Zespół oka czerwonego jako manifestacja zespołu suchego oka. Red eye syndrome as a manifestation of dry eye Dr n. med. Anna Zaleska- Żmijewska Prof. dr hab. n. med. Jerzy Szaflik Katedra i Klinika Okulistyki II Wydział Lekarski A.M. w Warszawie Kierownik Kliniki: Prof. dr hab. n. med. Jerzy Szaflik S U M M A R Y Redness of a conjunctiva may be a sign of some very dangerous diseases of the eye. Now it s described as a red eye syndrome. Disturbances in tear production and changes in the tears film and ocular allergies are one of the commonest reasons for this syndrome. Up to different publications the problem of dry eye occurs in 15% to even 75% of population. This means that every 5 person coming to a specialist has this diagnosis. We presented the pathophysiology of conjunctiva changes in dry eye, signs and symptoms, its differentiation and methods of treatment.... Zaczerwienienie spojówek może być objawem wielu, niekiedy bardzo groźnych schorzeń narządu wzroku i nie powinno być lekceważone. Przyjęło się obecnie określenie zespół oka czerwonego. Jedną z najczęstszych jego przyczyn, oprócz stanów zapalnych gałki ocznej, są zaburzenia wydzielania łez oraz alergie oczne. Według różnych opracowań problem zespołu suchego oka dotyczy od 15% do nawet 75% populacji. Średnio co 5 osoba zgłasza się do specjalisty z tym problemem. W pracy przedstawiono patofizjologię zmian zachodzących w przebiegu suchego oka, jego objawy, ich różnicowanie z innymi jednostkami chorobowymi oraz sposoby leczenia. Jednym z najczęstszych problemów z jakim pacjenci zgłaszają się do lekarza okulisty są zaczerwienione oczy. Problem ten coraz częściej dotyczy młodych, intensywnie pracujących osób, które często bagatelizują pierwsze symptomy i zgłaszają się dopiero z licznym dolegliwościami ze strony narządu wzroku. Zaczerwienienie spojówek może być objawem wielu, niekiedy bardzo groźnych schorzeń narządu wzroku i nie powinno być lekceważone. Przyjęło się obecnie określenie zespół oka czerwonego. Jedną z najczęstszych jego przyczyn, oprócz stanów zapalnych gałki ocznej, są zaburzenia wydzielania łez oraz alergie oczne. Według różnych opracowań problem zespołu suchego oka dotyczy od 15% do nawet 75% populacji. Średnio co 5 osoba zgłasza się do specjalisty z tym problemem. Niemal 60% chorujących na zespół suchego oka stanowią kobiety, zwłaszcza w wieku pomenopauzalnym. Film łzowy Łzy spełniają funkcje przeciwbakteryjne, odżywcze, mechaniczne i optyczne. Substancje zawarte w nich, takie jak: czynniki wzrostu, fibronektyna i witaminy odgrywają ważną rolę w proliferacji, migracji i różnicowaniu komórek nabłonka rogówki i spojówki. Niedobór tych czynników tropowych, np. w zespole suchego oka może powodować ciężkie zaburzenia powierzchni gałki ocznej wynikające z przewlekłych defektów nabłonkowania. Ekosystem powierzchni gałki ocznej zależy od dynamicznych interakcji między zdrowymi przydatkami aparatu ochronnego, prawidłowym odruchem mrugania, produkcją i składem filmu łzowego i odpowiednim funkcjonowaniem tkanek powierzchni gałki ocznej, tj. rogówki i spojówki. Suche oko jest definiowane jako zaburzenia filmu łzowego spowodowane niedoborem łez i/lub nadmiernym ich parowaniem, co powoduje zaburzenia powierzchni gałki ocznej i związane z tym objawy dyskomfortu. Jest to bardzo niejednorodna etiologicznie grupa chorób. Zespół suchego oka może wystąpić zarówno w przebiegu chorób powierzchni gałki ocznej, np. przebiegających z bliznowaceniem spojówki, utratą komórek kubkowych spojówki czy komórek rąbka rogówki, ale też może być manifestacją ciężkich chorób ogólnoustrojowych, przede wszystkim zespołu Sjögrena i chorób o podłożu autoimmunologicznym, które mogą wpływać na funkcjonowanie gruczołu łzowego, np. zespół Riley-Daya. W zespole suchego oka zwiększeniu ulega osmolarność łez i koncentracja toksyn we łzach. Wykazano, że zmniejszona jest gęstość komórek kubkowych spojówki oraz uszkadzane są komórki macierzyste rąbka rogówki. Jednocześnie stwierdza się podwyższone stężenia mediatorów zapalnych, tj. cytokin i leukotrienów we łzach. Powyższe zmiany w składzie łez i funkcjach powierzchni gałki ocznej mogą prowadzić do rozwoju zmian neurotroficznych (1). Słowa kluczowe: zespół czerwonego oka, film łzowy, alergia Key words: red eye syndrome, tears film, allergy 3/2006 ALERGIA 19
Objawy Objawy zespołu suchego oka są bardzo zróżnicowane. Mogą przybrać postać uogólnionego dyskomfortu, z uczuciem ciała obcego lub w ciężkich postaciach całkowicie uniemożliwić codzienne życie pacjenta. Objawy zespołu suchego oka są opisywane zwykle jako (3): piasek pod powiekami uczucie drapania, obecności ciała obcego pod powieką światłowstręt ból oczu, kłucie, pieczenie suchość w oczach, ale też i nadmierne łzawienie uczucie mokrych oczu, przelewanie się łez przez powieki. W cięższych postaciach pacjenci mogą się skarżyć na ograniczenie ruchomości powiek, czy silny światłowstręt. Dolegliwości mogą występować w różnych porach dnia: rano- ponieważ w nocy nie są produkowane łzy, ale także wieczorem- po całodziennym narażeniu na niekorzystne warunki środowiska. W czasie wywiadu pacjenci często podają epizody nawracających zapaleń spojówek, rzadziej zapalenia rogówki lub nawracające drobne ubytki nabłonka rogówki (fot. 1). Pacjenci zgłaszają również nietolerancję soczewek kontaktowych oraz warunków środowiskowych. Dotyczy to przede wszystkim osób młodych, dużo pracujących z bliska, uczących się, korzystających na co dzień z komputera. Przy intensywnej pracy z bliska dochodzi do zaburzenia fizjologicznego odruchu mrugania, dzięki któremu rozprowadzana jest po powierzchni gałki ocznej warstwa wodna filmu łzowego. Długie przebywanie w pomieszczeniach klimatyzowanych z kolei powoduje nadmierne parowanie łez oraz zaburzenia w wytwarzaniu warstwy tłuszczowej filmu łzowego. Duża częstość występowania objawów suchego oka u pracowników nowoczesnych biurowców, pracujących przy monitorach komputerowych spowodowała, że cały szereg objawów dyskomfortu ocznego występujący u nich określamy jako zespół oka biurowego. Zaburzenia powierzchni gałki ocznej mogą powodować pogorszenie widzenia oraz prowadzić do zaburzonego procesu gojenia. Zespół suchego oka może występować w przebiegu wielu schorzeń ogólnoustrojowych, takich jak: cukrzyca, nadczynność tarczycy, choroby reumatyczne, choroby autoimmunologiczne. Również stosowanie leków ogólnych może wywołać lub nasilić objawy suchego oka. Do preparatów o takim działaniu ubocznym należą min: leki antyhistaminowe, ß- blokery, doustne środki antykoncepcyjne, leki moczopędne, cytostatyki (3). W różnicowaniu zespołu suchego oka należy przede wszystkim wykluczyć stany zapalne oraz podwyższone ciśnienie w gałce ocznej. Najczęstsze trudności sprawia rozróżnienie objawów suchego oka od objawów alergicznego zapalenia spojówek. W przypadku alergii ocznej charakterystycznym objawem jest świąd i obecność śluzowej, lepkiej wydzieliny w worku spojówkowym. W badaniu przedmiotowym stwierdzamy obrzęk spojówki, obrzęk powiek oraz brodawki na spojówkach powiekowych, których zwykle nie znajdujemy przy niedoborach łez (fot. 2). Może się natomiast zdarzyć, że przewlekłe zapalenie alergiczne prowadzi do uszkodzenia komórek kubkowych spojówki i zapoczątkowuje prawdziwy zespół suchego oka. Przy leczeniu alergii, nie tylko ocznych, objawy niedoboru łez mogą również wynikać ze stosowanego leczenia miejscowego i ogólnego. Jednak wówczas wycofują się po zakończeniu terapii. Alergiczne zapalenie spojówek może być też spowodowane stosowanymi miejscowo lekami lub kosmetykami. Objawy zwykle są zlokalizowane w obrębie powieki dolnej i spojówki powiekowej (fot. 3). Różnicowanie czerwonego oka : zespół suchego oka objaw: pieczenie i suchość alergiczne zapalenie spojówek objaw: swędzenie infekcyjne zapalenie spojówek objaw: wydzielina, sklejone oczy Leczenie Według obecnych wytycznych Amerykańskiej Akademii Okulistycznej (AAO) zalecane jest, jeśli to możliwe, leczenie przyczynowe zespołu suchego oka. Rekomendowane jest także usunięcie z otoczenia lub unikanie czynników zewnętrznych mogących nasilać objawy. Rzadko jednak jesteśmy w stanie zastosować skuteczne leczenie przyczynowe. Najczęściej stosowane leczenie, czyli preparaty sztucznych łez, jest leczeniem paliatywnym, uwalniającym od objawów choroby jedynie na krótki okres i wymagającym ciągłego stosowania. Idealny preparat sztucznych łez to roztwór izotoniczny o osmolarności około 300 mosm/l, wartości współczynnika ph od 6,5 do 7,6 oraz składzie jonowym i lepkości fizjologicznie dobranych do istniejących w naturalnych łzach, wykazujący wyraźne działanie mukomimetyczne. Substancja konserwująca powinna być nieobecna lub nie wykazywać działań toksycznych. Schemat leczenia pacjentów z zespołem suchego oka (3) - preparaty sztucznych łez z konserwantami - preparaty sztucznych łez bez konserwantów - zamknięcie punktów łzowych zatyczki (tamponada) 1. termiczne 2. chirurgiczne - leczenie przeciwzapalne-miejscowo kortykosteroidy - leczenie immunomodulacyjne-miejscowo cyklosporyna A - częściowe zeszycie szpary powiekowej- tarsorafia. W badaniach klinicznych znajdują się preparaty: Cevimelina- agonista receptorów muskarynowych (4) doustna cyklosporyna- preparat Restasis (zarejestrowany w USA od 2002 roku) - 2% krople Diquafosol tetrasodium (5) Możliwe kierunki leczenia zespołu suchego oka to: 1. stymulacja sekrecji składników filmu łzowego 2. leczenie mukomimetyczne 3. uzupełnianie poszczególnych warstw filmu łzowego 4. ograniczanie parowania filmu łzowego 20 ALERGIA 3/2006
Polfa Warszawa SA ul.karolkowa 22/24, 01-207 Warszawa tel. (48 22) 691 39 00, fax (48 22) 691 38 27 www.polfawar.com.pl e-mail: marketing@polfawar.com.pl Przed użyciem zapoznaj się z ulotką, która zawiera wskazania, przeciwwskazania, dane dotyczące działań niepożądanych i dawkowanie oraz informacje dotyczące stosowania produktu leczniczego, bądź skonsultuj się z lekarzem lub farmaceutą.
5. suplementacja hormonalna- estrogeny, metyltestosteron (2) 6. leczenie przeciwzapalne 7. suplementacja diety. Ze względu na złożoność przyczyn, różnorodność objawów i mogących pojawić się komplikacji, nie ma wyznaczonych sztywnych wytycznych, co do postępowania z pacjentami z zespołem suchego oka. W większości przypadków choroby od łagodnej do średniej wystarczy regularne stosowanie preparatów sztucznych łez, okresowo połączone z leczeniem przeciwzapalnym. W ciężkich postaciach zespołu suchego oka, zwłaszcza w przebiegu chorób ogólnoustrojowych, zdarza się, że nawet częste stosowanie preparatów nawilżających bez konserwantów jest niewystarczające i konieczna jest interwencja chirurgiczna. Najczęściej stosowane jest czasowe lub trwałe zamknięcie punktów łzowych (fot. 4). Ze względu na podkreślane przez wielu autorów tło zapalne zespołu suchego oka w leczeniu przyczynowym stosuje się leki przeciwzapalne (kortykosteriody) czy leki immunomodulujące (cyklosporyna A). Bardzo istotne jest indywidualne podejście do leczenia każdego pacjenta i jego edukacja. Uświadomienie istoty choroby pozwolić może na unikanie sytuacji nasilających objawy, np. szkodliwych warunków środowiskowych (suche pomieszczenia, klimatyzacja, wiatr) czy czynności wymagających stałej pracy wzrokowej (praca przy komputerze, czytanie). Biorąc pod uwagę, że zespół suchego oka jest schorzeniem przewlekłym, dotykającym coraz większą część społeczeństwa ważny jest ekonomiczny aspekt choroby. Zdjęcia z archiwum autora. Piśmiennictwo na str. 18 1 ZESPÓŁ SUCHEGO OKA a. punktowe barwienie rogówki fluoresceiną; b. barwienie spojówki różem bengalskim; c. niestabilność filmu łzowego w badaniu Tearscope 2 Sezonowe alergiczne zapalenie spojówek 3 Alergiczne kontaktowe zapalenie spojówek, zaczerwienienie i obrzęk spojówki powiekowej dolnej 4 Zatyczki założone do punktów łzowych- czasowa tamponada 22 ALERGIA 3/2006
Sztuczne zy bez rodków konserwuj cych HydrABAK chlorek sodu 0,9% Wyp ukiwanie alergenów z worka spojówkowego HyABAK hialuronian sodu 0,15% Objawy suchego oka o du ym nasileniu FilmABAK poliwinylopirolidon 2% + elektrolity Objawy suchego oka bezpieczny bez konserwantów 2 miesi ce terapii 325 dawek Wytwórca: Laboratoires Théa, Clermont-Ferrand, Francja Informacji naukowej udziela: Pharm Supply Théa, ul. Marconich 2/9, 02-954 Warszawa, tel./fax: 022 642 33 31, 022 642 87 77