Upoważ do przesienia rachunku płatniczego Strona 1/5 Data i miejsce złożenia upoważnia Upoważ do przesienia rachunku płatniczego Na podstawie art. 104 ust. 3 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe oraz art. 59ii ustawy z dnia 19 sierpnia 2011 r. o usługach płatniczych udzielam Spółdzielczej Kasie Oszczędnościowo- Kredytowej PIAST upoważnia do wykonania w moim imieniu wszystkich czynności prawnych i faktycznych związanych z realizacją procesu przesienia między dostawcami usług płatniczych mającymi siedzibę na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej rachunku płatniczego prowadzonego w Nazwa dostawcy przekazującego do Spółdzielczej Kasy Oszczędnościowo-Kredytowej PIAST, i/lub usług płatniczych powiązanych z tym rachunkiem. Informacje zbędne do dokonania ww. czynności zawiera Wniosek o przesie rachunku stanowiący załącznik do nijszego upoważnia. Podpis Klienta Podpis Klienta zgodny ze wzorem podpisu w banku, z którego przenoszony jest rachunek Podpis za SKOK PIAST Stempel firmowy i podpis pracownika przyjmującego * * Podpis pracownika Kasy stanowi potwierdze, iż wzór podpisu został złożony w jego obecności
Upoważ do przesienia rachunku płatniczego Strona 2/5 Załącznik do Upoważnia do przesienia rachunku WNIOSEK O PRZNIESIENIE RACHUNKU PŁATNICZEGO PRZEZ KONSUMENTA 1. Dane konsumenta wnioskującego o przesie *pola obowiązkowe Imię i nazwisko* PESEL* (dotyczy tylko obywateli polskich, którym został nadany PESEL) Data* i miejsce urodzenia Rodzaj, seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość, którym konsument legitymował się u dostawcy przekazującego (wypełnić, jeżeli inny niż w wierszu powyżej) Adres zamieszkania Adres do korespondencji (wypełnić, jeżeli inny niż w wierszu powyżej) Numer telefonu kontaktowego Adres e-mail 2. Nazwa dostawcy przekazującego 3. Przedmiot i zakres przesienia Rachunek: a) b) prowadzony w walucie Zamknięcie rachunku: tak, w dniu (dd-mm-rrrr) Przekaza środków pieniężnych pozostających na rachunku: tak, w dniu Nie prowadzony w walucie Zamknięcie rachunku: tak, w dniu (dd-mm-rrrr) Przekaza środków pieniężnych pozostających na rachunku: tak, w dniu
Upoważ do przesienia rachunku płatniczego Strona 3/5 Przesie wszystkich stałych zleceń: Przesie wszystkich stałych zleceń: dostawcę przekazującego (dd-mm- data do której stałe mają być realizowane przez rrrr) data do której stałe mają być realizowane przez (dd-mm-rrrr) dostawcę przekazującego data, od której stałe mają być akceptowane przez dostawcę przyjmującego (dd-mm-rrrr) data, od której stałe mają być akceptowane przez dostawcę przyjmującego (dd-mmrrrr) Zaprzesta akceptowania wszystkich przychodzących poleceń albo automatyczne przekierowywa wszystkich przychodzących poleceń na rachunek konsumenta u dostawcy przyjmującego, w przypadku gdy dostawca przekazujący zapewnia takie przekierowywa: Przesie wszystkich poleceń zapłaty: data, od której ma nastąpić zaprzesta akceptowania albo przekierowywa poleceń przez dostawcę przekazującego (dd-mm-rrrr): Zaprzesta akceptowania wszystkich przychodzących poleceń albo automatyczne przekierowywa wszystkich przychodzących poleceń na rachunek konsumenta u dostawcy przyjmującego, w przypadku gdy dostawca przekazujący zapewnia takie przekierowywa: Przesie wszystkich poleceń zapłaty: data, od której ma nastąpić zaprzesta akceptowania albo przekierowywa poleceń przez dostawcę przekazującego (dd-mm-rrrr): Przesie wybranych usług płatniczych (wypełnić, jeżeli przesieniu mają podlec tylko pojedyncze stałe i/lub polecenia zapłaty i/lub polecenia ): Lp. Rachunek Usługa płatnicza 1. 2. a) b) polece polece Nazwa/identyfikator (NIP/NIW) wierzyciela dla poleceń zapłaty/płatnika dla poleceń / Beneficjenta - dla stałych zleceń Identyfikator płatności dla poleceń zapłaty/ Numer rachunku płatnika dla poleceń / Numer rachunku beneficjenta dla stałych zleceń Data, od której przenoszone usługi mają być realizowane przez dostawcę przekazującego* (dd-mm-rrrr) Data, od której przenoszone usługi mają być realizowane przez dostawcę przyjmującego* (dd-mm-rrrr) *data, od której ma nastąpić zaprzesta akceptowania albo przekierowywania poleceń przez dostawcę przekazującego *data, od której ma nastąpić zaprzesta akceptowania albo przekierowywania poleceń przez dostawcę przekazującego
3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. polece polece polece 4. Dane dostawcy przyjmującego 1) Dane dostawcy przyjmującego 2) Numer rachunku u dostawcy przyjmującego 5. Instytucje, które mają zostać powiadomione o zmia rachunku przez konsumenta (nazwa i adres) Płatnicy dokonujący regular przychodzących poleceń na rachunek konsumenta Odbiorcy stosujący polece zapłaty do pobierania środków pieniężnych z rachunku konsumenta 6. Żąda otrzymania: PR-II/QP-II/F-43 Upoważ do przesienia rachunku płatniczego Strona 4/5 *data, od której ma nastąpić zaprzesta akceptowania albo przekierowywania poleceń przez dostawcę przekazującego *data, od której ma nastąpić zaprzesta akceptowania albo przekierowywania poleceń przez dostawcę przekazującego *data, od której ma nastąpić zaprzesta akceptowania albo przekierowywania poleceń przez dostawcę przekazującego 1) 2) 3) 1) 2) 3)
Dostępnych informacji o regular przychodzących poleceniach (zrealizowanych na rachunku konsumenta w ciągu 13 miesięcy poprzedzających dzień zwrócenia się o te informację przez dostawcę przyjmującego do dostawcy przekazującego): tak 7. Data i podpis/podpisy konsumenta/ów* *podpis/-y konsumenta/-ów z wzorem/-ami podpis/-ów dostawcy przekazującego lub kwalifikowany/-e elektroniczny/-e konsumenta/-ów PR-II/QP-II/F-43 Upoważ do przesienia rachunku płatniczego Strona 5/5 8. Data i podpis za dostawcę przyjmującego Tożsamość sprawdzono, zaakceptowano do realizacji SKOK PIAST świadczy usługi polecenia zapłaty.
Upoważ do przesienia rachunku płatniczego Strona 6/5