Załącznik Nr 4 do Uchwały Rady Gminy Pomiechówek Nr X/80/11 z dnia 8 grudnia 2011 r. DR 1 DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY 1. Rok... Podstawa prawna: Ustawa z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (tekst jedn. Dz. U. z 1993 r. Nr 94, poz. 431 ze zm.) Składający: Formularz przeznaczony dla osób prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spółek nie mających osobowości prawnej będących właścicielami gruntów, posiadaczami samoistnymi gruntów, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami gruntów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego oraz dla osób fizycznych będących współwłaścicielami lub współposiadaczami z osobami prawnymi, bądź z innymi jednostkami organizacyjnymi nieposiadającymi osobowości prawnej lub ze spółkami nieposiadającymi osobowości prawnej. Termin składania: Do 15 stycznia każdego roku podatkowego; w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość podatku. Miejsce składania: Wójt Gminy Pomiechówek właściwy ze względu na miejsce położenia gruntów. A. MEJSCE SKŁADANA DEKLARACJ 2. Nazwa i adres siedziby organu podatkowego B. PODMOT ZOBOWĄZANY DO ZŁOŻENA DEKLARACJ (niepotrzebne skreślić) * - dotyczy podatnika niebędącego osobą fizyczną ** - dotyczy podatnika będącego osobą fizyczną 3. Rodzaj podmiotu ( zaznaczyć właściwy kwadrat) 1. właściciel 2. współwłaściciel 3. posiadacz samoistny 4. współposiadacz samoistny 5. użytkownik wieczysty 6. współużytkownik wieczysty 7. posiadacz zależny (np. dzierżawca) 8. współposiadacz zależny (np. dzierżawca) B.1 DANE DENTYFKACYJNE PODATNKA 4. Rodzaj podatnika (zaznaczyć właściwy kwadrat) 1. osoba fizyczna, 2. osoba prawna, 3. jednostka organizacyjna, 4. spółka nie mająca osobowości prawnej 6. Miejsce położenia (adresy) przedmiotów opodatkowania, identyfikatory (działek, budynków,lokali), Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów oraz nazwa sądu, w którym prowadzona jest księga wieczysta lub zbiór dokumentów 7. Nazwa pełna* / Nazwisko, pierwsze imię, drugie imię** 8. Nazwa skrócona* / imię ojca, imię matki (Uwaga! Wykazuje się tylko wówczas, gdy osobie fizycznej nie nadano numeru PESEL)** 9. dentyfikator podatkowy PESEL / NP ¹) REGON B.2 ADRES SEDZBY* / ADRES ZAMESZKANA** 10. Kraj 11. Województwo 12. Powiat 13. Gmina 14. Ulica 15. Numer domu / Numer lokalu 16. Miejscowość 17. Kod pocztowy 18. Poczta C. OBOWĄZEK ZŁOŻENA DEKLARACJ Podatnik ma obowiązek złożenia wraz z korektą deklaracji pisemnego uzasadnienia przyczyn korekty art. 81 ustawy Ordynacja podatkowa 19. Okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji ( zaznaczyć właściwy kwadrat) 1. deklaracja roczna 2. korekta deklaracji rocznej 1) Numer PESEL w przypadku podatników będących osobami fizycznymi objętymi rejestrem PESEL, nieprowadzących działalności gospodarczej lub niebędących zarejestrowanymi podatnikami podatku od towarów i usług, Numer NP w przypadku pozostałych podmiotów podlegających obowiązkowi ewidencyjnemu (przedsiębiorcy,spółki itd) DR-1 (1) 1/4
D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMOTÓW OPODATKOWANA Powierzchnia gruntu w hektarach fizycznych Uwaga! Wykazujemy z dokładnością do 1 m. kw Klasy użytków wynikające z ewidencji gruntów i budynków Ogółem Niepodlegające przeliczeniu na ha przeliczeniowe Podlegające przeliczeniu na hektary przeliczeniowe Liczba hektarów przeliczeniowych Stawka z 1 ha (przeliczeniowego lub fizycznego) w zł,gr Wymiar podatku rolnego w zł,gr orne a b a b z Sady a b a b z Użytki zielone z rolne zabudowane a b a b z DR-1 (2) 2/4
pod stawami a) zarybione łososiem, trocią, głowacicą, palią i pstrągiem b) zarybione innymi gatunkami ryb niż w poz. a) c) grunty pod stawami niezarybionymi Rowy zadrzewione i zakrzaczone położone na UR a b a b z stanowiące: Nieużytki Użytki ekologiczne zadrzewione i zakrzewione Razem E. NFORMACJA O PRZEDMOTACH ZWOLNONYCH (podać rodzaj, klasę i powierzchnię gruntów zwolnionych oraz przepis prawa - z jakiego tytułu występuje zwolnienie) F. ULG W PODATKU ROLNYM OD GRUNTÓW 1. z tytułu nabycia lub objęcia w zagospodarowanie gruntów 2. inwestycyjne 3. górskie 4. inne Razem G. ŁĄCZNA KWOTA PODATKU Kwota podatku Różnica kwot z D F (należy zaokrąglić do pełnych złotówek ) DR-1 (3) 3/4
H. OŚWADCZENE PODPS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO Oświadczam, że są mi znane przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialności za podanie danych niezgodnych z rzeczywistością. 20. mię 21. Nazwisko 22. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok) 23. Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO 25. Uwagi organu podatkowego 26.Data i podpis przyjmującego formularz Na podstawie art.3a ustawy z dnia 17 czerwca 1996 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz.U. z 1991 r. Nr 36. poz. 161 z późn. zm.) niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego. DR-1 (4) 4/4