Załącznik do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 r. (poz. 311) Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis A. Informacje dotyczące wnioskodawcy 1. Imię i nazwisko albo nazwa 2. Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby 3. Identyfikator gminy, w której wnioskodawca ma miejsce zamieszkania albo siedzibę 1) 4. Numer identyfikacji podatkowej (NIP)... 5. Forma prawna 2) przedsiębiorstwo państwowe jednoosobowa spółka Skarbu Państwa spółka akcyjna albo spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, w stosunku do których Skarb Państwa, jednostka samorządu terytorialnego, przedsiębiorstwo państwowe lub jednoosobowa spółka Skarbu Państwa są podmiotami, które posiadają uprawnia ie, jak przedsiębiorcy dominujący w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochro konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.) inna forma prawna (podać jaka) 6. Wielkość wnioskodawcy, zgod z załącznikiem I do rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego które rodzaje za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólnego rozporządzenia w sprawie wyłączeń blokowych) (Dz. Urz. UE L 214 z 9.08.2008, str. 3) 2) : 1) mikroprzedsiębiorstwo 2) małe przedsiębiorstwo 3) śred przedsiębiorstwo 4) przedsiębiorstwo inne niż wskazane w pkt 1-3 7. Klasa działalności, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc de minimis, zgod z rozporządzem Rady Ministrów z dnia 24 grudnia 2007 r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) (Dz. U. Nr 251, poz. 1885, z późn. zm.)... 1) Należy wpisać siedmiocyfrowe oznacze nadane w sposób określony w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 15 grudnia 1998 r. w sprawie szczegółowych zasad prowadzenia, stosowania i udostępniania krajowego rejestru urzędowego podziału terytorialnego kraju oraz związanych z tym obowiązków organów administracji rządowej i jednostek samorządu terytorialnego (Dz. U. Nr 157, poz. 1031, z późn. zm.). 2) Zaznaczyć właściwą pozycję znakiem X. Komentarz [a1]: Lista identyfikatorów gmin: 1) strona UOKiK : http://www.uokik.gov.pl/sporzadza_s prawozdan_z_wykorzystam_aplikacj i_shrimp.php#faq1944 2) strona www Projektu, zakładka Dokumenty pomocnicze Komentarz [a2]: Należy wskazać formę prawną prowadzonej działalności Trzy pierwsze pozycją dotyczą przedsiębiorstw państwowych lub przedsiębiorstw Skarbu Państwa. W większości przypadków należy zaznaczyć "X" opcję ostatnią "inna forma prawna" oraz określić jaka to forma, np. jednoosobowa działalność gospodarcza, spółka akcyjna, spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, itp. Komentarz [a3]: należy określić wielkość przedsiębiorstwa zaznaczając właściwą odpowiedź "X": MIKROPRZEDSIĘBIORSTWO zatrudnia mj niż 10 pracowników oraz obrót roczny lub całkowity bilans roczny przekracza 2 mln EUR MAŁE PRZEDSIĘBIORSTWO od 10 do 49 pracowników oraz obrót roczny lub całkowity bilans roczny przekracza 10 mln EUR ŚREDNIE PRZEDSIĘBIORSTWO - od 50 do 249 pracowników, obrót roczny przekracza 50 mln EURO lub całkowity bilans roczny przekracza 43 mln EURO UWAGA! - przy kwalifikacji przedsiębiorstwa należy brać pod uwagę, czy jest to zależny podmiot gospodarczy, czy podmiot działający jako zależny lub związany z innym przedsiębiorstwem (posiada udziałów w innym przedsiębiorstwie lub inne przedsiębiorstwo posiadające udziały w danym przedsiębiorstwie - do określenia wielkości, proporcjonal do tych udziałów, należy wziąć pod uwagę liczbę zatrudnionych i obroty przedsiębiorstwa zależnego lub związanego) Pomocny przy określeniu statusu przedsiębiorcy jest kwalifikator MŚP udostępniony na stro http://www.parp.gov.pl/index/index/140 8 Jeśli przedsiębiorca kwalifikuje się do żadnej z ww. kategorii jest "przedsiębiorstwem innym" (co w uproszczeniu oznacza duże przedsiębiorstwo)... [1] Komentarz [a4]: należy określić klasę działalności (PKD), w związku z którą ma być udzielona pomoc de minimis. Należy wziąć pod uwagę wyłącz jedną działalność i jeden kod - tylko tę działalność, z którą związana jest pomoc. Aktualna lista kodów PKD: 1) strona UOKiK : http://www.uokik.gov.pl/sporzadza_s prawozdan_z_wykorzystam_aplikacj i_shrimp.php#faq1944 2) strona www Projektu, zakładka Dokumenty pomocnicze
8. Data utworzenia... B. Informacje dotyczące sytuacji ekonomicznej wnioskodawcy 2a) 1) Czy, w przypadku spółki akcyjnej, spółki z ograniczoną odpowiedzialnością oraz spółki komandytowo-akcyjnej, wysokość pokrytych strat przewyższa 50% wysokości kapitału zarejestrowanego 3), w tym wysokość straty w ciągu ostatnich 12 miesięcy przewyższa 25 % wysokości tego kapitału? 2) Czy, w przypadku spółki jawnej, spółki komandytowej, spółki partnerskiej oraz spółki cywilnej, wysokość pokrytych strat przewyższa 50 % wysokości jej kapitału według ksiąg spółki, w tym wysokość straty w ciągu ostatnich 12 miesięcy przewyższa 25% wysokości tego kapitału? 3) Czy wnioskodawca spełnia kryteria kwalifikujące go do objęcia postępowam upadłościowym? dotyczy dotyczy Komentarz [a5]: należy wskazać datę utworzenia, tj. datę rozpoczęcia działalności Komentarz [a6]: Pkt. 1) - 4) dotyczą ogólnych informacji o sytuacji finansowej przedsiębiorstwa. Pozytywna odpowiedź udzielona w którymś z tych punktów w zasadzie eliminuje możliwość udzielenia de minimis Komentarz [a7]: dotyczy spółek akcyjnych, spółek z ograniczoną odpowiedzialnością, spółek komandytowo - akcyjnych. Pozostali przedsiębiorcy zaznaczają odpowiedź " dotyczy" Komentarz [a8]: dotyczy spółek jawnych, spółek komandytowych, spółek partnerskich oraz spółek cywilnych. Pozostali przedsiębiorcy zaznaczają odpowiedź " dotyczy" 4) Czy wnioskodawca spełnia kryteria kwalifikujące go do objęcia postępowam naprawczym 4)? 5) W przypadku zaznaczenia odpowiedzi innych niż twierdzące w pkt. 1-4, należy dodatkowo określić, czy w odsieniu do okresu ostatnich 3 lat poprzedzających dzień wystąpienia z wnioskiem o udziele de minimis: a) wnioskodawca odnotowuje rosnące straty? b) obroty wnioskodawcy maleją? c) zwiększeniu ulegają zapasy wnioskodawcy lub wykorzystany potencjał do świadczenia usług? d) wnioskodawca ma nadwyżki produkcji 5)? e) zmjsza się przepływ środków finansowych? f) zwiększa się suma zadłużenia wnioskodawcy? g) rosną kwoty odsetek od zobowiązań wnioskodawcy? h) wartość aktywów netto wnioskodawcy zmjsza się lub jest zerowa? i) zaistniały inne okoliczności (podać jakie) wskazujące na trudności w zakresie płynności finansowej?......... Komentarz [a9]: Jeśli w żadnym z pkt. 1) - 4) zosta udzielona odpowiedź pozytywna, należy wypełnić udzielić odpowiedzi w kolejnych punktach: pkt. 5 (a-i) - odnoszą się do sytuacji finansowej przedsiębiorcy w okresie 3 lat kalendarzowych poprzedzających dzień wypełnia formularza. Okres ten jest więc tożsamy z okresem ostatnich zamkniętych lat obrotowych. Oprócz tego należy zwrócić uwagę, że wykazane powinny być jedy trudności, które mają trwały (trzyletni) charakter. Nie należy uwzględniać trudności przemijających, np. związanych z sezonowością produkcji lub incydentalnych, które muszą przeobrazić się w trend Komentarz [a10]: dotyczy tylko producentów. Przedsiębiorcy, którzy prowadzą działalności produkcyjnej zakreślają w tym punkcie żadnej odpowiedzi Komentarz [a11]: należy wskazać wszelkie inne (wymienione w pkt. 5 a) - h) zaobserwowane trudności. Jeśli wnioskodawca ma zaległości publicznoprawne powin w tym punkcie umieścić stosowną informację, ze wskazam organu, wobec którego zaległość powstała oraz wielkość zobowiązania 2a) Nie dotyczy wnioskodawców ubiegających się o pomoc de minimis udzielaną na podstawie art. 34a ustawy z dnia 8 maja 1997 r. o poręczeniach i gwarancjach udzielanych przez Skarb Państwa oraz które osoby prawne (Dz. U. z 2012 r. poz. 657, z późn. zm.) oraz wnioskodawców będących osobami fizycznymi, które do dnia złożenia formularza rozpoczęły prowadzenia działalności gospodarczej. 3) Wysokość strat należy obliczać w odsieniu do sumy wysokości kapitałów: zakładowego, zapasowego, rezerwowego oraz kapitału z aktualizacji wyceny. 4) W rozumieniu ustawy z dnia 28 lutego 2003 r. Prawo upadłościowe i naprawcze (Dz. U. z 2009 r. Nr 175, poz. 1361, z późn. zm.). 5) Dotyczy wyłącz producentów. 2
6) Czy pomimo wystąpienia okoliczności wymienionych w pkt 5, wnioskodawca jest w sta odzyskać płynność finansową? Jeśli, to w jaki sposób? 7) Czy wnioskodawca należy do grupy kapitałowej? W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej, należy dodatkowo wskazać: a) czy trudności wnioskodawcy mają charakter wewnętrzny?. b) czy na trudną sytuację wnioskodawcy miały wpływ decyzje podmiotu dominującego dotyczące alokacji kosztów w ramach grupy kapitałowej? c) czy trudności wnioskodawcy mogą być przezwyciężone przez grupę? dotyczy dotyczy dotyczy C. Informacje dotyczące prowadzonej działalności gospodarczej, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc de minimis Czy wnioskowana pomoc de minimis dotyczy działalności: 1) w sektorze rybołówstwa i akwakultury 6)? 2) w dziedzi produkcji podstawowej produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej? 3) w dziedzi przetwarzania i wprowadzania do obrotu produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej? 4) w sektorze węglowym 7)? 5) w sektorze transportu drogowego 8)? jeśli, to: a) czy pomoc będzie przeznaczona na nabycie pojazdów wykorzystywanych do świadczenia usług w sektorze transportu drogowego? Komentarz [a12]: należy wypełnić jedy w przypadku, gdy w którymkolwiek z pkt. 5 a) - i) udzielona została odpowiedź twierdząca Komentarz [a13]: Jeśli w pkt. 5 a) i) udzielono odpowiedzi twierdzącej/ych i przedsiębiorca jest w sta odzyskać płynność finansową, należy w pkt. 6 zaznaczyć odpowiedź twierdzącą i jednocześ w kilku zdaniach opisać w jaki sposób, jakie działania w tym celu zostaną podjęte lub jakie okoliczności przemawiają za tym, że pomimo trudności firma odzyska płynność finansową. Jeśli przedsiębiorca należy do grupy kapitałowej, może w opisie powołać się na tę okoliczność, wskazując, że trudności zostaną przezwyciężone w ramach grupy kapitałowej. Przez grupę kapitałową należy rozumieć przedsiębiorców, którzy są kontrolowani w sposób bezpośredni przez jednego przedsiębiorcę, w tym rówż tego przedsiębiorcę (art. 4 pkt. 14 Ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochro konkurencji i konsumentów). Wskaza w pkt. 5 a) i) odpowiedzi twierdzących i jednoczesne wskaza w pkt. 6) odpowiedzi negatywnej, oznaczać będzie, że firma jest przedsiębiorstwem zagrożonym ( może uzyskać publicznej) Komentarz [a14]: należy wypełnić w zależności od stanu faktycznego: 1)jeśli przedsiębiorca należy do grupy kapitałowej i jednocześ wykazał trudności: pkt. 7 a) c) uzupełniane są poprzez wybór lub 2)jeśli przedsiębiorca należy do grupy kapitałowej i jednocześ wykazał trudności: w pkt. 7 a) c) należy zaznaczyć dotyczy jeśli przedsiębiorca należy do grupy kapitałowej: pkt. 7 a) c) należy pozostawić uzupełnione Komentarz [a15]: należy odść się do rodzaju działalności (PKD) wskazanej w części A pkt. 7 formularza. Chodzi wyłącz o tę działalność, w związku z którą ma być udzielona pomoc Zaznacze pozytywnej odpowiedzi w pkt. 1) 4) wyklucza udziele de minimis b) czy zapewniona jest rozdzielność rachunkowa działalności prowadzonej w sektorze transportu drogowego i pozostałej działalności gospodarczej prowadzonej przez wnioskodawcę (w jaki sposób)? 6) Objętych rozporządzem Rady (WE) nr 104/2000 z dnia 17 grudnia 1999 r. w sprawie wspólnej organizacji rynków produktów rybołówstwa i akwakultury (Dz. Urz. WE L 17 z 21.01.2000, str. 22, z późn. zm.; Dz. Urz. UE Polskie wyda specjalne rozdz. 4, t. 4, str. 198). 7) Zgod z definicją zawartą w rozporządzeniu Rady (WE) nr 1407/2002 z dnia 23 lipca 2002 r. w sprawie państwa dla przemysłu węglowego (Dz. Urz. WE L 205 z 2.08.2002, str. 1, z późn. zm.; Dz. Urz. UE Polskie wyda specjalne rozdz. 8, t. 2, str. 170). 8) W rozumieniu art. 4 pkt 1 i 2 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym (Dz. U. z 2007 r. Nr 125, poz. 874, z późn. zm.). 3
D. Informacje dotyczące otrzymanej w odsieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis 9) Lp. 1. Dzień udzielenia Podmiot udzielający Podstawa prawna udzielenia informacje podstawowe informacje szczegółowe Numer programu pomocowego, indywidualnej Forma Wartość otrzymanej Przeznacze nominalna brutto 1 2 3a 3b 3c 3d 3e 4 5 6a 6b 7 Komentarz [a16]: Dotyczy tylko sytuacji, gdy na te same koszty przedsiębiorstwo uzyskało wsparcie że z innej instytucji. W ramach projektu Akademia ekoenergetyki i odnawialnych źródeł energii w mikro, małych i średnich firmach raczej jest możliwa. Tabela pozostaje wypełniona 2. 3. 4. 5. 9) Należy wypełnić zgod z instrukcją stanowiącą załącznik do Formularza informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis. 6
Jeżeli w tabeli wykazano otrzymaną pomoc inną niż pomoc de minimis, należy dodatkowo wypełnić pkt 1-8 poniżej: 1) opis przedsięwzięcia:... 2) koszty kwalifikujące się do objęcia pomocą w wartości nominalnej i zdyskontowanej oraz ich rodzaje: 3) maksymalną dopuszczalną intensywność : 4) intensywność już udzielonej w związku z kosztami, o których mowa w pkt 2:... 5) lokalizacja przedsięwzięcia: 6) cele, które mają być osiągnięte w związku z realizacją przedsięwzięcia: 7) etapy realizacji przedsięwzięcia: 8) data rozpoczęcia i zakończenia realizacji przedsięwzięcia: Komentarz [a17]: Jeśli tabela D pozostaje wypełniona, powinny być wypełniane że punkty 1-8 w tej części Dane osoby upoważnionej do przedstawienia informacji: imię i nazwisko nr telefonu data i podpis stanowisko służbowe
Strona 1: [1] Komentarz [a3] anna.cieslak 2014-02-25 11:14:00 należy określić wielkość przedsiębiorstwa zaznaczając właściwą odpowiedź "X": MIKROPRZEDSIĘBIORSTWO zatrudnia mj niż 10 pracowników oraz obrót roczny lub całkowity bilans roczny przekracza 2 mln EUR MAŁE PRZEDSIĘBIORSTWO od 10 do 49 pracowników oraz obrót roczny lub całkowity bilans roczny przekracza 10 mln EUR ŚREDNIE PRZEDSIĘBIORSTWO - od 50 do 249 pracowników, obrót roczny przekracza 50 mln EURO lub całkowity bilans roczny przekracza 43 mln EURO UWAGA! - przy kwalifikacji przedsiębiorstwa należy brać pod uwagę, czy jest to zależny podmiot gospodarczy, czy podmiot działający jako zależny lub związany z innym przedsiębiorstwem (posiada udziałów w innym przedsiębiorstwie lub inne przedsiębiorstwo posiadające udziały w danym przedsiębiorstwie - do określenia wielkości, proporcjonal do tych udziałów, należy wziąć pod uwagę liczbę zatrudnionych i obroty przedsiębiorstwa zależnego lub związanego) Pomocny przy określeniu statusu przedsiębiorcy jest kwalifikator MŚP udostępniony na stro http://www.parp.gov.pl/index/index/1408 Jeśli przedsiębiorca kwalifikuje się do żadnej z ww. kategorii jest "przedsiębiorstwem innym" (co w uproszczeniu oznacza duże przedsiębiorstwo)