fu:tk& ...q-rwabi.e99. WABSZAWA PRAqA.P.qLN.gg... SwnnczBu zzakresu PoDSTAwowEJ ol

Podobne dokumenty
DEKLARACJA WYBORU ŚWIADCZENIODAWCY UDZIELAJĄCEGO ŚWIADCZEŃ Z ZAKRESU PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ ORAZ LEKARZA PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ

I. DANE DOTYCZĄCE ŚWIADCZENIOBIORCY 1. Imię 2. Nazwisko 3. Nazwisko rodowe

I. DANE DOTYCZĄCE ŚWIADCZENIOBIORCY

I. DANE DOTYCZĄCE ŚWIADCZENIOBIORCY 1. Imię 2. Nazwisko 3. Nazwisko rodowe

DEKLARACJA WYBORU ŚWIADCZENIODAWCY UDZIELAJĄCEGO ŚWIADCZEŃ Z ZAKRESU PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ ORAZ LEKARZA PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ

I. DANE DOTYCZĄCE ŚWIADCZENIOBIORCY

I. DANE DOTYCZĄCE ŚWIADCZENIOBIORCY 1. Imię 2. Nazwisko 3. Nazwisko rodowe

PORADNIA OGÓLNA WZÓR DEKLARACJI

Warszawa, dnia 13 czerwca 2014 r. Poz. 779 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 11 czerwca 2014 r.

I. DANE DOTYCZĄCE ŚWIADCZENIOBIORCY 1. Imię 2. Nazwisko 3. Nazwisko rodowe

I. DANE DOTYCZĄCE ŚWIADCZENIOBIORCY 1. Imię 2. Nazwisko 3. Nazwisko rodowe

I. DANE DOTYCZĄCE ŚWIADCZENIOBIORCY 1. Imię 2. Nazwisko 3. Nazwisko rodowe

I. DANE DOTYCZĄCE ŚWIADCZENIOBIORCY 1. Imię 2. Nazwisko 3. Nazwisko rodowe

I. DANE DOTYCZĄCE ŚWIADCZENIOBIORCY 1. Imię 2. Nazwisko 3. Nazwisko rodowe

DEKLARACJA WYBORU ŚWIADCZENIODAWCY UDZIELAJĄCEGO ŚWIADCZEŃ Z ZAKRESU PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ ORAZ LEKARZA PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ 1)

DEKLARACJA WYBORU ŚWIADCZENIODAWCY UDZIELAJĄCEGO ŚWIADCZEŃ Z ZAKRESU PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ ORAZ LEKARZA PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ 1)

CENTRUM MEDYCZNE. im. Bitwy Warszawskiej 1920 r. w Radzyminie. - Samodzielny Publiczny Zespół Zakładów Opieki Zdrowotnej INFORMACJA

DEKLARACJA WYBORU ŚWIADCZENIODAWCY UDZIELAJĄCEGO ŚWIADCZEŃ Z ZAKRESU PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ ORAZ LEKARZA PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ 1)

Deklaracja wyboru lekarza podstawowej opieki zdrowotnej

... (Imię i nazwisko składającego oświadczenie) zam... (adres zamieszkania: miejscowość, ulica, numer domu/mieszkania, kod)

Zarządzenie Nr 51/2008/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 29 lipca 2008 r.

Podanie o przyjęcie do Gimnazjum

Zarządzenie nr 12/2009/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 11 lutego 2009 r.

ZARZĄDZENIE Nr 3/2015/DSOZ PREZESA NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA. z dnia 7 stycznia 2015 r.

USTAWA z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej. (T.j. Dz. U. z 2019 r. poz. 357.) Rozdział 1 Przepisy ogólne

02/03/KAOS/2013. UMOWA Nr.../... O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ

Ograniczenia i inne zależności. 1 Komunikat Element główny komunikatu typ 1 Typ komunikatu 3 znaków Typ komunikatu - deklaracje POZ.

WYKAZ DRUKÓW obowiązujących w. Prywatnej Przychodni Lekarskiej w Chełmie Śląskim


DANE DOTYCZĄCE ŚWIADCZENlOBlORCY. 1 imię 2. Nazwisko 3..Nazwisko rodowe. 4. Data urodzenia 5. Płeć. rok 7. Adres miejsca zamieszkania 7A. Ulica.

WZÓR. Numer identyfikacyjny wniosku ... (nadaje właściwy oddział wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia) PRZEDMIOT WNIOSKU:

Rozdział 1. Nazwa i adres Zamawiającego Gdyński Ośrodek Sportu i Rekreacji jednostka budżetowa Rozdział 2.

Opis możliwych błędów przy weryfikacji deklaracji POZ.

WZÓR INSTRUKCJA. Numer identyfikacyjny wniosku. ... (nadaje właściwy oddział wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia)

Warszawa, dnia 26 marca 2015 r. Poz Rozporządzenie. z dnia 10 marca 2015 r.

Warszawa, dnia 28 grudnia 2012 r. Poz ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 20 grudnia 2012 r.

Nazwisko i imię:... Nazwiska poprzednie:... Data urodzenia:... Miejsce urodzenia:... Nr PESEL:. Obywatelstwo/a:. Uzyskany tytuł zawodowy:

Uchwała nr 54/IX/2016 Komendy Chorągwi Dolnośląskiej ZHP z dnia r.

Załącznik nr 4. Tabela nr 1. Kod przynależności do danej grupy zawodowej Nawa zawodu

ELEKTRONICZNA WERYFIKACJA UPRAWNIEŃ ŚWIADCZENIOBIORCÓW. Lubuski Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia Zielona Góra, stycznia 2013 r.

Pomoc materialna dla uczniów

7. M i s a K o ł o

PROCEDURA UZYSKIWANIA ZWOLNIEŃ Z ZAJĘĆ WYCHOWANIA FIZYCZNEGO w II Liceum Ogólnokształcącym im. Tadeusza Kościuszki w Kaliszu

Warszawa, dnia 15 maja 2014 r. Poz. 619 USTAWA. z dnia 21 marca 2014 r.

TYLKO AKTUALNE BADANIA PRACOWNIKÓW Nazwa kolumny - zawartość danych o specyfikacji: IDPRAC DATA WYKONANIA BADANIA DATA WAZNOSCI BADANIA RODZAJ

ZAWIADOMIENIE O PRZYZNANIU/NIEPRZYZNANIU* STYPENDIUM

n ó g, S t r o n a 2 z 1 9

... Data urodzenia... a) stopień niepełnosprawności:... b) rodzaj niepełnosprawności (dysfunkcja):...

ZARZĄDZENIE Nr 39/2015/DSOZ PREZESA NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA. z dnia 24 lipca 2015 r.

... Podstawa prawna: Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz. U. z 2014 r. poz. 849)

w sprawie wykonania uchwaty Nr XLDV561/13 Rady Miasta Biatystok

1 3. N i e u W y w a ć w o d y d o d o g a s z a n i a g r i l l a! R e k o m e n d o w a n y j e s t p i a s e k Z a w s z e u p e w n i ć s i

WZÓR. Numer identyfikacyjny wniosku ... (nadaje właściwy oddział wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia) I. A. PRZEDMIOT WNIOSKU:


ZA II SEMESTR ROKU SZKOLNEGO 2012 / Ulica, nr domu, mieszkania Kod pocztowy - Miejscowość PŁOCK

Narodowym Funduszem Zdrowia -... Oddziałem Wojewódzkim w... z siedzibą:

W N I O S E K. w miejscu zamieszkania osoby niepełnosprawnej. Proszę o dofinansowanie (nazwa urządzenia)... Kwota wnioskowana dofinansowania...

zamawtaj{cy: w Lukowie S. A. Przeds igbiorstwo Kom u n i kacj i Samoc hodowej tel.: faks:

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO

, VV i/vu(f } I rr (I! ~

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA









z dnia. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych

Si.rlrih. WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY O ZORGANIZOWANIE STA2U. (pieczqi fl rmowa organizatora) Miejsce prowadzenia dzialalno<ci... Telefon, fax,

WYPELNIA PRACODAWCA. caly etat, 112 etatu, 3/4 etatu,. okres pr6bny I czas okre6lony I czas nieoznaczony *

Zadania Krajowego Punktu Kontaktowego i ochrona pacjenta w kontekście Dyrektywy PE i Rady 2011/24/UE z dnia 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania praw

Nazwisko. Miejsce zamieszkania Telefon Miejscowość Kod pocztowy

PREZES URZEDU REGULACJI ENERGETYKI

2 0 0 M P a o r a z = 0, 4.

-9- UZASADNIENIE. za kt6r~

Warszawa, dnia 21 lipca 2017 r. Poz. 1412

Opinia do ustawy o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw.

N arodowy Fundusz Zdrowia. POl11orski Oddziat Wojewodzki w Gdansku. DECYZJA or 415/2013. z doia 28 czerwca 2013 r.

WZÓR CZĘŚĆ I WNIOSEK DO DYREKTORA ODDZIAŁU WOJEWÓDZKIEGO NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA

I n f o r m a c j e n a t e m a t p o d m i o t u k t ó r e m u z a m a w i a j» c y p o w i e r z y łk p o w i e r z y l i p r o w a d z e p o s t p


WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA

Warszawa, dnia 27 czerwca 2016 r. Poz. 916 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA FINANSÓW 1) z dnia 21 czerwca 2016 r.

UCHWAŁA NR IX/56/2015 RADY GMINY TRĄBKI WIELKIE. z dnia 2 czerwca 2015 r.

PODANIE o przyjęcie do szkoły ponadgimnazjalnej

Warszawa, dnia 30 listopada 2017 r. Poz. 2217

WNIOSEK. Proszę o przyjęcie... (Nazwisko i imię pacjenta) Zamieszkały/a... PESEL... (pacjenta) Numer i seria dowodu osobistego...

Gdyńskim Ośrodkiem Sportu i Rekreacji jednostka budżetowa

PRAWO DO ŚWIADCZEŃ W RAMACH PRZEPISÓW O KOORDYNACJI zakres świadczeń i dokumenty

KARTA ZAPISU DZIECKA do ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO w ZESPOLE SZKÓŁ w MYCIELEWIE na rok szkolny 2013/2014

Haśko i Pelczar Spółka Partnerska Adwokatów i Radców Prawnych ul. Św. Mikołaja Wrocław tel/fax 071/ , marcin.hasko@wp.

Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego

Rozdział 1. Nazwa i adres Zamawiającego Gdyński Ośrodek Sportu i Rekreacji jednostka budżetowa Rozdział 2.

Narodowv Fundusz Zdrowta. I Podkarpacki Oddziai Wojew6dzki w Rzeszowie

2) lokalizacja budynek lub zespół budynków oznaczonych tym samym adresem, w którym zlokalizowane jest miejsce udzielania świadczeń;

PRZEKAZYWANIA DANYCH 1. KOMUNIKAT ŚWIADCZEŃ AMBULATORYJNYCH I SZPITALNYCH

Transkrypt:

DEKLARACJA WYBORU SWIADCZENIODAW SwnnczBu zzakresu PoDSTAwowEJ ol ORAZ LEKARZA PODSTAWOWEJ OPIEI{ )Y UDZIELAJACEGO IEKI ZDROWOTNEJ ZDROWOTNEJ I. DANE DoTYczAcE SwnDczENIoBIoRcY 1. lmie 2. Nazwisko 3. Ne ryisko rodowe JAN KOWALSKI KOWALSKI 4. Data urodzenia 5. Pfe6 6. Numer PESEL. o ile zostal nhdanv Dziefi - miesiqc -rok 09-04-1973 7. Adres zamieszkania Ulica Q'K 7 3 0 4 0 I 5 4 3 2 1 Numer domu/mieszkania Kod 1 ocztowy i miejscowo56 JAGIELLONSKA 40 03. 550 WARSZAWA 8. Numer telefonu 6 0 0 I 5 4 3 2 9. Mieisce naukiw orzvoadku uczni6w istudent6w 10. Numer karty ubezpieczenia zdrowotnego" 11. I Naro 0 7 12.11.2017 r. Zn/ /Js*o /g ti "'r -- "' (oodois Swiadcieniobiorcr od oddzialu wojew6dzkiego loweqo Funduszu Zdrowia lub ooiekuna orawneqo) il. DANE DOTYCZACE SWnOCZENTODAWCY Na podstawie art. 28 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. finansowanych ze Srodk6w publicznych deklarujq wyb6r: Swiadczeniach opieki zdrowotnej SAMODZIELNY ZESPOT PUBLICZNYCH ZAKTADOW LECZNI...q-rwABI.E99. WABSZAWA PRAqA.P.qLN.gg....... (dane dotyczqce Swiadczeniodawcy - nazwa (firma), siedziba i mi, PRZYCHODNIA INTERNISTYCZNO SPECJALISTYCZNA, UL.. sce udzielania Swiadczefi ) "';""' \GIELLONSKA 34 W biezqcym roku dokonujq wyboru:2) I po raz pierwszy Epo raz drugi f] po raztrzeci t] kolejny 7 (podpis Swiadczen fu:tk& biorcy lub opiekuna prawnego)

ilr. DANE DOTYGZACE LEKARZA PODSTAWOWEJ OP Na podstawie art.28 ust. 1a ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. finansowanych ze Srodk6w publicznych deklarujg wyb6r:3) ZDROWOTNEJ opieki zdrowotnej JANINA KOWALSKA (imig i nazwisko lekarza podstawowej opieki W bie2qcym roku dokonujq wyboru:2) f] po raz pierwszy Xlpo raz drugi f]po raztrzeci l_l po raz ts t; lub opiekuna prawnego) (podpis osoby deklaracjq wyboru) Obia5nienia: t)jezeli Swiadczeniobiorcy zostala wydana karta ubezpieczenia zdrowotnego, a w przepis6w o koordynacji - numer po6wiadczenia potwierdzajqcego prawo do ubezpieczenia zdrowotnego na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej. os6b uprawnionych na podstawie opieki zdrowotnej w ramach 2) Swiadczeniobiorca ma prawo bezplatnego wyboru Swiadczeniodawcy, lekarza, i i poloznej podstawowej opieki zdrowotnej nie czg6ciej ni2 trzy razy w roku kalendazowym, a w przypadku w wysoko6ci 80 zl. Swiadczeniobiorca nie ponosi oplaty w przypadku zmiany swojego zaprzestania udzielania Swiadczei opieki zdrowot nej przez wybran ego podstawowej opieki zdrowotnej u wybranego Swiadczeniodawcy lub z Swiadczeniodawcy (art. 28 ust. 1c i 1d ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o kolejnej zmiany wnosi oplatg iejsca zamieszkania lub w przypadku lekarza, pielggniarkg lub poloinq ptzyczyn powstalych po stronie opieki zdrowotnej finansowanych ze Srodk6w publicznych). 3) Swiadczeniobiorca mo2e wybra6 lekarza, pielqgniarkq lub polo2nq podstawowej zdrowotnej u rego samego Swiadczeniodawcy, u r62nych Swiadczeniodawc6w albo bgdqcych (art. 28 ust. 1b ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o Swiadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze Srodk6w )

DEKLARAcJA wyboru SwmnczENIoDAwc SwmncznN azakrbsu podstawowej opl ORAZ PIEL4GNIARKI PODSTAWOWEJ OPIE UDzTELAJACEGO KI ZDROWOTNEJ I ZDROWOTNEJ l. oane DowczAce SwnoczENroBroRcy l.lmag 2. Nazwisko 3. l{azwisko rodowe JAN KOWALSKI KOWALSKI 4. Data urodzenia 5. Plec 6. Numer PESEL. o ile zostal n danv Dzief - miesiqc -rok 0I -0 4-1 I7 3 0tK 7 3 0 4 0 I 5 4 3 2 1 7. Adres zamieszkania Ulica Numer domu/mieszkania Kodloocztowv i mieiscowo6d JAGIELLONSKA 4g 03. 550 WARSZAWA 8. Numer telefonu 6 0 0 I 5 4 3 2 9. Mieisce nauki w orzvoadku uczni6w i student6w 10. Numer kafi ubezpieczenia zdrowotnego" 11. Nal 0 7 Kod oddzialu wojew6dzkiego rdoweqo Funduszu Zdrowia 12.11.2017 r. 7*A o*o /i Li / (podpis 6wiadczeniobiorcy il. DANE DOTYCZACE SWnOCZENIODAWCY rb opiekuna prawnego) Na podstawie art. 28 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 20Q4 r. o finansowanych ze Srodk6w publicznych deklarujg wyb6r: SAMODZIELNY ZESP6I PUBLICZNYCH ZAKIAD6W IEC,....o..TwaRIF.qg.WA.RgzAwA PRAG. A.P.o. rn9.9... (dane dotyczqce Swiadczeniodawcy - nazwa (firma), siedziba i miejsce ut P RzY C H O DN la I N r ERN $TY_CZ N O $ PE C J A l= g.t.y. I.qZ N 4,. U ;wiadczeniach opieki zdrowotnej {ICTWA ielania Swiadczei). JAg f ELl.-o..l,l.EKA 3{... W bie2qcym roku dokonujg wyboru:2) E po raz pierwszy n po raz drugi n po razlrzeci l---1 po raz 7 lejny *::a!: (podpis Swiadczeniol rrcy lub opiekuna prawnego)

ilr. DANE DOTYCZACE PIELEGNIARKI PODSTA Na podstawie art. 28 ust. 1a ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o finansowanych ze Srodkow publicznych deklarujg wyb6r:3) OPIEKI ZDROWOTNEJ Swiadczeniach opieki zdrowotnej JANINA KOWALSKA (imig i nazwisko pielggniarki podstawowej opieki W bie2qcym roku dokonujg wyboru:2) El po raz pierwszy n po raz drugi f] po razlrzeci n po kolejny 12.11.2017 r. KtnoGt; lub opiekuna prawnego) (podpis osoby deklaracjg wyboru) ObiaSnienia: tljezeli Swiadczeniobiorcy zostala wydana karta ubezpieczenia zdrowotnego, a w przepis6w o koordynacji - numer po6wiadczenia potwierdzajqcego prawo do ubezpieczenia zdrowotnego na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej. ') Swiadczeniobiorca ma prawo bezplatnego wyboru Swiadczeniodawcy, lekarza, zdrowotnej nie czqsciej ni? trzy razy w roku kalendarzowym, a w w wysoko6ci 80 zl. Swiadczeniobiorca nie ponosi optaty w przypadku zmiany zaprzestania udzielania Swiadczeh opieki zdrowotnej przez wybranego podstawowej opieki zdrowotnej u wybranego Swiadczeniodawcy lub z Swiadczeniodawcy (art. 28 usi. 1c i 1d ustawy zdnia2t sierpnia 2004 r. o Srodk6w publicznych). 3) Swiadczeniobiorca mo2e wybrae lekarza, pielggniarkg lub polo2nq Swiadczeniodawcy, u ro2nych Swiadczeniodawc6w albo bgdqcych os6b uprawnionych na podstawie opieki zdrowotnej w ramach i i polo2nej podstawowej opieki ka2dej kolejnej zmiany wnosi optatg miejsca zamieszkania lub w przypadku, lekarza, pielggniarkg lub polo2nq ptzyczyn powstafych po stronie opieki zdrowotnej finansowanych ze opieki zdrowotnej u tego samego i (art. 28 ust. 1b ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o Swiadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze Srodk6w )

DEKLARACJA wyboru SwnnczENroDA\ryc Swmncznx azakresu podstawowej opl ORAZ POT,OZNBJ PODSTAWOWEJ OPIEKI UDZTELAJ4CBGO KI ZDROWOTNEJ,DROWOTNEJ l. DANE DowczAce SwnoczENroBtoRcy 1.lmie 2. Nazwisko 3.N rzwisko rodowe JANINA KOWALSKA KOWALSKA 4. Data urodzenia 5. Ple6 6. Numer PESEL. o ile zostal n dany Dzief - miesiqc -rok Mt6) 09-04-1989 7. Adres zamieszkania Ulica 8 I 0 4 0 9 5 4 3 2 1 Numer domu/mieszkania I Ko I pocztowv i mieiscowos6 DABROWSZCZAKOW 12 03. 2OO WARSZAWA 8. Numer telefonu 5 1 1 I 5 4 3 2 9. Mieisce naukiw orzvoadku uczni6w istudent6w 10. Numer karty ubezpieczenia zdrowotnego" 11. Nar 0 7 (od oddzialu wojew6dzkiego doweqo Funduszu Zdrowia 22.11-2017 r 7.-r;^ f*w4l^ klala\ il. DANE DOTYCZACE SWnOCZENTODAWCY """"'r"."-"""" {oodois Awiadczeniobiorcr lub ooiekuna prawneoo) Na podstawie art. 28 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o finansowanych ze Srodk6w publicznych deklarujq wyb6r: SAMODZIELNY ZESPOL PUBLICZNYCH ZAKTADOW LEC2....qn.lvA BI E G o wa RszAr/vA.?.8494. Lq-L.N.q 9.. (dane dotyczqce Swiadczeniodawcy - nazwa (firma), siedziba i miejsc pnziciodlir,a RoDriNHn, ur oaenowszczrxow A udzielania Swiadczef) opieki zdrowotnej W bie2qcym roku dokonujq wyboru:2) [X.] po raz pierwszy n po raz drugi f] po razlrzeci l-l po raz 1"*; (podpis Swiadczeniob t-/ / t Itp,M*l<acy lub opiekuna prawnego)

ilr. DANE DOTYCZACE POLOZNEJ PODSTAWOWEJ Opl Na podstawie art.28 ust. 1a ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. finansowanych ze Srodk6w publicznych deklarujg wyb6r:3) IZDROWOTNEJ ach opieki zdrowotnej ALINA KOWALSKA (imiq i nazwisko polo2nej podstawowej opieki W bie2qcym roku dokonujq wyboru:2) E po raz pierwszy npo raz drugi n po raztrzeci n po raz 22.11.2017 r. /"*"* E @/s4^ (podpis Swiadczeniobiorcy opiekuna prawnego) (podpis osoby pr deklaracjq wyboru) ObiaSnienia; ') Jezeli Swiadczeniobiorcy zostala wydana karta ubezpieczenia zdrowotnego, a w u os6b uprawnionych na podstawie przepis6w o koordynacji - numer poswiadczenia potwierdzajqcego prawo do opieki zdrowotnej w ramach ubezpieczenia zdrowotnego na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej. 2) Swiadczeniobiorca ma prawo bezplatnego wyboru Swiadczeniodawcy, lekarza, zdrowotnej nie czqsciej ni2 trzy razy w roku kalendarzowym, a w przypadku w wysoko5ci 80 zl. Swiadczeniobiorca nie ponosi oplaty w przypadku zmiany swojego i polo2nej podstawowej opieki kolejnej zmiany wnosi oplalg zamieszkania lub w przypadku zaprzestania udzielania Swiadczei opieki zdrowotnej przez wybranego, lekarza, pielggniarkg lub polo2nq podstawowej opieki zdrowotnej u wybranego Swiadczeniodawcy lub z innych przycryn powstatych po stronie Swiadczeniodawcy (art. 28 ust. 1 c i 1 d ustawy z dnia 2T sierpnia 2OO4 r. o ieki zdrowotnej finansowanych ze Srodk6w publicznych). 3) Swiadczeniobiorca mo2e wybra6 lekarza, pielggniarkg lub poto2nq podstawowej zdrowotnej u tego samego Swiadczeniodawcy, u r62nych Swiadczeniodawc6w albo bgdqcych (art. 28 ust. 1b ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o Swiadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze Srodk6w ).