ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA DOBRY START SDS1Z 1. Zapoznaj się z warunkami przysługiwania świadczenia dobry start z tytułu rozpoczęcia roku szkolnego umieszczonymi w pouczeniu w CZĘŚCI II wniosku 2. Wypełnij WIELKIMI LITERAMI. 3. Pola Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość dotyczą tylko osób, który mnie nadano numeru PESEL. 4. Pola wyboru zaznaczaj V lub X. CZEŚĆ I 1. Dane osoby składającej wniosek o świadczenie dobry start, zwanej dalej wnioskodawcą. DANE WNIOSKODAWCY 01. 02.... 03. Numer PESEL 04. Data urodzenia (ddmmrrrr) 05. Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość (1) 06. Obywatelstwo 07. Stan cywilny (2) (2) Wpisz odpowiednio: panna, kawaler, zamężna, żonaty, rozwiedziona, rozwiedziony, w separacji (tylko orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu), wdowa, wdowiec 2. Składam wniosek o świadczenie dobry start na następujące dzieci: (Wypełnić tylko w przypadku, gdy liczba dzieci, na które ustala się prawo do świadczenia dobry start jest większa, niż liczba pozycji na formularzu SDS1) DANE DZIECKA1 Numer PESEL: Data urodzenia: (ddmmrrrr) Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość: (1) rewalidacyjnowychowawczych? (2) będzie uczęszczałouczęszcza do szkoły (1) nie będzie uczęszczałonie uczęszcza do szkoły (1) a także młodzieżowy ośrodek socjoterapii, specjalny ośrodek szkolnowychowawczy, specjalny ośrodek wychowawczy, ośrodek rewalidacyjnowychowawczy. strona 1 z 6
nie będzie uczęszczałonie uczęszcza do przedszkola ani tzw. zerówki będzie uczęszczałouczęszcza do przedszkola ani tzw. zerówki BĘDZIE UCZĘSZCZAŁOUCZĘSZCZA DZIECKO1 DANE ADRESOWE SZKOŁY, DO KTÓREJ BĘDZIE UCZĘSZCZAŁOUCZĘSZCZA DZIECKO1 realizowany obowiązek szkolny lub nauki, a także młodzieżowy ośrodek socjoterapii, specjalny ośrodek szkolnowychowawczy, specjalny ośrodek wychowawczy, ośrodek rewalidacyjnowychowawczy.) Gmina Dzielnica DANE DZIECKA2 Numer PESEL: Data urodzenia: (ddmmrrrr) Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość: (1) rewalidacyjnowychowawczych? (2) będzie uczęszczałouczęszcza do szkoły (1) nie będzie uczęszczałonie uczęszcza do szkoły (1) a także młodzieżowy ośrodek socjoterapii, specjalny ośrodek szkolnowychowawczy, specjalny ośrodek wychowawczy, ośrodek rewalidacyjnowychowawczy. strona 2 z 6
nie będzie uczęszczałonie uczęszcza do przedszkola ani tzw. zerówki będzie uczęszczałouczęszcza do przedszkola ani tzw. zerówki BĘDZIE UCZĘSZCZAŁOUCZĘSZCZA DZIECKO2 DANE ADRESOWE SZKOŁY, DO KTÓREJ BĘDZIE UCZĘSZCZAŁOUCZĘSZCZA DZIECKO2 realizowany obowiązek szkolny lub nauki, a także młodzieżowy ośrodek socjoterapii, specjalny ośrodek szkolnowychowawczy, specjalny ośrodek wychowawczy, ośrodek rewalidacyjnowychowawczy.) Gmina Dzielnica DANE DZIECKA3 Numer PESEL: Data urodzenia: (ddmmrrrr) Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość: (1) rewalidacyjnowychowawczych? (2) będzie uczęszczałouczęszcza do szkoły (1) nie będzie uczęszczałonie uczęszcza do szkoły (1) a także młodzieżowy ośrodek socjoterapii, specjalny ośrodek szkolnowychowawczy, specjalny ośrodek wychowawczy, ośrodek rewalidacyjnowychowawczy. strona 3 z 6
nie będzie uczęszczałonie uczęszcza do przedszkola ani tzw. zerówki będzie uczęszczałouczęszcza do przedszkola ani tzw. zerówki BĘDZIE UCZĘSZCZAŁOUCZĘSZCZA DZIECKO3 DANE ADRESOWE SZKOŁY, DO KTÓREJ BĘDZIE UCZĘSZCZAŁOUCZĘSZCZA DZIECKO3 realizowany obowiązek szkolny lub nauki, a także młodzieżowy ośrodek socjoterapii, specjalny ośrodek szkolnowychowawczy, specjalny ośrodek wychowawczy, ośrodek rewalidacyjnowychowawczy.) Gmina Dzielnica DANE DZIECKA4 Numer PESEL: Data urodzenia: (ddmmrrrr) Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość: (1) rewalidacyjnowychowawczych? (2) będzie uczęszczałouczęszcza do szkoły (1) nie będzie uczęszczałonie uczęszcza do szkoły (1) a także młodzieżowy ośrodek socjoterapii, specjalny ośrodek szkolnowychowawczy, specjalny ośrodek wychowawczy, ośrodek rewalidacyjnowychowawczy. strona 4 z 6
nie będzie uczęszczałonie uczęszcza do przedszkola ani tzw. zerówki będzie uczęszczałouczęszcza do przedszkola ani tzw. zerówki BĘDZIE UCZĘSZCZAŁOUCZĘSZCZA DZIECKO4 DANE ADRESOWE SZKOŁY, DO KTÓREJ BĘDZIE UCZĘSZCZAŁOUCZĘSZCZA DZIECKO4 realizowany obowiązek szkolny lub nauki, a także młodzieżowy ośrodek socjoterapii, specjalny ośrodek szkolnowychowawczy, specjalny ośrodek wychowawczy, ośrodek rewalidacyjnowychowawczy.) Gmina Dzielnica DANE DZIECKA5 Numer PESEL: Data urodzenia: (ddmmrrrr) Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość: (1) rewalidacyjnowychowawczych? (2) będzie uczęszczałouczęszcza do szkoły (1) nie będzie uczęszczałonie uczęszcza do szkoły (1) a także młodzieżowy ośrodek socjoterapii, specjalny ośrodek szkolnowychowawczy, specjalny ośrodek wychowawczy, ośrodek rewalidacyjnowychowawczy. strona 5 z 6
nie będzie uczęszczałonie uczęszcza do przedszkola ani tzw. zerówki będzie uczęszczałouczęszcza do przedszkola ani tzw. zerówki BĘDZIE UCZĘSZCZAŁOUCZĘSZCZA DZIECKO5 DANE ADRESOWE SZKOŁY, DO KTÓREJ BĘDZIE UCZĘSZCZAŁOUCZĘSZCZA DZIECKO5 realizowany obowiązek szkolny lub nauki, a także młodzieżowy ośrodek socjoterapii, specjalny ośrodek szkolnowychowawczy, specjalny ośrodek wychowawczy, ośrodek rewalidacyjnowychowawczy.) Gmina Dzielnica Oświadczam, że jestem świadomaświadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.......... (miejscowość) (Data: dd mm rrrr) (Podpis wnioskodawcy) strona 6 z 6