Data i godzina wpływu formularza: Forma dostarczenia formularza: Indywidualny numer zgłoszenia: Podpis osoby przyjmującej formularz: FORMULARZ ZGŁOSZENIA UDZIAŁU W PROJEKCIE FUKS IRP Fachowe Umiejętności i Kompetencje Służb IRP Formularz zgłoszenia do udziału w projekcie prosimy uzupełnić czytelnie, drukowany literami. UWAGA: Osoby niemogące uzupełnić samodzielnie formularza zgłoszenia ze względu na posiadane niepełnosprawności mogą uzyskać w tym zakresie pomoc u pracowników Biura projektu. W tym celu prosimy o kontakt pod numerem telefonu + 48 786 866 119. Tytuł projektu: Nr umowy o dofinansowanie: Oś priorytetowa: Działanie, w ramach którego realizowany jest projekt: Program operacyjny, w ramach którego realizowany jest projekt: FUKS IRP Fachowe Umiejętności i Kompetencje Służb IRP POWR.02.04.00-00-0068/16-00 II Efektywne polityki publiczne dla rynku pracy, gospodarki i edukacji 2.4 Modernizacja publicznych i niepublicznych służb zatrudnienia oraz lepsze dostosowanie ich do potrzeb rynku pracy Program Operacyjny Wiedza Edukacja Rozwój I. DANE OSOBOWE UCZESTNIKA PROJEKTU: Imię (imiona): Nazwisko: Płeć Kobieta Mężczyzna Wiek (w chwili przystąpienia do projektu - uzupełnia MW Consulting): Data urodzenia Data urodzenia (dd-mm-rrrr): PESEL: Rodzaj uczestnika Miejsce urodzenia: Indywidualny Pracownik lub przedstawiciel instytucji / podmiotu Adres zamieszkania uczestnika: (Miejsce zamieszkania w rozumieniu art. 25 Kodeksu Cywilnego - miejsce przebywania z zamiarem stałego zamieszkania) Ulica / plac / aleja: Nr domu: Miejscowość: Gmina: Nr lokalu: Kod pocztowy: Powiat: Województwo: Obszar Miejski Wiejski Strona1
Telefon kontaktowy: Adres e-mail: brak lub niepełne podstawowe (ISCED 0) podstawowe (ISCED 1) Poziom wykształcenia: gimnazjalne (ISCED 2) ponadgimnazjalne (ISCED 3) (Liceum ogólnokształcące; Liceum profilowane; Uzupełniające liceum ogólnokształcące; Technikum, Technikum uzupełniające, Zasadnicza szkoła zawodowa) policealne (ISCED 4) (Szkoły policealne, studium policealne - wykształcenie na poziomie powyżej szkoły średniej, które jednocześnie nie jest wykształceniem wyższym) wyższe (ISCED 5-8) (tytuł licencjata, inżyniera lub równorzędny) II. STATUS NA RYNKU PRACY W CHWILI PRZYSTĄPIENIA DO PROJEKTU: Osoba bezrobotna niezarejestrowana w urzędzie pracy Osoba bezrobotna zarejestrowana w urzędzie pracy Osoba bierna zawodowo Osoba pracująca w tym wykonywany zawód osoba pracująca w administracji rządowej osoba pracująca w administracji samorządowej osoba pracująca w MMŚP osoba pracująca w organizacji pozarządowej prowadząca działalność na własny rachunek osoba pracująca w dużym przedsiębiorstwie inne instruktor praktycznej nauki zawodu nauczyciel kształcenia ogólnego nauczyciel wychowania przedszkolnego nauczyciel kształcenia zawodowego pracownik instytucji systemu ochrony zdrowia kluczowy pracownik instytucji pomocy i integracji społecznej pracownik instytucji rynku pracy pracownik instytucji szkolnictwa wyższego Strona2
pracownik instytucji systemu wspierania rodziny i pieczy zastępczej pracownik ośrodka wsparcia ekonomii społecznej pracownik poradni psychologiczno-pedagogicznej rolnik inny MIEJSCE ZATRUDNIENIA: Typ instytucji Instytut naukowo-badawczy Jednostka administracji rządowej Jednostka samorządu terytorialnego (bez szkół i placówek oświatowych) Organizacja pozarządowa Organizacja pracodawców Ośrodek wsparcia ekonomii społecznej Placówka systemu oświaty Podmiot ekonomii społecznej Podmiot wykonujący działalność leczniczą Prokuratura Przedsiębiorstwo Instytucja rynku pracy Sądy powszechne Szkoła Uczelnia lub jednostka organizacyjna uczelni Związek zawodowy inne Nazwa instytucji: Adres instytucji: NIP: Gmina: Powiat: Województwo: Telefon kontaktowy: Adres e-mail: Strona3
III. DODATKOWE INFORMACJE: Jestem osobą należącą do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrantem, osobą obcego pochodzenia Jestem osobą bezdomną lub dotkniętą wykluczeniem z dostępu do mieszkań Jestem osobą przebywającą w gospodarstwie domowym bez osób pracujących Odmawiam podania informacji w tym: w gospodarstwie domowym z dziećmi pozostającymi na utrzymaniu Jestem osobą żyjącą w gospodarstwie składającym się z jednej osoby dorosłej i dzieci pozostających na utrzymaniu Jestem osobą w innej niekorzystnej sytuacji społecznej inne niż wymienione powyżej Posiadam orzeczenie o stopniu niepełnosprawności Jestem osobą poruszającą się na wózku inwalidzkim? Czy ma Pani / Pan specjalne potrzeby wynikające z niepełnosprawności związane z uczestnictwem w projekcie? (np. przestrzeń dostosowana do potrzeb niepełnosprawności ruchowej, alternatywne formy materiałów, specjalne wyżywienie, inne ) Odmawiam podania informacji Odmawiam podania informacji Odmawiam podania informacji IV. KRYTERIA REKRUTACYJNE: Jestem pracownikiem Publicznych Służb Zatrudnienia na następującym stanowisku: pośrednik pracy pośrednik pracy - stażysta doradca zawodowy doradca zawodowy - stażysta specjalista ds. rozwoju zawodowego specjalista ds. rozwoju zawodowego - stażysta specjalista ds. programów specjalista ds. programów - stażysta doradca i asystent EURES Jednocześnie pełnię funkcję doradcy klienta Jestem zatrudniony w instytucji, której pracownicy nie brali udziału w szkoleniach w zakresie ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy w okresie od 31 maja 2016 r. do 1 czerwca 2017 r. Strona4
brałem / brałam udziału w szkoleniach w zakresie ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy w okresie od 31 maja 2016 r. do 1 czerwca 2017 r. (właściwe zaznaczyć X): Jest to moje pierwsze zgłoszenie do udziału w szkoleniu w ramach tego projektu Jestem zatrudniony w instytucji mieszczącej się w powiecie, gdzie wskaźnik stopy bezrobocia na dzień 01.06.2017r. jest większy niż średnia dla mojego województwa (wg zał. nr 1 do regulaminu) lub Jestem pracownikiem w następującej Instytucji Rynku Pracy Ochotnicze Hufce Pracy Agencja zatrudnienia Instytucja szkoleniowa (publiczna / niepubliczna) Instytucja dialogu społecznego Instytucja partnerstwa lokalnego Do moich zadań należy udzielanie wsparcia bezrobotnym, poszukującym pracy oraz pracodawcom Jestem zatrudniony w instytucji, której pracownicy nie brali udziału w szkoleniach w zakresie ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy w okresie od 31 maja 2016 r. do 1 czerwca 2017 r. brałem / brałam udziału w szkoleniach w zakresie ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy w okresie od 31 maja 2016 r. do 1 czerwca 2017 r. Jest to moje pierwsze zgłoszenie do udziału w szkoleniu w ramach projektu Jestem zatrudniony w instytucji mieszczącej się w powiecie, gdzie wskaźnik stopy bezrobocia na dzień 01.06.2017r. jest większy niż średnia dla mojego województwa (wg zał. nr 1 do regulaminu) Strona5
V. JESTEM ZAINTERESOWANY / A UDZIAŁEM W NATĘPUJĄCYM SZKOLENIU (właściwe zaznaczyć X (maksymalnie 2 szkolenia)): W następującym województwie: Tytuł szkolenia 1 - Zadania doradcy klienta w świetle ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy. Województwo wielkopolskie Województwo zachodniopomorskie Województwo pomorskie Województwo kujawskopomorskie 05-06.04.2018r. 21-22.03.2018r. 08-09.03.2018r. 08-09.02.2018r. 2 - Rozmowa z klientem. 12-13.04.2018r. 19-20.02.2018r. 26-27.02.2018r. 3 - Poradnictwo zawodowe realizowane w Instytucjach Rynku Pracy (IRP). 05-06.02.2018r. szkolenie odbędzie się w hotelu GRYF w Gdańsku 21-22.03.2018r. 4 - Informacja zawodowa - rola i znaczenie informacji w podejmowaniu decyzji zawodowych i edukacyjnych. 5 - Informacja zawodowa - źródła i zasoby informacji wspierającej plany zawodowe klienta. 17-18.04.2018r. 09-10.04.2018r. 23-24.04.2018r. szkolenie odbędzie się w hotelu GRYF w Gdańsku 09-10.05.2018r. szkolenie odbędzie się w hotelu GRYF w Gdańsku 15-16.03.2018r. 6 - Współpraca z klientem indywidualnym - pośrednictwo pracy. 08-09.03.2018r. 19-20.02.2018r. 11-12.04.2018r. 7 - Ustalanie profilu pomocy dla klienta indywidualnego. 8 - Tworzenie, realizacja i modyfikacja indywidualnego planu działania (IPD). 9 - Zwiększanie efektywności i pracy doradcy klienta - optymalizacja działań. 10 - Aktywizacja zawodowa osób do 30 r.ż. oraz osób 50+ - specyfika pracy z klientami z poszczególnych grup (z uwzględnieniem klientów z tzw. NEET). 11 - Aktywizacja zawodowa osób mających specyficzne problemy z wejściem lub powrotem na rynek pracy - specyfika pracy z klientem trudnym. 14-15.05.2018r. szkolenie odbędzie się w hotelu GRYF w Gdańsku 27-28.02.2018r. 21-22.03.2018r. 07-08.05.2018r. 07-08.05.2018r. 27-28.02.2018r. 12-13.04.2018r. 26-27.03.2018r. 21-22.02.2018r. 23-24.04.2018r. 09-10.04.2018r. 05-06.03.2018r. 08-09.03.2018r. 18-19.04.2018r. 16-17.04.2018r. Strona6
12 - Współpraca z partnerami na rzecz pomocy klientom wymagającym wsparcia i oddalonym od rynku pracy. 13 - Współpraca z klientem instytucjonalnym - pośrednictwo pracy. 14 - Formy pomocy dla pracodawcy wspomagające aktywizację zawodową klientów. 15 - Identyfikacja i analiza sytuacji oraz zmian zachodzących na lokalnym rynku pracy informowanie pracodawców o aktualnej sytuacji, przewidywanych zmianach i problemach występujących na lokalnym rynku pracy. 16 - Kształcenie ustawiczne pracodawcy i pracowników w ramach Krajowego Funduszu Szkoleniowego (KFS). 17 - Prawne i organizacyjne aspekty zatrudniania cudzoziemców. 18 - Psychologiczne aspekty pracy doradcy klienta. 05-06.04.2018r. 09-10.04.2018r. 25-26.04.2018r. 08-09.02.2018r. 27-28.03.2018r. 12-13.04.2018r. 28-29.03.2018r. 26-27.03.2018r. 05-06.03.2018r. 09-10.04.2018r. 11-12.04.2018r. 21-22.02.2018r. 17-18.04.2018r. 21-22.02.2018r. 09-10.04.2018r. 15-16.03.2018r. 09-10.04.2018r. 19-20.02.2018r. 21-22.03.2018r. 19-20.03.2018r. 27-28.03.2018r. 09-10.04.2018r. 08-09.03.2018r. 25-26.04.2018r. 24-25.04.2018r. 12-13.04.2018r. 19-20.02.2018r. VI. INFORMACJE DODATKOWE PREFERENCJE ŻYWIENIOWE (wegetarianin, weganin, osoby na specjalnych dietach) Rezerwacja noclegu w dniu poprzedzającym szkolenie NIE TAK NIE TAK.. (prosimy podać jakie) Zwrot kosztów dojazdu na szkolenie (nie dotyczy pracowników PUP) NIE TAK.. (prosimy podać adres mailowy na jaki przesłać formularz) 1. Oświadczam, że zostałem/łam poinformowany/a, iż uczestniczę w projekcie pn. FUKS IRP Fachowe Umiejętności i Kompetencje Służb IRP współfinansowanym ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój 2014-2020, Oś Priorytetowa II Efektywne polityki publiczne dla rynku pracy, gospodarki i edukacji, Działanie 2.4 Modernizacja publicznych i niepublicznych służb zatrudnienia oraz lepsze dostosowanie och do potrzeb rynku pracy. 2. Oświadczam, iż zapoznałem/am się z Regulaminem projektu FUKS IRP Fachowe Umiejętności i Kompetencje Służb IRP i akceptuję jego treść. 3. Oświadczam, iż zostałem/łam uprzedzona/y o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 1 i 2 Ustawy z dnia 6 czerwca 1999 roku Kodeks Karny za składanie fałszywych zeznań, niniejszym oświadczam, że podane dane są zgodne z prawdą oraz zgodne z rzeczywistym stanem rzeczy i moim aktualnym statusem prawnym. Jednocześnie zobowiązuję się w terminie trzech dni roboczych o niezwłocznym poinformowaniu MW Consulting o wszelkich zamianach. 4. Mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. Strona7
5. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu zgłoszeniowym dla potrzeb rekrutacji i uczestnictwa w projekcie FUKS IRP Fachowe Umiejętności i Kompetencje Służb IRP, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r. poz. 922, z późn. zm.) przez MW Consulting Michał Wasylko oraz inne podmioty bezpośrednio związane z realizacją projektu w zakresie niezbędnym do realizowanych przez nich zadań w projekcie, a także w zakresie niezbędnym do wywiązywania się MW Consulting Michał Wasylko z obowiązków wobec Instytucji Zarządzającej i Instytucji Pośredniczącej wynikających z realizacji projektu na podstawie umowy nr POWR.02.04.00-00-0068/16-00. 6. W przypadku niezakwalifikowania się do udziału w projekcie nie będę wnosił/a żadnych roszczeń ani zastrzeżeń do MW Consulting. MIEJSCOWOŚĆ, DATA CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU Strona8