WYKAZ POSTĘPOWAŃ MEDYCZNYCH (ZD2-W/IND/3/2018)

WYKAZ POSTĘPOWAŃ MEDYCZNYCH (ZD2-W/IND/3/2018) Załącznik do Ogólnych Warunków Dodatkowej Umowy Ubezpieczenia Świadczenia Szpitalnego Na Zdrowie, stanowiącej uzupełnienie umów: 1. Ubezpieczenia Uniwersalnego Nowa Perspektywa, 2. Ubezpieczenia Uniwersalnego juniorgo, 3. Ubezpieczenia Uniwersalnego Plus, 4. Ubezpieczenia Uniwersalnego Perspektywa, 5. Ubezpieczenia Uniwersalnego. I. Tabela Postępowań medycznych głównych Nr NEUROLOGIA 1 5 lat¹ Śpiączka pochodzenia nieurazowego (z wyłączeniem śpiączki farmakologicznej lub śpiączki cukrzycowej) leczona zachowawczo 930 zł 1 850 zł 2 800 zł 2 5 lat³ Zespół cieśni kanału nadgarstka leczony operacyjnie 770 zł 1 540 zł 2 320 zł 3 5 lat¹ Zespół uciskowo-nerwowy (z wyłączeniem zespołu cieśni kanału nadgarstka lub zespołu uciskowo-nerwowego kręgosłupa) leczony operacyjnie 660 zł 1 320 zł 2 000 zł 4 5 lat¹ Choroba nerwu czaszkowego (z wyłączeniem choroby nerwu wzrokowego) leczona zachowawczo 990 zł 1 980 zł 3 000 zł 5 5 lat / 18 mies.² Choroba nerwu czaszkowego (z wyłączeniem choroby nerwu wzrokowego) leczona operacyjnie 1 140 zł 2 270 zł 3 430 zł 6 5 lat¹ Przemijający napad niedokrwienny mózgowia TIA (z wyłączeniem udaru niedokrwiennego mózgowia) leczony zachowawczo 990 zł 1 980 zł 3 000 zł 7 5 lat¹ Udar niedokrwienny mózgowia leczony zachowawczo 1 670 zł 3 340 zł 5 050 zł 8 5 lat¹ Krwotok śródczaszkowy (z wyłączeniem krwotoku śródczaszkowego będącego skutkiem urazu) leczony zachowawczo 1 670 zł 3 340 zł 5 050 zł 9 5 lat¹ Krwotok śródczaszkowy (z wyłączeniem krwotoku śródczaszkowego będącego skutkiem urazu) leczony operacyjnie 2 150 zł 4 290 zł 6 500 zł 10 5 lat¹ Naczyniak mózgowia leczony metodami śródnaczyniowymi lub technikami radiologii interwencyjnej 3 440 zł 6 880 zł 10 410 zł 11 5 lat¹ Naczyniak mózgowia leczony operacyjnie z chirurgicznym otwarciem czaszki (z wyłączeniem metod śródnaczyniowych lub technik radiologii interwencyjnej) 8 190 zł 16 370 zł 24 800 zł 12 5 lat¹ Naczyniak rdzenia leczony metodami śródnaczyniowymi lub technikami radiologii interwencyjnej 3 440 zł 6 880 zł 10 410 zł 13 5 lat¹ Naczyniak rdzenia leczony operacyjnie (z wyłączeniem leczenia metodami śródnaczyniowymi lub metodami radiologii interwencyjnej) 3 890 zł 7 770 zł 11 760 zł 14 5 lat¹ Ropień mózgu, ropniak podtwardówkowy leczony zachowawczo 15 5 lat¹ Ropień mózgu, ropniak podtwardówkowy leczony operacyjnie 2 810 zł 5 610 zł 8 500 zł 16 5 lat¹ Łagodny nowotwór śródczaszkowy (z wyłączeniem naczyniaków mózgowia) leczony zachowawczo 1 650 zł 3 300 zł 5 000 zł 17 5 lat¹ Łagodny nowotwór śródczaszkowy (z wyłączeniem naczyniaków mózgowia lub nowotworów łagodnych przysadki) leczony operacyjnie 3 210 zł 6 420 zł 9 720 zł 18 5 lat¹ Nowotwór złośliwy ośrodkowego układu nerwowego leczony zachowawczo 2 530 zł 5 050 zł 7 650 zł 19 5 lat¹ Nowotwór złośliwy śródczaszkowy (z wyłączeniem nowotworów złośliwych przysadki) leczony technikami radiologii interwencyjnej 4 290 zł 8 580 zł 13 000 zł 20 5 lat¹ Nowotwór złośliwy śródczaszkowy (z wyłączeniem nowotworów złośliwych przysadki) leczony operacyjnie 8 190 zł 16 370 zł 24 800 zł 21 5 lat¹ Guz kanału kręgowego leczony operacyjnie 3 890 zł 7 770 zł 11 760 zł 22 5 lat¹ Jamistość rdzenia kręgowego leczona operacyjnie 3 890 zł 7 770 zł 11 760 zł 23 5 lat¹ Wodogłowie nabyte leczone operacyjnie 3 440 zł 6 870 zł 10 400 zł 24 5 lat¹ Choroba Alzheimera lub choroba naczyniowa mózgu objawiająca się otępieniem leczona zachowawczo 1 770 zł 3 530 zł 5 340 zł 25 5 lat¹ Choroba Parkinsona lub zespół parkinsonowski leczone zachowawczo 1 140 zł 2 270 zł 3 400 zł 26 5 lat¹ Choroba Parkinsona lub zespół parkinsonowski leczone zabiegowo 2 150 zł 4 290 zł 6 500 zł 27 5 lat¹ Zespół Guillaina-Barrego leczony zachowawczo 1 030 zł 2 050 zł 3 100 zł 28 5 lat¹ Stwardnienie rozsiane leczone zachowawczo 1 140 zł 2 270 zł 3 400 zł 29 5 lat¹ Stwardnienie zanikowe boczne leczone zachowawczo 3 210 zł 6 420 zł 9 720 zł 30 5 lat¹ Stwardnienie zanikowe boczne leczone z zastosowaniem zabiegów tracheostomii lub przezskórnej gastrostomii endoskopowej (PEG) 31 5 lat¹ Poprzeczne zapalenie rdzenia, krwiak śródrdzeniowy lub zawał rdzenia powodujące porażenie czterokończynowe lub porażenie kończyn dolnych leczone zachowawczo 3 440 zł 6 870 zł 10 400 zł 2 820 zł 5 630 zł 8 520 zł 1

NARZĄD WZROKU 32 5 lat¹ Zapalenie tkanek oczodołu leczone zachowawczo 680 zł 1 360 zł 2 050 zł 33 5 lat³ Krwawienie do przedniej komory oka (z wyłączeniem krwawienia spowodowanego urazem) leczone zachowawczo 660 zł 1 320 zł 2 000 zł 34 5 lat¹ Zaburzenia nerwu wzrokowego lub uszkodzenie drogi wzrokowej (z wyłączeniem leczenia skutków urazu oka) leczone zachowawczo 810 zł 1 620 zł 2 450 zł 35 5 lat³ Choroba ciała szklistego leczona operacyjnie z wykonaniem witrektomii 2 340 zł 4 670 zł 7 000 zł 36 5 lat³ Zaćma leczona operacyjnie metodą wszczepienia sztucznej soczewki 990 zł 1 980 zł 3 000 zł 37 5 lat³ Półpasiec oczny, wrzód rogówki, zapalenie rogówki lub twardówki leczone zachowawczo 680 zł 1 360 zł 2 050 zł 38 5 lat³ Zapalenie błony naczyniowej oka leczone zachowawczo lub metodami laserowymi 680 zł 1 360 zł 2 050 zł 39 5 lat¹ Choroba rogówki lub twardówki leczona zabiegowo (z wyłączeniem laserowej korekcji wady wzroku) 800 zł 1 590 zł 2 400 zł 40 5 lat¹ Choroba rogówki lub twardówki leczona operacyjnie (z wyłączeniem laserowej korekcji wady wzroku) 41 5 lat¹ Choroba siatkówki leczona zachowawczo lub metodą iniekcji doszklistkowej (z wyłączeniem zamknięcia światła tętnicy środkowej siatkówki lub światła żyły środkowej siatkówki) 580 zł 1 160 zł 1 750 zł 42 5 lat¹ Zamknięcie światła żyły środkowej lub tętnicy środkowej siatkówki leczone zachowawczo 810 zł 1 620 zł 2 450 zł 43 5 lat¹ Choroba siatkówki (z wyłączeniem odwarstwienia siatkówki) leczona operacyjnie (z wyłączeniem metody iniekcji doszklistkowej) 1 350 zł 2 700 zł 4 080 zł 44 5 lat¹ Odwarstwienie siatkówki leczone operacyjnie 900 zł 1 790 zł 2 700 zł 45 5 lat³ Jaskra leczona zachowawczo lub metodami laserowymi 620 zł 1 230 zł 1 850 zł 46 5 lat³ Jaskra leczona operacyjnie 800 zł 1 590 zł 2 400 zł 47 5 lat¹ Choroba dróg odprowadzających łzy leczona operacyjnie 660 zł 1 320 zł 2 000 zł 48 5 lat³ Choroba powieki (z wyłączeniem nowotworu skóry powieki lub zmian zwyrodnieniowych spojówki) leczona operacyjnie 200 zł 400 zł 600 zł 49 5 lat³ Choroba zwyrodnieniowa spojówki leczona operacyjnie 300 zł 600 zł 900 zł 50 5 lat³ Nowotwór łagodny powieki leczony operacyjnie 580 zł 1 160 zł 1 750 zł 51 5 lat³ Nowotwór złośliwy powieki leczony operacyjnie 1 000 zł 2 000 zł 3 000 zł 52 5 lat³ Nowotwór złośliwy gałki ocznej leczony zachowawczo 800 zł 1 590 zł 2 400 zł 53 5 lat³ Nowotwór złośliwy gałki ocznej leczony operacyjnie (z wyłączeniem jednoczesnego usunięcia gałki ocznej) 1 160 zł 2 310 zł 3 500 zł 54 5 lat³ Nowotwór złośliwy gałki ocznej i oczodołu leczony operacyjnie z usunięciem gałki ocznej 1 650 zł 3 300 zł 5 000 zł OTOLARYNGOLOGIA 55 5 lat¹ Krwawienie z nosa (z wyłączeniem urazu nosa) leczone zachowawczo 200 zł 400 zł 600 zł 56 5 lat¹ Krwawienie z nosa (z wyłączeniem polipa i urazu nosa) leczone metodą zabiegową 330 zł 660 zł 1 000 zł 57 5 lat¹ Przerost małżowin nosa lub skrzywienie przegrody nosa (z wyłączeniem urazu nosa) leczone operacyjnie 330 zł 660 zł 1 000 zł 58 5 lat¹ Przerost lub zapalenie migdałków podniebiennych lub migdałka gardłowego leczone operacyjnie 580 zł 1 160 zł 1 750 zł 59 5 lat¹ Zaburzenia równowagi pochodzenia błędnikowego leczone zachowawczo 420 zł 840 zł 1 270 zł 60 5 lat³ Zapalenie ucha środkowego leczone zachowawczo 530 zł 1 060 zł 1 600 zł 61 5 lat³ Zapalenie ucha środkowego leczone drenażem jamy bębenkowej 530 zł 1 060 zł 1 600 zł 62 5 lat³ Zapalenie ucha środkowego z uszkodzeniem kosteczek słuchowych leczone operacyjnie 1 460 zł 2 920 zł 4 400 zł 63 5 lat³ Otoskleroza, perlak lub zapalenie ucha środkowego bez uszkodzenia kosteczek słuchowych leczone operacyjnie 760 zł 1 520 zł 2 290 zł 64 5 lat¹ Choroba ucha wewnętrznego leczona zachowawczo 680 zł 1 360 zł 2 050 zł 65 5 lat³ Choroba ucha wewnętrznego leczona operacyjnie 930 zł 1 850 zł 2 800 zł 66 5 lat¹ Choroba jamy ustnej (z wyłączeniem nowotworu złośliwego jamy ustnej lub ślinianki) leczona zachowawczo 470 zł 930 zł 1 400 zł 67 5 lat¹ Choroba jamy ustnej (z wyłączeniem nowotworu jamy ustnej lub ślinianki) leczona operacyjnie 830 zł 1 650 zł 2 500 zł 68 5 lat³ Choroba ślinianki (z wyłączeniem nowotworu złośliwego ślinianki) leczona operacyjnie (z wyłączeniem całkowitego usunięcia ślinianki) 69 5 lat³ Choroba ślinianki (z wyłączeniem nowotworu złośliwego ślinianki) leczona operacyjnie z całkowitym usunięciem ślinianki 720 zł 1 430 zł 2 160 zł 1 260 zł 2 510 zł 3 790 zł 70 5 lat³ Nowotwór złośliwy ślinianki leczony operacyjnie 1 000 zł 2 000 zł 3 000 zł 71 5 lat¹ Choroba gardła lub krtani (z wyłączeniem choroby migdałka lub nowotworu złośliwego gardła lub krtani) leczona zachowawczo 72 5 lat¹ Choroba gardła (z wyłączeniem nowotworu złośliwego gardła, przerostu lub zapalenia migdałków podniebiennych lub migdałka gardłowego) leczona operacyjnie 470 zł 930 zł 1 400 zł 1 160 zł 2 310 zł 3 500 zł 73 5 lat¹ Choroba krtani (z wyłączeniem nowotworu złośliwego krtani) leczona operacyjnie 1 410 zł 2 810 zł 4 250 zł 74 5 lat¹ Polip nosa, nowotwór łagodny nosa, zapalenie lub nowotwór łagodny zatok przynosowych leczone operacyjnie 760 zł 1 520 zł 2 290 zł 75 5 lat¹ Nowotwór złośliwy zatok przynosowych leczony operacyjnie 1 000 zł 2 000 zł 3 000 zł 76 5 lat¹ Nowotwór złośliwy jamy ustnej leczony zachowawczo 800 zł 1 590 zł 2 400 zł 2

OTOLARYNGOLOGIA 77 5 lat¹ Nowotwór łagodny jamy ustnej (z wyłączeniem nowotworu ślinianki) leczony operacyjnie 900 zł 1 800 zł 2 720 zł 78 5 lat¹ Nowotwór złośliwy jamy ustnej (z wyłączeniem nowotworu złośliwego ślinianki) leczony operacyjnie 1 170 zł 2 330 zł 3 520 zł 79 5 lat¹ Nowotwór złośliwy jamy nosowej (z wyłączeniem nowotworu złośliwego zatok) leczony operacyjnie 1 700 zł 3 400 zł 5 150 zł 80 5 lat¹ Nowotwór lub choroba zapalna wyrostka sutkowatego kości skroniowej leczone operacyjnie 940 zł 1 870 zł 2 830 zł 81 5 lat¹ Nowotwór złośliwy gardła leczony zachowawczo 800 zł 1 590 zł 2 400 zł 82 5 lat¹ Nowotwór złośliwy gardła leczony operacyjnie 2 310 zł 4 620 zł 7 000 zł 83 5 lat¹ Nowotwór złośliwy krtani leczony zachowawczo 800 zł 1 590 zł 2 400 zł 84 5 lat¹ Nowotwór złośliwy krtani leczony operacyjnie 3 570 zł 7 130 zł 10 800 zł UKŁAD ODDECHOWY 85 5 lat¹ Zapalenie oskrzeli leczone zachowawczo 470 zł 930 zł 1 400 zł 86 5 lat¹ Zapalenie płuc lub zapalenie opłucnej leczone zachowawczo, w tym zabiegiem torakocentezy 800 zł 1 590 zł 2 400 zł 87 5 lat¹ Choroba dróg oddechowych w trakcie diagnostyki wymagającej wykonania bronchoskopii, ale niewymagająca wykonania diagnostyki inwazyjnej (torakoskopii, mediastinoskopii lub innych metod inwazyjnej diagnostyki), o ile w trakcie hospitalizacji nie postawiono rozpoznania lub nie wdrożono leczenia 88 5 lat¹ Choroba dróg oddechowych diagnozowana z zastosowaniem diagnostyki inwazyjnej: torakoskopii, mediastinoskopii lub innych metod inwazyjnej diagnostyki (z wyłączeniem choroby dróg oddechowych w trakcie diagnostyki wymagającej wykonania wyłącznie bronchoskopii), o ile w trakcie hospitalizacji nie postawiono rozpoznania lub nie wdrożono leczenia 300 zł 600 zł 900 zł 760 zł 1 520 zł 2 290 zł 89 5 lat¹ Astma oskrzelowa leczona zachowawczo 800 zł 1 590 zł 2 400 zł 90 5 lat¹ Przewlekła obturacyjna choroba płuc leczona zachowawczo 800 zł 1 590 zł 2 400 zł 91 5 lat¹ Rozedma płuc leczona operacyjnie 980 zł 1 950 zł 2 950 zł 92 5 lat¹ Guz śródpiersia (z wyłączeniem nowotworu złośliwego) leczony operacyjnie 940 zł 1 870 zł 2 830 zł 93 5 lat¹ Rozstrzenie oskrzeli leczone zachowawczo 910 zł 1 820 zł 2 750 zł 94 5 lat¹ Rozstrzenie oskrzeli leczone operacyjnie 1 980 zł 3 960 zł 6 000 zł 95 5 lat¹ Odma opłucnej (z wyłączeniem odmy pourazowej) leczona zachowawczo 830 zł 1 650 zł 2 500 zł 96 5 lat¹ Odma opłucnej leczona drenażem ssącym opłucnowym lub płyn w jamie opłucnej leczony drenażem chirurgicznym jamy opłucnej (z wyłączeniem ropniaka opłucnej, zapalenia opłucnej, odmy pourazowej lub wysięku pourazowego) 980 zł 1 950 zł 2 950 zł 97 5 lat¹ Odma opłucnej (z wyłączeniem odmy pourazowej) leczona operacyjnie 1 980 zł 3 960 zł 6 000 zł 98 5 lat¹ Ropniak jamy opłucnej leczony drenażem lub metodą nakłuć opłucnej 1 040 zł 2 080 zł 3 150 zł 99 5 lat¹ Ropniak jamy opłucnej leczony operacyjnie 1 980 zł 3 960 zł 6 000 zł 100 5 lat¹ Ropień płuca leczony operacyjnie 2 970 zł 5 940 zł 9 000 zł 101 5 lat¹ Wysięk opłucnowy (z wyłączeniem wysięków zapalnych lub pourazowych) leczony zachowawczo 990 zł 1 980 zł 3 000 zł 102 5 lat¹ Włóknienie płuc lub choroba śródmiąższowa płuc (z wyłączeniem sarkoidozy płuc) leczone zachowawczo 910 zł 1 820 zł 2 750 zł 103 5 lat¹ Sarkoidoza płuc leczona zachowawczo 990 zł 1 980 zł 3 000 zł 104 5 lat¹ Nowotwór łagodny płuca leczony zachowawczo 750 zł 1 490 zł 2 250 zł 105 5 lat¹ Nowotwór łagodny płuca leczony operacyjnie 2 810 zł 5 610 zł 8 500 zł 106 5 lat¹ Nowotwór złośliwy płuca leczony zachowawczo 1 820 zł 3 630 zł 5 500 zł 107 5 lat¹ Nowotwór złośliwy płuca leczony operacyjnie z niepowikłanym przebiegiem leczenia 3 630 zł 7 260 zł 11 000 zł 108 5 lat¹ Nowotwór złośliwy płuca leczony operacyjnie z powikłanym przebiegiem leczenia 5 500 zł 10 990 zł 16 650 zł 109 5 lat¹ Nowotwór łagodny ściany klatki piersiowej (z wyłączeniem nowotworów skóry) leczony zachowawczo 750 zł 1 490 zł 2 750 zł 110 5 lat¹ Nowotwór łagodny ściany klatki piersiowej (z wyłączeniem nowotworów skóry) leczony operacyjnie 1 260 zł 2 510 zł 3 800 zł 111 5 lat¹ Nowotwór złośliwy śródpiersia leczony operacyjnie 2 970 zł 5 940 zł 9 000 zł 112 5 lat¹ Ostra niewydolność oddechowa (w tym obrzęk płuc) leczona z zastosowaniem respiratora 1 650 zł 3 300 zł 5 000 zł 113 5 lat¹ Niewydolność oddechowa leczona operacyjnie przeszczepem płuca 16 500 zł 33 000 zł 50 000 zł UKŁAD KRĄŻENIA 114 5 lat¹ Choroba serca i układu krążenia diagnozowana z zastosowaniem diagnostyki inwazyjnej (koronarografii lub innej angiografii wykonanych z wprowadzeniem cewnika do jam serca lub światła naczyń oraz z podaniem kontrastu) 330 zł 660 zł 1 000 zł 115 5 lat³ Żylaki kończyny dolnej leczone operacyjnie lub zabiegowo 630 zł 1 260 zł 1 900 zł 116 5 lat¹ Zator tętnicy płucnej spowodowany zapaleniem zakrzepowym żył głębokich kończyny dolnej lub miednicy małej leczony zachowawczo 2 310 zł 4 620 zł 7 000 zł 117 5 lat¹ Nadciśnienie tętnicze leczone zachowawczo 330 zł 660 zł 1 000 zł 118 5 lat¹ Zapalenie osierdzia leczone zachowawczo 119 5 lat¹ Zapalenie mięśnia serca lub wsierdzia leczone zachowawczo 3 140 zł 6 270 zł 9 500 zł 3

UKŁAD KRĄŻENIA 120 5 lat¹ Choroba niedokrwienna serca (z wyłączeniem ciężkiej niewydolności serca w klasie III lub IV NHA) leczona zachowawczo (z wyłączeniem inwazyjnych metod leczenia w tym angioplastyki, angioplastyki z implantacją stentu/stentów, pomostowania aortalno-wieńcowego) 830 zł 1 650 zł 2 500 zł 121 5 lat¹ Ostry zespół wieńcowy leczony wyłącznie zachowawczo bez stosowania angioplastyki 1 650 zł 3 300 zł 5 000 zł 122 5 lat / 18 mies.² Zwężenie tętnicy wieńcowej leczone przezskórną plastyką wewnątrznaczyniową bez zastosowania stentu 1 620 zł 3 240 zł 4 900 zł 123 5 lat / 18 mies.² Zwężenie tętnicy wieńcowej leczone przezskórną plastyką wewnątrznaczyniową z użyciem stentu 3 440 zł 6 880 zł 10 410 zł 124 5 lat / 18 mies.² Niedrożność tętnicy wieńcowej leczona pomostowaniem tętnicy wieńcowej 6 340 zł 12 680 zł 19 200 zł 125 5 lat¹ Migotanie lub trzepotanie przedsionków leczone zachowawczo w tym metodą kardiowersji 550 zł 1 090 zł 1 650 zł 126 5 lat¹ Zaburzenia rytmu serca (z wyjątkiem migotania i trzepotania przedsionków) leczone zachowawczo 730 zł 1 460 zł 2 190 zł 127 5 lat¹ Zaburzenia rytmu serca leczone metodą ablacji przezskórnej 3 000 zł 6 000 zł 9 000 zł 128 5 lat¹ Zaburzenia rytmu serca leczone operacją wszczepienia stymulatora serca lub operacją implantacji automatycznego kardiowertera-defibrylatora lub kardiowertera-defibrylatora z funkcją resynchronizacji 4 290 zł 8 580 zł 13 000 zł 129 5 lat¹ Operacja wymiany stymulatora lub innego implantowanego urządzenia służącego do elektroterapii serca 4 290 zł 8 580 zł 13 000 zł 130 5 lat¹ Ciężka niewydolność serca (klasa III lub IV wg NYHA) leczona zachowawczo 2 500 zł 5 000 zł 7 500 zł 131 5 lat¹ Choroba naczyń obwodowych zakrzepica lub niedrożność (z wyłączeniem chorób tętnic mózgowych, wieńcowych, chorób żył powierzchownych lub niezakrzepowego zapalenia naczyń) leczona zachowawczo 1 030 zł 2 050 zł 3 100 zł 132 5 lat / 18 mies.² Zwężenie tętnicy szyjnej leczone endarterektomią 3 570 zł 7 130 zł 10 800 zł 133 5 lat / 18 mies.² Zwężenie tętnicy szyjnej leczone stentowaniem 2 620 zł 5 230 zł 7 920 zł 134 5 lat¹ Tętniak tętnicy wewnątrzczaszkowej leczony technikami wewnątrznaczyniowymi lub radiologii interwencyjnej 3 440 zł 6 880 zł 10 410 zł 135 5 lat¹ Tętniak tętnicy wewnątrzczaszkowej leczony operacyjnie (z wyłączeniem tętniaków leczonych technikami wewnątrznaczyniowymi lub radiologii interwencyjnej) 136 5 lat / 18 mies.² Niedrożność lub zwężenie naczyń (z wyłączeniem tętnicy szyjnej lub tętnicy wieńcowej) spowodowane zmianami miażdżycowymi leczone przezskórną plastyką wewnątrznaczyniową z zastosowaniem stentu 137 5 lat / 18 mies.² Niedrożność lub zwężenie naczyń (z wyłączeniem tętnicy szyjnej lub tętnicy wieńcowej) spowodowane zmianami miażdżycowymi leczone operacyjnie w celu udrożnienia tętnicy (z wyłączeniem metod wewnątrznaczyniowych) 8 190 zł 16 370 zł 24 800 zł 2 390 zł 4 770 zł 7 220 zł 2 970 zł 5 940 zł 9 000 zł 138 5 lat¹ Tętniak aorty leczony metodą wewnątrznaczyniową (z wyłączeniem leczenia przy użyciu protezy naczyniowej) 5 120 zł 10 230 zł 15 500 zł 139 5 lat¹ Tętniak aorty, tętniak rozwarstwiający aorty leczone przy użyciu protezy naczyniowej 4 950 zł 9 900 zł 15 000 zł 140 5 lat¹ Tętniak aorty, tętniak rozwarstwiający aorty leczone operacyjnie (z wyłączeniem leczenia przy użyciu protezy naczyniowej lub przezskórnej plastyki wewnątrznaczyniowej z zastosowaniem stentu) 6 490 zł 12 980 zł 19 660 zł 141 5 lat¹ Tętniak naczynia tętniczego (z wyłączeniem aorty) leczony przy użyciu metod wewnątrznaczyniowych 3 240 zł 6 470 zł 9 800 zł 142 5 lat¹ Tętniak aorty, tętniak rozwarstwiający aorty leczone operacyjnie (z wyłączeniem metod wewnątrznaczyniowych) 3 300 zł 6 600 zł 10 000 zł 143 5 lat / 18 mies.² Wada zastawkowa serca leczona zabiegowo metodami endowaskularnymi 3 700 zł 7 400 zł 11 100 zł 144 5 lat / 18 mies.² Wada zastawkowa serca leczona operacyjnie (z wyłączeniem metod endowaskularnych lub operacji wymiany zastawki) 5 500 zł 10 990 zł 16 650 zł 145 5 lat / 18 mies.² Wada zastawkowa serca leczona operacyjną wymianą zastawki serca 7 970 zł 15 940 zł 24 150 zł 146 5 lat¹ Niewydolność serca leczona operacyjnie przeszczepem serca 16 500 zł 33 000 zł 50 000 zł UKŁAD POKARMOWY 147 5 lat¹ Dolegliwości związane ze schorzeniami przewodu pokarmowego w trakcie diagnostyki, o ile nie postawiono rozpoznania lub nie wdrożono leczenia związanego z tymi dolegliwościami 330 zł 660 zł 1 000 zł 148 5 lat¹ Zapalenie przełyku, błony śluzowej żołądka lub dwunastnicy leczone zachowawczo 720 zł 1 430 zł 2 160 zł 149 5 lat¹ Polipy przełyku lub żołądka leczone endoskopowo 650 zł 1 290 zł 1 950 zł 150 5 lat¹ Choroba wrzodowa żołądka lub dwunastnicy leczone zachowawczo 480 zł 960 zł 1 450 zł 151 5 lat¹ Choroba wrzodowa żołądka lub dwunastnicy leczona operacyjnie 1 740 zł 3 470 zł 5 250 zł 152 5 lat¹ Zwężenie odźwiernika leczone metodą endoskopową 1 420 zł 2 840 zł 4 300 zł 153 5 lat¹ Żylaki przełyku lub żołądka leczone metodą endoskopową 780 zł 1 560 zł 2 350 zł 154 5 lat¹ Żylaki przełyku lub żołądka leczone operacyjnie (z wyłączeniem metody endoskopowej) 910 zł 1 820 zł 2 750 zł 155 5 lat¹ Zapalenie wyrostka robaczkowego (z wyłączeniem zapalenia wyrostka robaczkowego powikłanego rozlanym zapaleniem otrzewnej) leczone operacyjnie 720 zł 1 430 zł 2 160 zł 156 5 lat¹ Zapalenie wyrostka robaczkowego powikłane rozlanym zapaleniem otrzewnej leczone operacyjnie 1 150 zł 2 290 zł 3 460 zł 157 5 lat³ Przepuklina pachwinowa, mosznowa lub udowa leczona operacyjnie 610 zł 1 220 zł 1 840 zł 158 5 lat¹ Przepuklina nabyta rozworu przełykowego przepony leczona operacyjnie 840 zł 1 670 zł 2 520 zł 159 5 lat¹ Przepuklina brzuszna, w tym przepuklina w bliźnie pooperacyjnej (z wyłączeniem przepuklin: rozworu przełykowego przepony, pachwinowej, mosznowej i udowej) leczona operacyjnie 790 zł 1 580 zł 2 380 zł 160 5 lat¹ Żylaki odbytu leczone operacyjnie lub zabiegowo 830 zł 1 650 zł 2 500 zł 161 5 lat¹ Szczelina odbytu, przetoka odbytu lub odbytnicy, ropień odbytu lub odbytnicy leczone operacyjnie lub zabiegowo 990 zł 1 980 zł 3 000 zł 4

UKŁAD POKARMOWY 162 5 lat¹ Polipy jelita grubego leczone metodą endoskopową 520 zł 1 030 zł 1 550 zł 163 5 lat¹ Choroba jelita grubego (z wyłączeniem wrzodziejącego zapalenia jelita grubego lub nowotworu złośliwego jelita grubego) leczona operacyjnie 1 490 zł 2 970 zł 4 500 zł 164 5 lat¹ Przewlekła choroba zapalna jelita (z wyłączeniem wrzodziejącego zapalenia jelita grubego) leczona zachowawczo 980 zł 1 960 zł 2 940 zł 165 5 lat¹ Ostre zapalenie żołądkowo-jelitowe leczone zachowawczo 500 zł 1 000 zł 1 500 zł 166 5 lat¹ Wrzodziejące zapalenie jelita grubego leczone zachowawczo 1 060 zł 2 970 zł 4 500 zł 167 5 lat¹ Wrzodziejące zapalenie jelita grubego leczone operacyjnie z niepowikłanym przebiegiem leczenia 2 840 zł 5 680 zł 8 600 zł 168 5 lat¹ Wrzodziejące zapalenie jelita grubego leczone operacyjnie z powikłanym przebiegiem leczenia 3 960 zł 7 920 zł 12 000 zł 169 5 lat¹ Niedrożność jelit leczona zachowawczo 1 160 zł 2 310 zł 3 500 zł 170 5 lat¹ Zrosty jelitowe leczone operacyjnie 1 490 zł 2 970 zł 4 500 zł 171 5 lat¹ Niedrożność lub martwica jelita leczona operacyjnie 1 650 zł 3 300 zł 5 000 zł 172 5 lat¹ Ostre niedokrwienie jelita leczone operacyjnie 2 150 zł 4 290 zł 6 500 zł 173 5 lat¹ Choroba jelita cienkiego (z wyłączeniem ostrego niedokrwienia jelit, zrostów jelitowych, a także ich powikłań) leczona operacyjnie bez wykonania ileostomii 174 5 lat¹ Choroba jelita cienkiego (z wyłączeniem ostrego niedokrwienia jelit, zrostów jelitowych, a także ich powikłań) leczona operacyjnie z wykonaniem ileostomii 175 5 lat¹ Nowotwór złośliwy przewodu pokarmowego lub przestrzeni zaotrzewnowej leczony zachowawczo (z wyłączeniem nowotworu złośliwego jamy ustnej i gardła lub nowotworu złośliwego żołądka leczonego z wykonaniem endoskopii) 2 970 zł 5 940 zł 9 000 zł 3 550 zł 7 090 zł 10 730 zł 1 980 zł 3 960 zł 6 000 zł 176 5 lat¹ Zwężenie przełyku spowodowane chorobą nowotworową leczone metodą endoskopową 800 zł 1 590 zł 2 400 zł 177 5 lat¹ Nowotwór złośliwy przełyku leczony operacyjnie 2 620 zł 5 230 zł 7 920 zł 178 5 lat¹ Nowotwór złośliwy żołądka leczony zachowawczo z wykonaniem endoskopii 2 390 zł 4 770 zł 7 220 zł 179 5 lat¹ Nowotwór złośliwy żołądka leczony operacyjnie 3 960 zł 7 920 zł 12 000 zł 180 5 lat¹ Nowotwór złośliwy przestrzeni zaotrzewnowej leczony operacyjnie 2 840 zł 5 680 zł 8 600 zł 181 5 lat¹ Nowotwór złośliwy jelita grubego (z wyłączeniem nowotworu odbytniczo-odbytowego) leczony operacyjnie bez wykonania kolostomii 182 5 lat¹ Nowotwór złośliwy jelita grubego (z wyłączeniem nowotworu odbytniczo-odbytowego) leczony operacyjnie z wykonaniem kolostomii 2 970 zł 5 940 zł 9 000 zł 3 550 zł 7 090 zł 10 730 zł 183 5 lat¹ Nowotwór złośliwy odbytniczo-odbytowy leczony operacyjnie 2 840 zł 5 680 zł 8 600 zł 184 5 lat¹ Kamica pęcherzyka żółciowego, zapalenie pęcherzyka żółciowego lub dróg żółciowych leczone zachowawczo 900 zł 1 800 zł 2 700 zł 185 5 lat¹ Choroba trzustki, wątroby lub dróg żółciowych (z wyłączeniem nowotworu) leczone endoskopową cholangiopankreatografią wsteczną ECPW 880 zł 1 750 zł 2 650 zł 186 5 lat¹ Kamica, polip pęcherzyka żółciowego lub kamica przewodowa leczone operacyjnie 1 100 zł 2 200 zł 3 300 zł 187 5 lat¹ Nowotwór złośliwy pęcherzyka żółciowego leczony zachowawczo 1 980 zł 3 960 zł 6 000 zł 188 5 lat¹ Ostre zapalenie trzustki leczone zachowawczo 1 560 zł 3 120 zł 4 720 zł 189 5 lat¹ Ostre zapalenie trzustki, pseudotorbiel trzustki leczone operacyjnie z niepowikłanym przebiegiem leczenia 3 700 zł 7 400 zł 11 200 zł 190 5 lat¹ Ostre zapalenie trzustki, pseudotorbiel trzustki leczone operacyjnie z powikłanym przebiegiem leczenia 5 500 zł 10 990 zł 16 650 zł 191 5 lat¹ Choroba wątroby (z wyłączeniem nowotworu złośliwego wątroby, stłuszczenia wątroby lub niewydolności wątroby) leczona zachowawczo 930 zł 1 850 zł 2 800 zł 192 5 lat¹ Niewydolność lub marskość wątroby (z wyłączeniem marskości alkoholowej) leczona zachowawczo 1 850 zł 3 700 zł 5 600 zł 193 5 lat¹ Ropień wątroby leczony operacyjnie 2 810 zł 5 610 zł 8 500 zł 194 5 lat¹ Łagodna zmiana ogniskowa wątroby leczona operacyjnie 2 760 zł 5 520 zł 8 350 zł 195 5 lat¹ Nowotwór złośliwy wątroby leczony zachowawczo 2 970 zł 5 940 zł 9 000 zł 196 5 lat¹ Nowotwór złośliwy wątroby leczony operacyjnie 4 620 zł 9 240 zł 14 000 zł 197 5 lat¹ Nowotwór złośliwy trzustki leczony zachowawczo 3 465 zł 6 930 zł 10 500 zł 198 5 lat¹ Nowotwór złośliwy trzustki, wątroby lub dróg żółciowych leczony endoskopową cholangiopankreatografią wsteczną (ECPW) 2 390 zł 4 770 zł 7 220 zł 199 5 lat¹ Nowotwór złośliwy trzustki leczony operacyjnie 5 280 zł 10 560 zł 16 000 zł 200 5 lat¹ Nowotwór złośliwy pęcherzyka żółciowego leczony operacyjnie 2 970 zł 5 940 zł 9 000 zł 201 5 lat¹ Nowotwór złośliwy dróg żółciowych leczony zachowawczo 2 475 zł 4 950 zł 7 500 zł 202 5 lat¹ Nowotwór złośliwy dróg żółciowych leczony operacyjnie 4 460 zł 8 910 zł 13 500 zł 203 5 lat¹ Niewydolność wątroby (z wyłączeniem alkoholowej marskości wątroby) leczona operacyjnie przeszczepem wątroby 16 500 zł 33 000 zł 50 000 zł 5

UKŁAD RUCHU 204 Złamanie kości ręki leczone zachowawczo 530 zł 1 060 zł 1 600 zł 205 Złamanie kości ręki leczone operacyjnie 770 zł 1 540 zł 2 320 zł 206 Urazowe uszkodzenie struktur stawu ręki (z wyłączeniem stawu promieniowo-nadgarstkowego lub kości nadgarstka) leczone operacyjnie 207 Urazowe uszkodzenie struktur stawu promieniowo-nadgarstkowego lub złamanie kości nadgarstka leczone operacyjnie 770 zł 1 540 zł 2 320 zł 770 zł 1 540 zł 2 320 zł 208 Złamanie trzonu kości przedramienia leczone zachowawczo 530 zł 1 060 zł 1 600 zł 209 Złamanie trzonu kości przedramienia leczone operacyjnie z niepowikłanym przebiegiem leczenia 710 zł 1 420 zł 2 150 zł 210 Złamanie trzonu kości przedramienia leczone operacyjnie z powikłanym przebiegiem leczenia 950 zł 1 890 zł 2 860 zł 211 Złamanie trzonu kości ramiennej leczone zachowawczo 370 zł 740 zł 1 120 zł 212 Złamanie trzonu kości ramiennej leczone operacyjnie z niepowikłanym przebiegiem leczenia 1 260 zł 2 510 zł 3 790 zł 213 Złamanie trzonu kości ramiennej leczone operacyjnie z powikłanym przebiegiem leczenia 1 850 zł 3 690 zł 5 580 zł 214 Urazowe złamanie struktur kostnych stawu ramiennego leczone endoprotezoplastyką częściową 3 680 zł 7 350 zł 11 130 zł 215 Urazowe złamanie struktur kostnych stawu ramiennego leczone endoprotezoplastyką całkowitą 5 280 zł 10 560 zł 16 000 zł 216 5 lat³ Choroba zwyrodnieniowa stawu ramiennego leczona endoprotezoplastyką częściową 4 3 680 zł 7 350 zł 11 130 zł 217 5 lat³ Choroba zwyrodnieniowa stawu ramiennego leczona endoprotezoplastyką całkowitą 4 5 280 zł 10 560 zł 16 000 zł 218 Urazowe uszkodzenie struktur stawu łokciowego leczone operacyjnie (z wyłączeniem endoprotezoplastyki lub artroskopii leczniczej) 219 Urazowe złamanie struktur kostnych stawu łokciowego leczone endoprotezoplastyką częściową 3 210 zł 6 420 zł 9 720 zł 220 Urazowe złamanie struktur kostnych stawu łokciowego leczone endoprotezoplastyką całkowitą 4 620 zł 9 240 zł 14 000 zł 221 5 lat³ Choroba zwyrodnieniowa stawu łokciowego leczona operacyjnie (z wyłączeniem endoprotezoplastyki lub artroskopii leczniczej) 222 5 lat³ Choroba zwyrodnieniowa stawu łokciowego leczona endoprotezoplastyką częściową 4 3 210 zł 6 420 zł 9 720 zł 223 5 lat³ Choroba zwyrodnieniowa stawu łokciowego leczona endoprotezoplastyką całkowitą 4 4 620 zł 9 240 zł 14 000 zł 224 Złamanie kości obręczy kończyny górnej (obojczyk, łopatka) leczone zachowawczo 470 zł 930 zł 1 400 zł 225 Złamanie kości obręczy kończyny górnej (obojczyk, łopatka) leczone operacyjnie 226 Złamanie wielomiejscowe kości kończyny górnej z uszkodzeniem struktur stawowych leczone operacyjnie 2 150 zł 4 290 zł 6 500 zł 227 Urazowe uszkodzenie struktur stawu obręczy kończyny górnej leczone operacyjnie (z wyłączeniem artroskopii leczniczej i endoprotezoplastyki) 228 5 lat³ Choroba zwyrodnieniowa stawu obręczy kończyny górnej leczona operacyjnie (z wyłączeniem endoprotezoplastyki i artroskopii leczniczej) 229 Amputacja urazowa kończyny górnej na wysokości ramienia leczona operacyjnie 2 810 zł 5 610 zł 8 490 zł 230 Amputacja urazowa kończyny górnej na wysokości nadgarstka leczona operacyjnie 1 390 zł 2 780 zł 4 200 zł 231 Amputacja urazowa kończyny górnej w obrębie palców ręki leczona operacyjnie 800 zł 1 600 zł 2 400 zł 232 Amputacja urazowa kończyny górnej na wysokości łokcia leczona operacyjnie 2 180 zł 4 360 zł 6 600 zł 233 Złamanie kości stopy leczone zachowawczo 530 zł 1 060 zł 1 600 zł 234 Urazowe uszkodzenie struktur kostnych stopy leczone operacyjnie 930 zł 1 860 zł 2 810 zł 235 5 lat³ Nabyte zniekształcenie koślawe palucha leczone operacyjnie 660 zł 1 320 zł 2 000 zł 236 5 lat³ Nabyte zniekształcenie palców stopy (z wyłączeniem zniekształcenia koślawego palucha) leczone operacyjnie 830 zł 1 650 zł 2 500 zł 237 Złamanie kości kończyny dolnej w obrębie kostek goleni (z wyłączeniem złamania wielomiejscowego kości kończyny dolnej z jednoczesnym uszkodzeniem struktur stawowych) leczone operacyjnie 910 zł 1 820 zł 2 750 zł 238 Złamanie trzonu kości podudzia lub kostek goleni leczone zachowawczo 370 zł 740 zł 1 120 zł 239 Złamanie trzonu kości podudzia leczone operacyjnie z niepowikłanym przebiegiem leczenia 1 260 zł 2 510 zł 3 790 zł 240 Złamanie trzonu kości podudzia leczone operacyjnie z powikłanym przebiegiem leczenia 1 850 zł 3 690 zł 5 580 zł 241 Złamanie trzonu lub końca bliższego kości udowej leczone zachowawczo 1 290 zł 2 580 zł 3 900 zł 242 Złamanie trzonu lub końca bliższego kości udowej leczone operacyjnie 2 480 zł 4 960 zł 7 500 zł 243 Złamanie wielomiejscowe kości kończyny dolnej z jednoczesnym uszkodzeniem struktur stawowych leczone operacyjnie 3 300 zł 6 600 zł 10 000 zł 244 Złamanie kości obu kończyn dolnych z przemieszczeniem leczone operacyjnie 7 260 zł 14 520 zł 22 000 zł 245 Pourazowa różnica w długości kości leczona operacyjnie 2 480 zł 4 950 zł 7 500 zł 246 Urazowe złamanie struktur kostnych stawu kolanowego leczone endoprotezoplastyką częściową 3 465 zł 6 930 zł 10 500 zł 247 Urazowe złamanie struktur kostnych stawu kolanowego leczone endoprotezoplastyką całkowitą 4 950 zł 9 900 zł 15 000 zł 248 5 lat³ Choroba zwyrodnieniowa lub urazowe uszkodzenie struktur stawu kolanowego leczone operacyjnie (z wyłączeniem endoprotezoplastyki i artroskopii leczniczej) 249 5 lat³ Choroba zwyrodnieniowa stawu kolanowego leczona endoprotezoplastyką częściową 4 3 465 zł 6 930 zł 10 500 zł 6

UKŁAD RUCHU 250 5 lat³ Choroba zwyrodnieniowa stawu kolanowego leczona endoprotezoplastyką całkowitą 4 4 950 zł 9 900 zł 15 000 zł 251 Złamanie kości stawu kolanowego leczone zachowawczo 660 zł 1 320 zł 2 000 zł 252 Złamanie kości biodrowej (w tym kości miednicy) leczone zachowawczo 880 zł 1 750 zł 2 640 zł 253 Złamanie panewki stawu biodrowego leczone operacyjnie (z wyłączeniem endoprotezoplastyki) 3 110 zł 6 210 zł 9 400 zł 254 Urazowe zwichnięcie stawu biodrowego leczone zachowawczo 730 zł 1 460 zł 2 200 zł 255 Urazowe złamanie struktur kostnych stawu biodrowego leczone endoprotezoplastyką częściową 2 970 zł 5 940 zł 9 000 zł 256 Urazowe złamanie struktur kostnych stawu biodrowego leczone endoprotezoplastyką całkowitą 4 290 zł 8 580 zł 13 000 zł 257 5 lat³ Choroba zwyrodnieniowa stawu biodrowego leczona endoprotezoplastyką częściową 4 2 970 zł 5 940 zł 9 000 zł 258 5 lat³ Choroba zwyrodnieniowa stawu biodrowego leczona endoprotezoplastyką całkowitą 4 4 290 zł 8 580 zł 13 000 zł 259 Złamanie kości obręczy kończyny dolnej leczone operacyjnie 1 490 zł 2 970 zł 4 500 zł 260 Urazowe uszkodzenie mięśnia obręczy kończyny dolnej leczone zachowawczo 730 zł 1 460 zł 2 200 zł 261 5 lat¹ Choroba zwyrodnieniowa lub urazowe uszkodzenie struktur stawu narządu ruchu leczone zachowawczo (z wyłączeniem stawu biodrowego) 262 5 lat¹ Choroba zwyrodnieniowa lub urazowe uszkodzenie struktur stawu narządu ruchu leczone metodami zabiegowymi: ostrzykiwanie, leczenie z zastosowaniem komórek macierzystych, osocza 263 5 lat³ Choroba zwyrodnieniowa lub urazowe uszkodzenie struktur stawu narządu ruchu leczone metodą artroskopii operacyjnej (z wyłączeniem artroskopii diagnostycznej lub artroskopii operacyjnej z użyciem implantów mocujących) 264 5 lat³ Choroba zwyrodnieniowa lub urazowe uszkodzenie struktur stawu narządu ruchu leczone metodą artroskopii operacyjnej z użyciem implantów mocujących 530 zł 1 060 zł 1 600 zł 660 zł 1 320 zł 2 000 zł 700 zł 1 390 zł 2 100 zł 1 100 zł 2 200 zł 3 330 zł 265 Usunięcie materiału zespalającego z miednicy lub kości udowej 1 060 zł 2 120 zł 3 200 zł 266 Usunięcie materiału zespalającego (z wyłączeniem usunięcia materiału zespalającego z miednicy lub kości udowej) 910 zł 1 820 zł 2 750 zł 267 Amputacja urazowa kończyny dolnej na wysokości biodra lub uda leczona operacyjnie 2 810 zł 5 610 zł 8 490 zł 268 Amputacja urazowa kończyny dolnej na wysokości kolana leczona operacyjnie 2 180 zł 4 360 zł 6 600 zł 269 Amputacja urazowa stopy lub palców stopy 270 5 lat¹ Amputacja całej kończyny dolnej z przyczyn chorobowych 3 680 zł 7 350 zł 11 130 zł 271 5 lat¹ Amputacja kończyny dolnej z przyczyn chorobowych na wysokości podudzia 1 850 zł 3 690 zł 5 580 zł 272 5 lat¹ Amputacja kończyny dolnej z przyczyn chorobowych na wysokości stawu skokowego 273 5 lat¹ Amputacja części stopy lub palców stopy z przyczyn chorobowych 730 zł 1 460 zł 2 200 zł 274 5 lat³ Zakażenie w obrębie kikuta kończyny leczone operacyjnie 2 150 zł 4 290 zł 6 490 zł 275 Złamanie kości kręgosłupa (z wyłączeniem złamania kości kręgosłupa w przebiegu choroby nowotworowej) leczone zachowawczo 1 410 zł 2 810 zł 4 250 zł 276 Złamanie kości kręgosłupa wskutek urazu leczone operacyjnie 2 810 zł 5 610 zł 8 500 zł 277 Uraz kręgosłupa (z wyłączeniem złamania kości kręgosłupa lub złamania kości obręczy kończyny dolnej) leczony zachowawczo 990 zł 1 980 zł 3 000 zł 278 5 lat¹ Złamanie osteoporotyczne trzonów kręgów leczone operacyjnie 2 810 zł 5 610 zł 8 500 zł 279 5 lat¹ Dyskopatia kręgosłupa z zespołem neurologicznym leczona operacyjnie 1 200 zł 2 400 zł 3 600 zł 280 5 lat¹ Dyskopatia kręgosłupa z zespołem neurologicznym leczona zachowawczo 660 zł 1 320 zł 2 000 zł 281 5 lat¹ Skrzywienie kręgosłupa leczone operacyjnie z zastosowaniem implantów 7 530 zł 15 050 zł 22 800 zł 282 5 lat¹ Osteoporoza bez złamań osteoporotycznych leczona zachowawczo 660 zł 1 320 zł 2 000 zł 283 5 lat¹ Osteoporoza ze złamaniami osteoporotycznymi leczona operacyjnie (z wyłączeniem złamania osteoporotycznego trzonów kręgów) 1 650 zł 3 300 zł 5 000 zł 284 5 lat¹ Zakażenie w obrębie układu kostnego leczone zachowawczo 1 750 zł 3 490 zł 5 280 zł 285 5 lat¹ Zakażenie w obrębie układu kostnego leczone operacyjnie 3 140 zł 6 270 zł 9 500 zł 286 5 lat¹ Zakażenie stawu lub tkanek okołostawowych narządu ruchu (z wyłączeniem boreliozy) leczone zachowawczo 1 530 zł 3 050 zł 4 620 zł 287 5 lat¹ Zapalenie stawu lub tkanek okołostawowych narządu ruchu (z wyłączeniem boreliozy, zakażenia stawu lub tkanek okołostawowych narządu ruchu lub zapalenia stawów w przebiegu układowej choroby tkanki łącznej) leczone zachowawczo 660 zł 1 320 zł 2 000 zł 288 5 lat¹ Jałowa martwica kości leczona zachowawczo 1 260 zł 2 510 zł 3 800 zł 289 5 lat³ Jałowa martwica kości leczona operacyjnie 1 820 zł 3 630 zł 5 500 zł 290 5 lat¹ Choroba układu mięśniowego (z wyłączeniem choroby mięśnia obręczy kończyny dolnej) leczona zachowawczo 660 zł 1 320 zł 2 000 zł 291 5 lat¹ Choroba układu mięśniowego leczona operacyjnie 700 zł 1 390 zł 2 100 zł 292 Urazowe uszkodzenie mięśnia leczone operacyjnie 1 090 zł 2 180 zł 3 300 zł 293 5 lat¹ Nowotwór złośliwy tkanki kostnej (z wyłączeniem kości kręgosłupa) leczony zachowawczo 294 5 lat¹ Nowotwór łagodny tkanki kostnej leczony operacyjnie 530 zł 1 060 zł 1 600 zł 7

UKŁAD RUCHU 295 5 lat¹ Nowotwór złośliwy kości kręgosłupa leczony zachowawczo 1 560 zł 3 110 zł 4 700 zł 296 5 lat¹ Nowotwór złośliwy kości kręgosłupa leczony operacyjnie 3 500 zł 6 990 zł 10 590 zł 297 5 lat¹ Nowotwór złośliwy tkanki kostnej (z wyłączeniem kości kręgosłupa) leczony operacyjnie 1 820 zł 3 630 zł 5 500 zł SKÓRA 298 5 lat¹ Nowotwór łagodny skóry (z wyłączeniem nowotworu sutka, nowotworu powieki, torbieli włosowej lub znamion barwnikowych) leczony operacyjnie 480 zł 960 zł 1 440 zł 299 5 lat¹ Choroba alergiczna skóry leczona zachowawczo 400 zł 800 zł 1 200 zł 300 5 lat¹ Choroba ropna skóry, choroba pęcherzowa skóry (z wyłączeniem chorób zakaźnych) leczone zachowawczo 740 zł 1 480 zł 2 240 zł 301 5 lat¹ Choroba ropna skóry, owrzodzenie skóry lub martwica skóry (z wyłączeniem martwicy będącej skutkiem urazu) leczone zabiegowo (z wyłączeniem przeszczepu skóry) 880 zł 1 750 zł 2 640 zł 302 5 lat³ Owrzodzenie podudzi leczone operacyjnie przeszczepem skóry 2 970 zł 5 940 zł 9 000 zł 303 5 lat¹ Rumień guzowaty (z wyłączeniem rumienia guzowatego towarzyszącego sarkoidozie lub chorobom zapalnym jelit) leczony zachowawczo 304 5 lat¹ Łuszczyca skóry lub choroba wynikająca z nadmiernego rogowacenia skóry (z wyłączeniem łuszczycy stawowej) leczona zachowawczo 1 390 zł 2 780 zł 4 200 zł 1 310 zł 2 610 zł 3 950 zł 305 5 lat¹ Liszaj płaski leczony zachowawczo 500 zł 990 zł 1 500 zł 306 5 lat¹ Martwicze zapalenie skóry leczone zachowawczo 1 130 zł 2 250 zł 3 400 zł 307 5 lat¹ Torbiel włosowa leczona operacyjnie 520 zł 1 030 zł 1 560 zł 308 5 lat³ Choroba sutka diagnozowana z zastosowaniem biopsji gruboigłowej lub chirurgicznej 300 zł 600 zł 900 zł 309 5 lat³ Choroba sutka (z wyłączeniem nowotworu) leczona operacyjnie 660 zł 1 320 zł 2 000 zł 310 5 lat³ Nowotwór łagodny sutka leczony operacyjnie 660 zł 1 320 zł 2 000 zł 311 5 lat³ Nowotwór złośliwy sutka leczony zachowawczo 800 zł 1 590 zł 2 400 zł 312 5 lat³ Nowotwór złośliwy sutka leczony operacyjnie bez wycięcia węzłów chłonnych lub z procedurą węzła wartowniczego 1 000 zł 2 000 zł 3 000 zł 313 5 lat³ Nowotwór złośliwy sutka leczony operacyjnie z jednoczesnym wycięciem węzłów chłonnych (z wyłączeniem nowotworu złośliwego sutka leczonego operacyjnie z zastosowaniem jedynie procedury węzła wartowniczego) 1 980 zł 3 960 zł 6 000 zł 314 5 lat¹ Przerzuty raka sutka do węzłów chłonnych leczone operacyjnie 1 000 zł 2 000 zł 3 000 zł 315 5 lat¹ Nowotwór złośliwy skóry tułowia, głowy (z wyłączeniem nowotworu złośliwego skóry twarzy lub szyi) leczony operacyjnie 316 5 lat¹ Nowotwór złośliwy skóry twarzy lub szyi leczony operacyjnie 1 490 zł 2 970 zł 4 500 zł 317 5 lat³ Nowotwór złośliwy skóry kończyny górnej leczony operacyjnie 318 5 lat³ Nowotwór złośliwy skóry kończyny dolnej leczony operacyjnie ENDOKRYNOLOGIA 319 5 lat¹ Cukrzyca leczona zachowawczo 1 130 zł 2 250 zł 3 400 zł 320 5 lat¹ Śpiączka cukrzycowa leczona zachowawczo 1 390 zł 2 780 zł 4 200 zł 321 5 lat¹ Choroba narządu układu wydzielania wewnętrznego (z wyłączeniem cukrzycy, śpiączki cukrzycowej, nowotworu przysadki mózgowej lub nowotworu złośliwego tarczycy) leczona zachowawczo 990 zł 1 980 zł 3 000 zł 322 5 lat¹ Choroba tarczycy (z wyłączeniem nowotworu złośliwego) leczona operacyjnie 1 230 zł 2 460 zł 3 690 zł 323 5 lat¹ Nowotwór złośliwy tarczycy leczony operacyjnie 1 760 zł 3 520 zł 5 320 zł 324 5 lat¹ Nowotwór złośliwy tarczycy leczony zachowawczo 1 520 zł 3 040 zł 4 560 zł 325 5 lat¹ Choroba przytarczyc leczona operacyjnie 2 110 zł 4 210 zł 6 370 zł 326 5 lat¹ Choroba przysadki mózgowej leczona operacyjnie 3 800 zł 7 590 zł 11 500 zł 327 5 lat³ Choroba nadnerczy leczona operacyjnie (z wyłączeniem nowotworu złośliwego) 2 020 zł 4 030 zł 6 100 zł 328 5 lat³ Nowotwór złośliwy nadnercza leczony operacyjnie 2 450 zł 4 890 zł 7 400 zł UKŁAD MOCZOWY 329 5 lat¹ Dolegliwości związane ze schorzeniami układu moczowego w trakcie diagnostyki, o ile nie postawiono ostatecznego rozpoznania lub nie wdrożono leczenia 400 zł 800 zł 1 200 zł 330 5 lat¹ Zakażenie układu moczowego (z wyłączeniem gruźlicy układu moczowego) lub kolka nerkowa leczone zachowawczo 430 zł 860 zł 1 300 zł 331 5 lat¹ Kamica układu moczowego leczona zachowawczo bez ESWL 520 zł 1 030 zł 1 550 zł 332 5 lat¹ Kamica układu moczowego leczona falą uderzeniową generowaną pozaustrojowo (ESWL) 830 zł 1 650 zł 2 500 zł 333 5 lat¹ Choroby zapalne nerek (z wyłączeniem zakażenia układu moczowego, zapalenia cewki moczowej lub pęcherza moczowego) leczone zachowawczo 520 zł 1 030 zł 1 550 zł 334 5 lat¹ Choroba układu moczowego leczona metodami endoskopii przezcewkowej 910 zł 1 820 zł 2 750 zł 335 5 lat¹ Choroba pęcherza moczowego leczona operacyjnie z zastosowaniem urostomii 1 820 zł 3 630 zł 5 500 zł 336 5 lat¹ Przewlekła niewydolność nerek leczona zachowawczo 1 260 zł 2 510 zł 3 800 zł 8

UKŁAD MOCZOWY 337 5 lat¹ Ostra niewydolność nerek leczona dializą 2 020 zł 4 030 zł 6 100 zł 338 5 lat¹ Choroba układu moczowego leczona operacyjnie z zastosowaniem urostomii (z wyłączeniem choroby pęcherza moczowego leczonej operacyjnie z zastosowaniem urostomii) 339 5 lat¹ Choroba nerek, moczowodu lub pęcherza moczowego (z wyłączeniem nowotworu złośliwego, przetok lub gruźlicy układu moczowego) leczone operacyjnie (z wyłączeniem leczenia z zastosowaniem urostomii lub kamicy układu moczowego leczonej z użyciem ESWL lub chorób układu moczowego leczonych metodami endoskopii przezcewkowej) 1 390 zł 2 780 zł 4 200 zł 2 340 zł 4 680 zł 7 090 zł 340 5 lat¹ Choroba cewki moczowej leczona operacyjnie lub zabiegowo 1 270 zł 2 540 zł 3 840 zł 341 5 lat¹ Nietrzymanie moczu (z wyłączeniem nietrzymania moczu w przebiegu wypadania narządu rodnego) leczone metodami laserowymi 342 5 lat¹ Nietrzymanie moczu (z wyłączeniem nietrzymania moczu w przebiegu wypadania narządu rodnego) leczone operacyjnie 910 zł 1 820 zł 2 750 zł 1 390 zł 2 780 zł 4 200 zł 343 5 lat¹ Przetoki układu moczowego leczone operacyjnie 2 810 zł 5 610 zł 8 500 zł 344 5 lat¹ Choroba nowotworowa układu moczowego leczona zachowawczo 1 130 zł 2 250 zł 3 400 zł 345 5 lat¹ Nowotwór złośliwy pęcherza moczowego (z wyłączeniem nowotworu o dużym zaawansowaniu miejscowym) leczony operacyjnie 346 5 lat¹ Nowotwór złośliwy pęcherza moczowego o dużym zaawansowaniu miejscowym leczony operacyjnie wycięciem pęcherza moczowego wraz z nacieczonymi innymi częściami układu moczowego (nerki, moczowodu, cewki moczowej) lub narządów sąsiednich (z wyłączeniem węzłów chłonnych i przerzutów odległych) 2 780 zł 5 550 zł 8 400 zł 4 490 zł 8 980 zł 13 600 zł 347 5 lat³ Nowotwór złośliwy nerki lub moczowodu leczony operacyjnie 3 470 zł 6 930 zł 10 500 zł 348 5 lat¹ Niewydolność nerek leczona operacyjnie przeszczepem nerki z niepowikłanym przebiegiem leczenia 6 600 zł 13 200 zł 20 000 zł 349 5 lat¹ Niewydolność nerek leczona operacyjnie przeszczepem nerki z powikłanym przebiegiem leczenia 7 920 zł 15 840 zł 24 000 zł MĘSKIE NARZĄDY PŁCIOWE 350 5 lat¹ Łagodny rozrost gruczołu krokowego diagnozowany z zastosowaniem biopsji 300 zł 600 zł 900 zł 351 5 lat¹ Choroba męskich narządów płciowych (z wyłączeniem przepukliny mosznowej, chorób przenoszonych drogą płciową, a także nowotworów) leczona zachowawczo 352 5 lat¹ Choroba męskich narządów płciowych (z wyłączeniem przepukliny mosznowej, chorób przenoszonych drogą płciową lub nowotworów złośliwych) leczona operacyjnie z niepowikłanym przebiegiem leczenia 353 5 lat¹ Choroba męskich narządów płciowych (z wyłączeniem przepukliny mosznowej, chorób przenoszonych drogą płciową lub nowotworów złośliwych) leczona operacyjnie z powikłanym przebiegiem leczenia 550 zł 1 090 zł 1 650 zł 600 zł 1 190 zł 1 800 zł 760 zł 1 520 zł 2 290 zł 354 5 lat¹ Choroba napletka leczona operacyjnie 300 zł 600 zł 900 zł 355 5 lat¹ Nowotwór złośliwy męskich narządów płciowych leczony zachowawczo 800 zł 1 590 zł 2 400 zł 356 5 lat¹ Nowotwór złośliwy prącia leczony operacyjnie bez wycięcia węzłów chłonnych 1 000 zł 2 000 zł 3 000 zł 357 5 lat¹ Nowotwór złośliwy prącia leczony operacyjnie z jednoczesnym wycięciem węzłów chłonnych 1 000 zł 2 000 zł 3 000 zł 358 5 lat³ Nowotwór złośliwy jądra leczony operacyjnie bez wycięcia węzłów chłonnych 2 460 zł 4 920 zł 7 450 zł 359 5 lat³ Nowotwór złośliwy jądra leczony operacyjnie z jednoczesnym wycięciem węzłów chłonnych 1 160 zł 2 310 zł 3 500 zł 360 5 lat¹ Nowotwór złośliwy gruczołu krokowego leczony operacyjnie z zastosowaniem prostatektomii częściowej 1 750 zł 3 500 zł 5 300 zł 361 5 lat¹ Nowotwór złośliwy gruczołu krokowego leczony operacyjnie z zastosowaniem prostatektomii radykalnej 2 810 zł 5 610 zł 8 500 zł ŻEŃSKIE NARZĄDY PŁCIOWE 362 5 lat¹ Choroba żeńskich narządów płciowych leczona z zastosowaniem wyłyżeczkowania leczniczego lub diagnostycznego macicy, biopsji macicy, histeroskopowego usunięcia polipa lub mięśniaka macicy 363 5 lat¹ Choroba żeńskich narządów płciowych (z wyłączeniem nowotworu jajnika, jajowodu lub macicy) leczona zachowawczo 364 5 lat¹ Choroba szyjki macicy leczona konizacją chirurgiczną/elektrokonizacją lub przy użyciu elektrokoagulacji, elektrokauteryzacji, krioterapii, laseroterapii 330 zł 660 zł 1 000 zł 500 zł 990 zł 1 500 zł 610 zł 1 210 zł 1 830 zł 365 5 lat¹ Choroba gruczołu Bartholina leczona zabiegowo 500 zł 1 000 zł 1 500 zł 366 5 lat¹ Choroba żeńskich narządów płciowych leczona operacyjnie (z wyłączeniem chorób nowotworowych, obniżenia i wypadania żeńskich narządów płciowych, niepłodności, a także z wyłączeniem chorób szyjki macicy leczonych konizacją chirurgiczną / elektrokonizacją lub przy użyciu elektrokoagulacji, elektrokauteryzacji, krioterapii, laseroterapii, lub histeroskopowego usunięcia polipa lub mięśniaka ) 800 zł 1 590 zł 2 400 zł 367 5 lat¹ Obniżenie lub wypadanie żeńskich narządów płciowych lub wysiłkowe nietrzymanie moczu leczone operacyjnie 1 390 zł 2 780 zł 4 200 zł 368 5 lat¹ Nowotwór łagodny jajnika lub jajowodu leczony zachowawczo 630 zł 1 260 zł 1 900 zł 369 5 lat³ Nowotwór złośliwy jajnika lub jajowodu leczony zachowawczo 1 260 zł 2 510 zł 3 800 zł 370 5 lat³ Torbiel jajnika, nowotwór łagodny jajnika lub jajowodu leczony operacyjnie z niepowikłanym przebiegiem leczenia 371 5 lat³ Torbiel jajnika, nowotwór łagodny jajnika lub jajowodu leczony operacyjnie z powikłanym przebiegiem leczenia 1 590 zł 3 170 zł 4 800 zł 372 5 lat³ Nowotwór złośliwy jajnika lub jajowodu leczony operacyjnie bez jednoczesnego wycięcia węzłów chłonnych 1 410 zł 2 810 zł 4 250 zł 373 5 lat³ Nowotwór złośliwy jajnika lub jajowodu leczony operacyjnie z jednoczesnym wycięciem węzłów chłonnych 2 310 zł 4 620 zł 7 000 zł 9

ŻEŃSKIE NARZĄDY PŁCIOWE 374 5 lat¹ Nowotwór złośliwy macicy, sromu lub pochwy leczony zachowawczo 990 zł 1 980 zł 3 000 zł 375 5 lat¹ Nowotwór łagodny macicy leczony operacyjnie 1 340 zł 2 680 zł 4 050 zł 376 5 lat¹ Nowotwór złośliwy trzonu lub szyjki macicy leczony operacyjnie bez jednoczesnego wycięcia węzłów chłonnych 1 420 zł 2 840 zł 4 300 zł 377 5 lat¹ Nowotwór złośliwy trzonu lub szyjki macicy leczony operacyjnie z jednoczesnym wycięciem węzłów chłonnych 1 650 zł 3 300 zł 5 000 zł 378 5 lat¹ Nowotwór złośliwy sromu lub pochwy leczony operacyjnie bez wycięcia węzłów chłonnych 2 230 zł 4 460 zł 6 750 zł 379 5 lat¹ Nowotwór złośliwy sromu lub pochwy leczony operacyjnie z wycięciem węzłów chłonnych 2 810 zł 5 610 zł 8 500 zł HEMATOLOGIA 380 5 lat¹ Niedokrwistość leczona przetoczeniem krwi (z wyłączeniem leczenia związanego z porodem lub połogiem lub skutków leczenia operacyjnego, a także skutków leczenia urazu) 610 zł 1 210 zł 1 830 zł 381 5 lat¹ Choroba hematologiczna leczona operacyjnie usunięciem śledziony 1 650 zł 3 300 zł 5 000 zł 382 5 lat¹ Choroba rozrostowa układu krwiotwórczego lub limfatycznego, zespół mielodysplastyczny leczone zachowawczo 2 180 zł 4 360 zł 6 600 zł 383 5 lat¹ Choroba rozrostowa układu krwiotwórczego lub limfatycznego, zespół mielodysplastyczny leczone autologicznym lub izogenicznym przeszczepieniem komórek macierzystych szpiku (w tym także komórek macierzystych wyizolowanych z krwi obwodowej) 384 5 lat¹ Choroba rozrostowa układu krwiotwórczego lub limfatycznego, zespół mielodysplastyczny leczone allogenicznym przeszczepieniem komórek macierzystych szpiku 11 550 zł 23 100 zł 35 000 zł 13 200 zł 26 400 zł 40 000 zł TRAUMATOLOGIA 385 Uraz wielonarządowy lub uraz wielomiejscowy narządu ruchu wymagający pobytu na oddziale intensywnej terapii 1 490 zł 2 970 zł 4 500 zł 386 Złamania kości sklepienia lub podstawy czaszki (z wyłączeniem kości twarzoczaszki) leczone zachowawczo 480 zł 960 zł 1 440 zł 387 Złamania kości sklepienia lub podstawy czaszki (z wyłączeniem kości twarzoczaszki) leczone operacyjnie 1 160 zł 2 310 zł 3 500 zł 388 Ostry pourazowy krwiak śródczaszkowy leczony zachowawczo 3 300 zł 6 600 zł 10 000 zł 389 Ostry pourazowy krwiak śródczaszkowy leczony operacyjnie 3 960 zł 7 920 zł 12 000 zł 390 Uraz głowy ze wstrząśnieniem mózgu leczony zachowawczo 660 zł 1 320 zł 2 000 zł 391 Uraz nosa (z wyłączeniem złamania kości twarzoczaszki) leczony zachowawczo (w tym z zastosowaniem tamponady) 370 zł 740 zł 1 120 zł 392 Złamanie kości twarzoczaszki leczone zachowawczo 470 zł 940 zł 1 410 zł 393 Uraz nosa (z wyłączeniem złamania kości twarzoczaszki) leczony operacyjnie 530 zł 1 060 zł 1 600 zł 394 Złamanie kości twarzoczaszki bez złamania oczodołu leczone operacyjnie 1 080 zł 2 150 zł 3 250 zł 395 Złamanie kości twarzoczaszki ze złamaniem oczodołu leczone operacyjnie 2 720 zł 5 440 zł 8 240 zł 396 Uraz oka lub otaczających je tkanek miękkich leczony zachowawczo 580 zł 1 160 zł 1 750 zł 397 Uraz oka lub otaczających je tkanek miękkich leczony operacyjnie 800 zł 1 600 zł 2 400 zł 398 Urazowe uszkodzenie struktur stawu skroniowo-żuchwowego leczone operacyjnie 399 Uraz gardła lub krtani leczony zachowawczo 400 zł 800 zł 1 200 zł 400 Uraz gardła lub krtani leczony operacyjnie 900 zł 1 790 zł 2 700 zł 401 Uraz klatki piersiowej ze stłuczeniem płuca lub krwiakiem opłucnej albo odmą opłucnej ze złamaniem jednego lub więcej żeber leczony zachowawczo lub drenażem opłucnej 402 Uraz narządów klatki piersiowej leczony operacyjnie (z wyłączeniem urazu klatki piersiowej leczonego wyłącznie drenażem chirurgicznym opłucnej) 1 590 zł 3 170 zł 4 800 zł 403 Uraz narządów jamy brzusznej lub układu moczowo-płciowego leczony zachowawczo 900 zł 1 790 zł 2 700 zł 404 Uraz narządów jamy brzusznej (z wyłączeniem urazu narządów układu moczowo-płciowego) leczony operacyjnie 1 490 zł 2 970 zł 4 500 zł 405 Uraz narządów układu moczowo-płciowego leczony operacyjnie 1 750 zł 3 500 zł 5 300 zł 406 Rana otwarta skóry zaopatrzona chirurgicznie 330 zł 660 zł 1 000 zł 407 Rozległe oparzenie skóry (obejmujące co najmniej 10% TBSA) leczone zachowawczo 900 zł 1 790 zł 2 700 zł 408 Rozległy ubytek lub martwica skóry kończyny górnej wywołane urazem leczone operacyjnie 1 760 zł 3 520 zł 5 320 zł 409 Rozległy ubytek lub martwica skóry kończyny dolnej wywołane urazem leczone operacyjnie 1 760 zł 3 520 zł 5 320 zł 410 Rozległy ubytek lub martwica skóry tułowia, szyi lub owłosionej skóry głowy wywołane urazem leczone operacyjnie 1 380 zł 2 760 zł 4 140 zł 411 Rozległy ubytek lub martwica skóry twarzy wywołane urazem leczone operacyjnie 3 680 zł 7 350 zł 11 130 zł CHOROBY UKŁADOWE LUB OGÓLNOUSTROJOWE 412 5 lat¹ Reumatoidalne zapalenie stawów, toczeń układowy, twardzina układowa, zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, zapalenie naczyń z martwicą leczone zachowawczo 413 5 lat¹ Choroba reumatyczna leczona zachowawczo (z wyłączeniem reumatoidalnego zapalenia stawów, tocznia układowego, twardziny układowej, zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa, zapalenia naczyń z martwicą) 1 490 zł 2 970 zł 4 500 zł 900 zł 1 790 zł 2 700 zł 414 5 lat¹ Wirusowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych leczone zachowawczo 1 060 zł 2 120 zł 3 200 zł 415 5 lat¹ Choroba infekcyjna CUN (z wyłączeniem neuroboreliozy lub wirusowego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych) leczona zachowawczo w warunkach OIOM/OIT lub sali intensywnego nadzoru neurologicznego 2 970 zł 5 940 zł 9 000 zł 10