Imię i nazwisko.ń!l stanowisko - funkcja. y..lmm...< organ - jednostka organizacyjna OŚWIADCZENIE ( wg stanu na dzień 01.01.2004 r. ) Świadomy (a) odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 l Kodeksu karnego oświadczam, iż jest mi wiadome, że : l. Na terenie Gminy a) Mój małżonek ( imię i nazwisko - adres zamieszkania ) wykonuje działalność gospodarczą b) Moi wstępni (rodzice,dziadkowie/ imię i nazwisko - adres zamieszkania ) gospodarczą polegającą na wykonuje działalność c) Moi zstępni ( dzieci, wnuki - adres zamieszkania ) wykonuje działalność gospodarczą polegającą na * d) Moje rodzeństwo ( brat, siostra - imią i nazwisko - adres zamieszkania ) wykonuje działalność gospodarcza polegająca na * 2. Mój małżonek, wstępni, zstępni, rodzeństwo zawarli z organami, jednostkami organizacyjnymi, gminnymi osobami prawnymi Gminy Skołyszyn następujące umowy cywilno prawnymi * (imię i nazwisko, adres zamieszkania stopień pokrewieństwa, data zawarcia - przedmiotu ) 3. Oświadczam, że znane mi są przepisy o obowiązku złożenia oświadczenia w przypadku powzięcia wiadomości o rozpoczęciu wykonywania działalności gospodarczej na terenie Gminy Skołyszyn lub podpisaniu umowy cywilno - prawnej z organami, jednostkami organicazyjnymi, gminnymi osobami prawnymi Gminy Skołyszyn przez moich małżonka, wstępnych, zstępnych
i rodzeństwo w terminie 30 dni od zaistnienia tej przyczyny *. 4. Mój małżonek, wstępni, zstępni i rodzeństwo nie wykonują na terenie Gminy Skołyszyn żadnej działalności gospodarczej *. 5. Mój małżonek, wstępni, zstępni i rodzeństwo nie zawierali z organami, jednostkami organizacyjnymi, gminnymi osobami prawnymi Gminy Skołyszyn żadnych umów cywilno - prawnych *. ( podpis przyjmującego oświadczenie ) ( podpis składającego oświadczenie ) & ( miejscowość - dnia ) Podstawa prwana Art. 13 ust. 2 ustawy z dnia 23 listopada 2002 r. o zmianie ustawy o samorządzie gminnym oraz o zmianie niektórych innych ustaw ( Dz.U.Nr 214, póz. 1806) i art. 24 j. ustawy z dnia 22 marca 1990 r. o samorządzie gminnym ( Dz.U. z 2001 r. Nr 142, póz. 1591 z późn. zm. ) Pouczenie 1. Oświadczenie niniejsze należy złożyć właściwemu' organowi ( radny - przewdniczącemu rady. wójt. przewodniczący rady - wojewodzie, zastępca wójta, sekretarz, skarbnik, kierownik jednostek org. gminy, osoba zarządzająca gminna osobą prawną oraz osoba wydająca decyzje administracyjne w imieniu wójta - wójtowi ) w terminie 60 dni od dnia wejścia w życie ustawy z dnia 23 listopada 2002 r. o zmianie ustawy o samorządzie gminnym oraz o zmianie niektórych innych ustaw ( Dz. U. Nr 214, póz. 1806 ), 2. Informacje zawarte w oświadczeniu podlegają ujawnieniu w Biuletynie Informacji Publicznej. za wyjątkiem informacji dotyczących adresów zamieszkania osób, których one dotyczą. 3. Niezlożeme oświadczenia niniejszego w terminie przez : 1) radnego - powoduje utratę diety do czasu złożenia oświadczenia. 2) wójta, zastępcy wójta, sekretarza, skarbnika, kierownika jednostki organizacyjnej, osobę zarządzającą gminna osoba prawną, osobę wydającą decyzje administracyjne w imieniu wójta - powoduje : a) utratę wynagrodzeenia za okres od dnia, w którym powinno być złożone oświadczenie do dnia złożenia oświadczrnia, b) w stosunku do sekretarza i skarbnika gminy - odwołanie w drodze uchwały rady gminy, c) w stosunku do zastępcy wójta, kierowników jednostek organizacyjnych gminy, osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego gminną osobą prawną oraz osoby wydającej decyzje administracyjne w imieniu wójta - odwołanie lub rozwiązanie umowy o pracą. niepotrzebne skreślić
OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE wójta, zastępcy wójta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gminy, osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego gminna osoba prawną oraz osoby wydającej decyzje administracyjne w imieniu wójta 1 Uwaga: 13.Ł.J.M dnia ^.:.^..t^. r. (miejscowość) 1. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawda, starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk. 2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać...nie doty- 3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową. 4. Oświadczenie majątkowe dotyczy majątku w kraju i za granica. 5. Oświadczenie majątkowe obejmuje również wierzytelności pieniężne. 6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości. CZEŚĆ A i/ o? u t. 7 T r c Ja, niżej podpisany(a),...ts.^.wj.^.fr.ly:.^.. (imiona 1 i nazwisko oraz nazwisko rodowe; urodzony(a) ^. l r. y/s...o LV...Y. w (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja) po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia działalności gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne (Dz. U. Nr 106, póz. 579, z 1998 r. Nr 113, póz. 715 i Nr 162, poz.1126, z 1999 r. Nr 49, póz. 483, z 2000 r. Nr 26, póz. 306 oraz z 2002 r. Nr 113, póz. S84 i Nr 214, póz. 1806) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, póz. 1591 oraz z 2002 r. Nr 23, póz. 220, Nr 62, póz. 558, Nr 113, póz. 984, Nr 153, póz. 1271 i Nr 214, póz. 1806), zgodnie z art. 24 n tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skfad małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny: ' Zasoby pieniężne: środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej: VA^, Y>C^V v c środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej: papiery wartościowe: \v na kwotę
II. 1. Dom o powierzchni:...?.v. m 2, o wartości: *.....*. tytuł prawny: JM.- 2. Mieszkanie o powierzchni: m 2, o wartości: tytuł prawny: 3. Gospodarstwo rolne: rodzaj gospodarstwa: ~., powierzchnia:.. o wartości: 77 rodzaj zabudowy:.77 tytuł prawny: ~ Z tego tytułu osiągnałem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: 4. Inne nieruchomości: powierzchnia: o wartości: tytuł prawny: iii. Posiadam udziały w spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta udziałów: udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce: Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: Posiadam akcje w spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta akcji: akcie te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce: Z tego tytułu osiagnąfem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: V. Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków lub od komunalnej osoby prawnej następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo:
VI. 1. Prowadzę dziafalność gospodarczą 2 (należy podać formę prawna i przedmiot działalności): osobiście wspólnie z innymi osobami Z tego tytułu osiagnąiem(ętam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości:!7t. 2. Zarządzam działalnością, gospodarcza lub jestem przedstawicielem, pełnomocnikiem takiej działalności (należy podać formę prawna i przedmiot działalności): 7TT. osooisc:e wspólnie z innymi osobami.' Z tego tytułu osiągnałem(ęfam) w roku ubiegłym dochód w wysokości VII. 1. W spółkach handlowych < nazwa, siedziba spółki):.. jestem członkiem zarządu (od kiedy): jestem członkiem racy nadzorczej (od kiedy): jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):!77 Z tego tytułu osiagnałem(ełam) w roku ubiegłym dochód w wysokości 2. W spółdzielniach: jestem członkiem zarządu (od kiedy): jestem czfonkiem rady nadzorczej 3 (od kiedy): jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): Z tego tytułu osiągnałem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:
3. W fundacjach prowadzących działalność gospodarczą: jestem członkiem zarządu (od kiedy): jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): ~ jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):.777. Z tego tytułu osiągnątem(ętam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: rrr. VIII. Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem kwot uzyskiwanych z każdego tytułu:!77t. IX. Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10 000 złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych należy podać markę, model i rok produkcji):."~~". V /\. Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10 000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości):
CZĘŚĆ B Adres zamieszkania osoby składającej oświadczenie: Miejsce położenia nieruchomości wymienionych w punkcie II części A (adres): 1 ^VA^VĆ I ~ <^S-!': A $ 2. 3. 4. Powyższe oświadczenie składam świadomy.ai, iż na podstawie an. 223 l Kodeksu karnego :a podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności. (miejscowość, data) 1 Niewłaściwe skreślić. 2 Nie dotyczy działalności wytwórczej w rolnictwie w zakresie produkcji roślinnej i zwierzęcej, w formie i zakresie gospodarstwa rodzinnego. a Nie dotyczy rad nadzorczych spółdzielni mieszkaniowych.