N r w n i o s k u C 2. / 2 0 1 8 MODUŁ I - pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym Wy pełnia Wnioskodaw ca w sw oim i mieniu w e w niosku należy w ypełnić w szy stkie pola i rubry ki, ew entualnie wpisać nie doty czy. Informacje o Wnioskodawcy DANE PERSONALNE ImięNazwisko... Data urodzenia...r. Dowód osobisty seria... numer... wydany w dniu...r. przez... Płeć: kobieta mężczyzna PESEL Stan cywilny: wolna/y zamężna/żonaty Gospodarstwo domowe Wnioskodawcy: samodzielne (osoba samotna) wspólne MIEJSCE ZAMIESZKANIA (ADRES) - pobyt stały ADRES ZAMELDOWANIA (należy wpisać, gdy jest inny niż adres zamieszkania) Kod pocztowy -... ( p o c z t a ) Miejscowość... Ulica.. Nr domu... nr lok.... Powiat... Województwo... miasto wieś 1 Kod pocztowy -... ( p o c z t a ) Miejscowość... Ulica... Nr domu... nr lokalu... Powiat... Województwo Adres korespondencyjny: (jeśli jest inny od adresu zamieszkania)... Kontakt telefoniczny: nr kier....nr telefonu.../nr tel. komórkowego:... e mail (o ile dotyczy):...
STAN PRAWNY NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI całkowita niezdolność do pracy i do samodzielnej egzystencji lub całkowita niezdolność do samodzielnej egzystencji znaczny stopień I grupa inwalidzka całkowita niezdolność do pracy umiarkowany II grupa inwalidzka częściowa niezdolność do pracy lekki stopień III grupa Orzeczenie dot. niepełnosprawności ważne jest: okresowo do dnia:... bezterminowo RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI znaczny stopień niepełnosprawności orzeczenie o niepełnosprawności w przypadku osób do 16 roku życia AKTYWNOŚĆ ZAWODOWA niezatrudniona/y: od dnia:... bezrobotna/y poszukująca/y pracy nie dotyczy zatrudniona/y: od dnia:... do dnia:... na czas nieokreślony inny, jaki:. stosunek pracy na podstawie umowy o pracę stosunek pracy na podstawie powołania, wyboru, mianowania oraz spółdzielczej umowy o pracę umowa cywilnoprawna staż zawodowy Nazwa pracodawcy:......... Adres miejsca pracy:............ Telefon kontaktowy do pracodawcy, wymagany do potwierdzenia zatrudnienia:... działalność gospodarcza Nr NIP:... na podstawie wpisu do ewidencji działalności gospodarczej nr, dokonanego w urzędzie:... inna, jaka i na jakiej podstawie:... działalność rolnicza Miejsce prowadzenia działalności:.. 2
ZDOBYTE WYKSZTAŁCENIE podstawowe gimnazjalne zawodowe średnie ogólne średnie zawodowe policealne wyższe inne, jakie: tak OBECNIE WNIOSKODAWCA POBIERA NAUKĘ nie ZASADNICZA SZKOŁA ZAWODOWA LICEUM TECHNIKUM SZKOŁA POLICEALNA KOLEGIUM INNA, jaka: STUDIA (1 i 2 stopnia oraz jednolite magisterskie) STUDIA PODYPLOMOWE STUDIA DOKTORANCKIE STAŻ ZAWODOWY W RAMACH PROGRAMÓW UE nie dotyczy NAZWA I ADRES SZKOŁY, DO KTÓREJ WNIOSKODAWCA UCZĘSZCZA Nazwa szkoły... klasa/rok... Kod pocztowy Miejscowość ulica... Nr domu... Telefon kontaktowy do szkoły, wymagany do potwierdzenia informacji:... INFORMACJE O KORZYSTANIU ZE ŚRODKÓW PFRON Czy Wnioskodawca lub członek jego gospodarstwa domowego korzystał ze środków PFRON w ciągu ostatnich 5 lat (licząc od dnia złożenia wniosku), w tym poprzez PCPR? tak nie Cel (nazwa instytucji, programu i/ lub zadania, w ramach którego przyznana została pomoc) Przedmiot dofinansowania (co zostało zakupione ze środków PFRON) Beneficjent (imię i nazwisko osoby, dla której Wnioskodawca uzyskał środki PFRON) Numer i data zawarcia umowy Termin rozliczenia Kwota przyznana (w zł) Kwota rozliczona przez organ udzielający pomocy (w zł)............................................................... RAZEM UZYSKANE DOFINANSOWANIE 3
Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec PFRON: tak nie Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec Realizatora programu: tak Jeżeli tak, proszę podać rodzaj i wysokość (w zł) wymagalnego zobowiązania:............ Uwaga! za wymagalne zobowiązanie należy rozumieć zobowiązanie, którego termin zapłaty upłynął nie SPECYFIKACJA PRZEDMIOTU DOFINANSOWANIA Proponowane do dofinansowania koszty utrzymania sprawności technicznej posiadanego wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym Zakup części zamiennych, jakich: ORIENTAC YJN A CEN A br utto (k w ota w zł ) Zakup akumulatora Zakup dodatkowego wyposażenia, jakiego: Koszty naprawy/remontu Koszty przeglądu technicznego Koszty konserwacji/renowacji RAZEM Wnioskowana kwota dofinansowania Koszty utrzymania sprawności technicznej wózka: Razem 6. Informacje uzupełniające Orientacyjny koszt (w zł) Kwota wnioskowana (w zł) Wnioskodawca/podopieczny* użytkuje wózek inwalidzki o napędzie elektrycznym NIE TAK (model, rok produkcji): Okres gwarancyjny w związku z zakupem wózka upłynął: NIE TAK, w dniu:... roku. Posiadany wózek był naprawiany w roku:..., gwarancja na naprawę upłynęła: NIE TAK, w dniu:... r. *- należy za zn ac zyć właściwe DANE RACHUNKU BANKOWEGO WNIOSKODAWCY, na który zostaną przekazane środki w przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku (dopuszcza się uzupełnienie tych danych po podjęciu decyzji o przyznaniu dofinansowania) numer rachunku banko wego... nazwa banku... 4
INFORMACJE NIEZBĘDNE DO OCENY MERYTORYCZNEJ WNIOSKU Pytanie/zagadnienie Informacje Wnioskodawcy 1) Osoby z dysfunkcją 2 kończyn lub brakiem obu kończyn górnych lub niewidome - tak - nie 2) Czy niepełnosprawność Wnioskodawcy jest sprzężona (u Wnioskodawcy występuje więcej niż jedna przyczyna niepełnosprawności, kilka schorzeń ograniczających samodzielność)? Niepełnosprawność sprzężona musi być potwierdzona w posiadanym orzeczeniu dot. niepełnosprawności. 3) Osoba aktywna zawodowo i jednocześnie podnosi swoje kwalifikacje (kursy zawodowe, nauka j. obcych) działa na rzecz osób niepełnosprawnych, w aktywny sposób poszukuje pracy (współpraca z doradcą zawodowym, trenerem pracy, psychologiem)- działania muszą być potwierdzone stosownymi dokumentami.( zaświadczenia, umowy, itd.) 4) Czy w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy są także inne osoby niepełnosprawne (posiadające odpowiednie orzeczenie prawne dot. niepełnosprawności)? 5) Wnioskowany przedmiot dofinansowania podniesie jakość wykonywanej pracy lub poziom wykształcenia. - tak 2 przyczyny niepełnosprawności - tak 3 przyczyny niepełnosprawności - nie - nie - nie dotyczy - tak (proszę opisać):......... - tak (1 osoba) - tak (więcej niż jedna osoba) - nie - nie - nie dotyczy - tak (proszę opisać):...... 6) Wnioskodawca realizuje obowiązek szkolny: wykazując osiągnięcia w nauce średnia ocen powyżej 4,0, konkursy, olimpiady, wolontariat)- osiągnięcia muszą być potwierdzone. - nie - nie dotyczy - tak (proszę opisać):............ 5
UZASADNIENIE WNIOSKU (Należy wskazać związek udzielenia dofinansowania z możliwością realizacji celó w programu).......... OŚWIADCZENIE Oświadczam, że: informacje podane we wniosku i załącznikach są zgodne z prawdą oraz przyjmuję do wiadomości, że podanie informacji niezgodnych z prawdą, eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania.... dnia... /... /20... r.... Wnioskod awcy podpis 6
Wymagane załączniki do wniosku: 1. kserokopia aktualnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności 2. oświadczenie Wnioskodawcy dot. wyrażenia zgody na przetwarzanie danych osobowych przez administratora danych.tj, samorząd powiatowy, zgodnie z ustawa z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych( Dz.U. Dz 2002r Nr 101, poz 926 ze zm.) oraz dot. wyrażenia zgody przez wnioskodawcę na udostępnienie danych osobowych przez Realizatora do PFRON. 3. Oświadczenia o wysokości przeciętnego miesięcznego dochodu, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielonego przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczonego za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku. 4. Oświadczenie Wnioskodawcy, że w bieżącym roku nie ubiega się i nie będzie się ubiegał odrębnym wnioskiem ośrodki PFRON na ten sam cel finansowy ze środków PFRON za pośrednictwem innego Realizatora. W przypadku, gdy w formularzu wniosku przewidziano zbyt mało miejsca, należy w odpowiedniej rubryce wpisać W załączeniu załącznik nr.., czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryk formularza, których dotyczą. Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza. 7
Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych przez Realizatora programu oraz PFRON W związku z przystąpieniem do pilotażowego programu Aktywny samorząd wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Realizatora programu tj. Powiat Miechowski z siedzibą w Miechowie przy ul.racławickiej 12 (administrator danych) oraz przez PFRON z siedzibą w Warszawie przy Al. Jana Pawła II 13, w celach związanych z realizacją pilotażowego programu Aktywny samorząd, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.). Podanie danych jest dobrowolne, jednak ich niepodanie skutkować będzie brakiem możliwości wzięcia przez Wnioskodawcę udziału w pilotażowym programie Aktywny samorząd. Zostałem(am) poinformowany(a) o prawie dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania, aktualizacji, uzupełniania i usuwania.... Data i podpis osoby składającej oświadczenie 8
OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI DOCHODÓW Ja niżej podpisany(a)... (imię i nazwisko Wnioskodawcy) zamieszkały... (miejscowość, nr kodu, ulica, nr domu, nr mieszkania) niniejszym oświadczam, iż razem ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym pozostają następujące osoby (zgodnie z przypisem nr 1): 1. Wnioskodawca:... Średni miesięczny dochód netto Pozostali członkowie wspólnego gospodarstwa domowego Wnioskodawcy poniżej należy wymienić tylko stopień pokrewieństwa z Wnioskodawcą: 2. x 3. 4. 5. RAZEM Oświadczam, także że: 1) średni miesięczny dochód przypadający na jedną osobę w moim gospodarstwie domowym wynosi...zł. (słownie złotych:...) (należy wyliczyć zgodnie z przypisem nr 2); 2) prawdziwość powyższych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem...., dnia...r.... Uwaga: miejscowość 9 podpis Wnioskodawcy
W przypadku ujawnienia podania przez Wnioskodawcę informacji niezgodnych z prawdą, decyzja, na postawie której przyznano środki finansowe PFRON może zostać anulowana a Wnioskodawca będzie wówczas zobowiązany do zwrotu przekazanych przez Realizatora programu środków finansowych wraz z odsetkami w wysokości określonej jak dla zaległości podatko wyc h, liczon ymi od dnia p rzekazania do finan so wania przez Realizato ra pro gramu. Przypis nr 1 (przez przeciętny miesięczny dochód Wnioskodawcy należy rozumieć dochód w przeliczeniu na jedną osobę w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy, o jakim mowa w ustawie z dnia 28 listopada 2003 roku o świadczeniach rodzinnych (tekst jednolity: Dz. U. z 2015 r., poz. 114 z późn. zm.), obliczony za kwartał poprzedzający kwartał, w którym złożono wniosek. Dochody z różnych źródeł sumują się. W przypadku działalności rolniczej dochód ten oblicza się na podstawie wysokości przeciętnego dochodu z pracy w indywidualnych gospodarstwach rolnych z 1 ha przeliczeniowego w 2014 r. (Obwieszczenie Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego z dnia 25 września 2015 r. - M.P. 2015 poz. 861), według wzoru: [(2.506 zł x liczba hektarów)/12]/liczba osób w gospodarstwie domowym wnioskodawcy). Uwaga! Wnioskodawca na żądanie Realizatora programu zobowiązany jest dostarczyć dowody potwierdzające wysokość uzyskiwanych dochodów w jego gospodarstwie domowym. W takim przypadku wraz z ww. dokumentami należy przedłożyć także zgodę członków gospodarstwa domowego na przetwarzanie ich danych osobowych (zgodnie z załącznikiem nr 3 do formularza wniosku). Jeżeli wykazany średni miesięczny dochód na osobę w gospodarstwie domowym uprawnia do ubiegania się o dofinansowanie na podstawie ustawy o pomocy społecznej, Realizator programu ma prawo żądać poświadczenia sytuacji materialnej rodziny z właściwego terenowego Ośrodka Pomocy Społecznej. Przypis nr 2 sposób wyliczenia średniego miesięcznego dochodu przypadającego na jedną osobę pozostającą we wspólnym gospodarstwie domowym z Wnioskodawcą: średni miesięczny dochód przypadający na jedną osobę pozostającą we wspólnym gospodarstwie domowym z Wnioskodawcą = łączny średni miesięczny dochód wykazany w wierszu Razem w tabeli na stronie 1 niniejszego Oświadczenia liczba osób w gospodarstwie domowym wykazana w tabeli na stronie 1 niniejszego Oświadczenia 10
Oświadczenie Oświadczam, że związku z tym, że złożyłem/am wniosek do Powiatu Miechowskiego o środki PFRON na pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym, w ramach Programu Aktywny samorząd, nie ubiegam się, ani nie będę ubiegał/a się o środki z PFRON na ten sam cel za pośrednictwem innego Realizatora ( na terenie innego samorządu powiatowego)...., dnia...r.... miejscowość podpis Wnioskodawcy 11
Wzór karty oceny mery torycznej- proszę nie w ypełniać wzór karty o cen y merytoryczn ej- pro szę nie wyp ełniać KARTA OCENY MERYTORYCZNEJ W NIOSKU Nr wniosku.. Imię nazwisko nioskodawcy.. KRYTERIA OCENY W NIOSKU - pu nktacja s t ała Liczb a punktów M a k s ym a l n a l i c z b a p u n k t ó w Punktacja wniosku 1 Stopień niepełno spr aw ności lub orzeczeni e rów now ażne, zakres niep ełnosp raw ności: a ) b ) s t o p i eń niepełn o s p r a w n ośc i z n a c z n y ( I g r u p a i n w a l i d z k a ) 15 X ( j e d e n s t o p i eń d o w y b o r u ) u m i a r k o w a n y ( I I g r u p a i n w a l i d z k a ) 5 X o s o b y z d y s f u n k c ją 2 n k oń c z y n l u b z b r a k i e m o b u k oń c z y n g ó r n y c h l u b n i e w i d o m e 10 40 X X c ) d ) o s o b y p o r u s z a ją c e s ię na w ó z k u i n w a l i d z k i m, o s o b y g ł u c h o n i e w i d o m e 5 X w y s tępu j e n i e p e ł n o s p r a w n ość s p r zęż o n a ( w ięce j n iż j e d n a p r z y c z y n a n i e p e ł n o s p r a w n oś c i w y n i k a jąca z p o s i a d a n e g o o r z e c z e n i a ) - i n n a n iż wy m i e n i o n a w l i t a - c 10 x 2 Ak t yw ność z aw odow a: b ) o s o b a z a t r u d n i o n a ( b e z w z g lędu n a o k r e s i f o r mę z a t r u d n i e n i a ) 76 76 X 3 Ak tu alnie realizow an y et a p kształ cenia: a ) s t u d i u ją 10 X b ) U c zą s ię w s z k o ł a c h p o n a d g i m n a z j a l n y c h 5 15 X c ) U c zą s ię m a ją c m i e j s c e z a m i e s z k a n i a n a w s i 5 X 4 W yk ształcenie b ) p o n a d g i m n a z j a l n e 5 5 X 5 M i ejsce zamiesz kania: x a ) W i eś 15 15 x 6 o s o b y p o s z k o d o w a n e w 2 0 1 7 l u b 2 0 1 8 r., w y n i k u d z i a ł a n i a ży w i o ł u l u b z d a r z eń l o s o w y c h 19 19 x 7 I nne kr yt e ria: a ) b ) d ) W n i o s k o d a w c a a n i c z ł o n e k j e g o g o s p o d a r s t w a d o m o w e g o w c iągu osta t n i c h 3 l a t n i e u z y s k a l i ż a d n e j p o m o c y z e ś r o d k ó w P F R O N ( w n i o s k u ) W n i o s k o d a w c a p r o w a d z i s a m o d z i e l n e g o s p o d a r s t w o d o m o w e 10 d o d a t k o w e o s o b y n i e p e ł n o s p r a w n e w g o s p o d a r s t w i e d o m o w y m W n i o s k o d a w c y ( j e d e n p r z y p a d e k d o w y b o r u ) w p r z y p a d k u j e d n e j o s o b y 5 w p r z y p a d k u w ięce j n iż j e d n a o s o b a 10 5 x RAZEM OCENA W NIOSKU (PKT1-6) Max. 190. 20 x X x Minimalny próg punktów umożliwiając y bieżące udzielenie dofinansowania - 50 12
poz yt yw n a: negat yw n a: L i c z b a p u n k t ó w o g ó ł e m P r o p o n o w a n a k w o t a d o f i n a n s o w a n i a ( w zł o t y c h ) Opinia eksperta (o ile dotyc zy ) w r a z z m e r yt o r yc z n ym, k r ó t k i m u z a s a d n i e n i e m w z a k r e s i e n a j i s t o t n i e j s z yc h z a s t r z eż eń Pieczątka imienna, data, podpis pracownika dokonująceg...... data i czytelny podpis eksperta Data przekazania wniosku do opinii eksperta../ ( o ile dotyczy) DECYZJA O PRZYZNANIU DOFINANSOW ANIA pozytywna negatywna kwota przyznanego dofinanso wania.. 13