FORMULARZ DANE PEŁNOMOCNIKA/ZASTAWU W RAMACH RACHUNKU PKO IKZE

FORMULARZ DANE PEŁNOMOCNIKA/ZASTAWU W RAMACH RACHUNKU PKO IKZE

FORMULARZ DANE PEŁNOMOCNIKA/ZASTAWU () Formularz wypełnić DRUKOWANYMI LITERAMI, a w odpowiednich polach wstawić znak X. Pola obowiązkowe. DANE OSZCZĘDZAJĄCEGO PESEL Numer rachunku IKZE I K Z E DYSPOZYCJA DOTYCZĄCA IMIENNEGO WSKAZANIA PEŁNOMOCNIKA DO RACHUNKU IKZE (PEŁNOMOCNICTWO PEŁNE) (wybór dyspozycji następuje poprzez wstawienie znaku X tylko w jednym z poniższych kwadratów; wstawienie znaków X w dwóch kwadratach będzie równoznaczne z niezłożeniem dyspozycji) Oświadczam, że wskazuję jako pełnomocnika poniższą osobę (w przypadku, gdy Oszczędzający złożył w tym zakresie wcześniej jakąkolwiek dyspozycję, powyższym oświadczeniem zostaje ona odwołana) Oświadczam, że odwołuję poprzednio złożone dyspozycje nadania pełnomocnictwa i nie wskazuję nowego pełnomocnika Dodanie pełnomocnika zawierającego umowę IKZE w imieniu Oszczędzającego 1 Dane Pełnomocnika Pierwsza osoba D D M M R R R R r. Płeć Kobieta Mężczyzna Druga osoba D D M M R R R R r. Płeć Kobieta Mężczyzna DYSPOZYCJA USTANOWIENIA/ZNIESIENIA ZASTAWU Ustanowienie zastawu (blokada całego rachunku IKZE) Zniesienie zastawu Dane Wierzyciela i /Nazwa PESEL/REGON Adres Nr umowy zastawu 1 strona 1 / 6 EGZEMPLARZ DLA FUNDUSZU

DANE OSOBY SKŁADAJĄCEJ DYSPOZYCJĘ (jeśli dyspozycja jest składana przez Oszczędzającego wypełnianie tej części jest nieobowiązkowe) Oszczędzający Przedstawiciel Oszczędzającego 2 D D M M R R R R r. Płeć Kobieta Mężczyzna Rodzaj dokumentu tożsamości Dowód osobisty Paszport Inny Seria i nr dokumentu tożsamości 1. Administratorem danych osobowych Oszczędzającego w związku z zawarciem Umowy IKZE, w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych jest PKO Dobrowolny Fundusz Emerytalny reprezentowany przez PKO BP BANKOWY Powszechne Towarzystwo Emerytalne Spółkę Akcyjną z siedzibą w Warszawie (kod pocztowy: 00-872) przy ul. Chłodnej 52. 2. Dane osobowe Oszczędzającego będą przetwarzane przez Fundusz w celu realizacji Umowy IKZE. Oszczędzającemu przysługuje prawo wglądu do danych oraz ich poprawiania. Dane osobowe zbierane są na podstawie art. 89 ustawy z dnia 28 sierpnia 1997 roku o organizacji i funkcjonowaniu funduszy emerytalnych. 3. Oświadczam, że treść Statutu Funduszu, prospektu informacyjnego Funduszu oraz Regulaminu prowadzenia PKO Indywidualnego Konta Zabezpieczenia Emerytalnego jest mi znana. 4. PKO Dobrowolny Fundusz Emerytalny reprezentowany przez PKO BP BANKOWY Powszechne Towarzystwo Emerytalne Spółkę Akcyjną z siedzibą w Warszawie (kod pocztowy: 00-872) przy ul. Chłodnej 52, jako Administrator danych osobowych w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych, informuje, że w zbiorze danych będą przetwarzane dane osobowe Pełnomocników i Wierzycieli wskazanych w niniejszym formularzu, w celu realizacji Umowy IKZE. 5. Składając dyspozycję ustanowenia zastawu na IKZE niniejszym przyjmuję do wiadomości, że w przypadku wystąpienia wierzyciela z żądaniem zaspokojenia z wierzytelności zabezpieczonej zastawem, zaspokojenie to jest traktowane jako Zwrot (wycofanie całości środków zgromadzonych na IKZE niezależnie od wysokości wierzytelności) w rozumieniu przepisów Ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o indywidualnych kontach emerytalnych oraz indywidualnych kontach zabezpieczenia emerytalnego. 6. Oszczędzający oświadcza, że poinformował Pełnomocników i Wierzycieli, o przekazaniu danych osobowych PKO Dobrowolnemu Funduszowi Emerytalnemu, jako administratorowi danych osobowych, celu i zakresie zbierania danych osobowych, źródle danych, prawie dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania, możliwości wniesienia żądania zaprzestania przetwarzania danych osobowych lub wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania jej danych osobowych zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych. 7. Niniejszym przyjmuję do wiadomości i zgadzam się na to, że w przypadku, gdy złożona przeze mnie dyspozycja okaże się wadliwa (np. będzie niekompletna lub będzie zawierać braki formalne lub nie zostaną do niej załączone wymagane dokumenty), a przyczyna wadliwości tej dyspozycji nie zostanie usunięta w terminie 45 dni od dnia jej złożenia, dyspozycja ta zostanie przez Fundusz odrzucona i wówczas konieczne będzie złożenie nowej, niewadliwej dyspozycji. D D M M R R R R Data przyjęcia dyspozycji r. Podpis osoby składającej dyspozycję i Przedstawiciela Funduszu przyjmującego dyspozycję PESEL Przedstawiciela Funduszu Nr POK Czytelny podpis Przedstawiciela Funduszu 2 strona 2 / 6 EGZEMPLARZ DLA FUNDUSZU

FORMULARZ DANE PEŁNOMOCNIKA/ZASTAWU () Formularz wypełnić DRUKOWANYMI LITERAMI, a w odpowiednich polach wstawić znak X. Pola obowiązkowe. DANE OSZCZĘDZAJĄCEGO PESEL Numer rachunku IKZE I K Z E DYSPOZYCJA DOTYCZĄCA IMIENNEGO WSKAZANIA PEŁNOMOCNIKA DO RACHUNKU IKZE (PEŁNOMOCNICTWO PEŁNE) (wybór dyspozycji następuje poprzez wstawienie znaku X tylko w jednym z poniższych kwadratów; wstawienie znaków X w dwóch kwadratach będzie równoznaczne z niezłożeniem dyspozycji) Oświadczam, że wskazuję jako pełnomocnika poniższą osobę (w przypadku, gdy Oszczędzający złożył w tym zakresie wcześniej jakąkolwiek dyspozycję, powyższym oświadczeniem zostaje ona odwołana) Oświadczam, że odwołuję poprzednio złożone dyspozycje nadania pełnomocnictwa i nie wskazuję nowego pełnomocnika Dodanie pełnomocnika zawierającego umowę IKZE w imieniu Oszczędzającego 1 Dane Pełnomocnika Pierwsza osoba D D M M R R R R r. Płeć Kobieta Mężczyzna Druga osoba D D M M R R R R r. Płeć Kobieta Mężczyzna DYSPOZYCJA USTANOWIENIA/ZNIESIENIA ZASTAWU Ustanowienie zastawu (blokada całego rachunku IKZE) Zniesienie zastawu Dane Wierzyciela i /Nazwa PESEL/REGON Adres Nr umowy zastawu 1 strona 3 / 6 EGZEMPLARZ DLA OSZCZĘDZAJĄCEGO

DANE OSOBY SKŁADAJĄCEJ DYSPOZYCJĘ (jeśli dyspozycja jest składana przez Oszczędzającego wypełnianie tej części jest nieobowiązkowe) Oszczędzający Przedstawiciel Oszczędzającego 2 D D M M R R R R r. Płeć Kobieta Mężczyzna Rodzaj dokumentu tożsamości Dowód osobisty Paszport Inny Seria i nr dokumentu tożsamości 1. Administratorem danych osobowych Oszczędzającego w związku z zawarciem Umowy IKZE, w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych jest PKO Dobrowolny Fundusz Emerytalny reprezentowany przez PKO BP BANKOWY Powszechne Towarzystwo Emerytalne Spółkę Akcyjną z siedzibą w Warszawie (kod pocztowy: 00-872) przy ul. Chłodnej 52. 2. Dane osobowe Oszczędzającego będą przetwarzane przez Fundusz w celu realizacji Umowy IKZE. Oszczędzającemu przysługuje prawo wglądu do danych oraz ich poprawiania. Dane osobowe zbierane są na podstawie art. 89 ustawy z dnia 28 sierpnia 1997 roku o organizacji i funkcjonowaniu funduszy emerytalnych. 3. Oświadczam, że treść Statutu Funduszu, prospektu informacyjnego Funduszu oraz Regulaminu prowadzenia PKO Indywidualnego Konta Zabezpieczenia Emerytalnego jest mi znana. 4. PKO Dobrowolny Fundusz Emerytalny reprezentowany przez PKO BP BANKOWY Powszechne Towarzystwo Emerytalne Spółkę Akcyjną z siedzibą w Warszawie (kod pocztowy: 00-872) przy ul. Chłodnej 52, jako Administrator danych osobowych w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych, informuje, że w zbiorze danych będą przetwarzane dane osobowe Pełnomocników i Wierzycieli wskazanych w niniejszym formularzu, w celu realizacji Umowy IKZE. 5. Składając dyspozycję ustanowenia zastawu na IKZE niniejszym przyjmuję do wiadomości, że w przypadku wystąpienia wierzyciela z żądaniem zaspokojenia z wierzytelności zabezpieczonej zastawem, zaspokojenie to jest traktowane jako Zwrot (wycofanie całości środków zgromadzonych na IKZE niezależnie od wysokości wierzytelności) w rozumieniu przepisów Ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o indywidualnych kontach emerytalnych oraz indywidualnych kontach zabezpieczenia emerytalnego. 6. Oszczędzający oświadcza, że poinformował Pełnomocników i Wierzycieli, o przekazaniu danych osobowych PKO Dobrowolnemu Funduszowi Emerytalnemu, jako administratorowi danych osobowych, celu i zakresie zbierania danych osobowych, źródle danych, prawie dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania, możliwości wniesienia żądania zaprzestania przetwarzania danych osobowych lub wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania jej danych osobowych zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych. 7. Niniejszym przyjmuję do wiadomości i zgadzam się na to, że w przypadku, gdy złożona przeze mnie dyspozycja okaże się wadliwa (np. będzie niekompletna lub będzie zawierać braki formalne lub nie zostaną do niej załączone wymagane dokumenty), a przyczyna wadliwości tej dyspozycji nie zostanie usunięta w terminie 45 dni od dnia jej złożenia, dyspozycja ta zostanie przez Fundusz odrzucona i wówczas konieczne będzie złożenie nowej, niewadliwej dyspozycji. D D M M R R R R Data przyjęcia dyspozycji r. Podpis osoby składającej dyspozycję i Przedstawiciela Funduszu przyjmującego dyspozycję PESEL Przedstawiciela Funduszu Nr POK Czytelny podpis Przedstawiciela Funduszu 2 strona 4 / 6 EGZEMPLARZ DLA OSZCZĘDZAJĄCEGO

Infolinia: 801 10 10 10 +48 22 539 23 23 Opłaty zgodne z taryfą operatora. Informacja: www.pkopte.pl