Załączniki do rozporządzenia Ministra Zdrowia i pieki Społecznej z dnia 30 czerwca 1999 r. (poz. 772) SPSÓB CENY STANU NARZĄDU WZRKU SÓB BADANYCH W CELU STWIERDZENIA ISTNIENIA LUB BRAKU PRZECIWWSKAZAŃ ZDRWTNYCH D KIERWANIA PJAZDAMI Załącznik nr 1 C N CD ::l ::l ~ C ~ ~ Z ~ ) CD I. Badanie osób ubiegających się o: - prawo jazdy określonej kategorii - pozwolenie do kierowania tramwajem soby strość wzroku Korekcja Rozpozna- Pole Widzenie wanie barw widzenia obuoczne Widzenie zmierzchowe i olśnienie w...... N ubiegające się każdego oka bez ograniczeń: okularowa, soczewkami o prawo jazdy osobno oraz przy kontaktowymi**) lub wewnątrzgałkowymi kategorii A, A 1, B, patrzeniu razem nie B1, T, B+E*) mniej niż 0,5 nie wymagane każdym nie wymagane, nie okiem co z wyjątkiem wymagane najmniej 70 0 kategorii A i A1, od skroni i dla których 30 0 od nosa powinno być prawidłowe ubiegające się o: oka lepiej - przy ostrości wzroku każdego oka co - prawo jazdy widzącego najmniej 0,5 - korekcja okularowa lub kategorii C, C1, D, nie mniej niż 0,8, soczewkami kontaktowymi**) albo 01, C+E, C1+E, D+E, oka gorzej wewnątrzgałkowymi pod warunkiem D1+E widzącego dobrej tolerancji i adaptacji - pozwolenie do nie mniej niż 0,5 - przy ostrości wzroku każdego oka kierowania poniżej 0,5 - dopuszczalna korekcja w tramwajem granicach: ± 4,0 Dsph ± 2,0 Dcyl prawidłowe każdym prawidłowe prawidłowe rozpozna- okiem co wanie barwy: najmniej 70 0 czerwonej, od skroni i zielonej, żółtej 30 0 od nosa " o!"...... N
II. Badanie osób: - kierujących pojazdami silnikowymi - kierujących tramwajami Widzenie Rozpozna- Pole Widzenie soby strość wzroku Korekcja zmierzchowe wanie barw widzenia obuoczne i olśnienie o N CD ::J ::J 7':" C ~ Dl :E..., Z 'l CD kierujące pojazdem, każdego oka bez ograniczeń: okularowa, soczewkami nie wymagane każdym nie wymagane, nie w stosunku do osobno oraz przy kontaktowymi**) lub wewnątrzgałkowymi okiem co z wyjątkiem wymagane którego wymagane patrzeniu razem nie najmniej 70 kategorii A i A 1, jest prawo jazdy mniej niż 0,5 od skroni dla których kategorii A, A1, B, i 30 od nosa powinno być B1, T, B+E*) prawidłowe kierujące: oka lepiej - przy ostrości wzroku każdego oka prawidłowe prawidłowe prawidłowe prawidłowe - pojazdem, w widzącego co najmniej 0,5 - korekcja okularowa rozpoznastosunku do nie mniej niż 0,8 lub soczewkami kontaktowymi**) wanie barwy: którego wymagane oka gorzej albo wewnątrzgałkowymi pod warunkiem czerwonej, jest prawo jazdy widzącego dobrej tolerancji i adaptacji zielonej, żółtej kategorii e, e1, D, nie mniej niż 0,5 - przy ostrości wzroku każdego oka D1, e+e, e1+e, D+E, poniżej 0,5 - dopuszczalna korekcja D1+E -tramwajem w granicach: ± 3,0 Dsph ± 2,0 Dcyl W -...J -...J W *) W przypadku stwierdzenia jednooczności można orzec brak przeciwwskazań do kierowania pojazdami kategorii A1, B, B1, B+E i T, z wyjątkiem kierowania pojazdem przewożącym materiały niebezpieczne, pojazdem uprzywilejowanym, pojazdem służącym do zarobkowego przewożenia osób na własny lub cudzy rachunek - pod następującymi warunkami: 1) ostrość wzroku oka lepiej widzącego u kandydata na kierowcę wynosi nie mniej niż 0,8, a u kierowcy - nie mniej niż 0,6, bez korekcji, 2) od powstania jednooczności upłynęło co najmniej 12 miesięcy. **) Przy używaniu soczewek kontaktowych konieczne jest posiadanie okularów zastępczych. -o o!'oj -...J -...J I'V
Dziennik Ustaw Nr 69-3774- Poz. 772 Załącznik nr 2 SPSÓB CENY STANU NARZĄDU SŁUCHU I RÓWNWAGI SÓB BADANYCH W CELU STWIERDZENIA ISTNIENIA LUB BRAKU PRZECIWWSKAZAŃ ZDRWTNYCH D KIERWANIA PJAZDAMI I. Badanie osób ubiegających się o prawo jazdy określonej kategorii lub pozwolenie do kierowania tramwajem albo kierujących tymi pojazdami 1. Stan narządu słuchu: 1) osób ubiegających się o prawo jazdy kategorii A, A 1, T albo kierujących pojazdem, w stosunku do którego wymagane jest prawo jazdy kategorii A, A1, T - słyszalność szeptu każdym uchem oddzielnie przynajmniej z odległości 3 m (wskazane badanie audiometryczne), 2) osób ubiegających się o prawo jazdy kategorii B, B1, B+E, B1+E albo kierujących pojazdem, w stosunku do którego wymagane jest prawo jazdy kategorii B, B1, B+E, B1+E - słyszalność szeptu każdym uchem oddzielnie przynajmniej z odległości 3 m. soby poważnie niedosłyszące, głuche, również z wszczepem ślimakowym, lub głuchonieme mogą kierować pojazdem - wskazane odpowiednie oznaczenie pojazdu, 3) osób ubiegających się o prawo jazdy kategorii C, C1, D, D1, C+E, C1+E, D+E, D1+E oraz pozwolenie do kierowania tramwajem - słyszalność szeptu każdym uchem oddzielnie przynajmniej z odległości 6 m - audiogram tonalny prawidłowy. 2. Stan narządu równowagi - w każdym przypadku wymagana całkowita sprawność układu równowagi. II. Badanie osób kierujących pojazdami, w stosunku do których wymagane jest prawo jazdy kategorii C, C1, D, D1, C+E, C1+E, D+E, D1+E, i tramwajami 1. Stan narządu słuchu - słyszalność szeptu każdym uchem oddzielnie z odległości przynajmniej 3-4 m. Badanie audiometryczne 0,5-2 khz ubytek słuchu do 20 db, powyżej 2 khz do 60 db. 2. Stan narządu równowagi - w każdym przypadku wymagana całkowita sprawność układu równowagi. Wskazany sposób przeprowadzenia badania narządu słuchu i równowagi: 1. Badanie ostrości słuchu szeptem lub mową potoczną przeprowadza się oddzielnie dla każdego ucha przy pomocy osoby trzeciej. W tym celu osoba badana staje bokiem do lekarza, osoba trzecia zaś wyłącza ucho nie badane poprzez uciśnięcie palcem skrawka małżowiny usznej i rytmiczne wstrząsanie. W przypadku zbyt małego pomieszczenia badany staje tyłem do lekarza, wyrównując w ten sposób odległość o około 1/3. Należy posługiwać się odpowiednimi zestawami pojedynczych słów, z uwzględnieniem zarówno wysokobrzmiących wyrazów (ściana, krzesło, szafa), jak i niskobrzmiących (podłoga, kanapa, lampa). Za miarę prawidłowego słyszenia przyjmuje się słyszalność szeptu z odległości 6 m. 2. cenę narządu przedsionkowego uzyskuje się przez dokładne zebranie wywiadu odnośnie do zawrotów głowy, zaburzeń równowagi, chorób uszu przebiegających z wyciekiem ropnym, szumów usznych i przebytych operacji uszu. Wskazane jest wykonanie próby Romberga zwykłej i "uczulonej" oraz próby Flecka (stanie na jednej nodze z zamkniętymi oczami przez 15 sekund). Należy sprawdzić obecność oczopląsu samoistnego, najlepiej w okularach Frenzla.
Dziennik Ustaw Nr 69-3775- Poz. 772 Załącznik 3 FormatA5 WZÓR Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej albo pieczęć lekarza uprawnionego wykonującego indywidualną praktykę lekarską lub Indywlduana. speqalistyczną praktykę lekarską, albo pieczęć grupowej praktyki lekarskiej RZECZENIE LEKARSKIE nr.... W wyniku badania lekarskiego przeprowadzonego na podstawie art. 122 ust.... pkt... ustawy z dnia 20 CZ8IWCB 1997 r. - Prawo o ruchu drogowym (z. U. Nr 98, poz. 602, Nr 123, poz. n9 i Nr 160, poz. 1086 oraz z 1998 r. Nr 106, poz. 668 i Nr 133, poz. 872), u Pani/Pana....... (imię i nazwisko) dala urodzenia.... miejsce zamieszkania.... stwierdzam: 1. Brak przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami silnikowymi, w stosunku do których wymagane jest posiadanie prawa jazdy kategorii (zaznaczyć właściwy kwadrat literą.x') 01) A,A1,B,B1,T, B~, 2) C, C1, D, 01. C-+E, D-+E, C1-+E, D1-+E, oraz tramwajem. 2. Istnienie przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami silnikowymi, w stosunku do których wymagane jest posiadanie prawa jazdy kategorii (zaznaczyć właściwy kwadrat literą.x') 1) A, A1, B, B1, T, B-+E, D 2) C, C1, D, 01, C~, M, C1-+E, D1-+E, oraz tramwajem. 3. Dala ponownego badania lekarskiego... 4. o graniczenia w korzystaniu z uprawnień do kierowania pojazdami') a) (data wystawienia) (pieczęć I podpis lekarza uprawnionego) Pouczenie d orzeczenia lekarskiego przysługuje odwołanie w terminie 7 dni od dnia jego otrzymania. oa4woianie wnosi się w trybie określonym w 13 rozpol7ądzenia Ministra Zdrowia i pieki Społecznej z dnia 30 czerwca 1999 r. w sprawie badań lekarskich osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami i kierowców (z. U. Nr 69, poz. n2) Qb!ałn!tn!a ') 01 - wymagane u1ywanie szkieł korakcyjnych podczas jazdy, 02 - wymagane u1ywanie aparatu siuchowego podczas jazdy, 03 - wymagane u1ywanie protez narządu ruchu podczas jazdy, 44 - wymagane dostosowanie pojazdu do rodzaju schorzenia. ')Niepoll7.ebne skleślić.
I Dziennik Ustaw Nr 69-3776- Poz. 772 Zat,"nlk nr 4 WZÓR Wojewoda.... ZAŚWIADCZENIE... /.... (numer/rok) Na podstawie art. 122 ust. 6 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. - Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. Nr 98, poz. 602, Nr 123, poz. 779 i Nr 160, poz. 1086 oraz z 1998 r. Nr 106, poz. 668 i Nr 133, poz. 872) oraz 16 ust. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia i pieki Społecznej z dnia 30 czerwca 1999 r. w sprawie badań lekarskich osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami i kierowców (Dz. U. Nr 69, poz. 772) stwierdza się, że Pan/Pani..... (imię i nazwisko lekarza) posiadający/a prawo wykonywania zawodu lekarza nr.... wydane przez.... uzyskał/a uprawnienia do przeprowadzania badań lekarskich oraz wydawania orzeczeń lekarskich, o których mowa wart. 122 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. - Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. Nr 98, poz. 602, Nr 123, poz. 779 i Nr 160, poz. 1086 oraz z 1998 r. Nr 106, poz. 668 i Nr 133, poz. 872)...., dnia.... (podpis i pieczęć wojewody)
Dziennik Ustaw Nr 69-3777- Poz. 772 Załącznik nr 5 WZÓR PIECZĘCI (imię i nazwisko) Lekarz uprawniony do badań lekarskich os6b kierujllcych pojazdami nr zaświadczenia... /...., wydanego przez Wojewod, (oznaczenie prawa wykonywania zawodu lekarza)
Dziennik Ustaw Nr 69-3778- Poz. 772 Załącznik nr 6 WZÓR (pieczęć jednostki badawczo-rozwojowej) ZAŚWIADCZENIE..../.... (numer/rok) Na podstawie 17 ust. 4 rozporządzenia Ministra Zdrowia i pieki Społecznej z dnia 30 czerwca 1999 r. w sprawie badań lekarskich osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami i kierowców (Dz. U. Nr 69, poz. 772) stwierdza się, że Pan/Pani.... (imię i nazwisko lekarza) posiadający/a prawo wykonywania zawodu lekarza nr.... wydane przez.... uzyskał/a dodatkowe kwalifikacje, wymagane do nabycia uprawnień do przeprowadzania badań lekarskich oraz wydawania orzeczeń lekarskich, o których mowa wart. 122 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. - Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. Nr 98, poz. 602, Nr 123, poz. 779 i Nr 160, poz. 1086 oraz z 1998 r. Nr 106, poz. 668 i Nr 133, poz. 872)...., dnia.... (podpis i pieczęć kierownika jednostki badawczo-rozwojowej)
Dziennik Ustaw Nr 69-3779- Poz. 772 Załącznik nr 7 Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej albo piecz~ć lekarza uprawnionego wykonującego indywidualną praktykę lekarską lub indywidualną specjalistyczną praktykę lekarską, albo pieczęć grupowej praktyki lekarskiej WZÓR KARTA BADANIA Data badania dzień I miesiąc I rok I I 1. DANE IDENTYFIKACYJNE SBY BADANEJ Imię i nazwisko Data urodzenia Płeć * NrPESEL I I I I I I I I I I M IK miejsce zamieszkania kod pocztowy l dzień I miesiąc rok I I Rok uzyskania prawa jazdy D -D Kategoria prawa jazdy 2. PDLEGA BADANIU LEKARSKIEMU Z TYTUŁU"') lub pozwolenie do kierowania tramwa.iami Ubiega się o prawo jazdy lub pozwolenie do kierowania tramwajem Ubiega się o przywrócenie uprawnienia do kierowania pojazdem, cofniętego ze względu na stan zdrowia Skierowany przez organ kontroli ruchu drogowego z powodu uczestniczenia w wypadku drogowym, w którym byli zabici lub ranni Skierowany decyzją starosty w związku z zastrzeżeniami co do stanu zdrowia Badanie kontrolne kierującego pojazdem: l) w stosunku do którego wymagane jest posiadanie prawa jazdy kategorii A., B, B+E, Bl lub T : a) w wieku do 55 lat b) w wieku od 56 do 65 lat c) w wieku powyżej 65 lat 2) w stosunku do którego wymagane jest posiadanie prawa jazdy kategorii C, C+E, CI, CI+E, D, D+E, Dl lub Dl +E, albo kierującego tramwajem : a) w wieku do 55 lat b) w wieku powyżej 55 lat Kandydat na instruktora lub egzaminatora osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami Ponowne badanie lekarskie w związku z ograniczeniem zawartym w prawie jazdj',_~kającym ze stanu zdrowia kierowcy *) dpowiednie podkre ś li ć.
Dziennik Ustaw Nr 69-3780- Poz. 772 3. BADANIE GÓLNE STANU ZDRWIA A. Badanie podmiotowe (wywiad lekarski) Przebyte choroby TAK NIE Jeżeli TAK, to podać szczegółowe dane Dblegliwości zgłaszane spontanicznie Urazy czaszki Urazy kkg, kkd, kręgosłupa mdlenia Padaczka Inne incydenty nagłej utraty świadomości Zaburzenia widzenia o zmierzchu Choroby układu nerwowego Choroby psychiczne Cukrzyca Choroby układu krążenia Choroby narządu ruchu Choroby układu oddechowego Choroby układu pokarmowego Choroby układu moczowego Przyjmowane obecnie leki Inne problemy zdrowotne: l) spożywanie alkoholu 2) palenie papierosów 3) przyjmowanie środków odurzających lub substancji psychotropowych albo środków zastępczych Leczenie w poradq.i specjalistycznej Czy jest rencistą? Czy był sprawcą wypadku drogowego? - z jakiego powodu? - ile razy? - daty wypadków (podpis osoby badanej) *) dpowiednie rubryki wypełnia się przez postawienie znaku "X" oraz właściwy opis.
Dziennik Ustaw Nr 69-3781 - Poz. 772 B. Badanie przedmiotowe *) Budowa ciała Głowa : Narząd (układ) Norma Patologią pis patologii blizny skórne i ubytki kostne czaszki osadzenie, kształt i reakcje źrenic asymetria twarzy, zbaczanie języka Skóra (blizny, tatuaże) Tarczyca Układ oddechowy - liczba oddechów /min Układ krążenia: - tętno.......!min - RR....!... mrnhg Brzuch: opory patologiczne bolesność przepukliny wątroba nerki Narząd ruchu: siła chwytna rąk ograniczenie ruchomości lub usztywnienie stawu ruchomość kręgosłupa anomalie wrodzone lub pourazowe zaniki mięśniowe Układ nerwowy: niedowłady, porażenia kkg niedowłady, porażenia kkd zaniki mięśniowe objaw Babińskiego objaw Romberga data...... (podpis i pieczęć lekarza) *) dpowiednie rubryki wypełnia się przez postawienie znaku "X': przy czym stwierdzenie patologii powinno być uzupełnione jej opisem.
Dziennik Ustaw Nr 69-3782- Poz. 772 4. BADANIE KULISTYCZNE Wywiad chorobowy Przebyte choroby, urazy i operacje Korekcja okularowa Soczewki kontaktowe TAK NIE Jeżeli TAK, to podać szczegółowe dane od ilu lat? od ilu lat? Badanie przedmiotowe strość wzroku bez korekcji ko prawe ko lewe pis patologii strość wzroku z korekcją (podać korekcję i uzyskaną ostrość) buoczna ostrość wzroku po korekcji Pole widzenia Rozpoznawanie barw Widzenie obuoczne Widzenie zmierzchowe Wrażliwość na olśnienie Rozpoznanie: data (podpis i pieczęć lekarza)
Dziennik Ustaw Nr 69-3783- Poz. 772 5. BADANIE LARYNGLGICZNE Wywiad chorobowy Przebyte choroby zawroty głowy zaburzenia równowagi przebyte zapalenie błędnika choroba Menier' a przebyte urazy głowy : z utratą przytomności bez utraty przytomności złamania kości czaszki choroby narządu słuchu : zapalenie uszu przebyte operacje uszu upośledzenie słuchu : ubytek słuchu jednostronny ubytek słuchu obustronny posługiwanie się a~aratem słuchowym Badanie otolaryngologiczne toskopia błona bębenkowa prawidłowa sucha perforacja perforacja z wyciekiem ropnym lub z ziarniną stan po operacji (zwłaszcza radykalnej) ucha środkowego Badanie akumetryczne słuchu mowa potoczna UP UL Badanie narządu równowagi czopląs samoistnts Próby statyczne: obecny Romberg nieobecny Romberg "uczulony" próba Flecka Badanie dodatkowe I Audiometńa tonalna TAK NIE Jeżeli T AK. to podać szczegółowe dane 6m 3m 2m <2m jakie? kiedy? prawidłowa ucho prawe szept ucho lewe UP UL o nieprawidłowa Rozpoznanie: data.............. (podpis i pieczęć lekarza)
Dziennik Ustaw Nr 69-3784- Poz. 772 6. INNE BADANIA SPECJALISTYCZNE Badanie...,... Badanie... _. Rozpoznanie Rozpoznanie pinia pinia D~ D~ (podpis i pieczęć lekarza) (podpis i pieczęć lekarza) 7. WYNIKI BADAN PMCNICZYCH l) glikemia na czczo... mmol/dm 3 2) elektrokardiogram: - prawidłowy*) - nieprawidłowy * ) 3) inne badania pomocnicze, 8. GRANICZENIA W KRZYSTANIU Z UPRAWNIEŃ l) wymagane używanie szkieł korekcyjnych podczas jazdy - kod liczbowy - l, 2) wymagane używanie aparatu słuchowego podczas jazdy - kod liczbowy - 02, 3) wymagane używanie protez narządu ruchu podczas jazdy - kod liczbowy - 03, 4) wymagane dostosowanie pojazdu do rodzaju schorzenia - kod liczbowy - 44. 9. WYDANE RZECZENIE: l) o braku przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania: a) pojazdami silnikowymi, w stosunku do których wymagane jest posiadanie prawa jazdy kategorii Ą Al, B, BI, C, CI. D, Dl, T, B+E, C+E, D+E, Cl+E, DI+E, b) tramwajem, 2) o istnieniu przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania: a) pojazdami silnikowymi, w stosunku do których wymagane jest posiadanie prawa jazdy kateg,.orii A, Al, B, BI, C, CI, D, Dl, T, B+E, C+E, D+E, Cl+E, DI+E, b) tramwajem, 3) o posiadaniu stanu zdrowia wymaganego dla: a) instruktora osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami, b) egzaminatora osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami, 4) o ograniczeniu wynikającym ze stanu zdrowia. (podpis i pieczęć lekarza uprawnionego) *) dpowiednie podkreślić lub wypełnić. Wydawca: Kancelaria Prezesa Rady Ministrów. Re~akcja: Centrum Legislacyjne Rządu, Al. Ujazdowskie 1/3,00-583 Warszawa, P-29 Skład, druk I kolpm~az: WydZiał Wydawnictw i Poligrafii Gospodarstwa Pomocniczego Kancelarii Prezesa Rady Ministrów ul. PowsInska 69n1, 02-903 Warszawa, tel.: 694-67-50, 694-67-52 i 694-67-03; fax: 694-64-77, 694-62-06 Tłoczono z polecenia Prezesa Rady Ministrów w Wydziale Wydawnictw i Poligrafii Gospodarstwa Pomocniczego Kancelarii Prezesa Rady Ministrów ul. Powsińska 69n1, 02-903 Warszawa ' Zam.412/W/C/99 ISSN 0867-3411 Cena 5 zł 76 gr