1.Numer Identyfikatora Podatkowego składającego deklarację (NIP/PESEL*)... * niepotrzebne skreślić DR 1 DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY Załącznik Nr 3 do Uchwały nr... Rady Miejskiej w Namysłowie z dnia... Podstawa prawna: Ustawa z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (Tekst jedn. Dz. U. z 2006 Nr 136, poz. 969 ze zm.) Składający: Formularz przeznaczony dla osób prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spółek nieposiadających osobowości prawnej będących właścicielami gruntów, posiadaczami samoistnymi gruntów, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami gruntów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego oraz dla osób fizycznych będących współwłaścicielami lub współposiadaczami z osobami prawnymi, bądź z innymi jednostkami organizacyjnymi nieposiadającymi osobowości prawnej lub ze spółkami nieposiadającymi osobowości prawnej. Termin składania: Do 15 stycznia każdego roku podatkowego lub w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego, lub wysokość opodatkowania. Miejsce składania: Burmistrz właściwy ze względu na miejsce położenia gruntów. A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI 3. Burmistrz Namysłowa 46-100 Namysłów, ul. Stanisława Dubois 3 B. DANE PODATNIKA (niepotrzebne skreślić) * - dotyczy podatnika nie będącego osobą fizyczną ** - dotyczy podatnika będącego osobą fizyczną B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE 4. Rodzaj podatnika (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. osoba fizyczna 2. osoba prawna 3. Jednostka organizacyjna nie posiadająca osobowości prawnej 4. spółka nie mająca osobowości prawnej 5. Podmiot zobowiązany do złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. właściciel 2. współwłaściciel 3. posiadacz samoistny 4. użytkownik wieczysty 5. posiadacz zależny 6. inny tytuł prawny.. 6. Nazwa pełna* / Nazwisko, pierwsze imię, drugie imię, data urodzenia** 7. Nazwa skrócona* / imię ojca, imię matki** 8. Numer PESEL ** 9. REGON B.2 ADRES SIEDZIBY* / ADRES ZAMIESZKANIA** 10. Kraj 11. Województwo 12. Powiat 13. Gmina 14. Ulica 15. Numer domu / Numer lokalu 16. Miejscowość 17. Kod pocztowy 18. Poczta C. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI Podatnik ma obowiązek złożenia wraz z korektą deklaracji pisemnego uzasadnienia przyczyny korekty art. 81 ustawy Ordynacja podatkowa 19. Okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. deklaracja roczna 2. korekta deklaracji rocznej D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA (włącznie ze zwolnionymi) Powierzchnia gruntu w hektarach fizycznych Klasy użytków wynikające z ewidencji gruntów Grunty orne Stawka z 1 ha (przeliczeniowego lub fizycznego) Powierzchnia w ha na Nie podlegające przeliczeniu na ha przeliczeniowe Przelicznik IIIa 1,65 2. Rok... Podlegające przeliczeniu na hektary przeliczeniowe Liczba hektarów przeliczeniowych Wymiar podatku rolnego w zł, gr.
2 IVa 1,10 Sady IIIa, III 1,65 IVa, IV 1,10 Użytki zielone I 1,75 II 1,45 III 1,25 IV 0,75 Grunty rolne zabudowane IIIa 1,65 III 1,25 IVa 1,10 IV 0,75 Grunty pod stawami a) zarybione, łososiem, trocią, głowacicą, palią i pstrągiem b) zarybione innymi gatunkami ryb niż w poz. a) c) grunty pod stawami nie zarybionymi Rowy grunty orne, łąki, pastwiska Rowy, grunty pod stawami bez oznaczenia klasy gleboznawczej 1,00 0,20 X X X X X
3 Grunty zadrzewione i zakrzewione położone na UR I X X X X X II X X X X X IIIa X X X X X III X X X X X IIIb X X X X X IVa X X X X X I IVb X X X X X Razem X E. ULGI I ZWOLNIENIA W PODATKU ROLNYM Powierzchnia w ha fiz. do 4 miejsc po art. 12 ust. 1 pkt 4 grunty przeznaczone na utworzenie nowego gospodarstwa rolnego lub powiększenie już istniejącego do powierzchni nieprzekraczającej 100 ha art. 12 ust. pkt 7 - z tyt. zaprzestania produkcji rolnej art.. 12 ust. 1 pkt 8 - użytki ekologiczne art. 12 ust. 1 pkt 11 - grunty wpisane do rejestru zabytków art. 12 ust. 2 pkt 6 Polski Związek Działkowców z tyt. użytkowania i użytkowania wieczystego gruntów rodzinnych ogrodów działkowych art. 13 ust. 1 ulga inwestycyjna X Kwota ulgi Razem F. ŁĄCZNA KWOTA PODATKU ROLNEGO Kwota podatku Różnica kwot z części D E (po zaokrągleniu do pełnych złotych) G. DANE O NIERUCHOMOŚCIACH ROLNYCH PODLEGAJĄCE OPODATKOWANIU LUB ZWOLNIENIU Nr ewidencyjny działki Powierzchnia w ha fiz. Nr księgi wieczystej Nazwa sądu Położenie nieruchomości rolnej Rodzaj własności
4
H. INFORMACJA O WSPÓŁWŁAŚCICIELACH Nazwisko i imię współwłaściciela Dokładny adres zamieszkania Udział 5 I. Na podstawie art. 3a 2 ustawy z dnia 17 czerwca 1966r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2005 r. Nr 229, poz. 1954 ze zm.) niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego. J. OŚWIADCZENIE I PODPIS PODATNIKA / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ PODATNIKA Oświadczam, że są mi znane przepisy kodeksu karnego, skarbowego o odpowiedzialności za podanie danych niezgodnych z rzeczywistością Imię Nazwisko Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok) Podpis (pieczęć) podatnika / osoby reprezentującej podatnika 1 Numer telefonu Adres e-mail K. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO Uwagi organu podatkowego Identyfikator przyjmującego formularz Data i podpis przyjmującego formularz 1 Niepotrzebne skreślić