UCHWAŁA NR 44/IX/2015 RADY GMINY DZIERZGOWO. z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie określenia wzorów formularzy informacji i deklaracji podatkowych

UCHWAŁA NR 44/IX/2015 RADY GMINY DZIERZGOWO z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie określenia wzorów formularzy informacji i deklaracji podatkowych Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt 8 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz.U. z 2015 r. poz. 1515) w związku z art. 6a ust. 11 ustawy z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym ( Dz.U. z 2013 r. poz. 1381 ze zm.), art. 6 ust. 13 ustawy z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz.U. z 2014 r. poz. 849 ze zm.) i art. 6 ust. 9 ustawy z dnia 30 października 2002 r. o podatku leśnym (Dz.U. z 2013 r. poz. 465) uchwala się, co następuje: 1. Określa się wzór informacji w sprawie podatku od nieruchomości, rolnego, leśnego stanowiący załącznik Nr 1 do niniejszej uchwały. 2. Określa się wzór deklaracji na podatek od nieruchomości stanowiący załącznik Nr 2 do niniejszej uchwały. 3. Określa się wzór deklaracji na podatek rolny stanowiący załącznik Nr 3 do niniejszej uchwały. 4. Określa się wzór deklaracji na podatek leśny stanowiący załącznik Nr 4 do niniejszej uchwały. 5. Wykonanie uchwały powierza się Wójtowi Gminy. 6. Traci moc uchwała Nr 48/IX/2011 Rady Gminy Dzierzgowo z dnia 21 grudnia 2011 roku w sprawie określenia wzorów formularzy informacji i deklaracji podatkowych. 7. Uchwała podlega ogłoszeniu w Dzienniku Urzędowym Województwa Mazowieckiego i wchodzi w życie 1 stycznia 2016 roku. Przewodniczący Rady Gminy Jarosław Kowalski Id: 64373056-4498-495C-BFD0-3E352F1465E5. Podpisany Strona 1

Załącznik nr 1 do Uchwały Rady Gminy Dzierzgowo Nr 44/IX/2015 z dnia 9 listopada 2015 roku INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI, ROLEGO, LEŚNEGO 1 na 1.Rok Podstawa prawna: Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (t.j. Dz. U. z 2014 r. poz. 849 ze zm.), ustawa z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (t.j. Dz. U. z 2013 r. poz. 1381 ze zm.) i ustawa z dnia 30 października 2002 r. o podatku leśnym (Dz. U. z 2013 r. poz.465 ze zm.) Składający: Formularz przeznaczony dla osób fizycznych będących właścicielami nieruchomości gruntów, posiadaczami samoistnymi gruntów, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami gruntów na podstawie umowy zawartej stosownie do przepisów o ubezpieczeniu społecznym rolników oraz posiadaczami gruntów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego. Termin składania: W terminie 14 dni od dnia zaistnienia okoliczności uzasadniających powstanie bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość podatku. Miejsce składania: Wójt Gminy Dzierzgowo właściwy ze względu na miejsce położenia gruntów. A. MIEJSCE SKŁADANIA INFORMACJI 2. Wójt Gminy Dzierzgowo Adres 06-520 Dzierzgowo, ul. T. Kościuszki 1 B. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA INFORMACJI 3. Okoliczności (zaznaczyć odpowiednią kratkę) 1. informacja na dany rok C. DANE SKŁADAJĄCEGO INFORMACJĘ C.1 DANE IDENTYFIKACYJNE 4. Nazwisko, pierwsze imię, drugie imię 5. Imię ojca, imię matki, korekta informacji na dany rok Identyfikator podatkowy 3 6. PESEL* 7. NIP** C.2 ADRES ZAMIESZKANIA 8. Kraj 9. Województwo 10. Powiat 11. Gmina 12. Ulica 13. Numer domu 14. Numer lokalu 15. Miejscowość 16. Kod pocztowy 17. Poczta 18. Telefon 19. Fax 20. E-mail C.1a DANE IDENTYFIKACYJNE 2 21. Nazwisko, pierwsze imię, drugie imię 22. Imię ojca, imię matki, Identyfikator podatkowy 3 23. PESEL* 24. NIP** C.2 a ADRES ZAMIESZKANIA 25. Kraj 26. Województwo 27. Powiat 28. Gmina 29. Ulica 30. Numer domu 31. Numer lokalu 32.Miejscowość 33. Kod pocztowy 34. Poczta 35. Telefon 36. Fax 37. E-mail 1 Niepotrzebne skreślić 2 Dotyczy współmałżonka, współwłaściciela, współposiadacza, współużytkownika, współposiadacza zależnego. 3 Identyfikator podatkowy *numer PESEL - w przypadku podatników będących osobami fizycznymi objętymi rejestrem PESEL nieprowadzących działalności gospodarczej lub niebędących zarejestrowanymi podatnikami podatku od towarów i usług ** NIP w przypadku pozostałych podmiotów podlegających obowiązkowi ewidencyjnemu. Id: 64373056-4498-495C-BFD0-3E352F1465E5. Podpisany Strona 2

C.3 DANE IDENTYFIKACYJNE 38. Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. właściciel 2. współwłaściciel 3. posiadacz samoistny 4. współposiadacz samoistny 5. użytkownik wieczysty 6. współużytkownik wieczysty 7. posiadacz zależny (np. dzierżawca) 8. współposiadacz zależny (np. dzierżawca) 39. Miejsce/a (adres) położenia przedmiotów opodatkowania oraz numer/y działek/ki (identyfikator/y działek) Uwaga! Wykazuje się odrębnie dla każdej nieruchomości 40. Numer/r księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów oraz nazwa sądu, w prowadzona jest księga wieczysta lub zbiór dokumentów (Uwaga! Wykazuje się odrębnie dla każdej nieruchomości) I. PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA ( z wyjątkiem zwolnionych) D.1 POWIERZCHNIA GRUNTÓW ( Uwaga! Wykazujemy z dokładnością do 1 m kw.) 1. związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej, bez względu na sposób 41. zakwalifikowania w ewidencji gruntów i budynków 2. pod wodami powierzchniowymi stojącymi lub wodami powierzchniowymi płynącymi 42. jezior i zbiorników sztucznych 3. pozostałe grunty, w tym zajęte na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego 4. niezabudowanych objętych obszarem rewitalizacji i położonych na terenach, dla których miejscowy plan zagospodarowania przestrzennego przewiduje przeznaczenie pod zabudowę mieszkaniową, usługową albo zabudowę o przeznaczeniu mieszanym obejmującym wyłącznie te rodzaje zabudowy, jeżeli od dnia wejścia w życie tego planu w odniesieniu do tych gruntów upłynął okres 4 lat, a w tym czasie nie zakończono budowy zgodnie z przepisami prawa budowlanego. m² ha 43. m² m² D.2 POWIERZCHNIA UŻYTKOWA BUDYNKÓW LUB ICH CZĘŚCI (*) * Do powierzchni użytkowej budynku lub jego części należy zaliczyć powierzchnię mierzoną, po wewnętrznej długości ścian na wszystkich kondygnacjach, z wyjątkiem powierzchni klatek schodowych oraz szybów dźwigowych. Za kondygnację uważa się również garaże podziemne, piwnice, sutereny i poddasza użytkowe. Powierzchnię pomieszczeń o wysokości od 1,40m do 2,20m zalicza się do powierzchni użytkowej budynku w 50%, a mniejszą niż 1,40m pomija się. Budynek obiekt budowlany w rozumieniu przepisów prawa budowlanego, który jest trwale związany z gruntem, wydzielony z przestrzeni za pomocą przegród budowlanych oraz posiada fundamenty i dach. 1. mieszkalnych ogółem - w tym od 1,40 do 2,20m...m, powyżej..m 2. związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej oraz od części budynków mieszkalnych zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej ogółem - w tym od 1,40 do 2,20m m, powyżej..m 3. zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie obrotu kwalifikowanym materiałem siewnym ogółem - w tym od 1,40 do 2,20m m, powyżej..m 4. związanych z udzielaniem świadczeń zdrowotnych w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, zajętych przez podmioty udzielające tych świadczeń - w tym od 1,40 do 2,20m m, powyżej..m 5. pozostałych ogółem, w tym zajęte na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego - w tym od 1,40 do 2,20m m, powyżej..m 44. m² 45..m².m² D.3 BUDOWLE 1. budowle 50. (wartość, o której mowa w przepisach o podatkach dochodowych) E. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH (podać powierzchnię, bądź wartość budowli przedmiotów zwolnionych oraz przepis prawa- z jakiego tytułu występuje zwolnienie) 51. 1. Nieużytki- art. 7 ust. 1 pkt 10 ustawy o podatkach i opłatach lokalnych m² 2. Budynki gospodarcze lub ich części położone na gruntach gospodarstw rolnych, służące wyłącznie działalności rolniczej (np. stodoła, chlew, garaż, itp.)- art. 7 ust.1 pkt 4 ustawy o podatkach i opłatach lokalnych 3. Inne (podać rodzaj, powierzchnię gruntów, budynków, budowli zwolnionych oraz przepis prawa z którego wynika zwolnienie) 46. 47. 48. 49. m² m² m² m² m² m² m² m² Id: 64373056-4498-495C-BFD0-3E352F1465E5. Podpisany Strona 3

II. PODATEK ROLNY F. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA (włącznie ze zwolnionymi) Klasy użytków wynikające z Powierzchnia gruntu w hektarach fizycznych ewidencji gruntów i budynków Uwaga! Wykazujemy z dokładnością do 1 m.kw. 52 I II IIIa Grunty orne IIIb IVa IVb V VI VIz Użytki zielone łąki Użytki zielone pastwiska Grunty rolne zabudowane I II III IV V VI VIz I II III IV V VI VIz Oznaczenie użytku Klasa gatunku ( wpisać właściwe) Sady Grunty zadrzewione i zakrzewione na użytkach rolnych Grunty pod rowami Rowy Grunty pod stawami a) zarybione łososiem, trocią, głowacicą, palią i pstrągiem, grunty rolne zabudowane (bez oznaczenia klasy) b) zarybione innymi gatunkami ryb niż w poz. a); grunty pod stawami niezarybionymi, grunty zadrzewione i zakrzewione na użytkach rolnych oraz grunty pod rowami (bez oznaczenia klasy) RAZEM Id: 64373056-4498-495C-BFD0-3E352F1465E5. Podpisany Strona 4

G. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH 53. (podać rodzaj, klasę i powierzchnię gruntów zwolnionych oraz przepis prawa z jakiego tytułu występuje zwolnienie) H. ULGI W PODATKU ROLNYM OD GRUNTÓW 54. 1. Art. 13 ust.1 ulga inwestycyjna 2. Art. 12 ust. 1 ulga z tytułu nabycia lub przejęcia w zagospodarowanie gruntów 3. Inne III. PODATEK LEŚNY I. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA I. 1 Z WYJĄTKIEM ZWOLNIONYCH 55. Wyszczególnienie Powierzchnia w hektarach fizycznych (Uwaga! Wykazujemy z dokładnością do 1 m kw. 1. Lasy wchodzące w skład rezerwatów przyrody i parków narodowych 2. Lasy pozostałe z drzewostanem powyżej 40 lat. 3. Razem (w.1-2) J. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH (podać powierzchnię lasu zwolnionego oraz przepis prawa z jakiego tytułu występuje zwolnienie) 56. 1) Lasy z drzewostanem do 40 lat art. 7 ust. 1 pkt 1 powierzchnia lasu. ha, rok zalesienia r..ha, rok zalesienia r..ha, rok zalesienia r..ha, rok zalesienia r. 2) Inne.. K. OŚWIADCZENIA I PODPISY K.1 OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁĄDAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO Oświadczam, że są mi znane przepisy Kodeksu Karnego skarbowego o odpowiedzialności za podanie danych niezgodnych z rzeczywistością 57. Imię 58. Nazwisko 59. Data wypełnienia (dzień-miesiąc-rok) 60. Podpis (pieczęć) składającego/ osoby reprezentującej składającego K.1a OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁĄDAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO Oświadczam, że są mi znane przepisy Kodeksu Karnego skarbowego o odpowiedzialności za podanie danych niezgodnych z rzeczywistością 61. Imię 62. Nazwisko 63. Data wypełnienia (dzień-miesiąc-rok) 64. Podpis (pieczęć) składającego/ osoby reprezentującej składającego L. ADNOTACJA ORGANU PODATKOWEGO 65. Uwagi organu podatkowego 66. Identyfikator przyjmującego formularz 67. Data i podpis przyjmującego formularz Id: 64373056-4498-495C-BFD0-3E352F1465E5. Podpisany Strona 5

Id: 64373056-4498-495C-BFD0-3E352F1465E5. Podpisany Strona 6

1. Identyfikator podatkowy składającego deklarację (NIP**) Załącznik Nr 4 do Uchwały Rady Gminy Dzierzgowo Nr 44/IX/2015 z dnia 9 listopada 2015 roku DEKLARACJA NA PODATEK LEŚNY na 2. Rok Podstawa prawna: ustawa z dnia 30 października 2002 r. o podatku leśnym (Dz.U. z 2013 r. poz. 465 ze zm. ) Składający: Formularz przeznaczony dla osób prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spółek nie mających osobowości prawnej będących właścicielami lasów, posiadaczami samoistnymi lasów, użytkownikami wieczystymi lasów, posiadaczami lasów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego oraz dla osób fizycznych będących współwłaścicielami lub współposiadaczami z osobami prawnymi, bądź z innymi jednostkami organizacyjnymi nieposiadającymi osobowości prawnej lub ze spółkami nieposiadającymi osobowości prawnej.. Termin składania: Do dnia 15 stycznia każdego roku podatkowego; w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość podatku. Miejsce składania: Wójt Gminy Dzierzgowo właściwy ze względu na miejsce położenia lasu. A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI 3. Wójt Gminy Dzierzgowo Adres 06-520 Dzierzgowo, ul. T.Kościuszki 1 B. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA DEKLARACJI 4. Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę) Podatnik ma obowiązek złożenia wraz z korektą deklaracji pisemnego uzasadnienia przyczyny korekty art.81 ustawy Ordynacja podatkowa 1. deklaracja roczna 2. korekta deklaracji rocznej (m-c, rok)... C. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ (niepotrzebne skreślić) * - dotyczy składającego deklarację ni e będącego osobą fizyczną ** - dotyczy składającego deklarację będącego osobą fizyczną C.1 DANE IDENTYFIKACYJNE 5. Rodzaj składającego deklarację (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. osoba fizyczna 2. osoba prawna 3. jednostka organizacyjna 4. spółka nie mająca osobowości prawnej 6. Rodzaj własności, posiadania ( zaznaczyć właściwą kratkę) 1. właściciel 2. współwłaściciel 3. posiadacz samoistny 4. współposiadacz samoistny 5. użytkownik wieczysty 5. współużytkownik wieczysty 6. posiadacz zależny (np. dzierżawca) 7. współposiadasz zależny (np. dzierżawca) 7. Miejsce/a (adres/y) położenia lasu oraz nueme/y działki/ek (identyfikator/y działek) 1 Uwaga! Wykazuje się odrębnie dla każdej nieruchomości 8. Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów oraz nazwa sądu, w którym prowadzona jest księga wieczysta lub zbiór dokumentów (Uwaga! Wykazuje się odrębnie dla każdej nieruchomości) 9. Nazwa pełna* / Nazwisko, pierwsze imię, drugie imię** 10. Nazwa skrócona* /Imię ojca, imię matki, data urodzenia (Uwaga! Datę urodzenia wykazuje się tylko wówczas, gdy osobie fizycznej nie nadano numeru PESEL) ** 11 Identyfikator podatkowy REGON/ Numer PESEL* C.2 ADRES SIEDZIBY* / ADRES ZAMIESZKANIA** 12. Kraj 13. Województwo 14. Powiat 15. Gmina 16. Ulica 17. Nr domu/nr lokalu 18. Miejscowość 19. Kod pocztowy 20. Poczta 21 Telefon 22 Fax 23 E-mail 1 Niepotrzebne skreślić *numer PESEL - w przypadku podatników będących osobami fizycznymi objętymi rejestrem PESEL nieprowadzących działalności gospodarczej lub niebędących zarejestrowanymi podatnikami podatku od towarów i usług ** NIP w przypadku pozostałych podmiotów podlegających obowiązkowi ewidencyjnemu. Id: 64373056-4498-495C-BFD0-3E352F1465E5. Podpisany Strona 13

D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA (Uwaga! Wykazujemy z dokładnością do 1 m kw.) D.1 Z WYJĄTKIEM ZWOLNIONYCH Powierzchnia w Stawka podatku Wyszczególnienie hektarach fizycznych Kwota podatku 1 2 3 4 1. Lasy wchodzące w skład rezerwatów przyrody i parków narodowych 2. Lasy pozostałe z drzewostanem powyżej 40 lat. 3. Razem (w. 1 2) Kwotę podatku należy zaokrąglić do pełnych złotych. W przypadku gdy kwota podatku nie przekracza 100 zł podatek jest płatny jednorazowo w terminie płatności pierwszej raty. E. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH (podać powierzchnię zwolnionego lasu oraz przepis prawa - z jakiego tytułu występuje zwolnienie) F. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO Oświadczam, że są mi znane przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialności za podanie danych niezgodnych z rzeczywistością 24. Imię 25. Nazwisko 26. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok) 27. Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego G. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO 28. Uwagi organu podatkowego 29. Identyfikator przyjmującego formularz 30. Data i podpis przyjmującego formularz Pouczenie : W przypadku niewpłacenia w obowiązujących terminach i ratach kwoty podatku lub wpłacenia jej w niepełnej wysokości, niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z art.3a ustawy z dnia 17 czerwca 1966r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (tekst jednolity: Dz.U. z 2012 r. poz. 1015 ze zm.) Id: 64373056-4498-495C-BFD0-3E352F1465E5. Podpisany Strona 14