OŚWIADCZENIE ( wg stanu na dzień r. )

Transkrypt

1 organ-jednostka organizacyjna I^O-i OŚWIADCZENIE ( wg stanu na dzień r. ) Świadomy (a) odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 l Kodeksu karnego oświadczam, iż jest mi wiadome, że : l. Na terenie Gminy -y.. i, a) Mój małżonek ( imię Ln^izwisko - adres zamieszkania ).,./.V^-..^w. L L &j..&0 /^...". _ <-_ ^[j,.y...^:ł.}^..ua\.'.^.' /!...::^.^. J wykonuj^/ działalność gospodarczą polegajacą/ńa-*. b) Moi wstępni ( rodzice.dziadkowie/ imię i nazwisko - adres zamieszkania ) gospodarcza polegająca na wykonuje działalność c) Moi zstępni ( dzieci, wnuki - adres zamieszkania ) wykonuje działalność gospodarczą polegającą na d) Moje rodzeństwo ( brat, siostra - imię, i nazwisko - adres zamieszkania wykonuje działalność gospodarczą polegająca na * 2. Mój małżonek, wstępni, zstępni, rodzeństwo zawarli z organami, jednostkami organizacyjnymi, gminnymi osobami prawnymi Gminy Skołyszyn następujące umowy cywilno prawnymi * (imię i nazwisko, adres zamieszkania stopień pokrewieństwa, data zawarcia - przedmie 3. Oświadczam, że znane mi są przepisy o obowiązku złożenia oświadczenia w przypadku powzięcia wiadomości o rozpoczęciu wykonywania działalności gospodarczej na terenie Gminy Skołyszyn lub podpisaniu umowy cywilno - prawnej z organami, jednostkami organieazyjnymi, gminnymi osobami prawnymi Gminy Skołyszyn przez moich małżonka, wstępnych, zstępnych

2 i rodzeństwo w terminie 30 dni od zaistnienia tej przyczyny *. 4. Mój małżonek, wstępni, zstępni i rodzeństwo nie wykonują na terenie Gminy Skołyszyn żadnej działalności gospodarczej *. 5. Mój małżonek, wstępni, zstępni i rodzeństwo nie zawierali z organami, jednostkami organizacyjnymi, gminnymi osobami prawnymi Gminy Skołyszyn żadnych umów cywilno - prawnych *... (podpis przyjmującego oświadczenie) (podpis'składającego oświadczenie) 2&.>. ść - dnia) Podstawa prwana Art. 13 ust. 2 ustawy z dnia 23 listopada 2002 r. o zmianie ustawy o samorządzie gminnym oraz o zmianie niektórych innych ustaw ( Dz.U.Nr 214, póz. 1806) i art. 24 j. ustawy z dnia 22 marca 1990 r. o samorządzie gminnym ( Dz.U. z 2001 r. Nr 142, póz z późn. zm.) Pouczenie 1. Oświadczenie niniejsze należy złożyć właściwemu organowi ( radny - przewdmczącemu rady. wójt. przewodniczący rady - wojewodzie, zastępca wójta, sekretarz, skarbnik, kierownik jednostek org. gminy, osoba zarządzająca gminną osoba prawną oraz osoba wydająca decyzje administracyjne w imieniu wójta - wójtowi ) w terminie 60 dni od dnia wejścia w życie ustawy z dnia 23 listopada 2002 r. o zmianie ustawy o samorządzie gminnym oraz o zmianie niektórych innych ustaw ( Dz. U. Nr 214, póz ), 2. Informacje zawarte w oświadczeniu podlegają ujawnieniu w Biuletynie Informacji Publicznej, za wyjątkiem informacji dotyczących adresów zamieszkania osób, których one dotyczą. 3. Niezłożenie oświadczenia niniejszego w terminie przez : 1) radnego - powoduje utratę diety do czasu złożenia oświadczenia. 2) wójta, zastępcy wójta, sekretarza, skarbnika, kierownika jednostki organizacyjnej, osobę zarządzającą gminną osobą prawną, osobę wydającą decyzje administracyjne w imieniu wójta - powoduje : a) utratę wynagrodzeenia za okres od dnia, w którym powinno być złożone oświadczenie do dnia złożenia oświadczrnia, b) w stosunku do sekretarza i skarbnika gminy - odwołanie w drodze uchwały rady gminy, c) w stosunku do zastępcy wójta, kierowników jednostek organizacyjnych gminy, osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego gminną osobą prawną oraz osoby wydającej decyzje administracyjne w imieniu wójta - odwołanie lub rozwiązanie umowy o prace. niepotrzebne skreślić

3 OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE wójta, zastępcy wójta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gminy, osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego gminną osobą prawną oraz osoby wydającej decyzje administracyjne w imieniu wójta 1 Uwaga:. -. dnia 1. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk. 2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać nie dotyczy". 3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową. 4. Oświadczenie majątkowe dotyczy majątku w kraju i za granicą. 5. Oświadczenie majątkowe obejmuje również wierzytelności pieniężne. 6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości. CZĘŚĆ A "~\ i y ' ^ r ' / Ja, niżej Pod P isany(a),..k^.^...^lł AZtr..,±^:... ^LyJ..(.:^ jfnfiiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe) u^dzony(a) (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja) po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia działalności gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne (Dz. U. Nr 106, póz. 679, z 1998 r. Nr 113, póz. 715 i Nr 162, poz.1126, z 1999 r. Nr 49, póz. 483, z 2000 r. Nr 26, póz. 306 oraz z 2002 r. Nr 113, póz. 984 i Nr 214, póz. 1806) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, póz oraz z 2002 r. Nr 23, póz. 220, Nr 62, póz. 558, Nr 113, póz. 984, Nr 153, póz i Nr 214, póz. 1806), zgodnie z art. 24h tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny: l. Zasoby pieniężne: środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej: ~ środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej: papiery wartościowe: na kwotę:

4 1. Dom o powierzchni:..'/.ł.srł.. m 2, o wartości: ;{*QOQC.&tytuł prawny: 2. Mieszkanie o powierzchni:.nt... m 2, o wartości: r. tytuł prawny:. 3. Gospodarstwo rolne: r, t l A S~) rodzaj gospodarstwa: &2i&&&.&., powierzchnia o wartości: rodzaj zabudowy: tytuł prawny:. Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: 4. Inne nieruchomości: powierzchnia: 7.~^T. o wartości: tytuł prawny: 111. Posiadam udziały w spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta udziałów: udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce:.trr:... Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: IV. Posiadam akcje w spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta akcji: akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce: Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: T~. V. Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków lub od komunalnej osoby prawnej następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo:...t^.

5 VI. 1. Prowadzę działalność gospodarczą 2 (należy podać formę prawna i przedmiot działalności): osobiście wspólnie z innymi osobami L. ó. E. -r \- Z tego tytułu csiągnąfem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: TTTTT^ 2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem, pełnomocnikiem takiej działalności (należy podać formę prawna i przedmiot działalności): osooiscie wspólnie z innymi osobami 2. tego tytutu csiagnaiemiełam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): Z tego tytutu osiągnątem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości 1. W soótdzieiniach: jestem członkiem zarządu (od kiedy): jestem członkiem rady nadzorczej 3 (od kiedy): jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):.tttrrr. Z tego tytułu osiągnąłem(ełam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:

6 V \ 3. W fundacjach prowadzących działalność gospodarczą: jestem członkiem zarządu (od kiedy): jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy):...'. jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):..tt7777 Z tego tytułu osiagnątem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: VIII. Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności za.coj?kowej lub zajęć, z podaniem kwot uzyskiwanych z każdego tytułu:.rrrr. ^.^?...r...^l. L?...r..._... ty. ^ Składniki mienia ruchomego c wartości powyżej złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych należy podać markę, model i rok produkcji):..t^tt^t. Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości): '.77777^

7 CZSSC B Adres zamieszkania osoby składającej oświadczenie: Miejsce położenia nieruchomości wymienionych w punkcie II części " A (adres): o. o. W. Powyższe oświadczenie składam świadomym, iż na podstawie an Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności. / - /iejscowość, data) C' L / ^ x /' (podpis) 1 Niewłaściwe skreślić. 2 Nie dotyczy działalności wytwórczej w rolnictwie w zakresie produkcji roślinnej i zwierzęcej, w formie i zakresie gospodarstwa rodzinnego. 3 Nie dotyczy rad nadzorczych spółdzielni mieszkaniowych.

8 Imię i nazwisko ' *- organ, Jednostka organizacyjna OŚWIADCZENIE ( wg stanu na dzień r. ) Świadomy (a) odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 l Kodeksu karnego oświadczam. iż jest mi wiadome, że : l. Na terenie Gminy,, / v a) Mój małżonek ( imię i nazwisko - adres zamieszkania ) ' ^...7^..'^? wykonuje działalność gospodarcza polegająca na *... b) Moi wstępni (rodzice,dziadkowie/ imie_ i nazwisko - adres zamieszkania )..j...a wykonuje działalność gospodarcza polegającą na* 'tyle ^'±t$źl c) Moi zstępni ( dzieci, wnuki - adres zamieszkania ) d) Moje rodzeństwo ( brat, siostra- imie_ i nazwisko - adres zamieszkania ) wykonuje działalność gospodarcza polegająca na * wykonuje działalność gospodarcza polegająca na ;i /> SO;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;:;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;:::;:;;;. 2. Mój małżonek, wstępni, zstępni, rodzeńsr\vo zawarli z organami, jednostkami organizacyjnymi, gminnymi osobami prawnymi Gminy Skołyszyn następujące umowy cywilno prawnymi * ( imię : ^Uzwisko, adres zamieszkania stopień pokrewieństwa, data zawarcia - przedmiotu ) 3. Oświadczam, że znane mi są przepisy o obowiązku złożenia oświadczenia w przypadku powzięcia wiadomości o rozpoczęciu wykonywania działalności gospodarczej na terenie Gminy Skołyszyn lub podpisaniu umowy cywilno - prawnej z organami, jednostkami organicazyjnymi, gminnymi osobami prawnymi Gminy Skołyszyn przez moich małżonka, wstępnych, zstępnych

9 i rodzeństwo w terminie 30 dni od zaistnienia tej przyczyny *. 4. Mój małżonek, wstępni, zstępni i rodzeństwo nie wykonują na terenie Gminy Skołyszyn żadnej działalności gospodarczej *. 5. Mój małżonek, wstępni, zstępni i rodzeństwo nie zawierali z organami, jednostkami organizacyjnymi, gminnymi osobami prawnymi Gminy Skołyszyn żadnych umów cywilno - prawnych *. ( podpis przyjmującego oświadczenie ) ( podpis składającego oświadczenie ) ( miejscowość - dnia ) Podstawa prwana Art. 13 ust. 2 ustawy z dnia 23 listopada 2002 r. o zmianie ustawy o samorządzie gminnym oraz o zmianie niektórych innych ustaw ( Dz.U.Nr 214. póz. 1806) i art. 24 j. ustawy z dnia 22 marca 1990 r. o samorządzie aminnvm ( Dz.U. z 2001 r. Nr 142, póz z późn. zm.) Pouczenie 1. Oświadczenie niniejsze należy złożyć właściwemu organowi ( radny - przewdmczącemu rady. wójt. przewodniczący rady - wojewodzie, zaste.pca wójta, sekretarz, skarbnik, kierownik jednostek org. gminy, osoba zarządzająca gminną osobą prawna oraz osoba wydająca decyzje administracyjne w imieniu wójta - wójtowi ) w terminie 60 dni od dnia wejścia w życie ustawy z dnia 23 listopada 2002 r. o zmianie ustawy o samorządzie gminnym oraz o zmianie niektórych innych ustaw ( Dz. U. Nr 214. póz ), 2. Informacje zawarte w oświadczeniu podlegają ujawnieniu w Biuletynie Informacji Publicznej. za wyjątkiem informacji dotyczących adresów zamieszkania osób, których one dotyczą. 3. Niezłożeme oświadczenia niniejszego w terminie przez : 1) radnego - powoduje utratę diety do czasu złożenia oświadczenia. 2) wójta, zastępcy wójta, sekretarza, skarbnika, kierownika jednostki organizacyjnej, osobę zarządzającą gminną osobą prawną, osobę, wydającą decyzje administracyjne w imieniu wójta - powoduje : a) utratę wynagrodzeenia za okres od dnia, w którym powinno być złożone oświadczenie do dnia złożenia oświadczmia, b) w stosunku do sekretarza i skarbnika gminy - odwołanie w drodze uchwały rady gminy, c) w stosunku do zastejpcy wójta, kierowników jednostek organizacyjnych gminy, osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego gminna osobą prawna oraz osoby wydającej decyzje administracyjne w imieniu wójta - odwołanie lub rozwiązanie umowy o prace.. niepotrzebne skreślić