FORMULARZ DO WYKONYWANIA PRAWA GŁOSU PRZEZ PEŁNOMOCNIKA NA WALNYM ZGROMADZENIU ADUMA S.A. WE WROCŁAWIU W DNIU 29 CZERWCA 2012 r. Formularz do wykonywania prawa głosu przez pełnomocnika na Walnym Zgromadzeniu ADUMA S.A. w dniu 29 czerwca 2012 roku I. DANE AKCJONARIUSZA: imię i nazwisko/ nazwa:.... adres... nr dowodu i PESEL/ nr KRS i REGON :..... Ja, niżej podpisany....... (imię i nazwisko / nazwa Akcjonariusza ) uprawniony do udziału w Walnym Zgromadzeniu ADUMA S.A. w dniu 29 czerwca 2012 roku na podstawie Zaświadczenia o prawie do uczestnictwa w Walnym Zgromadzeniu wydanym przez:...... (nazwa podmiotu prowadzącego rachunek papierów wartościowych akcjonariusza) w dniu.. o numerze...... reprezentowany przez: II. DANE PEŁNOMOCNIKA: imię i nazwisko:.... adres:... nr dowodu osobistego:. PESEL.... za pomocą niniejszego formularza oddaję swój głos i/lub zamieszczam instrukcję do głosowania przez pełnomocnika nad każdą z uchwał przewidzianych do podjęcia podczas obrad Walnego Zgromadzenia ADUMA S.A. w dniu 29 czerwca 2012 roku, zgodnie z ogłoszonym przez Spółkę porządkiem obrad.... (data i podpis Akcjonariusza) 1
III. Udzielam Pełnomocnikowi następujących instrukcji dotyczących sposobu głosowania nad uchwałami: UCHWAŁA Nr 1/2012 w sprawie wyboru Przewodniczącego Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia W przypadku głosowania przeciwko uchwale nr 1/2012 w sprawie wyboru Przewodniczącego Walnego Zgromadzenia, Akcjonariusz może poniżej wyrazić sprzeciw z prośbą o wpisanie do protokołu.......... UCHWAŁA Nr 2/2012 w sprawie powołania komisji skrutacyjnej i wyboru jej członków 2
W przypadku głosowania przeciwko uchwale nr 2/2012 w powołania komisji skrutacyjnej i wyboru jej członków, Akcjonariusz może poniżej wyrazić sprzeciw z prośbą o wpisanie do protokołu.......... UCHWAŁA Nr 3/2012 w sprawie przyjęcia porządku obrad Walnego Zgromadzenia W przypadku głosowania przeciwko uchwale nr 3/2012 w sprawie przyjęcia porządku obrad Walnego Zgromadzenia, Akcjonariusz może poniżej wyrazić sprzeciw z prośbą o wpisanie do protokołu.......... 3
UCHWAŁA Nr 4/2012 w sprawie przyjęcia Regulaminu Walnego Zgromadzenia W przypadku głosowania przeciwko uchwale nr 4/2012 w sprawie w sprawie przyjęcia Regulaminu Walnego Zgromadzenia, Akcjonariusz może poniżej wyrazić sprzeciw z prośbą o wpisanie do protokołu.......... UCHWAŁA Nr 5/2012 w sprawie rozpatrzenia i zatwierdzenia sprawozdania Rady Nadzorczej Spółki z działalności w roku obrotowym 2011, z wyników oceny sprawozdania zarządu z działalności Spółki za rok obrotowy 2011, sprawozdania finansowego Spółki za rok obrotowy 2011 oraz wniosku Zarządu co do sposobu podziału zysku za rok obrotowy 2011. 4
W przypadku głosowania przeciwko uchwale nr 5/2012 w sprawie rozpatrzenia i zatwierdzenia sprawozdania Rady Nadzorczej Spółki z działalności w roku obrotowym 2011, z wyników oceny sprawozdania zarządu z działalności Spółki za rok obrotowy 2011, sprawozdania finansowego Spółki za rok obrotowy 2011 oraz wniosku Zarządu co do sposobu podziału zysku za rok obrotowy 2011, Akcjonariusz może poniżej wyrazić sprzeciw z prośbą o wpisanie do protokołu.......... UCHWAŁA Nr 6/2012 w sprawie rozpatrzenia i zatwierdzenia sprawozdania Zarządu z działalności Spółki za rok obrotowy 2011 W przypadku głosowania przeciwko uchwale nr 6/2012 w sprawie rozpatrzenia i zatwierdzenia sprawozdania Zarządu z działalności Spółki za rok obrotowy 2011, Akcjonariusz może poniżej wyrazić sprzeciw z prośbą o wpisanie do protokołu.......... 5
UCHWAŁA Nr 7/2012 w sprawie rozpatrzenia i zatwierdzenia sprawozdania finansowego Spółki za rok obrotowy 2011 ji) W przypadku głosowania przeciwko uchwale nr 7/2012 w sprawie w sprawie rozpatrzenia i zatwierdzenia sprawozdania finansowego Spółki za rok obrotowy 2011, Akcjonariusz może poniżej wyrazić sprzeciw z prośbą o wpisanie do protokołu.......... UCHWAŁA Nr 8/2012 6
w sprawie podziału zysku Spółki za 2011 r. (liczba akcji) W przypadku głosowania przeciwko uchwale nr 8/2012 w sprawie podziału zysku Spółki za 2011 r., Akcjonariusz może poniżej wyrazić sprzeciw z prośbą o wpisanie do protokołu.......... UCHWAŁA Nr 9/2012 w sprawie udzielenia Panu Marcinowi Ćmiechowi, Prezesowi Zarządu Spółki, absolutorium z wykonania obowiązków w roku obrotowym 2011 W przypadku głosowania przeciwko uchwale nr 9/2012 w sprawie udzielenia Panu Marcinowi Ćmiechowi, Prezesowi Zarządu Spółki, absolutorium z wykonania obowiązków w roku obrotowym 2011, Akcjonariusz może poniżej wyrazić sprzeciw z prośbą o wpisanie do protokołu.......... 7
UCHWAŁA Nr 10 /2012 w sprawie udzielenia Panu Maciejowi Mielcarkowi, Wiceprezesowi Zarządu Spółki, absolutorium z wykonania obowiązków w roku obrotowym 2011 W przypadku głosowania przeciwko uchwale nr 10/2012 w sprawie udzielenia Panu Maciejowi Mielcarkowi, Wiceprezesowi Zarządu Spółki, absolutorium z wykonania obowiązków w roku......... UCHWAŁA Nr 11/2012 8
w sprawie udzielenia Panu Zbigniewowi Wantule, Wiceprezesowi Zarządu Spółki, absolutorium z wykonania obowiązków w roku obrotowym 2011 W przypadku głosowania przeciwko uchwale nr 11/2012 w sprawie udzielenia Panu Zbigniewowi Wantule, Wiceprezesowi Zarządu Spółki, absolutorium z wykonania obowiązków w roku obrotowym 2011, Akcjonariusz może poniżej wyrazić sprzeciw z prośbą o wpisanie do protokołu.......... UCHWAŁA Nr 12/2012 w sprawie udzielenia Panu Pawłowi Wiśniewskiemu, Członkowi Zarządu Spółki, absolutorium z wykonania obowiązków w roku obrotowym 2011 W przypadku głosowania przeciwko uchwale nr 12/2012 w sprawie udzielenia Panu Pawłowi Wiśniewskiemu, Członkowi Zarządu Spółki, absolutorium z wykonania obowiązków w roku 9
......... UCHWAŁA Nr 13/2012 w sprawie udzielenia Panu Rafałowi Syska, Przewodniczącemu Rady Nadzorczej Spółki, absolutorium z wykonania obowiązków w roku obrotowym 2011 Wstrzymuję się (liczba akcji) W przypadku głosowania przeciwko uchwale nr 13/2012 w sprawie udzielenia Panu Rafałowi Syska, Przewodniczącemu Rady Nadzorczej Spółki, absolutorium z wykonania obowiązków w roku......... 10
UCHWAŁA Nr 14/2012 w sprawie udzielenia Panu Grzegorzowi Mielcarkowi, Członkowi Rady Nadzorczej Spółki, absolutorium z wykonania obowiązków w roku obrotowym 2011 W przypadku głosowania przeciwko uchwale nr 14/2012 w sprawie udzielenia Panu Grzegorzowi Mielcarkowi, Członkowi Rady Nadzorczej Spółki, absolutorium z wykonania obowiązków w roku......... UCHWAŁA Nr 15/2012 w sprawie udzielenia Panu Adamowi Michalewiczowi, Członkowi Rady Nadzorczej Spółki, absolutorium z wykonania obowiązków w roku obrotowym 2011 11
W przypadku głosowania przeciwko uchwale nr 15/2012 w sprawie udzielenia Panu Adamowi Michalewiczowi, Członkowi Rady Nadzorczej Spółki, absolutorium z wykonania obowiązków w roku......... UCHWAŁA Nr 16/2012 w sprawie udzielenia Panu Zbigniewowi Wójtowiczowi, Członkowi Rady Nadzorczej Spółki, absolutorium z wykonania obowiązków w roku obrotowym 2011 W przypadku głosowania przeciwko uchwale nr 16/2012 w sprawie udzielenia Panu Zbigniewowi Wójtowiczowi, Członkowi Rady Nadzorczej Spółki, absolutorium z wykonania obowiązków w roku......... 12
UCHWAŁA Nr 17/2012 w sprawie udzielenia Pani Magdalenie Ogibowskiej, Członkowi Rady Nadzorczej Spółki, absolutorium z wykonania obowiązków w roku obrotowym 2011 uję się (liczba akcji) W przypadku głosowania przeciwko uchwale nr 17/2012 w sprawie udzielenia Pani Magdalenie Ogibowskiej, Członkowi Rady Nadzorczej Spółki, absolutorium z wykonania obowiązków w roku......... UCHWAŁA Nr 18/2012 w sprawie udzielenia Panu Krzysztofowi Wiśniewskiemu, Członkowi Rady Nadzorczej Spółki, absolutorium z wykonania obowiązków w roku obrotowym 2011 13
W przypadku głosowania przeciwko uchwale nr 18/2012 w sprawie udzielenia Panu Krzysztofowi Wiśniewskiemu, Członkowi Rady Nadzorczej Spółki, absolutorium z wykonania obowiązków w roku......... 14