8a, 51-128 Wrocław T: 608 585 295 E: d.krzyzanowski@bronifraterskiecentrumzdrowia.pl PIELĘGNIARSTWA PEDIATRYCZNEGO mgr Dorota Milecka T: 666 872 721 E: milecka@poczta.fm PIELĘGNIARSTWA RATUNKOWEGO dr n. o zdr. Wiesław Zielonka Pogotowie Ratunkowe w Legnicy ul. Dworcowa 7, 59-220 Legnica T: 502 676 039 E: w.zielonka@pogotowie-legnica.pl

3 OD REDAKCJI Szanowni Państwo, Katarzyno i Włodziwoju Sawiccy W imieniu Dolnośląskiej Okręgowej Rady Pielęgniarek i Położnych we Wrocławiu, zespołu redakcyjnego Biuletynu W CIENIU CZEPKA oraz własnym bardzo serdecznie dziękuję Państwu za 27 lat ofiarnej pracy redakcyjnej na rzecz naszego Biuletynu, a przede wszystkim w zakresie składu, korekty i przygotowania do druku Biuletynu. Przez wszystkie te lata wykazaliście Państwo ogromne zaangażowanie w pracę nad kolejnymi numerami naszego pisma. W tym czasie wydanych zostało 321 numerów Biuletynu, który trafiał do rąk pielęgniarek i położnych członków naszej Izby. Na przestrzeni lat śledziliśmy na jego łamach zmiany zachodzące w naszym samorządzie, a z jego zawartości czerpaliśmy wiedzę o zmianach w systemie ochrony zdrowia, pielęgniarstwie i położnictwie. Za ten czas wspólnej pracy, profesjonalizm i wytrwałość wyrażamy uznanie i podziękowanie; przekazując jednocześnie najlepsze życzenia dalszej osobistej i zawodowej pomyślności. Życzymy spełnienia wszelkich planów i zamierzeń, satysfakcji z wykonywanej pracy oraz wiele szczęścia w życiu osobistym. Anna Szafran Przewodnicząca DORPiP we Wrocławiu wraz z Członkami DORPiP W NUMERZE: 4 Porozumienie z 9 lipca 2018 18 Pielęgniarstwo dawniej i obecnie 25 Kasa pożyczkowa 10 RODO zmiany w przepisach 21 Zaczepek etyczny 26 Ogłoszenia 13 Nowa strategia leczenia nowotworów 22 Grupa Balinta 27 Pamięć i serce 16 Choroba zwyrodnieniowa stawów kolanowych 25 Usówanie kleszczy

4 INFORMACJE POROZUMIENIE W SPRAWIE POROZUMIENIA Z 9 LIPCA 2018 POROZUMIENIE zawarte w dniu 9 lipca 2018 r. w Warszawie pomiędzy: Ogólnopolskim Związkiem Zawodowym Pielęgniarek i Położnych z siedzibą: 00-252 Warszawa, ul. Podwale 11 reprezentowanym przez Panią Krystynę Ptok Przewodniczącą Zarządu Krajowego OZZPiP, zwanym dalej OZZPiP Naczelną Izbą Pielęgniarek i Położnych z siedzibą: 02-757 Warszawa, ul. Pory 78/1 O reprezentowaną przez Panią Zofię Małas Prezes Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych zwaną dalej NIPiP a Ministrem Zdrowia Panem Łukaszem Szumowskim z siedzibą: 00-952 Warszawa, ul. Miodowa 15 zwanym dalej Ministrem Zdrowia Narodowym Funduszem Zdrowia z siedzibą: 02-390 Warszawa, ul. Grójecka 186 reprezentowanym przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia Pana Andrzeja Jacynę zwanym dalej NFZ zwane łącznie Stronami. Mając na uwadze: 1) przepisy ustawy z dnia 23 maja 1991 r. o związkach zawodowych (Dz. U. z 2015 r. poz. 1881 ), 2) art. 22 ust. 1 pkt 6 i 12 ustawy z dnia 1 lipca 2011 r. o samorządzie pielęgniarek i położnych (Dz. U. z 2018 r. poz. 916), 3) art. 38 ust. 1 w związku z art. 33 ust. 1 pkt 4 ustawy z dnia 4 września 1997 r. o działach administracji rządowej (Dz. U. z 2018 r. poz. 762), 4) art. 102 ust. 5 pkt 22 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2017 r. poz. 1938, z późn. zm.) Strony dokonały analizy Porozumienia zawartego pomiędzy Stronami w dniu 23 wrze-śnia 2015 r., którego celem było m.in. zapewnienie właściwego miejsca pielęgniarkom i położnymnym w systemie świadczeń opieki zdrowotnej, potrzeba zadbania o bezpieczeństwo i jakość opieki nad pacjentami, a także stworzenie warunków powodujących wzrost atrakcyjności zawodów pielęgniarki i położnej dla nowych, napływających do zawodu kadr, i doszły do wniosku, że dotychczasowe rozwiązania w tym zakresie nie spełniły oczekiwań środowiska pielęgniarek i położnych. Niezbędne jest zatem podjęcie działań zmierzających do stabilizacji wynagrodzeń pielęgniarek i położnych poprzez włączenie dodatkowych środków na świadczenia opieki zdrowotnej udzielane przez pielęgniarki i położne do podstawy wynagrodzenia. Dodatkowo zawarcie niniejszego Porozumienia poprzedziła analiza wniosków wynikających z dokumentu pn.,,strategia na rzecz rozwoju pielęgniarstwa i położnictwa w Polsce opracowanego w Ministerstwie Zdrowia. Strony potwierdzają, że konieczne były działania mające na celu przyspieszenie wzrostu nakładów na ochronię zdrowia do 6% Produktu Krajowego Brutto (PKB) w sposób określony w ustawie z dnia 5 lipca 2018 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw. Mając na uwadze powyższe, Strony zawierają niniejsze Porozumienie o następującej treści: 1 1. Minister Zdrowia na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, dokona nowelizacji rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015 r. w sprawie ogólnych warunków umów udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. z 2016 r. poz. 1146) oraz rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 14 października 2015 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. poz. 1628), w celu zapewnienia pielęgniarkom i położnym, o których mowa w tych rozporządzeniach, zatrudnionym na podstawie stosunku pracy, wzrostu wynagrodzenia zasadniczego w wysokości nie niższej niż 1200 zł miesięcznie od dnia 1 lipca 2019 r. w przeliczeniu na jeden pełen etat, z tym że od dnia 1 września 2018 r. w wysokości nie niższej niż 1100 zł miesięcznie w przeliczeniu na pełen etat. Wzrost wynagrodzenia zasadniczego będzie pokrywany ze środków NFZ przeznaczonych na średni wzrost miesięcznego wynagrodzenia pielęgniarek i położnych zgodnie z mechanizmem określonym w ww. rozporządzeniach, również po dniu 31 sierpnia 2019 r. Dotyczy to także innych pielęgniarek i położnych zatrudnionych na podstawie stosunku pracy u świadczeniodawcy podstawowej opieki zdrowotnej. Mechanizm ten nie będzie podlegał zmianom: 1) w zakresie sposobu podziału środków, w szczególności zostanie zachowana zasada równego ich podziału w równej miesięcznej wysokości w przeliczeniu na etat albo równoważnik etatu pielęgniarki albo położnej (w razie nieosiągnięcia porozumienia albo braku opinii pozytywnej), 2) w stosunku do pielęgniarek i położnych objętych ww. rozporządzeniami, wykonujących zawód na podstawie innej niż stosunek pracy, 3) w zakresie stosowania stanowiska Ministra Zdrowia stanowiącego załącznik do Porozumienia z dnia 23 września 2015 r. Wzrost wynagrodzenia zasadniczego, o któ- -rym powyżej, uwzględni dotychczasową wysokość wzrostu tego wynagrodzenia pokrywaną w okresie od dnia 1 września 2015 r. do dnia wejścia w życie zmian w rozporządzeniach wydanych na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, ze środków finansowych, o których mowa w tych rozporządzeniach. Informacje o liczbie pielęgniarek położnych wykonujących u danego świadczeniodawcy zawód będą przekazywane dwa razy do roku.

INFORMACJE 5 2. W celu dokonania zmian w zakresie norm zatrudnienia pielęgniarek i położnych Minister Zdrowia zapewni wejście w życie nowelizacji rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. z 2017 r. poz. 2295) w terminie od dnia 1 stycznia 2019 r. zgodnie z równoważnikami zatrudnienia na łóżko nie niższymi niż określone w projekcie rozporządzenia, który przy piśmie z dnia 12 kwietnia 2018 r. (znak ASG.4082.68.2018.KoM) został przekazany do konsultacji publicznych. Dodatkowo Minister Zdrowia zapewnia, że w wydanym rozporządzeniu w oddziałach pediatrycznych równoważniki zatrudnienia na łóżko zostaną podwyższone od dnia 1 lipca 2019 r. do poziomu 0,8 w oddziałach zachowawczych oraz 0,9 w oddziałach zabiegowych. 3. We wrześniu 2018 r. Minister Zdrowia zapewni wejście w życie zmian w zakresie norm zatrudnienia pielęgniarek i położnych w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień (Dz. U. z 2013 r. poz. 1386 i 1610), zgodnie z wypracowanymi w Ministerstwie Zdrowia w 2015 r. równoważnikami zatrudnienia na łóżko. Minister Zdrowia zastrzega sobie w tym zakresie wypracowanie rozwiązań przejściowych na podstawie zebranych danych. 4. We wrześniu 2018 r. Strony rozpoczną dialog dotyczący wprowadzenia zmian w zakresie norm zatrudnienia pielęgniarek i położnych w następujących rodzajach świadczeń: ambulatoryjna opieka specjalistyczna, rehabilitacja lecznicza, leczenie uzdrowiskowe, stacjonarne świadczenia pielęgnacyjne i opiekuńcze w ramach opieki długoterminowej oraz opieka paliatywna i hospicyjna. 5. Minister Zdrowia zapewni realizację projektu pn.,,realizacja programów rozwojowych dla uczelni medycznych uczestniczących w pro cesie kształcenia pielęgniarek i położnych ukie runkowanych na zwiększenie liczby absolwen tów ww. kierunków, w ramach III edycji konkursu ogłoszonego w ramach Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój 2014-2020, oś priorytetowa V Wsparcie dla obszaru zdrowia, Działanie 5.5. Rozwój usług pielęgniarskich, zgodnie ze zmienionymi zasadami przyznawania stypendiów dla studentów i absolwentów kierunków pielęgniarstwa i położnictwa oraz wynagradzania opiekunów grup. 6. Minister Zdrowia podejmie działania mające na celu wprowadzenie nie później niż od dnia 1 stycznia 2019 r. tzw. porady pielęgniarskiej do świadczeń gwarantowanych z wybranych zakresów, po zasięgnięciu opinii OZZPiP oraz NIPiP. 7. Minister Zdrowia podejmie działania mające na celu wprowadzenie płatnego urlopu szkoleniowego dla pielęgniarek i położnych w wymiarze 6 dni rocznie od dnia 1 stycznia 2019 r., w szczególności w celu udziału w konferencjach, szkoleniach oraz kursach naukowych. 8. Minister Zdrowia rozważy zmianę przepisów rozporządzenia Ministra Zdrowia regulującego sposób przeprowadzania konkursów na stanowiska kierownicze w niektórych podmiotach leczniczych w zakresie składu komisji konkursowych, po przedłożeniu pisemnej propozycji przez OZZPiP oraz NIPiP. 9. Strony deklarują, że w ramach Rady Dialogu Społecznego w terminie trzech miesięcy od dnia zawarcia niniejszego Porozumienia zainicjują prace nad zmianą współczynników pracy określonych w ustawie z dnia 8 czerwca 2017 r. o sposobie ustalania najniższego wynagrodzenia zasadniczego pracowników wykonujących zawody medyczne zatrudnionych w podmiotach leczniczych (Dz. U. poz. 1473), tak aby współczynniki te odzwierciedlały wykształcenie, kompetencje oraz odpowiedzialność. 10. NFZ dokona nowelizacji odpowiednich zarządzeń w celu realizacji niniejszego Porozumienia i znowelizowanych rozporządzeń dotyczących ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. 11. NFZ przeznaczy w planach finansowych NFZ środki finansowe umożliwiające realizację ust. 1. 12. Minister Zdrowia podejmie działania zmierzające do zwiększenia liczby pielęgniarek i położnych podejmujących dobrowolnie służbę w Wojskach Obrony Terytorialnej. 13. Minister Zdrowia zapewni w jednostkach podległych lub nadzorowanych przez Ministra Zdrowia finansowanych z budżetu państwa wzrost wynagrodzeń pielęgniarek i położnych zgodnie z dotychczasową praktyką. To samo będzie dotyczyć pielęgniarek i położnych wykonujących zawód w stacjach sanitarno-epidemiologicznych. 14. Minister Zdrowia deklaruje, że zamierza przeprowadzić ogólnopolskie kampanie informacyjne promujące wykonywanie zawodu pielęgniarki lub położnej i zaprasza w tym zakresie do współpracy OZZPiP oraz NIPiP. 15. Minister Zdrowia deklaruje wolę konsultacji ze środowiskiem pielęgniarek i położnych przy wprowadzaniu kolejnych zmian systemowych w ochronie zdrowia. 2 1. Strony zgodnie oświadczają, że akceptują ustalenia określone w niniejszym Porozumieniu i będą zgodnie współdziałać w ich realizacji w ramach kompetencji własnych i wyłącznych danej Strony wynikających z przepisów ustawowych oraz przepisów prawa wewnętrznego. 2. OZZPIP zobowiązuje się do niepodejmowania ogólnokrajowych akcji protestacyjnych od dnia podpisania niniejszego Porozumienia do dnia 1 stycznia 2021 r., pod warunkiem realizacji postanowień niniejszego Porozumienia. 3. Strony zgodnie oświadczają, że będą dążyć do wspólnego rozwiązywania lokalnych sporów w podmiotach leczniczych, w których uczestniczą środowiska pielęgniarek i położnych. 4. W styczniu 2020 r. Strony odbędą oficjalne spotkania robocze mające na celu ocenę realizacji postanowień zawartych w 1. 5. Strony przystąpią do prac nad projektem ustawy, który zastąpi regulacje zawarte w rozporządzeniach dotyczących ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, w zakresie określonym w 1 ust. 1, w marcu 2019 r. 6. Strony zobowiązują się do pracy nad dokumentem pt.,,strategia na rzecz rozwoju pielę gniarstwa i położnictwa w Polsce w celu jego dostosowania do bieżących potrzeb środowiska oraz wypracowania jego finalnej wersji w terminie do dnia 31 grudnia 2018 r. celem przedłożenia Radzie Ministrów. 3 Porozumienie sporządzono w czterech jednobrzmiących egzemplarzach po jednym dla każdej ze Stron. 4 Porozumienie wchodzi w życie z dniem 9 lipca 2018 r. w imieniu: Ogólnopolskiego Związku Zawodowego Pielęgniarek i Położnych Naczelnej Izby Pielęgniarek i Położnych Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia Minister Zdrowia

6 INFORMACJE OGÓLNOPOLSKI ZWIĄZEK ZAWODOWY PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH, ZARZĄD KRAJOWY INFORMACJA W SPRAWIE POROZUMIENIA Z 9 LIPCA 2018 Warszawa, dnia 13.07.2018 r. Porozumienie z dnia 9 lipca 2018 r. zawarte w Warszawie pomiędzy OZZPiP oraz NIPiP, a Ministrem Zdrowia i Prezesem NFZ ma na celu doprowadzić do sukcesywnego polepszenia dotychczasowych warunków pracy i płacy pielęgniarek i położnych wykonujących zawód w Polsce. Porozumienie obejmuje następujące obszary: WYNAGRODZENIA: W celu trwałej gwarancji wypłaty podwyżki 4 x 400 brutto po 2019 roku, wychodząc naprzeciw żądaniom środowiska ze sporów zbiorowych w roku 2015 (wzrost wynagrodzeń zasadniczych o 1500 zł), strony porozumiały się, że środki finansowe przekazywane przez NFZ do świadczeniodawców na podstawie OWU będą nadal przekazywane także po 31.08.2019 r. tj. w kwocie po 1.600 zł brutto miesięcznie na jeden etat lub równoważnik etatu. Uzgodniono, że pielęgniarki i położne zatrudnione na podstawie stosunku pracy (umowy o pracę zawarte na podstawie Kodeksu pracy), które otrzymują aktualnie środki z podwyżki 4 x 400 zł brutto otrzymają na ich podstawie od 1.09.2018 r. wzrost miesięcznego wynagrodzenia zasadniczego w kwocie nie mniejszej niż 1.100 zł w przeliczeniu na pełen etat. Dodatkowo dla tej grupy osób od 1.07.2019 r. miesięczne wynagrodzenie zasadnicze wzrośnie jeszcze o dalsze 100 zł (łącznie zatem o kwotę 1.200 zł). Te obligatoryjne wzrosty wynagrodzenia może (nie musi) pracodawca pokryć z kwoty 1.600 zł brutto jaką będzie otrzymywał od 1.09.2018 r. z NFZ na podstawie OWU. Jeżeli w wyniku podwyższenia wynagrodzenia zasadniczego o kwotę 1.100 zł (a od 1.07.2019 r. o kolejne 100 zł) koszty tej podwyżki dla danej pielęgniarki lub położnej nie przekroczą łącznie z pochodnymi i składkami ZUS obciążającymi pracodawcę kwoty 1.600 zł brutto to pracodawca będzie zobowiązany tej pielęgniarce lub położnej dopłacać nadal dodatek miesięczny do wynagrodzenia (chyba że będzie inne porozumienie w tej sprawie z Zakładową lub Międzyzakładową Organizacją Związkową OZZPiP). Wynika to z uzgodnienia, że w pozostałym zakresie warunki przekazywania świadczeń z OWU nie ulegną zmianie, w tym pozostaną niezmienione mechanizmy podziału środków w danym podmiocie leczniczym (UWAGA! zostaje zachowana zasada równego ich podziału w równej miesięcznej wysokości w przeliczeniu na etat lub równoważnik etatu). Przykład : W przykładzie najbardziej skrajnym pielęgniarka nowo zatrudniona (po studiach), na pełnym etacie, która nie ma dodatku stażowego i która pracuje w podstawowym systemie czasu pracy (zatem nie ma dodatków świątecznych oraz za prace w porze nocnej) otrzyma : Pracodawca ma dla niej mieć od 1.09.2018 r. do dyspozycji na wzrost miesięcznego wynagrodzenia kwotę 1.600 zł brutto. Zgodnie z zawartym porozumieniem od 1.09.2018 r. pielęgniarka ta otrzyma podwyżkę wynagrodzenia zasadniczego o kwotę 1.100 zł miesięcznie. Zatem koszt tej podwyżki dla pracodawcy wynosi: 1.100 zł powiększone o składki ZUS obciążające pracodawcę (łączny koszt pracodawcy w tym przypadku tzw. brutto to) = ok. 1.330 zł (a winno być brutto 1600 zł). Wobec tego pielęgniarka będzie musiała otrzymać jeszcze dodatek wyrównujący do miesięcznego wynagrodzenia na który pracodawca przeznaczy kwotę około 270 zł (według wyliczenia 1.600 zł 1.330 zł). Przypominamy o potrąceniu z tych kwot składek ZUS i US po stronie pracownika. Podkreślamy zatem, że żadna z osób pracujących na etacie, które będą miały włączone dotychczasowe dodatki do pensji zasadniczej od 1.09.2018 r. nie straci, a przeciwnie może w perspektywie roku 2018-2019 zyskać na pochodnych wynikających ze stażu pracy, godzin nocnych, świątecznych, funkcyjnych i nadgodzin, często obecnie podbieranych z kwoty dodatku 3 x 400=1200 brutto. Kwoty na cele tej regulacji będą ujęte w nowelizacji Rozporządzenia MZ oraz w planach finansowych NFZ. Porozumienie z 9.07.2018 r. nie zmienia zasady dalszego przekazywania środków na podstawie OWU do pielęgniarek i położnych zatrudnionych na podstawie umów zlecenia. Porozumienie nie kwestionuje również zasady udziału pielęgniarek i położnych w podziale środków przekazywanych na podstawie OWU jeżeli pracują w kilku miejscach pracy w wymiarze przekraczającym miesięcznie jeden etat lub równoważnik etatu. Informacja bardzo ważna i korzystna dla środowiska pielęgniarek i położnych zatrudnionych w Podstawowej Opiece Zdrowotnej (POZ). Porozumienie z 9.07.2018 r. reguluje zasady wzrostu wynagrodzenia pielęgniarek i położnych zatrudnionych na podstawie stosunku pracy w POZ. 1/ Pielęgniarki i położne środowiskowe oraz higienistki szkole otrzymają podwyżkę wynagrodzenia zasadniczego od 1.09.2018 r. o kwotę 1.100 zł (od 1.07.2019 r. o dalszą kwotę 100 zł) także w sytuacji, gdy z uwagi na zbyt niską liczbę zapisanych pacjentów wzrost stawki kapitacyjnej jaki otrzymuje dla tych osób pracodawca z NFZ nie wystarczy na pokrycie tej podwyżki. 2/ Dodatkowo taki sam wzrost wynagrodzeń zasadniczych otrzymają również pozostałe pielęgniarki i położne POZ (nie mające tzw. aktywnych list pacjentów, a pracujące w gabinetach lekarskich lub punktach szczepień tzw. pielęgniarki praktyki). Strony w terminie 3 miesięcy powrócą na forum Rady Dialogu Społecznego do rozmów celem zmiany obowiązujących obecnie współczynników pracy, tak aby odzwierciedlały one wykształcenie, kompetencje oraz odpowiedzialność pracowników. Duży wpływ na wynagrodzenia będzie mieć uzyskana zgoda Ministra Zdrowia oraz przede wszystkim Prezesa NFZ, aby świadczeniodawcy dwa razy w roku uaktualniali zgłaszane do NFZ listy pielęgniarek i położnych na potrzeby uzyskania środków na podstawie OWU. Ma to znaczenie szczególnie dla nowo wchodzących do zawodu pielęgniarek i położnych, które prawo do wykonywania zawodu otrzymują po 1 sierpnia danego roku. Zapis ten ma również znaczenie dla pielęgniarek i położnych, które w trakcie roku będą chciały zmienić pracodawcę, co może być jeszcze częstsze po wprowadzeniu obligatoryjnych norm zatrudnienia w lecznictwie szpitalnym. Uzyskano również deklarację Ministra Zdrowia, że zapewni w jednostkach podległych lub nadzorowanych przez MZ finansowanych z bu-

INFORMACJE 7 dżetu państwa (a nie z NFZ) wzrost wynagrodzeń pielęgniarek i położnych zgodnie z dotychczasową praktyką. Pielęgniarki i położne w tych podmiotach były poza działaniem podwyżki 4 x 400 zł (bo ich pracodawca nie miał kontraktu z NFZ), ale dotąd praktyką było uzyskiwanie przez te pielęgniarki i położne analogicznych podwyżek wynagrodzeń, przy czym wymagało to co roku rozmów z MZ. Ponadto MZ zgodził się objąć tą zasadą także pielęgniarki i położne wykonujące zawód w stacjach sanitarno epidemiologicznych. Ustalono wprowadzenie od 1.01.2019 r. nowego świadczenia kontraktowanego przez NFZ tzw. porady pielęgniarskiej. Pielęgniarki, które podejmą się wykonywania tego rodzaju świadczenia, będą mogły indywidualnie negocjować uzyskanie w zamian za to od swojego pracodawcy wzrostu wynagrodzenia lub dodatku do wynagrodzenia. WARUNKI PRACY: Strony uzgodniły wejście w życie z dniem 1.01.2019 r. norm zatrudnienia pielęgniarek i położnych jako warunku kontraktowania świadczeń przez NFZ w zakresie świadczenia lecznictwo szpitalne (uzgodnienie obejmuje zasadę wyliczania zatrudnienia o oparciu o równoważniki zatrudnienia 0,6 w oddziałach zachowawczych i 0,7 w oddziałach zabiegowych na łóżko, przy czym od 1.07.2019 r. dla oddziałów pediatrycznych równoważniki zatrudnienia będą wyższe 0,8 w oddziałach zachowawczych i 0,9 w oddziałach zabiegowych na łóżko). Strony uzgodniły również sukcesywne wprowadzenie norm zatrudnienia pielęgniarek i położnych w obszarach opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień, ambulatoryjna opieka specjalistyczna, rehabilitacja lecznica, leczenie uzdrowiskowe, stacjonarne świadczenia pielęgnacyjne i opiekuńcze w ramach opieki długoterminowej oraz opieka paliatywna i hospicyjna. Wejście w życie tych norm jest uzależnione jeszcze od policzenia pielęgniarek i położnych na rynku pracy, tak aby świadczeniodawcy mogli spełnić wprowadzane normy. Uzgodniono wprowadzenie od 1.01.2019 r. płatnego urlopu szkoleniowego w wymiarze 6 dni rocznie, który mogą pielęgniarki i położne przeznaczyć na indywidualne dokształcanie się, w szczególności na udziały w konferencjach, szkoleniach oraz kursach naukowych. POZOSTAŁE KWESTIE: Minister Zdrowia ma zapewnić realizację wsparcia wejścia do zawodu pielęgniarek i położnych poprzez wypłaty stypendiów dla studentów i absolwentów podejmujących pracę w Polsce. Minister Zdrowia akceptuje postulat zmiany przepisów regulujących przeprowadzanie konkursów na stanowiska kierownicze w niektórych podmiotach leczniczych. Minister Zdrowia ma podjąć działania umożliwiające zwiększenie liczby pielęgniarek i położnych podejmujących służbę w Wojskach Obrony Terytorialnej (uatrakcyjni ofertę podjęcia częściowo odpłatnej służby), ale będzie zachowana zasada całkowitej dobrowolności (służbę w WOT podejmować będą tylko osoby tym zainteresowane). Strony porozumiały się także, że w przypadku dokonywania w przyszłości zmian systemowych w ochronie zdrowia, zmiany te będą konsultowane ze środowiskiem pielęgniarek i położnych. Dodatkowo strony umówiły się, że od marca 2019 r. rozpoczną prace nad projektem ustawy, która docelowo zastąpi rozwiązania zawarte w rozporządzeniach dotyczących OWU. Ponadto Strony uznały, że jest potrzeba dostosowania dokumentu Strategia na rzecz rozwoju pielęgniarstwa i położnictwa w Polsce, a także przedłożenia jego finalnej wersji w terminie do 31.12.2018 r. do przyjęcia przez Radę Ministrów do realizacji jako program rządowy. OZZPiP zobowiązał się do niepodejmowania ogólnokrajowych akcji protestacyjnych do dnia 1.01.2021 r., ale pod warunkiem realizacji postanowień Porozumienia. Dodatkowo strony umówiły się, że w styczniu 2020 r. podejmą rozmowy mające ocenić realizację postanowień Porozumienia. Zawarte Porozumienie i związane z nim przekazanie zewnętrznych środków na wzrosty wynagrodzeń grupy zawodowej pielęgniarek i położnych oraz poprawa warunków pracy mają być jedynie pomocą dla pracodawców do wdrożenia w swoich zakładach pracy własnych indywidualnych rozwiązań. Podane w Porozumieniu wzrosty wynagrodzeń zasadniczych zostały zapisane jako nie niższe. Porozumienie z dnia 9.07.2018 r. nie zabrania i nie ogranicza możliwości prowadzenia w poszczególnych zakładach pracy negocjacji dot. przekazania dodatkowych środków (pochodzących od pracodawcy) dla uzupełnienia puli środków przekazywanych na podstawie w/w Porozumienia. Zakładowe i Międzyzakładowe Organizacje Związkowe OZZPiP mają prawo prowadzić teraz jak i w przyszłości negocjacje płacowe, a także negocjacje dotyczące warunków pracy grupy zawodowej pielęgniarek i położnych, czy to w trybie zwykłym tj. z wykorzystaniem ustawy o związkach zawodowych, czy też w trybie nadzwyczajnym tj. z wykorzystaniem ustawy o rozwiązywaniu sporów zbiorowych. Oczywiście Porozumienie z 9.07.2018 r. nie zabrania i nie ogranicza również naszych Zakładowych i Międzyzakładowych Organizacji Związkowych OZZPiP do udziału w negocjacjach płacowych jakie będą prowadzić w przyszłości pracodawcy ze wszystkimi innymi organizacjami związkowymi dotyczącymi ogólnozakładowych wzrostów wynagrodzeń. OZZPiP zobowiązał się natomiast, że będzie pomagał rozwiązywać lokalne spory w podmiotach leczniczych, w których uczestniczyć będą środowiska pielęgniarek i położnych.

8 INFORMACJE NACZELNA RADA PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH INFORMACJA W SPRAWIE POROZUMIENIA Z 9 LIPCA 2018 Porozumienie obejmuje następujące obszary: WYNAGRODZENIA: W celu trwałej gwarancji wypłaty podwyżki 4x400 brutto po 2019 roku, wychodząc naprzeciw żądaniom środowiska ze sporów zbiorowych w roku 2015 (wzrost wynagrodzeń zasadniczych o 1.500 zł), strony porozumiały się, że środki finansowe przekazywane przez NFZ do świadczeniodawców na podstawie OWU będą nadal przekazywane także po 31.08.2019 r. tj. w kwocie po 1.600 zł brutto miesięcznie na jeden etat lub równoważnik etatu. Uzgodniono, że pielęgniarki i położne zatrudnione na podstawie stosunku pracy (umowy o pracę zawarte na podstawie Kodeksu pracy), które otrzymują aktualnie środki z podwyżki 4 x 400 zł brutto otrzymają na ich podstawie od 01.09.2018 r. wzrost miesięcznego wynagrodzenia zasadniczego w kwocie nie mniejszej niż 1.100 zł w przeliczeniu na pełen etat. Dodatkowo dla tej grupy osób od 1.07.2019 r. miesięczne wynagrodzenie zasadnicze wzrośnie jeszcze o dalsze 100 zł (łącznie, zatem o kwotę 1.200 zł). Te obligatoryjne wzrosty wynagrodzenia może pracodawca pokryć z kwoty 1.600 zł brutto, jaką będzie otrzymywał od 1.09.2018 r. z NFZ na podstawie OWU. Jeżeli w wyniku podwyższenia wynagrodzenia zasadniczego o kwotę 1.100 zł (a od 1.07.2019 r. o kolejne 100 zł) koszty tej podwyżki dla danej pielęgniarki lub położnej nie przekroczą łącznie z pochodnymi i składkami ZUS obciążającymi pracodawcę kwoty 1.600 zł brutto to pracodawca będzie zobowiązany tej pielęgniarce lub położnej dopłacać nadal dodatek miesięczny do wynagrodzenia (chyba, że będzie inne porozumienie w tej sprawie z Zakładową lub Międzyzakładową Organizacją Związkową OZZPiP). Wynika to z uzgodnienia, że w pozostałym zakresie warunki przekazywania świadczeń z OWU nie ulegną zmianie, w tym pozostaną niezmienione mechanizmy podziału środków w danym podmiocie leczniczym (UWAGA! Zostaje zachowana zasada równego ich podziału w równej miesięcznej wysokości w przeliczeniu na etat lub równoważnik etatu). Przykład: W przykładzie najbardziej skrajnym pielęgniarka nowo zatrudniona (po studiach), na pełnym etacie, która nie ma dodatku stażowego i która pracuje w podstawowym systemie czasu pracy (zatem nie ma dodatków świątecznych oraz za prace w porze nocnej) otrzyma: Pracodawca ma dla niej mieć od 01.09.2018 r. do dyspozycji na wzrost miesięcznego wynagrodzenia kwotę 1.600 zł brutto. Zgodnie z zawartym porozumieniem od 01.09.2018 r. pielęgniarka ta otrzyma podwyżkę wynagrodzenia zasadniczego o kwotę 1.100 zł miesięcznie. Zatem koszt tej podwyżki dla pracodawcy wynosi: 1.100 zł powiększone o składki ZUS obciążające pracodawcę (łączny koszt pracodawcy w tym przypadku tzw. brutto to) = ok. 1.330 zł (a winno być brutto 1600 zł). Wobec tego pielęgniarka będzie musiała otrzymać jeszcze dodatek wyrównujący do miesięcznego wynagrodzenia, na który pracodawca przeznaczy kwotę około 270 zł (wg. wyliczenia 1.600 zł 1.330 zł). Przypominamy o potrąceniu z tych kwot składek ZUS i US po stronie pracownika. Podkreślamy zatem, że żadna z osób pracujących na etacie, które będą miały włączone dotychczasowe dodatki do pensji zasadniczej od 1.09.2018 nie straci, a przeciwnie może w perspektywie roku 2018-2019 zyskać na pochodnych wynikających ze stażu pracy, godzin nocnych, świątecznych, funkcyjnych i nadgodzin, często obecnie podbieranych z kwoty dodatku 3 x 400=1200 brutto. Kwoty na cele tej regulacji będą ujęte w nowelizacji Rozporządzenia MZ oraz w planach finansowych NFZ. Porozumienie z 9.07.2018 r. nie zmienia zasady dalszego przekazywania środków na podstawie OWU do pielęgniarek i położnych zatrudnionych na podstawie umów zlecenia. Porozumienie nie kwestionuje również zasady udziału pielęgniarek i położnych w podziale środków przekazywanych na podstawie OWU, jeżeli pracują w kilku miejscach pracy w wymiarze przekraczającym miesięcznie jeden etat lub równoważnik etatu. Informacja bardzo ważna i korzystna dla środowiska pielęgniarek i położnych zatrudnionych w Podstawowej Opiece Zdrowotnej (POZ). Porozumienie z 9.07.2018 r. reguluje zasady wzrostu wynagrodzenia pielęgniarek i położnych zatrudnionych na podstawie stosunku pracy w POZ. 1/ Pielęgniarki i położne środowiskowe oraz pielęgniarki szkolne otrzymają podwyżkę wynagrodzenia zasadniczego od 1.09.2018 r. o kwotę 1.100 zł (od 1.07.2019 r. o dalszą kwotę 100 zł) także w sytuacji, gdy z uwagi na zbyt niską liczbę zapisanych pacjentów wzrost stawki kapitacyjnej, jaki otrzymuje dla tych osób pracodawca z NFZ nie wystarczy na pokrycie tej podwyżki. 2/ Dodatkowo taki sam wzrost wynagrodzeń zasadniczych otrzymają również pozostałe pielęgniarki i położne POZ (nie mające tzw. aktywnych list pacjentów, a pracujące w gabinetach lekarskich lub punktach szczepień, tzw. pielęgniarki praktyki). Strony w terminie 3 miesięcy powrócą na forum Rady Dialogu Społecznego do rozmów celem zmiany obowiązujących obecnie współczynników pracy tak, aby odzwierciedlały one wykształcenie, kompetencje oraz odpowiedzialność pracowników. Duży wpływ na wynagrodzenia będzie mieć uzyskana zgoda Ministra Zdrowia oraz przede wszystkim Prezesa NFZ, aby świadczeniodawcy dwa razy w roku uaktualniali zgłaszane do NFZ listy pielęgniarek i położnych na potrzeby uzyskania środków na podstawie OWU. Ma to znaczenie szczególnie dla nowo wchodzących do zawodu pielęgniarek i położnych, które prawo do wykonywania zawodu otrzymują po 1 sierpnia danego roku. Zapis ten ma również znaczenie dla pielęgniarek i położnych, które w trakcie roku będą chciały zmienić pracodawcę, co może być jeszcze częstsze po wprowadzeniu obligatoryjnych norm zatrudnienia w lecznictwie szpitalnym. Uzyskano również deklarację Ministra Zdrowia, że zapewni w jednostkach podległych lub nadzorowanych przez MZ finansowanych z budżetu państwa (a nie z NFZ) wzrost wynagrodzeń pielęgniarek i położnych zgodnie z dotychczasową praktyką. Pielęgniarki i położne w tych podmiotach były poza działaniem podwyżki 4 x 400 zł (bo ich pracodawca nie miał kontraktu z NFZ), ale dotąd praktyką było uzyskiwanie przez te pielęgniarki i położne analogicznych podwyżek wynagrodzeń, przy czym wymagało to, co roku rozmów z MZ. Ponadto MZ zgodził się objąć tą zasadą także pielęgniarki i położne wykonujące zawód w stacjach sanitarno epidemiologicznych. Ustalono wprowadzenie od 1.01.2019 r. nowego świadczenia kontraktowanego przez NFZ, tzw. porady pielęgniarskiej. WARUNKI PRACY: Strony uzgodniły wejście w życie z dniem 1.01.2019 r. norm zatrudnienia pielęgniarek i położnych, jako warunku kontraktowania świad-

INFORMACJE 9 czeń przez NFZ w zakresie świadczenia lecznictwo szpitalne (uzgodnienie obejmuje zasadę wyliczania zatrudnienia w oparciu o równoważniki zatrudnienia 0,6 w oddziałach zachowawczych i 0,7 w oddziałach zabiegowych na łóżko, przy czym od 1.07.2019 r. dla oddziałów pediatrycznych równoważniki zatrudnienia będą wyższe 0,8 w oddziałach zachowawczych i 0,9 w oddziałach zabiegowych na łóżko). Strony uzgodniły również sukcesywne wprowadzenie norm zatrudnienia pielęgniarek i położnych w obszarach opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień, ambulatoryjna opieka specjalistyczna, rehabilitacja lecznica, leczenie uzdrowiskowe, stacjonarne świadczenia pielęgnacyjne i opiekuńcze w ramach opieki długoterminowej oraz opieka paliatywna i hospicyjna. Uzgodniono wprowadzenie od 1.01.2019 r. płatnego urlopu szkoleniowego w wymiarze 6 dni rocznie, który mogą pielęgniarki i położne przeznaczyć na indywidualne dokształcanie się, w szczególności na udziały w konferencjach, szkoleniach oraz kursach naukowych. POZOSTAŁE KWESTIE: Minister Zdrowia ma zapewnić realizację wsparcia wejścia do zawodu pielęgniarek i położnych poprzez wypłaty stypendiów dla studentów i absolwentów podejmujących pracę w Polsce. Minister Zdrowia akceptuje postulat zmiany przepisów regulujących przeprowadzanie konkursów na stanowiska kierownicze w niektórych podmiotach leczniczych. Minister Zdrowia ma podjąć działania umożliwiające zwiększenie liczby pielęgniarek i położnych podejmujących służbę w Wojskach Obrony Terytorialnej (uatrakcyjni ofertę podjęcia częściowo odpłatnej służby), ale będzie zachowana zasada całkowitej dobrowolności (służbę w WOT podejmować będą tylko osoby tym zainteresowane). Strony porozumiały się także, że w przypadku dokonywania w przyszłości zmian systemowych w ochronie zdrowia, zmiany te będą konsultowane ze środowiskiem pielęgniarek i położnych. Dodatkowo strony umówiły się, że od marca 2019 r. rozpoczną prace nad projektem ustawy, która docelowo zastąpi rozwiązania zawarte w rozporządzeniach dotyczących OWU. Ponadto Strony uznały, że jest potrzeba dostosowania dokumentu Strategia na rzecz rozwoju pielęgniarstwa i położnictwa w Polsce, a także przedłożenia jego finalnej wersji w terminie do 31.12.2018 r. do przyjęcia przez Radę Ministrów do realizacji, jako program rządowy. OZZPiP zobowiązał się do niepodejmowania ogólnokrajowych akcji protestacyjnych do dnia 1.01.2021 r., ale pod warunkiem realizacji postanowień Porozumienia. Dodatkowo strony umówiły się, że w styczniu 2020 r. podejmą rozmowy mające ocenić realizację postanowień Porozumienia. Zawarte Porozumienie i związane z nim przekazanie zewnętrznych środków na wzrosty wynagrodzeń grupy zawodowej pielęgniarek i położnych oraz poprawa warunków pracy mają być jedynie pomocą dla pracodawców do wdrożenia w swoich zakładach pracy własnych indywidualnych rozwiązań. Podane w Porozumieniu wzrosty wynagrodzeń zasadniczych zostały zapisane, jako nie niższe. Porozumienie z dnia 9.07.2018 r. nie zabrania i nie ogranicza możliwości prowadzenia w poszczególnych zakładach pracy negocjacji dot. przekazania dodatkowych środków (pochodzących od pracodawcy) dla uzupełnienia puli środków przekazywanych na podstawie w/w Porozumienia. Zakładowe i Międzyzakładowe Organizacje Związkowe OZZPiP mają prawo prowadzić teraz jak i w przyszłości negocjacje płacowe, a także negocjacje dotyczące warunków pracy grupy zawodowej pielęgniarek i położnych, czy to w trybie zwykłym tj. z wykorzystaniem ustawy o związkach zawodowych, czy też w trybie nadzwyczajnym tj. z wykorzystaniem ustawy o rozwiązywaniu sporów zbiorowych. Oczywiście Porozumienie z 9.07.2018 r. nie zabrania i nie ogranicza również naszych Zakładowych i Międzyzakładowych Organizacji Związkowych OZZPiP do udziału w negocjacjach płacowych, jakie będą prowadzić w przyszłości pracodawcy ze wszystkimi innymi organizacjami związkowymi dotyczącymi ogólnozakładowych wzrostów wynagrodzeń. OZZPiP i NRPIP zobowiązały się natomiast, że będą pomagały rozwiązywać lokalne spory w podmiotach leczniczych, w których uczestniczyć będą środowiska pielęgniarek i położnych. Wzrost podstawowego wynagrodzenia zasadniczego o 1100 zł od 1 września 2018 r. + 100 zł od 1 lipca 2019 r. Wrzesień 2018 kontynuacja prac nad zmianą wskaźników w ustawie o płacy minimalnej Wrzesień 2018 kontynuacja prac nad normami zatrudnienia dla aos, psychiatrii, opieki długoterminowej, hospicyjnej, rehabilitacji i uzdrowiska Sierpień 2018 weryfikacja list pielęgniarek i położnych uprawnionych do wzrostu wynagrodzeń dwa razy do roku Styczeń 2019 dodatkowe 6 dni płatnego urlopu szkoleniowego Styczeń 2019 porada pielęgniarska świadczenie odrębnie finansowane Styczeń 2019 normy zatrudnienia w lecznictwie szpitalnym Lipiec 2019 wzrost wskaźnika zatrudnienia w oddziałach pediatrycznych Styczeń 2020 kontynuacja rozmów płacowych Stypendia dla studentów i dodatkowe wynagrodzenia dla opiekunów staży (POWER) Dodatek dla absolwentów podejmujących pracę w Polsce oraz mentorów (POWER) Możliwość dodatkowego zatrudnienia (służby) w wojskach obrony terytorialnej Kampania promująca pozytywny wizerunek pielęgniarki i położnej

10 RODO RODO ZMIANY W PRZEPISACH O OCHRONIE DANYCH OSOBOWYCH Autor: Ewa Kamila Cecko E-CM Wdrożenie, Doradztwo, Szkolenia CO SIĘ ZMIENIA W PRZEPISACH SZCZEGÓLNYCH Ustawa o samorządzie pielęgniarek i położnych: Administratorem danych osobowych zawartych w rejestrach pielęgniarek i rejestrach położnych są okręgowe rady pielęgniarek i położnych. ROZPORZĄDZENIE PARLAMENTU EUROPEJSKIEGO I RADY (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. ZACZNIE OBOWIĄZYWAĆ od 25 maja 2018 r. DYREKTYWA PARLAMENTU EUROPEJSKIEGO I RADY (UE) 2016/680 z dnia 27 kwietnia 2016 r. Kodeks pracy: Zmienia się zakres przetwarzanych danych przed zatrudnieniem oraz podczas zatrudnienia. Pojawia się kwestia wideomonitoringu i danych biometrycznych. Ustawa o zawodach pielęgniarki i położnej: Postępowanie w sprawach określonych w ust. 1 6 [ustalenie niezdolności do wykonywania zawodu] jest poufne i odbywa się z zachowaniem przepisów o ochronie danych osobowych. Administratorem danych osobowych zawartych w rejestrze [centralnym rejestrze pielęgniarek i położnych] jest Naczelna Rada Pielęgniarek i Położnych. FAKTY I MITY NA TEMAT RODO Wysokie kary finansowe dla każdego kto nie wdroży RODO. Ogromne wyzwanie dla administratorów danych. Duże zmiany. W końcu każdy będzie wiedział kto przetwarza jego dane. Rewolucja w przetwarzaniu danych. CO JESZCZE? Lepsza ochrona danych osobowych. Harmonizacja przepisów.wzmocnienie praw osób fizycznych. Uatrakcyjnienie rynku UE względem państw trzecich. Usprawnienie wymiany informacji i procedur wewnątrzwspólnotowych. Wyznaczenie standardów bezpieczeństwa adekwatnych do wyzwań XXI wieku. KRÓTKIE PRZYPOMNIENIE DANE OSOBOWE to wszelkie informacje odnoszące się do zidentyfikowanej lub możliwej do zidentyfikowania osoby fizycznej. OSOBĄ ZIDENTYFIKOWANĄ jest taka osoba, której tożsamość znamy, którą możemy wskazać spośród innych osób. Osobą MOŻ- LIWĄ DO ZIDENTYFIKOWANIA jest taka osoba, której tożsamości nie znamy, ale możemy poznać, korzystając z tych środków, które mamy. Możliwość uznania informacji za dane osobowe nie zależy ani od wieku danej osoby, ani od jej narodowości. Ewolucja? ç RODO è Rewolucja? OGÓLNE ZASADY PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH Osoba zidentyfikowana: a) pracownik, którego dane osobowe przetwarza pracodawca; b) klient sklepu internetowego, który podał swoje dane osobowe do wysyłki zamówienia; c) osoba, która w formularzu kontaktowym podaje swoje imię, nazwisko i adres e-mail. Osoba możliwa do zidentyfikowania: a) potencjalny kontrahent, którego posiadamy tylko numer ewidencyjny w CEIDG; b) nadawca listu poleconego na podstawie numeru przesyłki. Dane osób prowadzących jednoosobową działalność gospodarczą stanowią dane osobowe podlegające ochronie. Zgodnie z RO- DO, do kategorii danych osobowych zwykłych należą także dane osobowe dotyczące wyroków skazujących. Dane osobowe to informacje o osobach fizycznych osoby prawne nie mają danych osobowych. Pracownicy osób prawnych mogą mieć dane osobowe, jak każda inna osoba fizyczna: a) informacja XYX sp. z o. o. nie stanowi danych osobowych tego podmiotu, b) informacja Jan Kowalski, pracownik XYZ sp. z o. o. może stanowić dane osobowe Jana Kowalskiego. Danymi osobowymi są: Imię i nazwisko, numer identyfikacyjny, dane o lokalizacji, identyfikator internetowy. Czynniki określające: Fizyczną, fizjologiczną, genetyczną, psychiczną, ekonomiczną, kulturową lub społeczną tożsamość. JAKIE DANE MOŻNA PRZETWARZAĆ Przepisy szczególne wskazują jakie dane może przetwarzać administrator danych lub te dane, które są niezbędne do osiągnięcia celu przetarzania Podmiot przetwarzający dane na zlecenie powinien zawrzeć z administratorem danych odpowiednią umowę, tzw. umowę powierzenia, w której określone zostanę zasady przetwarzania danych.

RODO 11 W danej organizacji, dane osobowe faktycznie przetwarzają konkretne osoby fizyczne pracownicy lub współpracownicy administratora lub podmiotu przetwarzającego dane. Takie osoby powinny posiadać upoważnienie do przetwarzania danych osobowych. KIEDY MOŻNA PRZETWARZAĆ DANE OSOBOWE Dane osobowe można przetwarzać wyłącznie wtedy, gdy istnieje tzw. podstawa prawna przetwarzania danych. W przypadku przedsiębiorców, typowymi podstawami przetwarzania danych zwykłych są: a) zgoda osoby, której dane dotyczą, b) przetwarzanie danych jest niezbędne do wykonania umowy lub do podjęcia działań poprzedzających zawarcie umowy, c) przetwarzanie jest niezbędne do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze, d) przetwarzanie jest niezbędne do celów wynikających z prawnie uzasadnionych interesów realizowanych przez administratora lub przez stronę trzecią. Zawsze to administrator danych powinien móc wykazać, że dysponuje odpowiednią podstawą przetwarzania danych. Jest to prawny obowiązek administratora danych wynikający z tzw. zasady rozliczalności. JAK WIELE DANYCH MOŻNA ZBIERAĆ ZGODNIE Z RODO RODO wprowadza tzw. zasadę minimalizacji danych osobowych. Przetwarzanie danych powinno więc zostać ograniczone do takich danych, bez których nie można osiągnć celu przetwarzania danych. Przykład Jeżeli celem przetwarzania danych jest realizacja zamółwienia w sklepie internetowym, przetwarzanie danych o sytuacji rodzinnej, czy finansowej klienta, nie będzie dopuszczalne. Przetwarzanie takich danych byłoby dopuszczalne, ale w innym celu, np. w celu marketingowym, na innej podstawie prawnej. JAK ZBIERAĆ ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH Każda zgoda na przetwarzanie danych powinna charakteryzować się następującymi cechami: a) dobrowolność c) świadomość b) konkretność d) jednoznaczność Zgoda może zostać wyrażona w dowolnej formie. Zgoda może być wyrażona poprzez czynność. JAKIE INFORMACJE NALEŻY PRZEKAZYWAĆ RODO nakazuje, aby przy gromadzeniu danych przekazywać osobie, której dane dotyczą, szereg informacji: o tożsamości administratora danych o danych kontaktowych IOD o celach i podstawie przetwarzania danych o odbiorcach danych osobowych lub o kategoriach odbiorców informacje o zamiarze przekazania danych osobowych do państwa trzeciego o okresie czasu, przez który dane osobowe będą przechowywane, o prawie do żądania od administratra dostępu do danych osobowych dotyczących osoby, której dane dotyczą, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania lub o prawie do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, o prawie do przenoszenia danych, jeżeli przetwarzanie odbywa się na podstawie zgody o prawie do cofnięcia zgody w dowolnym momencie, o prawie wniesienia skargi do organu nadzorczego, o tym, czy podanie danych osobowych jest wymogiem ustawowym lub umownym, o profilowaniu, o znaczeniu i przewidywanych konsekwencjach takiego przetwarzania dla osoby, której dane dotyczą. KIEDY NIE TRZEBA ZBIERAĆ ZGODY Zgody na przetwarzanie danych nie trzeba zbierać w szczególności wtedy, gdy: a) przetwarzanie danych jest niezbędne do wykonania umowy, b) przetwarzanie jest niezbędne do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na - administratorze, c) przetwarzanie jest niezbędne do celów wynikających z prawnie uzasadnionych interesów realizowanych przez administratora lub przez stronę trzecią. PRZETWARZANIE SZCZEGÓLNEJ KATEGORII DANYCH OSOBOWYCH Do szczególnych kategorii danych osobowych zaliczamy dane: ujawniające pochodzenie rasowe lub etniczne, poglądy polityczne, przekonania religijne lub światopoglądowe, przynależność do związków zawodowych, dane genetyczne, dane biometrycznych w celu jednoznacznego zidentyfikowania osoby fizycznej, dane dotyczące zdrowia, seksualności lub orientacji seksualnej. W przypadku szczególnych kategorii danych, typowe podstawy przetwarzania danych to: a) wyraźna zgoda osoby, której dane dotyczą, b) przetwarzanie danych jest niezbędne do wykonania zadań związanych z zatrudnieniem, ubezpieczeniem społecznym pracowników, c) przetwarzanie jest niezbędne do celów profilaktyki zdrowotnej lub medycyny pracy, do oceny zdolności pracownika do pracy, d) przetwarzanie danych jest niezbędne w celu dochodzenia praw przed sądem. OBOWIĄZKI ADMINISTRATORA DANYCH RODO odchodzi od praktyki polegającej na wskazywaniu w przepisach prawa konkretnych środków zabezpieczenia danych osobowych, jakie mają zostać wdrożone przez administratora lub podmiot przetwarzający. RODO wprowadza tzw. podejście oparte na ryzyku. PODEJŚCIE OPARTE NA RYZYKU ROZLICZALNOŚĆ OBOWIĄZKI ADMINISTRATORA DANYCH RODO Istota podejścia opartego na ryzyku sprowadza się do tego, że każdy podmiot przetwarzający dane osobowe powinien samodzielnie określić, jakie konkretne środki zabezpieczenia danych należy wdrożyć. Każdy podmiot przetwarzający dane osobowe powinien więc: a) ustalić, jakie dane osobowe, w jakim charakterze, po co i w jakim środowisku przetwarza, b) określić ryzyko naruszenia praw lub wolności osób fizycznych związane z takim przetwarzaniem, c) dobrać odpowiednie środki zabezpieczenia danych, uwzględniając istniejące możliwości techniczne i własne możliwości finansowe. Podejście oparte na ryzyku zakłada, że każdy podmiot przetwarzający dane w sposób świadomy podejmie decyzję o stosowanych środkach zabezpieczenia. Ma to tym większe znaczenie, że podmiot ten ponosi odpowiedzialność w przypadku naruszenia bezpieczeństwa danych osobowych. REJESTR CZYNNOŚCI PRZETWARZANIA Rejestr czynności przetwarzania danych osobowych jest elementem dokumentacji ochrony danych. Rejestr powinien być prowadzony odrębnie dla każdego procesu przetwarzania danych i niektóre z tych procesów występujących w typowych organizacjach mogą być zwolnione z prowadzenia rejestru. Obowiązek prowadzenia rejestru czynności przetwarzania danych osobowych dotyczy administratora danych oraz podmiotu przetwarzającego dane. Rejestr może być prowadzony w formie pisemnej bądź w postaci elektronicznej.

12 RODO Rejestr czynności nie musi być prowadzony przez przedsiębiorców zatrudniających mniej niż 250 osób, chyba że: a) przetwarzanie może naruszać prawa lub wolności osób, których dane dotyczą, b) przetwarzanie obejmuje szczególne kategorie danych lub dane dotyczące wyroków skazujących, c) przetwarzanie nie ma charakteru sporadycznego. OBOWIĄZEK ZGŁASZANIA NARUSZEŃ O wystąpieniu incydentu należy poinformować organ nadzorczy (PUODO). Informacja powinna zostać przekazania niezwłocznie, lecz nie później, niż w ciągu 72 godzin od stwierdzenia naruszenia. W pewnych przypadkach należy również informować o incydencie osoby, których dane dotyczą będzie tak wtedy, gdy naruszenie może powodować wysokie ryzyko naruszenia praw i wolności osoby, której dane dotyczą. Przykłady zgłoszenie do PUODO: zagubienie nośnika z danymi osobowymi, uzyskanie dostępu do danych przez osobę do tego nieuprawnioną, włamanie do systemu służącego do przetwarzania danych osobowych. Przykłady poinformowania osoby: uzyskanie przez osoby nieuprawnione dostępu do loginów i haseł klientów systemu bankowości elektronicznej, zagubienie nośnika zawierającego dokumentację medyczną pacjentów. DOKUMENTACJA Ustawa z 29 sierpnia 1997 r. nakładała na administratorów danych obowiązek przygotowania i wdrożenia tzw. dokumentacji ochrony danych osobowych, na którą składały się: polityka bezpieczeństwa danych osobowych, instrukcja zarządzania systemem informatycznym, w którym przetwarzane są dane osobowe. RODO podobnego obowiązku już nie nakłada, zgodnie z podejściem opartym na ryzyku. Z drugiej strony, RODO wielokrotnie odwołuje się do polityk ochrony danych stosowanych przez administratora. Z tego względu zaleca się dalsze stosowanie dokumentacji ochrony danych osobowych, po jej dostosowaniu do przepisów RODO w szczególności, po uwzględnieniu rejestru czynności przetwarzania danych. PRAWO DO BYCIA ZAPOMNIANYM Prawo do bycia zapomnianym można wykonać, jeżeli spełniona jest choć jedna z następujących przesłanek: a) jeżeli dane osobowe nie są już niezbędne do celów, w których zostały zebrane lub w inny sposób przetwarzane, b) jeżeli osoba, której dane dotyczą, wyco- Czy jesteś zobowiązany do wyznaczenia DPO? fała zgodę na przetwarzanie danych osobowych i nie istnieje inna podstawa przetwarzania danych, c) jeżeli osoba, której dane dotyczą, zgłosiła sprzeciw wobec przetwarzania swoich danych w związku ze swoją szczególną sytuacją albo wobec przetwarzania danych dla celów marketingowych. PRAWO DO PRZENOSZENIA DANYCH a) otrzymania przez osobę, której dane dotyczą, w ustrukturyzowanym, powszechnie używanym formacie nadającym się do odczytu maszynowego, danych osobowych jej dotyczących, które dostarczyła administratorowi, b) prawo przesłania przez osobę, której dane dotyczą, danych osobowych jej dotyczących, które dostarczyła administratorowi, innemu administratorowi, bez przeszkód ze strony administratora danych. Format danych nadający się do odczytu maszynowego to format pliku zorganizowany tak, aby aplikacje komputerowe mogły łatwo zidentyfikować, rozpoznać i uzyskać określone dane. Przykład Pliki w formacie XML, JSON, CSV. PROFILOWANIE Profilowanie to szczególny rodzaj przetwarzania danych osobowych, który: odbywa sięw sposób automatyczny, ma na celu ocenę osoby fizycznej lub przewidywanie jej zachowania. Przykłady: automatyczny dobór reklam na stronie internetowej w oparciu o wcześniejszą aktywność na tej stronie, automatyczne obliczenie składki ubezpieczeniowej w oparciu o dane podane na stronie internetowej. Profilowanie zawsze wymaga poinformowania o tym osób, które są profilowane. INSPEKTOR OCHRONY DANYCH Jesteś organem lub podmiotem publicznym i przetwarzasz dane (wyjątek: sądy w zakresie sprawowania wymiaru sprawiedliwości) Twoja główna działalność polega na operacjach przetwarzania, które ze względu na swój charakter, zakres lub cele wymagają regularnego i systematycznego monitorowania osb, których dane dotyczą, na dużą skalę Twoja główna działalność polega na przetwarzaniu na dużą skalę szczególnych kategorii danych osobowych, o których mowa w art. 9 ust. 1, RODO oraz danych osobowych dot. wyroków skazujących i naruszeń prawa, o czym mowa w art. 10 RODO ODWOŁANIE ZGODY Zgodę na przetwarzanie danych osobowych można zawsze odwołać. Odwołanie zgody powinno być równie łatwe, jak jej udzielenie. PRZYKŁAD: Jeżeli zgody są zbierane przy pomocy dedykowanej strony internetowej, odwołanie zgody powinno być możliwe w ten sam sposób. Odwołanie zgody wywołuje wyłącznie skutki na przyszłość oznacza to, że od chwili otrzymania oświadczenia o odwołaniu zgody, nie można już opierać na zgodzie przetwarzania danych; wszystkie te czynności, które opierały się na zgodzie i miały miejsce wcześniej pozostają ważne. DŁUGOŚĆ PRZECHOWYWANIA DANYCH Dane osobowe nie powinny być przechowywane w nieskończoność, bez ograniczenia czasowego. Jeżeli podstawą przetwarzania danych osobowych jest zgoda, wówczas dane osobowe mogą być przetwarzane tak długo, aż zgoda nie zostanie odwołana. Po odwołaniu zgody, przez okres czasu odpowiadający okresowi przedawnienia roszczeń, jakie może podnosić administrator danych i jakie mogą być podnoszone wobec administratora danych. Obecnie okres ten wynosi 10 lat. POWIERZENIE PRZETWARZANIA DANYCH W działalności większości przedsiębiorców dochodzi do powierzenia przetwarzania danych osobowych. PRZYKŁADY: Obowiązek wyznaczenia DPO Brak obowiązku wyznaczenia DPO Obowiązek wyznaczenia DPO Brak obowiązku wyznaczenia DPO Obowiązek wyznaczenia DPO Brak obowiązku wyznaczenia DPO korzystanie z usług zewnętrznego podmiotu świadczącego usługi księgowe, korzystanie z usług podmiotu zapewniającego usługi poczty elektronicznej, zlecenie zewnętrznemu podmiotowi zniszczenia dokumentów zawierających dane osobowe, zlecenie zewnętrznemu podmiotowi archiwizacji dokumentów zawierających dane osobowe.

PIELĘGNIARSTWO 13 IMMUNOTERAPIA NOWA STRATEGIA LECZENIA NOWOTWORÓW MODEL OPIEKI PIELĘGNIARSKIEJ lic. piel. Halina Krężelewska specjalista w dziedzinie zarządzania, pielęgniarka oddziałowa Dolnośląskie Centrum Onkologii we Wrocławiu, Oddział Onkologii Klinicznej/Chemioterapii IMMUNOTERAPIA PODSTAWOWE WIADOMOŚCI Immunoterapia nowotworów, obok chirurgii, radioterapii, chemioterapii oraz terapii ukierunkowanych molekularnie jest nowoczesną metodą leczenia, która opiera swój mechanizm działania na mobilizowaniu układu odpornościowego pacjenta do walki z nowotworem. Podczas konferencji Amerykańskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej padło stwierdzenie, że immunoterapia onkologiczna zdominuje leczenie chorób nowotworowych i po 2020 może być wykorzystywana w leczeniu co drugiego nowotworu. Ludzki układ immunologiczny obejmuje zespół narządów, wyspecjalizowanych komórek i substancji, które pomagają w ochronie organizmu przed zakażeniami i nowotworami. Do układu immunologicznego należą m. in. szpik kostny, węzły chłonne, śledziona, grasica, limfocyty T i B, komórki dendrytyczne, komórki NK, monocyty i granulocyty. W zdrowym organizmie, komórki układu immunologicznego przemieszczają się w obrębie organizmu w celu dotarcia do miejsca, w którym obecne są obce i stanowiące niebezpieczeństwo komórki nowotworowe. W przeciwieństwie do tradycyjnej chemioterapii, immunoonkologia nie działa bezpośrednio na komórki nowotworowe poprzez efekt toksyczny, ale aktywuje odpornośći naturalne siły obronne naszego organizmu. Immunoterapia raka nie zaburza procesów namnaża- nia się zdrowych komórek jak to ma miejsce w przypadku leczenia tradycyjnymi lekami cytotoksycznymi i dlatego wiąże się ona z mniejszą liczbą skutków ubocznych w porównaniu z tradycyjną chemioterapią. Ważną cechą immunoterapii raka, która nie występuje zazwyczaj w przypadku klasycznej chemioterapii, jest dłuższe przeżycie obserwowane u chorych nawet po przerwaniu immunoterapii z powodu działań niepożądanych. Co więcej, uważa się, że wystąpienie powikłań immunologicznych stanowi dowód na skuteczne pobudzenie układu odpornościowego i być może właśnie ci chorzy uzyskują największe korzyści z leczenia immunoonkologicznego. PROFIL BEZPIECZEŃSTWA PODAWANIA IMMUNOTERAPII Wszystkie leki przeciwnowotworowe przygotowane są w pracowni leków cytotoksycznych zgodnie z obowiązującymi procedurami i kartą charakterystyki leku, dostarczenie leku następuje według obowiązujących standardów. Przygotowany w pracowni leków cytostatycznych zestaw do podania leku musi być sterylny, niepirogenny, z filtrem o śr. 0,2-1.2 μm. Podając immunoterapię nie wolno podawać leku w szybkim wlewie lub bolusie oraz podawać w tym samym czasie i przez ten sam aparat infuzyjny innych leków. Lek podawany jest przez pompę infuzyjną we wlewie dożylnym trwającym w zależności od leku zgodnie zaleceniem producenta od 30 do 60 min. Po zakończeniu podawania wlewu dożylnego należy podać 0,9% NaCl w ilości 100 ml co zapewnia, pacjentowi otrzymanie całej dawki leku zleconego przez lekarza prowadzącego. W trakcie podawania leków oraz całego procesu leczenia pacjent musi szczegółowo informować lekarza i pielęgniarkę o wszystkich pojawiających się objawach, nawet pozornie niemających związku z leczeniem. MODEL OPIEKI PIELĘGNIARSKIEJ NAJWAŻNIEJSZE ASPEKTY W PRZEBIEGU LECZENIA IMMUNOTERAPIĄ Postępowanie pielęgniarskie uzależnione jest od stanu zdrowia chorego, od rodzaju powikłań w przebiegu immunoterapii. W trakcie infuzji leku pielęgniarka monitoruje parametry życiowe pacjenta, prowadzi obserwację miejsca dostępu do naczynia żylnego, obserwację chorego w kierunku objawów niepożądanych wczesnych takich jak dreszcze, temperatura czy wstrząsu anafilaktycznego oraz pozostaje w stałym kontakcie z lekarzem prowadzącym. Przed podaniem leku niezbędna jest edukacja pacjenta o możliwych działaniach niepożądanych oraz poinformowanie go o konieczności zgłoszenia się do lekarza prowadzącego po wystąpieniu niepokojących objawów w warunkach domowych. Szczególnej uwagi wymagają powikłania immunologiczne, do których należą powikłania skórne, żołądkowo jelitowe, wątrobowe oraz endokrynologiczne. Większość działań niepożądanych pochodzenia immunologicznego występujących podczas immunoterapii jest odwracalna i ustępuje po przerwaniu leczenia lub po podaniu leków. Niektórzy producenci leków wprowadzają zestawy edukacyjne dla pacjentów poddawanych immunoterapii składające się z poradnika i karty ostrzeżeń, zawierające informacje dotyczące zagrożeń związanych z leczeniem, oraz instrukcje dotyczące kontaktu z lekarzem w przypadku pojawienia się objawów niepożądanych. W zindywidualizowanej opiece pielęgniarskiej nad pacjentem poddawanym immunoterapii niezwykle ważna jest edukacja chorego i jego rodziny przed rozpoczęciem leczenia chory musi poznać główne objawy niepożądane, musi natychmiast zgłaszać je lekarzowi prowadzącemu leczenie oraz opiekującej się nim pielęgniarce. Zalecenia pielęgniarskie: zapewnienie spokoju zalecenie właściwej higieny ciała i otoczenia chorego unikanie nadmiernego wysiłku obserwacja skóry i jej właściwa pielęgnacja unikanie promieniowania UVA i UVB zalecenie abstynencji alkoholowej zalecenie diety odpowiedniej do przebiegu schorzenia i leczenia najczęściej lekkostrawna, niskotłuszczowa, bogatowęglowodanowa, podawana w niewielkich ilościach, ale często, przy nadwadze niskokaloryczna. Opieka pielęgniarska obejmuje wszystkie sfery życia chorego w zależności od jego stanu, objawów oraz chorób współistniejących. W sprawowaniu opieki nad chorym onkologicznie bardzo ważne jest budowanie zaufania do pielęgniarek, które jest podstawą długiego procesu leczenia.

14 PIELĘGNIARSTWO POWIKŁANIA IMMUNOLOGICZNE SKÓRNE Toksyczność skórna w immunoterapii jest najczęstszym powikłaniem, w badaniach klinicznych toksyczność skórna rzadko jest przyczyną zakończenia immunoterapii. pojawia się najczęściej pomiędzy 3 a 6 tygodniu leczenia, często jako wysypka: grudkowo plamista, grudkowa, zespół Sweeta, pokrzywka, rzadko pojawiają się choroby pęcherzowe lub toksyczna martwica naskórka. Powikłania te stanowią potencjalne zagrożenie życia. Wysypka na twarzy Wysypka grudkowo-plamista W przypadku pojawienia się wysypki o drugim lub trzecim stopniu nasilenia zaleca się leki antyhistaminowe, miejscowo maści ze sterydami. W trakcie immunoterapii wskazana jest ochrona przed promieniowaniem UVA, należy stosować filtry słoneczne, należy unikać kąpieli słonecznych oraz chronić się przed słońcem stosując odzież ochronną. W celu unikania powikłań skórnym zaleca się chorym ciągłą ochronę przed promieniowaniem UVA, bez względu na porę roku czy dnia, stosowanie filtrów słonecznych UVA, niektóre kremy zawierają jedynie filtry UVB. Należy wkładać ubrania, które okrywają ciało, zaleca się kapelusze z dużym rondem, dbać o właściwa higiena skóry, stosować maści i kremy ochronne. Postępowanie pielęgniarskie w przypadku wystąpienia zmian skórnych zależy od rodzaju zmiany i stopnia nasilenia, w przypadku wysypki w 2 lub 3 stopniu nasilenia stosowana jest sterydoterapia, antybiotykoterapia miejscowo, ewentualnie doustnie, zgodnie z zaleceniem lekarza. W przypadku wystąpienia rakowiaka stosowana jest krioterapia lub chirurgiczne wycięcie, przy hiperkeratozie zaleca się kremy z mocznikiem oraz odpowiedni dobór garderoby, zmiany SCC/KA stałe monitorowanie skóry, zespół ręka stopa usuwanie hiperkeratotycznych ognisk, ochrona skóry poprzez miejscowe stosowanie środków zmiękczających oraz złuszczających, pedicure, manicure, właściwe dopasowanie obuwia, stosowanie wkładek żelowych, unikanie urazów stóp i dłoni. NAJCZĘSTSZE DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE INHIBITORÓW PD-1 - zaburzenia związane z przewodem pokarmowym (biegunka, zapalenie okrężnicy) - hepatotoksyczność - endokrynopatie (niedoczynność i nadczynność tarczycy, niedoczynność przysadki, cukrzyca i kwasica ketonowa) - zapalenie płuc pochodzenia immunologicznego - zaburzenia reumatologiczne - powikłania neurologiczne o niewielkim nasileniu G3-4 < 1% (polineuropatie obwodowe, miastenia, zespół Guillaina i Barrego) - zaburzenia czynności nerek - toksyczność skórna S. Champiat, Annals of Oncology, 2016

PIELĘGNIARSTWO 15 POWIKŁANIA IMMUNOLOGICZNE ZE STRONY UKŁADU ODDECHOWEGO Immunologiczne zapalenie płuc najczęściej z kaszlem i dusznością, występuję u 1 do 3% pacjentów, w różnym stopniu nasilenia. Trudności w oddychaniu i/lub kaszel mogą to być objawem zapalenia płuc lub innych chorób układu oddechowego. Jeżeli wystąpi powikłanie ze strony układu oddechowego zleca się choremu leżenie w łóżku, pomieszczenie powinno być często wietrzone, ale nie wychłodzone, należy odpowiednio nawadniać pacjenta, stosować dietę lekkostrawną, posiłki podawać często ale w mniejszych porcjach. Zaleca się oklepywanie klatki piersiowej w pozycji półwysokiej z głową lekko odchyloną do tyłu. POWIKŁANIA IMMUNOLOGICZNE ŻOŁĄDKOWO-JELITOWE Wodniste, luźne lub miękkie stolce, bądź jakiekolwiek objawy zapalenia jelit takie jak: ból brzucha i obecność śluzu lub krwi w stolcu. Pojawiają się zwykle po 6 tygodniach od rozpoczęcia leczenia. Zapalenie błony śluzowej jelita grubego z biegunką 1-2 stopień 31-46% pacjentów, 3-4 stopień powyżej 7 stolców dotyczy 23% pacjentów. Objawy ze strony wątroby, przedmiotowe i podmiotowe mogą obejmować zażółcenie oczu lub skóry, ból w nadbrzuszu po prawej stronie lub/i męczliwość. Choremu należy zapewnić właściwe żywienie, jakościowo, ilościowo, dostosowane do stanu ogólnego pacjenta jeżeli wystąpi brak łaknienia należy dostarczać pokarmy kolorowe, świeże, estetycznie podane często w małych ilościach. Niezbędne jest zapewnienie spokoju fizycznego i psychicznego odpowiedni dobór sali, współtowarzyszy, blisko toalety w przypadku biegunek, wymiotów należy zadbać o dostarczenie miski nerkowatej i płatków ligniny. Prowadzona jest obserwacja parametrów życiowych i stanu świadomości, zabarwienia powłok skórnych i wydalin, udział w farmakoterapii. INNE RZADKIE DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE Powikłania immunologiczne układu wydzielania wewnętrznego. Najczęstszym powikłaniem ze strony układu wydzielania wewnętrznego jest zapalenie przysadki, występuje u około 1,5% pacjentów poddanych immunoterapii. Najczęstsze objawy to bóle głowy, nudności wymioty, osłabienie, ospałość, brak apetytu. Powikłania ze strony układu endokrynologicznego. Może objawiać się nadmiernym pragnieniem, oddawanie znacznie zwiększonej ilości moczu, zwiększenie apetytu z utratą masy ciała, uczuciem zmęczenia, senność, osłabienie, depresja, drażliwość i ogólne złym samopoczuciem. Postępowanie pielęgniarskie uzależnione od stanu zdrowia chorego i rodzaju powikłania Inne możliwe działania niepożądane które mogą się pojawić to ból i zaczerwienienie oka, zaburzenia widzenia, niewyraźne widzenie, zapalenie trzustki z bólem w nadbrzuszu, utrata warstwy chroniącej niektóre komórki nerwowe, drętwienie lub osłabienie mięśni, trudności w chodzeniu IMMUNOTERAPIA PODSUMOWANIE Immunoonkologia jest metodą uniwersalną i może być skuteczna w wielu rodzajach nowotworów, ponieważ działanie leków z tej grupy polega na aktywowaniu własnej odpowiedzi immunologicznej pacjenta. Obecnie w Dolnośląskim Centrum Onkologii we Wrocławiu stosuje dożylnie trzy leki Optivo (Nivolumab), Keytruda (Pembrolizumab), Yervoy (Ipilimumab). We wszystkich badaniach klinicznych obserwowano mniej działań niepożądanych w porównaniu ze standardową chemioterapią, jeżeli już występowały to najczęściej w łagodnym i umiarkowanym stopniu nasilenia. Toksyczność związana z immunoterapią wymagająca przerwanie leczenia nie przekracza 5% chorych. Pozytywne wyniki badań udało się osiągnąć w leczeniu zaawansowanego czerniaka, niedrobno komórkowego raka płuc, w raku piersi, narządów układu pokarmowego, a nawet glejaka mózgu. Immunoterapia jest obecnie jedyną metodą leczenia w onkologii, która nawet na etapie zaawansowanego etapu choroby może doprowadzić do wyleczenia chorego. Piśmiennictwo Ambasador immunoterapii Warsztaty szkoleniowe dla pielęgniarek Charakterystyka produktu leczniczego Opdiwo (nivolumab) Ziobro M. Ogólne zasady postępowania w przypadku wystąpienia działań niepożądanych ze strony układu immunologicznego u chorych na zaawansowanego czerniaka poddawanych immunoterapii. Medycyna Praktyczna. Archipelag Onkologia. IOPL1704598-01;09.2017 Ziobro M. Zasady postępowania w przypadku wystąpienia działań niepożądanych ze strony skóry (rumień, świąd, złuszczanie) u chorych na zaawansowanego czerniaka poddawanych immunoterapii. Medycyna Praktyczna. Archipelag Onkologia. IOPL1704598-01;09.2017 Warsztaty edukacyjne dla lekarzy ze szpitali onkologicznych realizowane w ramach Programu Edukacji Onkologicznej 28.10. 2017 http://immuno-onkologia.pl/na-czym-polega-immunoterapia-raka/ http://programedukacjionkologicznej.pl/poradnik/immunoterapia/ Zdjęcia Krężelewska Halina

16 PIELĘGNIARSTWO CHOROBA ZWYRODNIENIOWA STAWÓW KOLANOWYCH ETIOPATOGENEZA I LECZENIE Aneta Demidaś Akademia Wychowania Fizycznego we Wrocławiu Wydział Fizjoterapii, Katedra Fizjoterapii, Zakład Fizykoterapii Choroba zwyrodnieniowa stawów kolanowych, łac. gonartroza, polega na przedwczesnym zużyciu i zwyrodnieniu tworzących go tkanek. Mówimy o niej wtedy, gdy w kolanie z radiologicznie potwierdzonym procesem zwyrodnieniowym występuje ból i dysfunkcja czynności. Choroba dotyczy około 10 % osób po 55 roku życia i 30 % po 65 roku życia, spośród których u 1/4 chorych powoduje ciężkie kalectwo. Według raportu Światowej Organizacji Zdrowia choroba zajmuje drugie miejsce po zmianach zwyrodnieniowych kręgosłupa i prawdopodobnie stanie się na świecie czwartą, co do częstości przyczyną niesprawności u kobiet i ósmą u mężczyzn. W wieku średnim i starszym zmiany zwyrodnieniowe stawu kolanowego rozwijają się, jako następstwo przebytych urazów, operacji, zaburzeń osi i chorób zapalnych. Coraz częściej jednakzwyrodnienie stawów kolanowych odnotowuje się również u młodszych osób. Etiologicznie choroba rozpatrywana jest pod kątem czynnika idiopatycznego-postać pierwotna, jak też ze względu na przyczyny wtórne, do których należą urazy, wrodzone wady budowy kolana, choroby metaboliczne, przebyte stany zapalne czy zaburzenia hormonalne. Ponadto przyczyną może być odkładanie się soli wapniowo-fosforowych na powierzchni stawu, uszkodzenia nerwów obwodowych i inne. Na rozwój pierwotnej i wtórnej choroby zwyrodnieniowej istotny wpływ mają liczne czynniki predysponujące: późny wiek płeć żeńska czynniki etniczne czynniki wrodzone nieprawidłowa biomechanika stawu nadwaga wykonywany zawód aktywność fizyczna duża masa kostna poziom hormonów Choroba zwyrodnieniowa stawu/stawów kolanowych wiąże się z dużym dyskomfortem funkcjonowania z powodu bólu oraz prowadzi do upośledzenia czynnościowego. W konsekwencji następuje obniżenie jakości, a zwiększenie ryzyka powstawania innych chorób, co może prowadzić nawet do zgonu. Do najważniejszych objawów choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego zalicza się: osłabienie kończyny postępujące ograniczenie ruchomości stawu dolegliwości bólowe początkowo wysiłkowe, a następnie spoczynkowe w okolicy szpary stawowej zaniki mięśni (zwłaszcza głowy przyśrodkowej mięśnia czworogłowego uda) przykurcz zgięciowy stawu kolanowego pogrubienie obrysów stawu kolanowego (obrzęk) zwężenie szpary stawowej obecność wyrośli, wolnych elementów kostnych lub torbieli w warstwie podchrzęstnej objawy zapalenia stawu (chrząstka staje się miękka, szorstka, żółta, miękka i podatna na ucisk) płyn w jamie stawowej w okresie zaostrzeń W obrazie klinicznym choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego wyróżnia się trzy okresy: 1. Okres wczesny, gdy bóle kolan występują zaraz po chodzeniu, a następnie samoistnie ustępują. Dolegliwości bólowe pojawiają się przy pierwszych krokach lub po dłuższym siedzeniu. Najczęściej umiejscowione są po stronie przyśrodkowej. 2. Okres względnej wydolności, kiedy bóle kolan występują podczas chodzenia, okresowo pojawia się wysięk w jamie stawowej, a w badaniu klinicznym stwierdza się ograniczenie wyprostu, osłabienie siły mięśni uda z zanikiem tych mięśni głównie mięśnia czworogłowego uda. 3. Okres zmian wtórnych, gdy bóle występują samoistnie i w godzinach nocnych. Widoczne są zniekształcenia obrysów kolan oraz utrzymuje się stały wysięk w jamie stawowej. Stwierdza się trzeszczenie przy ruchach w stawie, postępuje ograniczenie ruchomości jak równie osłabienie siły mięśni uda. W chorobie zwyrodnieniowej stawów kolanowych obserwuje się zmiany destrukcyjne chrząstki stawowej. W zależności od rozmieszczenia zmian, a tym samym zwężenia szpary stawu, obserwowanej w badaniu RTG, mamy postać przyśrodkową, rzepkowo-udową i boczną. Postać przyśrodkowa, najczęściej rejestrowana, charakteryzuje się zwężeniem szpary stawowej pomiędzy przyśrodkowymi kłykciami kości udowej i piszczelowej. Może pojawić się dodatkowo szpotawość kolana. Zmiany rzepkowo-udowe i zwężenie szpary pomiędzy rzepką a kością udową najlepiej widocznie są na zdjęciu stycznym rzepki. Postać boczna charakteryzuje się zwężeniem szpary stawowej pomiędzy bocznymi kłykciami kości piszczelowej i udowej. Może łączyć się z koślawością kolana. LECZENIE Leczenie zmian zwyrodnieniowych kolan jest niestety procesem trudnym, długotrwałym i wielokierunkowym. Powinno być dopasowane do wieku, masy ciała, aktywności fizycznej, chorób współistniejących, natężenia bólu, obecności stanu zapalnego oraz stopnia uszkodzenia stawu osoby chorej. W zależności od stopnia zaawansowania zmian stosuje się

PIELĘGNIARSTWO 17 leczenie: zachowawcze, które dzieli się na: farmakologiczne przeciwbólowe, przeciwzapalne, wspomagające odbudowę chrząstki stawowej i niefarmakologiczne edukacja chorego i odpowiednio dobrana fizjoterapia oraz bardzo ostatnio popularne i skuteczne zabiegi z użyciem osocza bogatopłytkowego. Kolejny etap leczenia to zabiegi operacyjne, do których należą: osteotomia, allogeniczne i autogeniczne przeszczepy chrząstki, endoprotezoplastyka, artrodezy. Cele leczenia obejmują: edukację chorego w zakresie choroby zwyrodnieniowej stawów i jej leczenia, złagodzenie bólu, poprawę czynności i ograniczenie niesprawności, zahamowanie lub zwolnienie postępu choroby oraz zapobieganie jej następstwom. Pacjenci leczeni są najczęściej farmakologicznie. Leki najczęściej stosowane w zwyrodnieniu stawów kolanowych to: paracetamol, analgetyki opioidowe, niesteroidowe leki przeciwzapalne, inhibitory COX-2, leki przeciwdepresyjne, glukozamina, hormony płciowe, glukozamina, chondroityna, diacereina. W ramach działań profilaktyczno-edukacyjnych u osób z chorobą zwyrodnieniową stawu kolanowego stosuje się leczenie uzdrowiskowe, akupunkturę, zaleca odpowiednia wkładki do butów, dietę prowadzącą do zmniejszenia masy ciała i bogatą w witaminy i minerały, preparaty ziołowe. Wśród zabiegów stosowanych najczęściej wymienia się: zabiegi z użyciem ciepła, jak parafina, światło lampy Sollux. Na przeciwnym biegunie do ciepłolecznictwa znajdziemy miejscową krioterapię, która stanowić zawsze powinna jedynie wstęp do ćwiczeń kinezyterapeutycznych. Kolejnymi zabiegami często wykorzystywanymi z zakresu fizykoterapii są ultradźwięki, laseroterapia, czy elektroterapia. Ta ostatnia ma działanie dwukierunkowe: zmniejszenie napięcia mięśni przez zmniejszenie bólu oraz ogromnie ważne wzmocnienie siły mięśniowej i niedopuszczenie do zaników mięśni w sytuacji unieruchomienia stawu. Należy podkreślić, że zabiegi elektrostymulacji wpływające odpowiednio na utrzymanie stanu mięśni we właściwej kondycji wpływają zasadniczo na końcowy efekt leczenia. Ze względu na dosyć skomplikowany przebieg powinny być wykonywane przez w pełni kompetentnego, wykwalifikowanego fizjoterapeutę. W procesie fizjoterapii nie należy pominąć zabiegów z użyciem różnych form masażu. Mowa tu o masażu klasycznym, masażu tensegracyjnym, masażu z użyciem przyrządów, czy hydromasażu, czyli zabiegów z użyciem wody z odpowiednim podciśnieniem i wibracją. Celem masażu, u chorych ze zmianami zwyrodnieniowymi stawu kolanowego, jest rozluźnienie zbyt napiętych mięśni oraz mobilizacja mięśni osłabionych do ćwiczeń. Piśmiennictwo Czernicki J., Woldańska-Okońska M., Mockałło W., Gabrysiak D., Klimkiewicz R.: Ocena wyników leczenia fizykalnego chorych ze zmianami zwyrodnieniowymi stawów kolanowych jonoforezą z diklofenakiem, Fizjoterapia 7, 3, 1999. Dziewulski M.: Choroba zwyrodnieniowa stawów kolanowych leczenie przy zastosowaniu odstawowej suplementacji hialuronianem nowej generacji Medycyna Sportowa 2003, 19, 4, 165-168. Iwanowicz S., Śliwiński Z.: Skuteczność postępowania fizjoterapeutycznego w chorobie zwyrodnieniowej stawów kolanowych Medycyna Sportowa, 2001, 17, 11: 425-431. Janiszewski M. i wsp.: Choroba zwyrodnieniowa stawu kolanowego etiopatogeneza, objawy kliniczne, leczenie usprawniające. Badania własne z zastosowaniem refekoksydu Medycyna Manualna, 2003, 3-4, 51-57. Krukowska J. i wsp.: Ocena postępów rehabilitacji pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów kolanowych z wykorzystaniem skomputeryzowanego stanowiska do pomiaru momentów sił mięśniowych Reumatologia, 2000, 4, 429-436. La Prade R. i wsp.: Uszkodzenia chrząstki stawu kolanowego. Sposoby rozpoznania i leczenia Medycyna po Dyplomie. 2002, 1, 71-82. Piotrowski M.: Rola czynników mechanicznych w patogenezie zwyrodnieniowej stawów Reumatologia, 2002, 4, 371-375. KINEZYTERAPIA W profilaktyce leczenia zmian zwyrodnieniowych w stawach kolanowych, jak też postępowania usprawniającego po zabiegach operacyjnych bardzo ważną rolę odgrywa leczenie ruchem, czyli tzw. kinezyterapia. Jest ona istotną częścią postępowania fizjoterapeutycznego. Jej celem jest poprawienie odżywiania chrząstki stawowej, zakresu ruchów w stawie i wzmocnienie siły mięśni. Przyczynia się do odciążenia stawu, pozwala na skuteczne wykorzystanie aparatów ortopedycznych unieruchamiających lub ograniczających ruchomość stawu kolanowego. Uczy, jak odciążać staw kolanowy, wprowadza do procesu usprawniania kolejno ćwiczenia izometryczne, czynne w odciążeniu, czynne, czynne z oporem czy poizometryczną relaksację mięśni. Ogromnie ważną rolę w procesie rehabilitacji pacjentów ze zwyrodnieniami w stawie/ach kolanowych odgrywają zabiegi fizykoterapeutyczne. Zabiegi te mają na celu zmniejszenie bólu i przygotowanie stawów i mięśni do ćwiczeń.

18 PIELĘGNIARSTWO PIELĘGNIARSTWO DAWNIEJ I OBECNIE Irmina Haraśko-Olszewska Studentka Państwowej Wyższej Szkoły Zawodowej w Głogowie, Kierunek Pielęgniarstwo Pielęgniarstwo to jeden z najtrudniejszych, ale zarazem najpiękniejszych zawodów, z definicji zajmujący się tym, co jest jednym z najistotniejszych aspektów istnienia społeczeństwa, a mianowicie pielęgnowaniem. Mało kto zauważa, że przez znaczną część swojego życia w mniejszym lub większym stopniu podlega temu procesowi. Od dnia narodzin, aż do chwili wydania ostatniego oddechu wokół każdego, znajdują się ludzie, którzy o nas dbają, doglądają, wspierają w zdrowiu i chorobie. Czy jest to matka karmiąca swoje dziecko, mąż podający lekarstwa chorej żonie, czy pielęgniarka zmieniająca kroplówkę, każda z tych osób wykonuje w miarę swoich możliwości czynności związane z procesem pielęgnowania. Celem mojej pracy jest więc próba wytłumaczenia, jak doszło do uformowania się grupy zawodowej, która w profesjonalny sposób opiekuję się ludźmi czyli asystuje człowiekowi w zamiarze osiągnięcia przez niego optimum funkcjonowania w różnych stanach zdrowia (definicja WHO). Z racji tego praca została podzielona na dwie części: pierwsza zajmować się będzie czynnikami mającymi wpływ na rozwój zawodu pielęgniarki; druga zaś przybliży proces kształtowania się tej profesji. Z punktu historycznego pierwsze wzmianki o istnieniu zawodowego pielęgniarstwa sięgają czasów starożytnych i były zawarte w dziełach hinduskich lekarzy, jednak to przełom XIX i XX wieku jest uznawany za prawdziwy początek tego zawodu. Warto więc zatrzymać się tu na moment i zastanowić, co miało wpływ na Florencję Nightingale i pokolenia po niej tworzące kształt tej unikatowej profesji. Okres rewolucji przemysłowej odbił się na niemalże każdym aspekcie życia społeczeństwa. Nastąpił rozwój przemysłu, szkolnictwa, a także medycyny. Poprawa jakości życia, odkrywanie lekarstw, szczepionek na dziesiątkujące ludzkość do tej pory choroby, a co za tym idzie powstawanie profesjonalnych miejsc (wcześniej szpitale pełniły bardziej rolę przytułków dla biednych i umierających), w których można byłoby leczyć chorych, przyczyniły się do zwiększenia zapotrzebowania nie tylko na lekarzy, ale też inne osoby, które mogłyby doglądać potrzebujących na ich drodze ku zdrowiu. Te same czynniki spowodowały znaczne wydłużenie życia ludzi, a także zwiększenie ich liczebności. We wcześniejszych okresach dostęp do możliwych metod leczenia był niewielki i przygotowany tylko dla uprzywilejowanej grupy. Wiedza naukowa od czasów starożytnych nie poczyniła postępów pozostawiając pole do popisu medycynie ludowej i religii. Dominowało przede wszystkim prawo przetrwania i to natura decydowała kto będzie żył. Dlatego mimo braku antykoncepcji i dużemu rozrodowi, większość dzieci nie dożywała dorosłości, pozostawiając tylko tych najsilniejszych, a przy tym nie zwiększając liczebności ludzkości. Filozofia będąca nauką zajmującą się poznaniem wiedzy o wszystkim, co istnieje, także miała ogromne znaczenie na uformowanie się pielęgniarstwa jako osobnej profesji. Dużą rolę odegrała przede wszystkim filozofia chrześcijańska, z której wywodzą się takie nurty filozoficzne jak ascetyzm i humanizm. Nauki Kościoła, oparte przede wszystkim na miłości do bliźniego i okazywaniu mu miłosierdzia, sprawiły że przez setki lat opieka była właśnie domeną zakonników. Wymieniony wcześniej już ascetyzm przejawiał się samowyrzeczeniem się na rzecz Boga i bliźnich. Pomaganie potrzebującym jest wypełnianiem woli Bożej i drogą do zbawienia. Kolejnym istotnym nurtem jest romantyzm, który sprawił, iż wiele kobiet (zwłaszcza zamężnych) zaczęło postrzegać opiekę nad innymi jako drogę do samorealizacji i spełnienia poprzez dokonywanie często czynów heroicznych i cieszących się aprobatą społeczeństwa. Idea pragmatyzmu miała natomiast wpływ na chęć kształcenia się i podwyższania kwalifikacji zawodowych, a co za tym idzie powstania szkół specjalizujących się w szkoleniu przyszłych pielęgniarek. Zwieńczeniem wszystkich wcześniej wymienionych nurtów jest humanizm, który po trosze czerpie z każdego i jest głównym nurtem obowiązującym po dziś dzień. Humanizm widzi w człowieku zawsze cel, nigdy środek do realizacji innych celów (Kowalczyk; 1990). Pielęgniarstwo kojarzone jest głównie z kobietami i mimo, iż w współczesnym świecie proporcje powoli się zmieniają, zawód ten od początku był i jest przypisany kobietom. Przy tych rozważaniach trudno nie zadać sobie pytania jak doszło do takiej zawodowej feminizacji, a odpowiedź na to pytanie, będzie zarazem kluczem do powstania samego zawodu. Przyczyn takiego stanu rzeczy należałoby szukać w tle historycznym. Kobietom opieka wpisana była w codzienność od samego początku, pozostawały one w domu, co samo w sobie sprawiało, że to one zajmowały się pielęgnowaniem. We wspomnianych już wcześniej Indiach rola pielęgniarzy przypadła mężczyznom, jednak już na innych obszarach i okresach z reguły należała do płci pięknej (kapłanki w Grecji, patrycjuszki w Rzymie). Wraz z narodzinami kultury chrześcijańskiej idea pomocy i niesienia miłosierdzia wobec bliźniego przybrała na mocy. W okresie średniowiecza w dużym stopniu została oddana w ręce osób duchownych, głównie za sprawą św. Franciszka z Asyżu, który założył Zakon Żebraczy Braci Szarych i Klarysek. Przez cały ten okres podstawowa opieka z prostego względu należała do kobiet np. jako piastunek (mężczyźni zajęci byli wojnami, pracą, rządzeniem), przekazywana z pokolenia na pokolenie, tworzyła pewne kanony pielęgnowania. Okres reformacji spowodował zamknięcie klasztorów i przerzucenie obowiązku opieki na osoby świeckie, często bez żadnego przygotowania (głównie kobiety). Trudna sytuacja zmieniła się dopiero w XVII wieku za sprawą Św. Wincentego à Paulo. Założył on Stowarzyszenie Pań Miłosierdzia. Kolejnym krokiem na przód były reformy przeprowadzane w krajach protestanckich przez T. Fliedner a, czego skutkiem było utworzenie w 1836 roku w Kaiserwerth szkoły dla Diakonis protestanckich, gdzie uczono praktyki i teorii pielęgnowania. Jedną z kursantek owej szkoły była Florencja Nightingale pionierka współczesnego pielęgniarstwa i założycielka pierwszej świeckiej szkoły pielęgniarskiej w Londynie w 1860 roku. Ona również uważała, iż pielęgnowanie jest domeną kobiet.

PIELĘGNIARSTWO 19 Te słowa Stefanii Poznańskiej najlepiej oddają istotę konieczności powstania profesjonalnej grupy zawodowej zajmującej się pielęgnacją, a ta nie istniałaby, gdyby nie osoba Florencji Nightingale. Założenie przez nią szkoły przy szpitalu św. Tomasza w Londynie jest uznawane za początek okresu pielęgniarstwa nowoczesnego. Sama jakby od początku wiedziała, co jest jej pisane i wbrew wszystkiemu najpierw ukończyła kurs, aby potem zdobyć praktykę w trakcie wojny krymskiej. Podstawą jej poglądów było przekonanie, iż pielęgniarstwo to odrębny zawód, wynikający z poczucia powołania, którego przedstawicielom (a bardziej przedstawicielką) należy się gruntowne wykształcenie. Na etapie leczenia zawód podporządkowany lekarzowi, jednak zwracający uwagą bardziej na podtrzymywanie zdrowia, niż walce z chorobą. Jej wzorce na temat pielęgnowania, a także kształcenia zostały w przeciągu najbliższych 50 lat przyjęte na całym świecie. Niezwykle istotnym faktem w historii pielęgniarstwa jest utworzenie w 1863 roku Międzynarodowego Ruchu Czerwonego Krzyża i Czerwonego Półksiężyca, który miał na celu pomoc ofiarom wojny i klęsk żywiołowych. W tej pierwszej tego typu ogólnoświatowej organizacji ogromny wkład miały pielęgniarki, wynikiem czego było powołanie do życia specjalnej sekcji pielęgniarskiej. Jej pierwszą przewodniczącą została A. Fitzgerald twórczyni kursów w zakresie organizacji opieki publicznej. Z inicjatywy Czerwonego Krzyża został utworzony medal imienia F. Nightingale przyznawany, co 2 lata szczególnie wyróżniającym się pielęgniarkom, a także powołanie do życia w 1921 roku szkoły pielęgniarskiej w Warszawie. Było to działanie podjęte przez Amerykański Czerwony Krzyż, który wysłał w tym celu Helen Bridge, pierwszą dyrektorkę tej szkoły. Amerykańskie pielęgniarki miały ogromy wpływ na rozwój zawodowego szkolnictwa na ziemiach polskich. Rozwój pielęgniarstwa zbiegł się także z powstaniem ruchu feministycznego, oba miały wspólny cel, a mianowicie dostęp do kształcenia i pełni praw dla kobiet. Jak już wcześniej zostało wspomniane w duchu romantyzmu, także kobiety z wyższych sfer, poza strefą domową, zaczęły zajmować się opieką nad innymi. Posiadając pieniądze pragnęły się kształcić, spełniać zawodowo, osiągnąć niezależność. Podsumowując tę część, można wymienić kilka czynników sprzyjających powstaniu zawodowego pielęgniarstwa, a mianowicie: czynnik demograficzny, czyli wzrost liczby ludności zmniejszenie śmiertelności i zastąpienie chorób śmiertelnych przewlekłymi wzrost zapotrzebowania na personel medyczny (związany także z ogromną ilością działań wojennych, odbywających się na szeroką skalę i przy użyciu nowych rodzajów broni) rozwój nauki, medycyny wybrane nurty filozoficzne kształtowanie się kanonów pielęgnowania na kartach historii Florencja Nightingale walka o równouprawnienie kobiet, chęć zdobycia zawodu i wykształcenia okres XIX i XX jako czas sprzyjający zmianom W dużym zespole ludzi, którzy czuwają nad zdrowiem społeczeństwa, pielęgniarka ma najbliższy, stały kontakt z ludźmi potrzebującymi opieki, ona jest więc odpowiedzialna za tworzenie wokół nich odpowiedniej atmosfery ciepła, troskliwości, życzliwości. Daje im poczucie bezpieczeństwa, podtrzymuje na duchu, wyjaśnia problemy zdrowotne, rozwiązuje różne problemy środowiska ( ), aby tę pracę mogła wykonywać dobrze musi, być do niej wszechstronnie, głęboko przygotowana. Kobiety walczące o wykształcenia spotkały się z oporem płci przeciwnej, jednak nie przeszkodziło im to już w 1888 utworzyć pierwsze Brytyjskie Stowarzyszenie Pielęgniarskie, a 11 lat później podczas Międzynarodowego Kongresu Kobiet Międzynarodowej Rady Pielęgniarek (ICN). Powstała z idei Bedford Fenwick grupa utworzyła globalną sieć, mającą na celu podtrzymywanie współpracy między pielęgniarkami, a przy tym rozwój tej profesji. Głównymi ośrodkami rozkwitu pielęgniarstwa stała się Wielka Brytania, Stany Zjednoczone i Kanada. Już w 1899 w Nowym Yorku rozpoczęto kształcenie pielęgniarek na poziomie wyższym. USA stały się także kolebką powstawania czasopism zawodowych i podręczników. Pierwszy podręcznik został wydany w Londynie w 1877 roku. Napisany został przez uczennicę F. Nightingale F. Lees. Fundacja Rockefellera wspiera tworzenie nowych szkół i kształcenie pielęgniarek. Zasadniczym krokiem naprzód było utworzenie Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) w 1946 roku, zajmującej się problematyką zdrowia w wymiarze globalnym, sprawując przy tym kontrolę nad kształceniem personelu, organizacją pracy, określaniem standardów opieki medycznej. Wiele polskich pielęgniarek brało udział w pracach WHO, w tym m. in. Hanna Chrzanowska, Rachela Hutner. Ostatnim etapem usankcjonowania zawodu pielęgniarki na arenie międzynarodowej, wydaje się być wydanie przez Międzynarodową Organizację

20 PIELĘGNIARSTWO Pracy Konwencji numer 149 opisującej warunki pracy i życia personelu pielęgniarskiego. W Polsce rozwój zawodowego pielęgniarstwa rozpoczyna się w 1911 roku, poprzez utworzenie pierwszej szkoły pielęgniarskiej w Krakowie. Najważniejszą rolę w jej powstaniu miały Maria Epstein i Anna Rydlówna. Wybuch I Wojny Światowej chwilowo zastopował, dalszy rozwój szkolnictwa na ziemiach polskich, jednak kiedy w 1918 roku odzyskana została niepodległość, kraj mógł liczyć na międzynarodowe wsparcie (wspomniany wcześniej udział Stanów Zjednoczonych). Dzięki temu w okresie międzywojennym nastąpił rozkwit w pielęgniarstwie zawodowym, najpierw przez utworzenie w 1921 dwóch wzorcowych szkół w Warszawie i Poznaniu, poprzez zainicjowanie istnienia Polskiego Stowarzyszenia Pielęgniarek Zawodowych w 1925 roku, na ustawie o pielęgniarstwie z 1935 roku kończąc. Był to także czas stworzenia pierwszego czasopisma zawodowego Pielęgniarki Polskiej. II Wojna Światowa znów na wiele lat uniemożliwiła, podjęcia kolejnych działań, a jej skutki odbiły się bardzo na pielęgniarstwie następnych dziesięcioleci. Niedobory wykwalifikowanych pielęgniarek spowodowały, iż zaczęto przyjmować do pracy osoby bez większego przygotowania, a sama kwestia kształcenia personelu stanowiła ogromny problem dla ówczesnych władz, czego wynikiem było ogromne zróżnicowanie w wykształceniu i kwalifikacjach. Problem ten zaczęto rozwiązywać tak naprawdę dopiero w latach 60 ubie- głego wieku, kiedy to za sprawą utworzonego w 1957 roku Polskiego Towarzystwa Pielęgniarskiego, podjęto próby ujednolicenia drogi nauczania dla pielęgniarek. W 1969 roku powstało pierwsze Studium Pielęgniarskie na Akademii Medycznej w Lublinie, które trzy lata później zostało przekształcone w 4-letni Wydział Pielęgniarstwa. Otwarta została droga do zdobycia wyższego kształcenia. Poczucie tożsamości zawodowej jest niezwykle istotne w rozwoju danej profesji. Duma z wykonywanych działań i świadomość przynależności, wydają się być kluczowe. Dodatkową wartość stanowią symbole przypisane danej grupie. Pełnią one dwie funkcje. Po pierwsze wskazują na identyfikację człowieka z wykonywanym zawodem, po drugie potrafią wyróżnić go w oczach innych osób. Pielęgniarstwo również posiada wiele symboli takich jak czepek, mundur, hymn i lampka oliwna. Współcześnie jednak odeszło się od manifestowania przez pielęgniarki, swojej odrębności zawodowej poprzez ubiór, który został zunifikowany z inną odzieżą medyczną. Niezmiennie ważny jest sam wizerunek i to, co pielęgniarka przedstawia innym swoją osobą. Pielęgniarstwo jako zawód wciąż młody ciągle się rozwija, udoskonala, rozszerza na nowe specjalizacje, podejmuje inicjatywy naukowobadawcze, co jest niezwykle trudne. Najistotniejsze wydaje się to, że świat może bardziej niż kiedykolwiek potrzebuje profesjonalnych opiekunek. W dobie wzrostu demograficznego, starzenia się społeczeństwa, coraz większej świadomości pacjentów i zagrożeń o charakterze globalnym, to one znajdują się najbliżej pacjentów i pełnią ogromną rolę w promowaniu zdrowia. Wciąż wiele wyzwań czeka na tych, którzy podejmą się wykonywania tego niezwykle trudnego zawodu. Ciężkich chwil, łez, ciągłego nadążania za przyspieszającym światem, nieskończonych pokładów empatii i zadań z pozoru wykraczających poza siły. Są ludzie, dla których tak jak niegdyś dla F. Nightingale to wszystko nie jest straszne i oddają siebie w służbie innym. Bibliografia Pielęgniarstwo. Podręcznik dla studiów medycznych.; red. Kazimiera Zahradniczek; PZWL; Warszawa 2006 Podstawy pielęgniarstwa, Tom I Założenia teoretyczne; Barbara Ślusarska, Danuta Zarzycka, Kazimiera Zahradniczek; PZWL; 2015 Warszawa Historyczno prawne regulacje zawodu pielę gniarki; Problemy Pielęgniarstwa 2007; tom 15; numer 2-3; strony 108-114; Anna Dalkowska, Przemysław Dalkowski, Aleksandra Gaworska-Krzemińska, Marek Krzemiński. Podziękowanie Składam serdeczne podziękowanie za troskliwą opiekę w ostatnich dniach życia mojej MAMY dla całego zespołu medycznego z WSS im J. Gromkowskiego Oddział II Chorób Zakaźnych, Oddział IV Anestezjologii i Intensywnej Terapii. Szczególne słowa uznania dla doktora J. Zelika za okazaną życzliwość, cierpliwość i profesjonalizm. Wdzięczna córka Marzena Felsztyńska

PIELĘGNIARSTWO 21 ZACZEPEK ETYCZNY O ODPOWIEDZIALNOŚCI MORALNEJ dr hab. Jarosław Barański etyk, filozof Kierownik Zakładu Humanistycznych Nauk Lekarskich Uniwersytetu Medycznego im. Piastów Śląskich we Wrocławiu Człowiek jest przyczyną i sprawcą swych czynów, bo w naszej mocy, pisał Arystoteles jest zarówno dzielność etyczna, jak i jej przeciwieństwo, nikczemność. Ilekroć czyn jakiś od nas zależy, zależy też od nas jego poniechanie, i na odwrót, ilekroć zależy od nas zaniechanie jakiegoś czynu, zależy od nas jego dokonanie. Jest to zawsze nasze postanowienie, nasz wybór, nasza wola, nasze działanie. Nie dysponując lepszym terminem i podążając, niestety, za językiem prawniczym, mówimy wtedy o odpowiedzialności za własne czyny i ich konsekwencje. Zawsze za coś, nie za kogoś. Nadto, ta odpowiedzialność jest postrzegana jako coś narzuconego, jako ciężar, z którym człowiek zmaga się, dźwiga pod groźbą sankcji, jakie mogą być orzeczone przez instancje sądownicze czy dyscyplinarne. Ale jest to wyłącznie narzucona, wymuszona odpowiedzialność, ciążąca na sprawcy, bo wynikająca z powierzenia obowiązku, nie zaś z własnego postanowienia moralnego. Jeśli jednak to zobowiązanie jest inicjowane przez naszą wolę, przyjęte w zgodzie z własnymi wartościami, jakże może być ono ciężarem? Czy pragnienie dobroczynnego działania jest ciężarem? Czy chęć zatroszczenia się o kogoś, udzielenia mu pomocy, jest czymś, co ugina nasze kolana, ogranicza nas i sprawia nam dyskomfort? Wtedy również, gdy odpowiedzialność za pacjenta jest rezultatem dobrowolnego przyjęcia zobowiązania służenia mu opieką? W Przyrzeczeniu czytamy bowiem, że pielęgniarka i położna winna Sprawować profesjonalną opiekę nad życiem i zdrowiem ludzkim. Według najlepszej mej wiedzy przeciwdziałać cierpieniu, zapobiegać chorobom, współuczestniczyć w procesie terapeutycznym. Nieść pomoc każdemu człowiekowi bez względu na rasę, wyznanie religijne, narodowość, poglądy polityczne, stan majątkowy i inne różnice. Czy wprost inny człowiek, dla którego powinniśmy podjąć działania, bo są wymagane, konieczne, właściwe, jest dla nas ciężarem i najchętniej z bark naszych zrzucilibyśmy jego obecność? Niestety, nie mamy kategorii niż odpowiedzialność, bo inne narosły już wieloznacznością, stały się historycznie nieczytelne. Beachaump i Childress piszą o dochowaniu wierności moralnej, o której to stanowi obowiązek takiego postępowania w dobrej wierze, które ma na celu dotrzymywanie przyrzeczeń czy obietnic, wywiązanie się z umów, podtrzymywanie kontaktów międzyludzkich i wypełnienie obowiązków powierniczych. Podobnie pisał pod koniec XVIII wieku Dmochowski, o cnocie rzetelności: Prawda w dotrzymaniu słowa, kiedy ściśle wykonywamy nasze przyrzeczenia, kiedy raz dawszy słowo, już go potem nie cofamy, kiedy nigdy drugich w obietnicach naszych nie zawodzimy, zowie się rzetelnością. Jedno jest jednak pewne: odpowiedzialność wiąże się z zobowiązaniem moralnym, które nie tylko inicjujemy sami, ale również jest nam powierzone przez innych. To dlatego dawniej nie pisano o odpowiedzialności, bo wprost zakładano, że każdy ma swoje należytości i zobowiązania wobec siebie i innych. Hugo Kołłątaj był przekonany, że rodzimy się z pewnymi należytościami albo prawami nam służącymi, że jesteśmy zobowiązani do pewnych powinności. Andrzej Markiewicz wyjaśniał nadto: należytość jest tym, co od innych nam się należy; powinność jest zaś tym, co innym ode mnie się należy. Jest dziś wiele odpowiedzialności przypisanych pielęgniarce i położnej oraz instancji, które orzekają o tym, jaki czyn zasługuje na sankcję, a jaki nie: karna, cywilna, służbowa, zawodowa i materialna. Moralna zaś odpowiedzialność ma charakter jednak odmienny, bo jej instancją jest własne sumienie i sam pacjent, wobec którego złożona została rzetelna obietnica opieki i wsparcia; obietnica zapewnienia bezpieczeństwa, intymności i pomocy. To z tego zobowiązania moralnego do troskliwej opieki wywodzą się pozostałe odpowiedzialności. Odpowiedzialność moralna jest zawsze za człowieka ze względu na własne wobec niego podjęte działania i ich skutki. Odpowiadamy więc za zło, które mu czynimy, i za dobro, które jemu sprawiamy, aby pierwsze zaniechać i aby z drugiego nie rezygnować, a wręcz przeciwnie czynić go więcej. Irena Wrońska pisze: Podstawową powinnością moralną pielęgniarki jest przyjmowanie odpowiedzialności za drugiego człowieka, a przede wszystkim za chorego, w jego potrzebach i cierpieniach. Aby to uczynić, należy być zdolnym do odpowiedzialności, czyli do poczucia zobowiązania do troskliwej opieki nad pacjentem, jak i do umiejętnego, profesjonalnego, realizowania tego zobowiązania. W ten sposób pielęgniarka bądź położna, dobrowolnie, podejmuje zobowiązanie wobec pacjenta, każdego dnia i z tego powodu jest moralnie za niego odpowiedzialna. Nikt przecież nie więzi ani pielęgniarki, ani położnej, ani też lekarza w szpitalu i pod jakąkolwiek groźbą zmusza ich do sprawowania opieki medycznej. Lecz mogą zaistnieć takie warunki, które tę odpowiedzialność osłabiają, pomimo pragnienia spełnienia zobowiązań wobec pacjenta. Godność pracy, w tym dobre relacje zawodowe, adekwatna płaca, kultura pracy itd., jest koniecznością, aby właściwie opiekować się pacjentem. Brak godności pracy zaś jest właśnie tym przymusem, który nie tylko osłabia odpowiedzialność, ale nadto nakłada rzeczywisty ciężar na barki pielęgniarki bądź położnej ciężar konfliktu wewnętrznego. Czym innym jest nieodpowiedzialność: to nieżyczliwe, niestaranne, niedbałe i pośpieszne, niechętne, czasami wręcz lekceważące realizowanie zobowiązania do opieki. Po prostu, jest uchylaniem się od odpowiedzialności. I tutaj Roman Ingarden słusznie zauważa: Ktoś nie tylko nie umie przyjąć odpowiedzialności, ale nie chce tej odpowiedzialności przyjąć, ponieważ uważa to za niecelowe, niekorzystne dla siebie, ponieważ uważa, że można uchylić się od odpowiedzialności, bo jest przyjemniej, lepiej, wygodniej schować głowę w piasek, tak jak mówi się o tych biednych zwierzętach, strusiach. Takie uchylanie się, niechcenie brania odpowiedzialności z jakichś tam względów na korzyść własną wyraźnie oceniamy jako coś negatywnego moralnie. Uczynienie się niezdolnym do bycia odpowiedzialnym jest przecież zanegowaniem społecznych więzi, a także swojej ludzkiej podstawy istnienia; jest nadto wystawieniem się na żer najohydniejszych wad. Dlatego stronimy od ludzi nieodpowiedzialnych, a lgniemy do tych, którzy zdolni są do odpowiedzialności moralnej, bo im możemy powierzyć to, co najcenniejsze, a to jest zdrowie i życie.

22 PIELĘGNIARSTWO GRUPA BALINTA JAKO METODA WSPARCIA PERSONELU MEDYCZNEGO Opracowanie: mgr Antonina Mamet Wszyscy ludzie w stresujących okolicznościach przejawiają skłonność do rozładowywania napięcia (McDougall, 2014, str. 93) poprzez działanie (objadanie się, nadmierne picie, palenie, itp.). Jeśli takie sposoby podejmowane są nałogowo i nie ma miejsca na namysł i rozpoznanie uczuć, jesteśmy narażeni na wystąpienie chorób psychosomatycznych, gdyż uczucia są z natury psychosomatyczne (tamże s.93). To, w jaki sposób radzimy sobie zatem z napięciem, wpływa na nasze zdrowie. W tym kontekście zajęcie się emocjonalną sferą może stanowić profilaktykę wypalenia zawodowego oraz przyczynić się do poprawy naszego zdrowia. Grupy Balinta to metoda dla osób pracujących w zawodach związanych z pomaganiem, czyli: pielęgniarek, lekarzy, psychoterapeutów, psychologów, pracowników socjalnych, nauczycieli, terapeutów zajęciowych, duchownych, itd. Już na praktyce zawodowej w trakcie szkolenia, zorientowałam się, że brakuje przestrzeni na emocje i refleksje pojawiające się na skutek różnych sytuacji zawodowych. Kiedy po podjęciu pracy zawodowej próbowałam je nieraz wyrażać, wielokrotnie słyszałam: przestań tak myśleć lub nie wolno tak myśleć, bo zwariujesz. Były mi zatem bliskie słyszane co jakiś czas w osobistych rozmowach, komentarze koleżanek o braku wsparcia emocjonalnego dla pielęgniarek. Z jakiegoś powodu trudno o tym rozmawiać. Nie zmienia to faktu, że czy chcemy tego, czy nie sytuacje graniczne, z którymi ma do czynienia medyk wywołują różne reakcje emocjonalne i poznawcze. Nie mówienie o tym tego nie zmienia. Sprawia natomiast, że pozostajemy w tym osamotnieni. Coraz więcej badań natomiast wskazuje wysoki poziom przeżywanego przez lata stresu, charakterystyczny dla zawodów związanych z pomaganiem, jako przyczynę zespołu wypalenia zawodowego (Izabella Uchmanowicz, 2013). Warto także nadmienić, że wg Joyce McDougal (McDougall, 2014, str. 93) wszyscy ludzie w stresujących okolicznościach przejawiają skłonność do rozładowywania napięcia poprzez działanie (objadanie się, nadmierne picie, palenie, itp.). Jeśli takie sposoby podejmowane są nałogowo i nie ma miejsca na namysł i rozpoznanie uczuć, jesteśmy narażeni na wystąpienie chorób psychosomatycznych, gdyż uczucia są z natury psychosomatyczne (tamże s.93). To, w jaki sposób radzimy sobie zatem z napięciem, wpływa na nasze zdrowie. W tym kontekście zajęcie się emocjonalną sferą może stanowić profilaktykę wypalenia zawodowego oraz przyczynić się do poprawy naszego zdrowia. Wydaje się, że Grupa Balinta może być formą wspierającą personel medyczny w realizacji tych celów. Ponieważ wśród osób wykonujących zawód medyczny jest to metoda mało znana w Polsce, celem niniejszego artykułu jest przedstawienie Grupowego Treningu Balintowskiego i zachęcenie do udziału w nim. Trochę historii jak powstały Grupowe Treningi Balintowskie (GTB)? Twórcą GTB jest Michael Balint (ur. 1896 r.), lekarz interesujący się medycyną psychosomatyczną oraz psychoanalizą a w szczególności jej wykorzystaniem w pracy lekarza. Ukończył studia psychologiczne oraz szkolił się w psychoanalizie, co wpłynęło na obecny kształt i założenia GTB. Balint był przekonany, że niezwykle istotna w procesie leczenia jest relacja lekarza z pacjentem. Szkolił więc lekarzy i pracowników socjalnych z obszarów psychologii. Podstawowym założeniem Balinta było: najlepszym lekarstwem powinien być sam lekarz, a przedmiotem szczególnej uwagi lekarza powinien być kontakt z pacjentem (Engel, 2011). Tylko takie spojrzenie pozwala zrozumieć pacjenta i skutecznie mu pomóc. Założenia Grup Balinta przyjęły się także w Polsce. Przez ostatnie 35 lat Grupy Balinta propagowali: Stefan Leder, Maria Orwid, Jerzy Aleksandrowicz, Jacek Bomba, Jan Łazowski, Ireneusz Kaflik, Barbara Jugowar, Bogdan Wasilewski, Bogusław Stelcer, Krystyna Kuchtyn (Ireneusz Kaflik J. Ł., Podstawy teoretyczne i praktyczne Balintowskiego Treningu Grupowego, 2017) i wiele innych osób, których nie sposób wszystkich wymienić. Od śmierci Balinta w 1970 roku w Londynie następuje rozwój idei Grup Balinta. Obecnie mają zastosowanie wśród wszystkich zawodów związanych z pomaganiem ludziom. Rozpowszechniane są przez stowarzyszenia balintowskie na całym świecie (m.in.: Niemcy, Anglia, Rosja, Ukraina; (Engel, 2011). Przebieg treningu Trening balintowski odbywa się w grupach 8-12 osobowych i prowadzony jest przez osobę zwaną liderem Grup Balinta, posiadającą do tego uprawnienia i odpowiednie szkolenia. Czasem towarzyszy liderowi ko-lider, który skupiając się na procesie grupowym, współpracuje z liderem. Uczestnicy zasiadają w kręgu i pozostają w nim do zakończenia sesji. W trakcie jednej sesji trwającej 90 minut jedna z osób przedstawia z pamięci opowieść o trudnej sytuacji/relacji z pacjentem/klientem. Punktem decydującym czy dana relacja nadaje się do przedstawienia w Grupie Balinta są emocje towarzyszące osobie pomagającej np.: dyskomfort, złość, poczucie porażki, impasu, osadu emocjonalnego czy też po prostu wzajemnego niezrozumienia się i niemożności pomocy w związku z tym. W opowieści istotne jest uwzględnienie przyczyn kontaktu, skargi pacjenta, jego imię, wiek, zachowanie, wygląd, status społeczny, wypowiedzi oraz problemy z byciem w tej relacji zarówno ze strony osoby pomagającej, jak i pacjenta, z uwzględnieniem reakcji emocjonalnych po obu stro-

PIELĘGNIARSTWO 23 nach. Uczestnicy uważnie słuchają referenta, obserwując sposób przedstawienia opowieści oraz własne reakcje emocjonalne, wrażenia cielesne, skojarzenia i fantazje w trakcie słuchania. Wszystko jest równie ważne, nie ma dobrych czy złych odpowiedzi, nie ma dyskusji, ocen czy krytyki (Ireneusz Kaflik J. Ł., 2017). To, co jest preferowane to dzielenie się emocjami, wrażeniami, skojarzeniami i fantazjami, a więc osobisty ton wypowiedzi (Ireneusz Kaflik, 2011). Warto podkreślić, że uczestnicy dzielą się swoim wyobrażeniem o szczegółach relacji, niekoniecznie prawdziwymi doświadczeniami ze swojego osobistego życia. By, jak to mówił Balint, wchodzić w buty uczestników omawianej relacji wystarczy zatem chęć wyobrażenia sobie, co można w danej sytuacji czuć, myśleć, robić itd. Po wysłuchaniu opowieści przez narratora (trwającej około 10 minut) osoby z grupy mogą zadać kilka pytań. Następnie opowiadacz wycofuje się nieco z kręgu i milcząco przysłuchuje się pracy grupy, której zadaniem jest możliwie najszerzej zobaczyć wniesioną relację i emocje jej towarzyszące. Każdy z uczestników werbalizuje teraz swoje odczucia i skojarzenia, ćwicząc w ten sposób nazywanie swoich odczuć. Umiejętność ta, wbrew pozorom, nie jest łatwa. Kolejnym zadaniem grupy jest identyfikacja problemów występujących w opowieści. Lider wybiera jedną z osób z relacji i zaleca grupie rozpoznanie uczuć, motywacji, intencji i problemów, które kierują zachowaniem wybranej osoby z opowieści. Zwykle prosi grupę, by wejść w buty przedstawianej osoby i wyobrazić sobie co ona czuje (Ireneusz Kaflik J. Ł., 2017). Pomocne jest w tym użycie pierwszej osoby: ja, jako Kasia: myślę, czuję, wyobrażam sobie, itd. Mogą pojawić się różne opinie, które przyczyniają się do rozumienia problemu. Wielość punktów widzenia, fantazji i emocji w GB umożliwia zobaczenie wniesionej relacji z szerszej perspektywy, uwzględnienie obszarów, które dotychczas pozostawały niewidoczne. Dlatego ważne jest usłyszenie każdej wypowiedzi, nawet jeśli się z nią nie zgadzamy niedyskutowanie z nią. Istotna może być nawet ekspresja referenta dotycząca przeżywania przez niego faktu bycia opowiadaczem oraz treści, które wnosi. Spostrzeżenie początkowo umykających i wydawać by się mogło nieistotnych detali oraz wypowiedzenie ich przez grupę może być cenne dla referenta. Każda wypowiedź jest dobra i może być inspiracją dla innych uczestników (Ireneusz Kaflik J. Ł., 2017).Nie ma dobrych i złych odpowiedzi, każda wypowiedź poszerza perspektywę widzenia więc im więcej pomysłów tym lepiej. W ramach zakończenia głos zabiera opowiadacz, dla którego zobaczenie i doświadczenie różnorodności przeżyć uczestników, mimo że GB nie jest terapią, pełni funkcję wspierająco odbarczająco terapeutyczną. Po zakończeniu pracy grupy opowiadacz dzieli się wrażeniami, co i kiedy przeżywał w trakcie treningu, co ewentualnie zyskał i odkrył (Ireneusz Kaflik J. Ł., 2017). Uczestnicy grupy mogą wtedy zorientować się o słuszności swoich przypuszczeń. Natomiast opowiadacz może zabrać od grupy refleksje, pomysły, zrozumienie i przede wszystkim wsparcie dla swojego problemu. Dodatkowym atutem uczestnictwa w grupach jest powstający często niezwykły klimat zaufania i ciepła, który z czasem stanowi istotny powód przyciągający uczestników. Grupy Balinta umożliwiają nabycie UMIE- JĘTNOŚCI RADZENIA SOBIE Z SYTUACJAMI TRUDNYMI, powstającymi w relacji z klientami, dzieje się to m.in. poprzez: w fakt werbalizacji problemu, uwolnienie się od ciężaru zalegających emocji, ćwiczenie świadomości pojawiających się emocji w sobie oraz konfrontacja z reakcjami grupy, tym samym przełamanie częstego, niefunkcjonalnego mechanizmu tłumienia emocji co zmniejsza wyczerpanie emocjonalne (Załuski M., 2017), sprzyja zdrowiu, samopoczuciu oraz zapobiega wypaleniu zawodowemu w zobaczenie szerszej perspektywy danej sytuacji, poprzez odzwierciedlenie emocji przez grupę (tzw. efekt lustra ). Możliwość zobaczenia siebie i swojej relacji z klientem w różnych odbiciach daje z jednej strony lepsze jej rozumienie, a z drugiej poczucie bycia zrozumianym i wspartym przez kolegów. Doświadczenie wsparcia społecznego jest natomiast czynnikiem chroniącym przed wypaleniem zawodowym (Kalicińska M., 2012) w doskonalenie umiejętności komunikowania się i rozumienia pacjentów, dociekania źródeł ich problemów i niejasnych sytuacji, jakie wystąpiły w trakcie sprawowania opieki. Jest to istotne, gdyż brak porozumienia i frustracja z tego wynikająca wywołuje np. złość i agresję w obu uczestnikach relacji, co zaburza możliwość uzyskania porozumienia i współpracy w wzmocnienie i rozwijanie umiejętności empatii poprzez wyobrażanie sobie co pacjent przeżywa, a ponieważ osoby skłonne do wypalenia zawodowego cechują się mniejszą umiejętnością empatii, co skutkuje wyczerpaniem emocjonalnym i depersonalizowaniem podopiecznych (Kliś M., 2000) można uznać zatem, że wysokie umiejętności w zakresie empatii, zapobiegają wypaleniu zawodowemu. Dzieje się to dzięki umiejętności czerpania satysfakcji z emocjonalnego zaangażowania w relacje z pacjentami, przy jednoczesnym zachowaniu odpowiedniego dystansu, którego brak po pewnym czasie wyczerpuje i jest pierwszym etapem wypalenia. To, co jest zatem bardzo ważne i jednocześnie najtrudniejsze to: umiejętność kontrolowania natężenia wrażliwości empatycznej do takich granic, które sprzyjałyby realizowaniu zawodu, a zarazem chroniłyby przed wypaleniem zawodowym, zaś w razie wystąpienia jego symptomów sprzyjałyby ich redukowaniu (Wilczek- -Różyczka, 2014 s.80). Dla zaistnienia takiej empatii konieczne jest wejście na chwilę w rolę drugiej osoby, chwilowe zidentyfikowanie się z tą osobą przy zachowaniu poczucia własnej tożsamości. Po nawiązaniu kontaktu empatycznego osoba zamyka granice swojego ja i zaczyna obserwować z dystansem sytuację. Pozwala to z jednej strony zrozumieć drugą stronę a z drugiej zachować bezpieczny dystans, który zapobiega wypaleniu (Kallipouska, 1994). Grupa Balinta dzięki wchodzeniu w buty uczestników relacji umożliwia ćwiczenie umiejętności empatii w bezpiecznych warunkach w uzyskanie szerszego wglądu w zachowania własne oraz innych, co zmniejsza tendencję do niefunkcjonalnego, dualistycznego postrzegania świata i ludzi, a to z kolei przyczynia się do zmiany interpretacji zachowań i zapobiega wypaleniu zawodowemu (Ross, 1993). Oprócz wspomnianych już czynników zapobiegających wypaleniu zawodowemu warto dodać także pozostałe. Osoby skłonne do wypalenia wykazują się małą refleksyjnością, perfekcjonizmem, niską tolerancją dla odmienności, nieakceptowaniem niejednoznaczności (Wilczek-Różyczka, 2014, s.49). W tym kontekście Grupa Balinta zapobiega wypaleniu zawodowemu, ponieważ: u uwrażliwia na złożoność relacji, ćwiczy refleksyjność, nie dając jednoznacznych rozwiązań, tym samym uczy umiejętności znoszenia niejednoznaczności i bezradności u daje poczucie akceptacji dla różnych stanów doświadczanych w relacji z pacjentem, także potocznie uznanych za negatywne m.in. złości, irytacji, poczucia winy i bezradności. Pełni tym samym funkcję normalizacji przeżyć. u u u u u Podsumowując NAJWAŻNIEJSZE INFORMACJE Grupę prowadzi uprawniony lider po spełnieniu wymagań, odpowiedniej ilości odbytych szkoleń. Trening balintowski odbywa się w grupach 10-12 osobowych. Czas trwania jednej grupy: 1,5 godziny Przerwy między grupami: 30 min Przebieg: w Przedstawienie z pamięci opowieści o trudnej sytuacji/relacji z podopiecznym przez jednego z uczestników. Uczestnicy uważnie słuchają referenta obserwując

24 PIELĘGNIARSTWO sposób przedstawienia opowieści oraz własne reakcje emocjonalne, wrażenia cielesne, skojarzenia i fantazje w trakcie słuchania. w Pytania grupy do referenta. w Wycofanie się referenta z kręgu, nastawienie na słuchanie. w Praca grupy zobaczenie wniesionej relacji jak najszerzej, z naciskiem na pojawiające się emocje m.in. poprzez wchodzenie w buty przedstawionych uczestników relacji (wskazane jest rozpoczynanie wypowiedzi od sformułowania: ja, Ania, ja jako Ania ) w Zakończenie: głos zabiera opowiadacz, który może podzielić się wrażeniami, co i kiedy przeżywał w trakcie treningu, co zyskał, co go zaskoczyło. u Jakie sytuacje omawiać? Takie, które pozostawiły osad emocjonalny, dyskomfort, złość, poczucie porażki, impasu czy też po prostu poczucie utknięcia w miejscu. u Co ważne? Uwzględnienie przyczyn kontaktu, skargi pacjenta, jego imię, zachowanie, wypowiedzi oraz problemy z byciem w relacji zarówno ze strony osoby pomagającej, jak i podopiecznego. u Wszystko jest równie ważne, nie ma dobrych czy złych odpowiedzi, nie ma dyskusji, ocen czy krytyki. u Uczestnicy dzielą się swoim wyobrażeniem o szczegółach relacji, niekoniecznie prawdziwymi doświadczeniami ze swojego osobistego życia. u Ważne zasady pracy grupy: w Wniesione treści są tajemnicą grupy i nie są komentowane poza nią. w Każdy ma prawo wnieść swój punkt widzenia, bez wdawania się w polemikę, rady czy oceny. Pozostawienie różnych ewentualności rozumienia problemu to istota Grupy Balinta. w W jednym momencie wypowiada się jedna osoba. w Punktualność co do czasu rozpoczęcia i zakończenia grupy (Kaflik I., ŁazowskiJ., 2017). W 2009 roku po raz pierwszy miałam okazję uczestniczyć w Grupach Balinta, metodzie wsparcia osób pracujących w zawodach związanych z pomaganiem. Poczułam wtedy, że jest to alternatywa na coraz powszechniejszy problem wypalenia zawodowego wśród osób wykonujących zawód oparty na relacjach, szczególnie w obliczu tendencji i narastających nacisków, niedoskonałego systemu opieki zdrowotnej do odhumanizowywania medycyny. Doświadczywszy na sobie walorów tej metody, jestem przekonana o jej wartości. Jeśli więc poszukujesz dla siebie możliwości bezpiecznego badania i doświadczania relacji i nie boisz się (lub chciał(a)byś się przestać bać) zagłębiania w meandry uczuć zapraszam J. Świadoma obaw i uprzedzeń towarzyszących osobom, które nigdy nie zetknęły się z metodą Grup Balinta, poprosiłam niedawnych uczestników o kilka refleksji: Marta Suchorska, psycholog: Pierwszy raz z tą formą pracy spotkałam się na kursie psychoterapii. Mogę ją śmiało polecić jako sposób na rozładowanie nagromadzonych emocji w związku z relacją z pacjentem. Ponadto daje możliwość zdystansowana się do poruszanych kwestii i mocno odbarcza. Historia osoby opowiadającej bardzo mocno uruchamia potencjał całej grupy. Istnieje duże prawdopodobieństwo, że wiele osób spotkało się, lub spotka, z podobnymi dylematami i dzięki Grupie Balinta ma szansę spojrzeć na nie z innej strony. W grupie czułam duży poziom bezpieczeństwa, dlatego że wszyscy obecni skupiali się na relacji pomocowej. Lider umiejętnie nadawał kierunek pracy, tak aby osoba korzystająca w danej chwili z pomocy, mogła wynieść jak najwięcej. Dzięki temu nie towarzyszyła mi obawa przed oceną. Gorąco polecam! Agnieszka Czech, lekarz: Od pewnego czasu słyszałam od koleżanki, zafascynowanej Grupami Balinta, że istnieją grupy wsparcia dla zawodów pomocowych. Próbowałam wśród kolegów i koleżanek lekarzy młodego pokolenia zebrać taką grupę, ale spotkałam się z dużą obojętnością ( nie mam problemów z pacjentami ) i lękiem przed oceną zachowania. Tłumaczenia, że zasadność podjętych działań medycznych nie będzie kwestionowana, a analiza obejmuje bardziej aspekt zachowań i myślenia obu stron, trafiały w pustkę. Z tego powodu pierwsze spotkanie, w którym uczestniczyłam, było zorganizowane przez firmę Prometriq, w ramach bezpłatnego szkolenia (http://prometriq.pl/psychiatria/). Wiedzą o takim spotkaniu podzieliłam się ze znajomymi lekarzami i ratownikami i znów większość z lekarzy napisała nie mam trudnych pacjentów, a większość ratowników świetny pomysł, ale jestem na dyżurze/ po nocy. Myślę, że rysuje się już Czytelnikowi brak świadomości zasadności pracy nad komunikacją między lekarzem a pacjentem, który prezentuje moje środowisko. Na spotkanie przyszłam z przygotowanym w głowie opisem przypadku, który niejako pokierował wyborem mojej dalszej kariery, z którym miałam problem od ponad roku nie wiedziałam, czy moje postępowanie było właściwe, czy mogłam zachować się inaczej. Na grupie Balinta przedstawiłam krótki opis sytuacji i po odpowiedzeniu na kilka pytań, słuchałam innych uczestników. Przebieg rozmów i rozmyślań mnie pozytywnie zaskoczył, poruszył i dał do myślenia. Cieszę się, że grupa nie była jednorodna, dzięki czemu poznałam wiele wejrzeń na jeden temat. Polecam takie ćwiczenia na empatię i wgląd w siebie każdemu. Odwagi! Osoby zainteresowane uczestnictwem w grupach w Dolnośląskiej Okręgowej Izbie Pielęgniarek i Położnych we Wrocławiu, zapraszam do kontaktu: Osoba prowadząca: mgr Antonina Mamet Psychoterapeutka e-mail: balint.balint@wp.pl Piśmiennictwo Uchmanowicz I., Jankowska-Polańska B., Bronowicka G., Zjawisko wypalenia zawodowego wśród pielęgniarek pracujących na oddziałach onkologicznych badanie wstępne, Problemy Pielęgniarstwa 2013,21(4), s. 476-783. McDougall J., Teatry ciała. Psychoanalityczne podejście do chorób psychosomatycznych, Oficyna Ingenium, Warszawa 2014, s. 93. Kaflik I., Łazowski J., Podstawy teoretyczne i praktyczne Balintowskiego Treningu Grupowego, Sztuka Leczenia 2017, nr 1, s. 85-95. Engel L., Michael Balint życie i dzieło, Wasilewski B., Engel L. (red.) Grupowy trening balintowski. Teoria i zastosowanie, Eneteia, Warszawa 2011, s. 15-21. Kaflik I., Łazowski J., Balintowski trening grupowy cele, przebieg, wykorzystanie, Certyfikowany Partner Centrum Zdrowia Psychicznego, Prometriq, Akademia Zarządzania, s. 229-236. Załuski M., Makara-Studzińska M., The selected aspects of emotional labour and emotion regulation in medical jobs, Journal of Education, Health and Sport. 2017;7(7):71-81. Kaflik I., Motyka M., Metody pracy grup balintowskich dzisiaj, Wasilewski B., Engel L. (red.) Grupowy trening balintowski. Teoria i zastosowanie, Eneteia, Warszawa 2011, s. 91-104. Kliś M., Kossewska J., Studies on empathy, Wydawnictwo Naukowe Akademii Pedagogicznej, Kraków 2000. Wilczek Różyczka E., Wypalenie zawodowe pracowników medycznych, Wolters Kluwer business, Warszawa 2014, s.79. Kalliopuska M., Holistyczny model empatii, Nowiny Psychologiczne, 4, 1994 s. 57-62. Kalicińska M., Chylińska J., Wilczek-Rużyczka E. (2012), Professional burnout and social In the workplace among hospice nurses and midwives In Poland, Int J Nurs Pract., Dec., 18(6), 2012, s. 595-603. Ross E. (1993). Preventing burnout among social Wolkers employed In the field of AIDS/HIV, Social Work Health Care, 18(2), s. 91-108.

OGŁOSZENIA 25 STANOWISKO KONSULTANTA KRAJOWEGO W DZIEDZINIE PIELGNIARSTWA W SPRAWIE USÓWANIA PRZEZ PIELĘGNIARKI KLESZCZY dr hab. n. hum. Maria Kózka Konsultant Krajowy w sprawie pielęgniarstwa Kraków 09.07.2013 r. Zgodnie z art.2 ustawy o zawodach pielęgniarki i położnej z dnia 15 lipca 2011 r. (Dz.U.2011.174.1039) zawód pielęgniarki jest samodzielnym zawodem medycznym i polega na udzielaniu świadczeń zdrowotnych. Art. 2 ust 1pkt 10 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. (Dz.U.z 2013 r., poz.654) określa, że świadczenia zdrowotne są działaniami służącymi zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu lub poprawie zdrowia oraz inne działania medyczne wynikające z procesu leczenia lub przepisów odrębnych regulujących zasady ich wykonywania. Wykonywanie zawodu pielęgniarki zgodnie z zapisem ustawy o zawodach pielęgniarki i położnej polega w szczególności na: 1/ rozpoznaniu warunków i potrzeb zdrowotnych pacjenta, 2/ rozpoznaniu problemów pielęgnacyjnych pacjenta, 3/ planowaniu i sprawowaniu opieki nad pacjentem, 4/ samodzielnym wykonywaniu w określonym zakresie świadczeń zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych oraz medycznych czynności ratunkowych, 5/ realizowaniu zleceń lekarskich w procesie diagnozowania, leczenia i rehabilitacji, 6/ orzekaniu o rodzaju świadczeń opiekuńczo-pielęgnacyjnych, 7/ edukacji zdrowotnej i promocji zdrowia. Art. 61 ustawy o zawodach pielęgniarki i położnej nakłada na pielęgniark obowiązek stałego aktualizowania swojej wiedzy i umiejętności zawodowych oraz prawo do doskonalenia zawodowego w różnych rodzajach kształcenia podyplomowego. Podnoszenie kwalifikacji zawodowych może odbywać się w ramach szkoleń, o których mowa w art. 66 ustawy i może być uzupełniane w ramach szkoleń wewnątrzzakładowych. Biorąc pod uwagę, że usuwanie kleszczy mieści się w czynnościach określanych jako pierwsza pomoc przedlekarska ich usunięcie powinna wykonać każda przeszkolona w tym zakresie osoba, tym bardziej pielęgniarka jako przedstawiciel samodzielnego zawodu medycznego. Po wykonaniu zabiegu pielęgniarka ma obowiązek pouczenia pacjenta o konieczności obserwacji miejsca po usunięciu kleszcza oraz możliwości pojawienia się rumienia wędrującego lub innych objawów tj. gorączka powyżej 38 C, zmęczenie, ból głowy, ból pleców i kończyn, kaszel, katar, objawy żołądkowo jelitowe, utrata łaknienia, nudności. W sytuacji zaobserwowania powyższych objawów pacjent powinien skontaktować się z lekarzem celem wdrożenia leczenia. KOMUNIKAT KASA POŻYCZKOWA Szanowni Państwo, w dniu 25.04.2018 r. Walne Zebranie Kasy Pożyczkowej przy DOIPIP we Wrocławiu podjęło decyzję o podwyżce wkładów członkowskich z 20 zł na 30 zł. Wkład członkowski w wysokości 30 zł będzie obowiązywał od czerwca 2018 r. Zwiększona została również kwota udzielanej pożyczki: osoby posiadające wkład w Kasie Pożyczkowej powyżej 1.500 zł mogą ubiegać się o udzielenie pożyczki w kwocie 4.000 zł (spłata w 10 ratach po 400 zł) osoby posiadające wkład w Kasie Pożyczkowej powyżej 2.500 zł mogą ubiegać się o udzielenie pożyczki w kwocie 6.000 zł (spłata w 15 ratach po 400 zł) Zwiększone kwoty pożyczek będą przyznawane od września 2018 r.