Zarządzenie Nr 3/2014 Dyrektora Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli z dnia 03 marca 2014r.

Transkrypt

1 Zarządzenie Nr 3/2014 Dyrektora Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli z dnia 03 marca 2014r. w sprawie ustalenia zasad realizacji pilotażowego programu Aktywny samorząd Na podstawie pilotażowego programu Aktywny samorząd, którego tekst jednolity stanowi załącznik do uchwały nr 2/2013 Rady Nadzorczej PFRON z dnia 17 stycznia 2013r., Kierunków działań oraz warunków brzegowych obowiązujących realizatorów pilotażowego programu Aktywny samorząd w 2014 roku, stanowiących załącznik do uchwały nr 3/2014 Zarządu PFRON z dnia 21 stycznia 2014r. oraz Uchwały nr 14/2014 Zarządu Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych z dnia 21 lutego 2014 r. zmieniającej uchwałę nr 15/2013 Zarządu PFRON z dnia 22 lutego 2013 r. w sprawie realizacji pilotażowego programu Aktywny samorząd zarządza się, co następuje: 1. Ustala się zasady składania, rozpatrywania, realizowania oraz rozliczania wniosków w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd realizowanego w Powiecie Nowosolskim w 2014 roku, stanowiące załącznik do niniejszego zarządzenia. 2. Traci moc Zarządzenie Nr 4/2013 Dyrektora Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli z dnia 07 czerwca 2013r. w sprawie ustalenia zasad realizacji pilotażowego programu Aktywny samorząd. 2. Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podpisania.

2 Zasady składania, rozpatrywania, realizowania oraz rozliczania wniosków w ramach pilotażowego programu Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych Aktywny samorząd realizowanego w Powiecie Nowosolskim w 2014 roku. DEFINICJA POJĘĆ: 1. adresat programu należy przez to rozumieć osobę niepełnosprawną, która jest uprawniona do ubiegania się o dofinansowanie, 2. beneficjent pomocy należy przez to rozumieć adresata programu, który uzyskał dofinansowanie; 3. dofinansowanie należy przez to rozumieć pomoc finansową ze środków PFRON udzieloną przez realizatora programu; 4. ewaluacja programu należy przez to rozumieć ocenę jakości, skuteczności i efektywności programu; 5. monitorowanie należy przez to rozumieć proces systematycznego zbierania i analizowania ilościowych i jakościowych informacji na temat programu w aspekcie finansowym i rzeczowym; 6. osoba niepełnosprawna należy przez to rozumieć osobę, o której mowa w art. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 roku o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (tekst jednolity Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.); 7. PFRON należy przez to rozumieć Państwowy Fundusz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych; 8. program (bez bliższego określenia) należy przez to rozumieć pilotażowy program Aktywny samorząd ; 9. udział własny należy przez to rozumieć wkład finansowy, jaki wnioskodawca zobowiązany jest zaangażować w związku z dofinansowaniem; 10. wnioskodawca należy przez to rozumieć wnioskującego o dofinansowanie z tym, że: a) w przypadku niepełnoletnich adresatów programu (dzieci i młodzież do lat 18), wnioskodawcą jest jeden z rodziców sprawujący opiekę nad osobą niepełnosprawną lub jej opiekun prawny, b) w przypadku pełnoletnich osób nie posiadających pełnej zdolności do czynności prawnych, wnioskodawcą jest opiekun prawny; 11. wniosek należy przez to rozumieć pisemny wniosek wnioskodawcy o przyznanie dofinansowania, 12. wymagalne zobowiązania należy przez to rozumieć: a) w odniesieniu do zobowiązań o charakterze cywilnoprawnym wszystkie bezsporne zobowiązania, których termin płatności dla dłużnika minął, a które nie zostały ani przedawnione ani umorzone, b) w odniesieniu do zobowiązań publicznoprawnych, wynikających z decyzji administracyjnych wydawanych na podstawie przepisów k.p.a. zobowiązania: wynikające z decyzji ostatecznych, których wykonanie nie zostało wstrzymane z upływem dnia, w którym decyzja stała się ostateczna w przypadku decyzji, w których nie wskazano terminu płatności, wynikające z decyzji ostatecznych, których wykonanie nie zostało wstrzymane z upływem terminu płatności oznaczonego w decyzji w przypadku decyzji z oznaczonym terminem płatności, wynikające z decyzji nieostatecznych, którym nadano rygor natychmiastowej wykonalności, 13. realizator programu należy przez to rozumieć Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli,

3 14. osoba w wieku aktywności zawodowej należy przez to rozumieć pełnoletnie osoby, które nie osiągnęły wieku emerytalnego. I. CELE PROGRAMU: 1. Celem głównym programu jest wyeliminowanie lub zmniejszenie barier ograniczających uczestnictwo beneficjentów programu w życiu społecznym, zawodowym i w dostępie do edukacji. 2. Cele szczegółowe programu: a) przygotowanie beneficjentów programu z zaburzeniami ruchu i percepcji wzrokowej do pełnienia różnych ról społecznych poprzez umożliwienie im włączenia się do tworzącego się społeczeństwa informacyjnego, b) przygotowanie beneficjentów programu do aktywizacji społecznej, zawodowej lub wsparcie w utrzymaniu zatrudnienia poprzez likwidację lub ograniczenie barier w poruszaniu się oraz barier transportowych, c) umożliwianie beneficjentom programu aktywizacji zawodowej poprzez zastosowanie elementów wspierających ich zatrudnienie, d) poprawa szans beneficjentów programu na rywalizację o zatrudnienie na otwartym rynku pracy poprzez podwyższanie kwalifikacji, e) wzrost kompetencji osób zaangażowanych w proces rehabilitacji osób niepełnosprawnych, pracowników lub pracujących na rzecz jednostek samorządu terytorialnego lub organizacji pozarządowych. II. MODUŁY, OBSZARY I ZADANIA PROGRAMU, KTÓRE BĘDĄ REALIZOWANE PRZEZ POWIAT NOWOSOLSKI W 2013 ROKU: 1. Moduł I likwidacja barier utrudniających aktywizację społeczną i zawodową, w tym: Obszar A likwidacja bariery transportowej: Zadanie 1: pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu, Zadanie 2: pomoc w uzyskaniu prawa jazdy kategorii B, Obszar B likwidacja barier w dostępie do uczestniczenia w społeczeństwie informacyjnym: Zadanie 1: pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania, Zadanie 2: dofinansowanie szkoleń w zakresie obsługi nabytego w ramach programu sprzętu elektronicznego i oprogramowania, Obszar C likwidacja barier w poruszaniu się: Zadanie 1: pomoc w zakupie wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym, Zadanie 2: pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym, Zadanie 3: pomoc w zakupie protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne, Zadanie 4: pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanej protezy kończyny, Obszar D pomoc w utrzymaniu aktywności zawodowej poprzez zapewnienie opieki dla osoby zależnej. 2. Moduł II pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym. III. ADRESACI PROGRAMU: 1. Adresatami programu są osoby niepełnosprawne, zamieszkujące na terenie Powiatu Nowosolskiego, które spełniają warunki uczestnictwa określone w Programie.

4 IV. DRUKI WNIOSKÓW: 1. Wnioski o dofinansowanie w ramach programu udostępnione są w Powiatowym Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli oraz na stronie internetowej PCPR 2. Realizator programu opracowuje corocznie obowiązujące druki wniosków. 3. Druki wniosków o dofinansowanie w ramach Modułu I oznaczone są symbolami gdzie: a) wniosek oznaczony symbolem P przeznaczony jest dla pełnoletniego adresata programu, b) wniosek oznaczony symbolem O przeznaczony jest dla niepełnoletnich adresatów programu oraz pełnoletnich adresatów programu, w imieniu których występuje opiekun prawny. V. MIEJSCE I TERMIN SKŁDANIA WNIOSKÓW: 1. Wnioskodawca składa wniosek wraz z załącznikami w Powiatowym Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, Nowa Sól. 2. Wnioski w ramach modułu I przyjmowane będą w dwóch terminach tj.: a) I nabór - od 01 kwietnia do 30 maja 2014 roku, b) II nabór - od 01 sierpnia do 30 września 2014 roku. 3. Wnioski w ramach modułu II przyjmowane będą w dwóch terminach, i tak: a) I nabór - wnioski dotyczące semestru letniego od 03 marca do 30 marca 2014 roku, b) II nabór - wnioski dotyczące semestru zimowego w terminie od 01 do 30 września 2014 roku. 4. W przypadku niepełnoletnich adresatów programu wnioskodawcą jest jeden z rodziców sprawujący opiekę nad niepełnoletnia osobą niepełnosprawną lub jego opiekun prawny. 5. Za datę złożenia wniosku o dofinansowanie uważa się datę jego dostarczenia do Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, a w przypadku wniosku składanego drogą pocztową datę stempla pocztowego. 6. Złożony wniosek o dofinansowanie zostaje zarejestrowany w dzienniku korespondencyjnym i opatrzony pieczątką z datą wpływu. 7. Wnioski złożone po upływie terminu wskazanego w ust. 2 i 3 nie będą rozpatrywane. VI. WERYFIKACJA FORMALNA WNIOSKU: 1. Ocena formalna polega na sprawdzeniu czy: a) wniosek został złożony w wymaganym terminie, b) wniosek jest złożony na odpowiednim formularzu, c) wniosek jest kompletny i zawiera wszystkie wymagane załączniki, d) wniosek i załączniki są wypełnione poprawnie we wszystkich wymaganych rubrykach, e) wniosek i załączniki zostały podpisane przez osoby do tego uprawnione, f) wnioskodawca lub jego podopieczny spełnia warunki uczestnictwa w programie, g) proponowany przez wnioskodawcę przedmiot dofinansowania jest zgodny z zasadami wskazanymi w programie.

5 2. Wyniki oceny formalnej wniosku odnotowane są w karcie oceny formalnej stanowiącej załącznik Nr 1 do niniejszych Zasad. 3. W przypadku wystąpienia braków formalnych we wniosku Wnioskodawca jest informowany o ich wystąpieniu i wzywany do uzupełniania, w terminie do 30 dni od daty otrzymania wezwania. 4. Nieuzupełnienie wniosku w wyznaczonym przez PCPR terminie powoduje pozostawienie wniosku bez rozpatrzenia. 5. O negatywnej weryfikacji formalnej wniosku PCPR informuje Wnioskodawcę w terminie 30 dni od dnia dokonania weryfikacji. VII. WERYFIKACJA MERYTORYCZNA WNIOSKU: 1. Weryfikacji merytorycznej podlegają wyłącznie wnioski złożone w ramach Modułu I, pozytywnie zweryfikowane pod względem formalnym. 2. Weryfikacja merytoryczna wniosku przeprowadzana jest w celu wyłonienia wniosków, które mają największe szanse na realizację celów programu i które mieszczą się w limicie środków PFRON na realizację wydatków bieżących i inwestycyjnych. 3. Weryfikacja merytoryczna polega na punktowej ocenie wniosku, w oparciu o przyjęte kryteria ocen. Pracownik dokonujący oceny merytorycznej wniosku, przyznaje punkty za poszczególne kryteria, zgodnie z kartą oceny merytorycznej. Karta oceny merytorycznej stanowi załącznik Nr 2 do niniejszych Zasad. 4. Maksymalna ilość zdobytych punktów wynosi Minimalny próg punktowy uprawniający do uzyskania dofinansowania wynosi 110 punktów. 6. W sytuacji, gdy limit środków finansowych przekazanych realizatorowi programu nie zabezpieczy potrzeb wszystkich Wnioskodawców, którzy uzyskali ocenę punktową powyżej minimalnego progu punktowego, dofinansowanie zostanie pomniejszone. 7. Udzielenie dofinansowania Wnioskodawcom, których wnioski uzyskały ocenę poniżej ustalonego minimalnego progu punktowego uzależnione będzie od możliwości wynikających z wysokości ostatecznej puli środków PFRON przekazanych realizatorowi programu. 8. W przypadku wniosku, który w trakcie oceny nasuwa wątpliwości, co do możliwości pozytywnej weryfikacji pod względem kryterium dotyczącego rodzaju niepełnosprawności adresata programu lub, co do celowości wnioskowanego dofinansowania, do podjęcia pozytywnej decyzji wymagana jest pozytywna opinia wydana przez Eksperta lekarza specjalistę o specjalizacji związanej z rodzajem niepełnosprawności adresata programu. 9. Decyzję o powołaniu Eksperta podejmuje Dyrektor Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli na wniosek pracownika przeprowadzającego weryfikację merytoryczną wniosku.

6 10. Po zakończeniu naboru, wnioski dotyczące Modułu I Obszar C zadania 3 i 4, pozytywnie zweryfikowane pod względem formalnym i merytorycznym, przekazywane są do zaopiniowania przez Eksperta PFRON. O sposobie i miejscu przeprowadzenia ekspertyzy Wnioskodawca zostaje powiadomiony przez PFRON. 11. W przypadku osób ubiegających się o dofinansowanie kosztów dojazdu do Eksperta PFRON, PCPR dofinansuje osobie niepełnosprawnej koszty przejazdu zgodnie z rozporządzeniem Ministra Polityki Społecznej z dnia 31 grudnia 2004 roku w sprawie zwrotu kosztów przejazdu osób wezwanych do osobistego stawiennictwa przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych (Dz. U. z 2005r. Nr 6 poz. 47 z późn. zm.). VIII. WARUNKI PRZYZNANIA DOFINANSOWANIA: 1. Podstawą podjęcia decyzji o przyznaniu dofinansowania jest wniosek o dofinansowanie pozytywnie zweryfikowany: a) pod względem formalnym i merytorycznym dotyczy Modułu I, b) pod względem formalnym dotyczy Modułu II oraz pozytywnie zaopiniowany przez Eksperta w koniecznych przypadkach. 2. Dyrektor Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli zatwierdza przeprowadzoną przez pracowników ocenę formalną i merytoryczną wniosków oraz zaproponowaną przez pracownika kwotę dofinansowania. 3. Kolejność realizacji wniosków w ramach Modułu I będzie wynikała z zajmowanego przez wnioskodawcę miejsca na liście rankingowej wniosków, na podstawie sumy punktów uzyskanych w trakcie oceny merytorycznej wniosku. Wzór listy rankingowej stanowi załącznik nr 3 do niniejszych Zasad. 4. W przypadku, gdy limit środków finansowych przeznaczonych na realizację Modułu I uniemożliwia udzielenie dofinansowania wszystkim wnioskodawcom z równorzędną oceną punktową, o przyznaniu dofinansowania decyduje: a) stopień niepełnosprawności beneficjenta pomocy, w ten sposób że w pierwszej kolejności realizowane będą wnioski osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności, a w dalszej kolejności, gdy reguła postępowania wyrażona w lit. a nie prowadzi do wyboru wniosku do dofinansowania decyduje: liczba punktów dodatkowych uzależnionych od wysokości dochodu wnioskodawcy oraz rodzaju prowadzonego gospodarstwa domowego. 5. Wysokość dofinansowania nie może przekroczyć: a) maksymalnych kwot dofinansowania, o których mowa w Kierunkach działań i warunkach brzegowych obowiązujących realizatorów pilotażowego programu Aktywny samorząd w 2014 roku, b) kwot wnioskowanych. 6. W przypadku, gdy wysokość środków przeznaczonych na realizację Modułu II nie zabezpieczy potrzeb wszystkich Wnioskodawców, dofinansowanie przyznawane będzie w następujący sposób: a) w pierwszej kolejności dofinansowanie kosztów opłaty za naukę (czesne) lub dodatku na uiszczenie opłaty za przeprowadzenie przewodu doktorskiego, b) w drugiej kolejności dofinansowanie dodatków na pokrycie kosztów kształcenia, dla osób które nie ponoszą opłaty za naukę (czesne),

7 c) w trzeciej kolejności dofinansowanie dodatków na pokrycie kosztów kształcenia dla osób, które uzyskały dofinansowanie do czesnego lub dodatku na uiszczenie opłaty za przeprowadzenie przewodu doktorskiego. 7. W przypadku, gdy wnioskodawca pobiera naukę w ramach dwóch lub więcej form kształcenia na poziomie wyższym (kierunków studiów), przyznanie dofinansowania do opłaty za naukę (czesne) na kolejnym/kolejnych kierunkach nauki uzależnione będzie od możliwości finansowych realizatora programu. 8. Wysokość dofinansowania, o którym mowa w ust. 7 nie może być wyższa niż połowa kosztów nauki (czesnego) oraz kwota wnioskowana. 9. Ustala się następujące wysokości dodatku na pokrycie kosztów kształcenia: a) w przypadku osób z orzeczonym umiarkowanym stopniem niepełnosprawności lub orzeczeniem równoważnym, dodatek przysługuje w kwocie do zł, jednak nie więcej niż kwota wnioskowana, b) w przypadku osób z orzeczonym znacznym stopniem niepełnosprawności lub orzeczeniem równoważnym, dodatek przysługuje w kwocie do zł, jednak nie więcej niż kwota wnioskowana. 10. Dodatek na pokrycie kosztów kształcenia może zostać zwiększony, z uwagi na pobieranie nauki poza miejscem zamieszkania, maksymalnie o 800 zł, jednak nie więcej niż o kwotę wnioskowaną. 11. Zwiększenie dofinansowania dodatku na pokrycie kosztów kształcenia uzależnione będzie od możliwości finansowych Realizatora programu. 12. W przypadku, gdy limit środków PFRON na realizację Modułu II uniemożliwia przyznanie dofinansowania w pełnej wysokości, kwota przyznanego dofinansowania uzależniona będzie od dochodu wnioskodawcy. Dofinansowanie przyznawane będzie w wysokości określonej w załączniku nr 4 do niniejszych Zasad. 13. Decyzja w sprawie przyznania dofinansowania podejmowana jest w terminie 30 dni od dnia zakończenia naboru wniosków. 14. W przypadku, gdy wysokość środków PFRON otrzymanych przez Powiat Nowosolski w ramach I transzy, nie zabezpiecza potrzeb wszystkich wnioskodawców, których wnioski zostały pozytywnie zweryfikowane pod względem formalnym i/lub merytorycznym, decyzja w sprawie przyznania dofinansowania podejmowana jest w terminie 30 dni od dnia otrzymania przez Powiat Nowosolski II transzy środków PFRON. 15. O sposobie rozpatrzenia wniosku Wnioskodawca informowany jest w terminie 14 dni od dnia podjęcia decyzji. 16. Od decyzji Dyrektora PCPR nie przysługuje odwołanie. IX. UMOWA DOFINANSOWANIA: 1. Warunkiem zawarcia umowy dofinansowania jest spełnienie przez Wnioskodawcę lub beneficjenta pomocy warunków uczestnictwa w programie także w dniu podpisania umowy.

8 2. Umowa dofinansowania określa obowiązki i uprawnienia stron, stanowi zobowiązanie do ich przestrzegania, określa wysokość przyznanej pomocy finansowej oraz sposób zabezpieczenia i przekazania środków, a także termin i sposób ich rozliczenia. 3. Realizacja dofinansowania następuje po podpisaniu dwustronnej umowy dofinansowania zawartej pomiędzy Dyrektorem PCPR w Nowej Soli, przy kontrasygnacie głównego Księgowego, a Wnioskodawcą podpisanej w obecności dwóch pracowników PCPR. X. POSTANOWIENIA KOŃCOWE: 1. W sprawach nieuregulowanych niniejszymi Zasadami mają zastosowanie postanowienia Programu, Kierunków działań oraz warunków brzegowych obowiązujących realizatorów pilotażowego programu Aktywny samorząd w 2014 roku, Uchwały nr 14/2014 Zarządu Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych z dnia 21 lutego 2014r. zmieniającej uchwałę w sprawie realizacji pilotażowego programu Aktywny samorząd, ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (tekst jednolity Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721 z późn. zm.) oraz rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 25 czerwca 2002r. w sprawie określenia rodzajów zadań powiatu, które mogą być finansowane ze środków PFRON (tekst jednolity Dz. U. z 2013r., poz. 1190).

9 Załącznik Nr 1 do Zasad składania, rozpatrywania, realizowania oraz rozliczania wniosków w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd Wniosek MODUŁ II dotyc zący dofinansowania w ramach pilota żowego programu Aktywny samorząd CZĘŚĆ B WNIOSKU O DOFINANSOWANIE nr: Deklaracja bezstronności Oświadczam, że: 1) nie pozostaję w związku małżeńskim albo stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia, oraz nie jestem związany (-a) z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli z Wnioskodawcą, 2) nie jestem i w ciągu ostatnich 3 lat nie byłem (-am) właścicielem, współwłaścicielem, przedstawicielem prawnym (pełnomocnikiem) lub handlowym, członkiem organów nadzorczych bądź zarządzających lub pracownikiem firm oferujących sprzedaż towarów/usług będących przedmiotem wniosku, 3) nie jestem i w ciągu ostatnich 3 lat nie byłem (-am) zatrudniony (-a), w tym na podstawie umowy zlecenia lub umowy o dzieło, u Wnioskodawcy, 4) nie pozostaję z Wnioskodawcą w takim stosunku prawnym lub faktycznym, który mógłby budzić wątpliwości co do mojej bezstronności. Zobowiązuję się do: - ochrony danych osobowych Wnioskodawcy, - spełniania swojej funkcji zgodnie z prawem i obowiązującymi procedurami, sumiennie, sprawnie, dokładnie i bezstronnie, - niezwłocznego poinformowania o wszelkich zdarzeniach, które mogłyby zostać uznane za próbę ograniczenia mojej bezstronności, - zrezygnowania z oceny wniosku/przygotowania umowy/obecności przy podpisywaniu umowy z Wnioskodawcą w sytuacji, gdy zaistnieje zdarzenie wskazane w pkt 1-4. Data, pieczątka i podpis pracownika przeprowadzającego weryfikację formalną wniosku Data, pieczątki i podpisy pracownika/ów przygotowujących umowę, jak też pracowników obecnych przy podpisywaniu umowy (sprawdzających wymagane dokumenty niezbędne do zawarcia umowy i wypłaty dofinansowania) WERYFIKACJA FORMALNA WNIOSKU Lp. 1 Warunki weryfikacji formalnej: Wnioskodawca spełnia wszystkie kryteria uprawniające do złożenia wniosku i uzyskania dofinansowania Warunki weryfikacji formalnej spełnione (zaznaczyć właściwe): 2 Wnioskodawca dotrzymał terminu na złożenie wniosku Proponowany przez Wnioskodawcę przedmiot dofinansowania 3 jest zgodny z zasadami wskazanymi w programie Wniosek jest złożony na odpowiednim formularzu, załączniki 4 zostały sporządzone wg właściwych wzorów (o ile dotyczy) Wniosek jest kompletny, zawiera wszystkie wymagane 5 załączniki, jest wypełniony poprawnie we wszystkich wymaganych rubrykach (wniosek i załączniki) 6 Wniosek i załączniki zawierają wymagane podpisy Data weryfikacji formalnej wniosku: UWAGI r. Weryfikacja formalna wniosku: pozytywna negatywna Wniosek uzupełniony we wskazanym terminie w zakresie pkt:... Wniosek kompletny w dniu przyjęcia pieczątka imienna pracownika Realizatora programu dokonującego weryfikacji formalnej wniosku pieczątka imienna kierownika właściwej jednostki organizacyjnej Realizatora programu data, podpis: data, podpis: Data przekazania wniosku do ponownej weryfikacji formalnej r. (o ile dotyczy)

10 Wniosek P dotyc zący dofinansowania w ramach pilotażowego programu Aktywny samor ząd CZĘŚĆ B WNIOSKU O DOFINANSOWANIE nr: Deklaracja bezstronności Oświadczam, że: 5) nie pozostaję w związku małżeńskim albo stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia, oraz nie jestem związany (-a) z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli z Wnioskodawcą, 6) nie jestem i w ciągu ostatnich 3 lat nie byłem (-am) właścicielem, współwłaścicielem, przedstawicielem prawnym (pełnomocnikiem) lub handlowym, członkiem organów nadzorczych bądź zarządzających lub pracownikiem firm oferujących sprzedaż towarów/usług będących przedmiotem wniosku, 7) nie jestem i w ciągu ostatnich 3 lat nie byłem (-am) zatrudniony (-a), w tym na podstawie umowy zlecenia lub umowy o dzieło, u Wnioskodawcy, 8) nie pozostaję z Wnioskodawcą w takim stosunku prawnym lub faktycznym, który mógłby budzić wątpliwości co do mojej bezstronności. Zobowiązuję się do: - ochrony danych osobowych Wnioskodawcy, - spełniania swojej funkcji zgodnie z prawem i obowiązującymi procedurami, sumiennie, sprawnie, dokładnie i bezstronnie, - niezwłocznego poinformowania o wszelkich zdarzeniach, które mogłyby zostać uznane za próbę ograniczenia mojej bezstronności, - zrezygnowania z oceny wniosku/przygotowania umowy/obecności przy podpisywaniu umowy z Wnioskodawcą w sytuacji, gdy zaistnieje zdarzenie wskazane w pkt 1-4. Data, pieczątka i podpis pracownika przeprowadzającego weryfikację formalną wniosku Data, pieczątki i podpisy pracownika/ów oceniających wniosek merytorycznie Data i czytelne podpisy eksperta/ów (o ile dotyczy) Data, pieczątki i podpisy pracownika/ów przygotowujących umowę, jak też pracowników obecnych przy podpisywaniu umowy (sprawdzających wymagane dokumenty niezbędne do zawarcia umowy i wypłaty dofinansowania) WERYFIKACJA FORMALNA WNIOSKU Lp. 1 Warunki weryfikacji formalnej: Wnioskodawca spełnia wszystkie kryteria uprawniające do złożenia wniosku i uzyskania dofinansowania Warunki weryfikacji formalnej spełnione (zaznaczyć właściwe): 2 Wnioskodawca dotrzymał terminu na złożenie wniosku Proponowany przez Wnioskodawcę przedmiot dofinansowania jest zgodny z zasadami wskazanymi w programie Wnioskodawca posiada środki na wniesienie udziału własnego (dotyczy zadań, które przewidują wniesienie udziału własnego) Wniosek jest złożony na odpowiednim formularzu, załączniki zostały sporządzone wg właściwych wzorów (o ile dotyczy) Wniosek jest kompletny, zawiera wszystkie wymagane załączniki, jest wypełniony poprawnie we wszystkich wymaganych rubrykach (wniosek i załączniki) 7 Wniosek i załączniki zawierają wymagane podpisy UWAGI Data weryfikacji formalnej wniosku: r. Weryfikacja formalna wniosku: pozytywna negatywna Wniosek uzupełniony we wskazanym terminie w zakresie pkt:... Wniosek kompletny w dniu przyjęcia pieczątka imienna pracownika Realizatora programu dokonującego weryfikacji formalnej wniosku pieczątka imienna kierownika właściwej jednostki organizacyjnej Realizatora programu data, podpis: data, podpis: Data przekazania wniosku do oceny merytorycznej r. Data przekazania wniosku do ponownej weryfikacji formalnej r. (o ile dotyczy) Numer / imię i nazwisko lekarza wystawiającego zaświadczenie lekarskie

11 Wniosek O dotyc zący dofinansowania w ramac h pilotażowego programu Aktywny samor ząd CZĘŚĆ B WNIOSKU O DOFINANSOWANIE nr: Deklaracja bezstronności Oświadczam, że: 9) nie pozostaję w związku małżeńskim albo stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia, oraz nie jestem związany (-a) z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli z Wnioskodawcą, 10) nie jestem i w ciągu ostatnich 3 lat nie byłem (-am) właścicielem, współwłaścicielem, przedstawicielem prawnym (pełnomocnikiem) lub handlowym, członkiem organów nadzorczych bądź zarządzających lub pracownikiem firm oferujących sprzedaż towarów/usług będących przedmiotem wniosku, 11) nie jestem i w ciągu ostatnich 3 lat nie byłem (-am) zatrudniony (-a), w tym na podstawie umowy zlecenia lub umowy o dzieło, u Wnioskodawcy, 12) nie pozostaję z Wnioskodawcą w takim stosunku prawnym lub faktycznym, który mógłby budzić wątpliwości co do mojej bezstronności. Zobowiązuję się do: - ochrony danych osobowych Wnioskodawcy, - spełniania swojej funkcji zgodnie z prawem i obowiązującymi procedurami, sumiennie, sprawnie, dokładnie i bezstronnie, - niezwłocznego poinformowania o wszelkich zdarzeniach, które mogłyby zostać uznane za próbę ograniczenia mojej bezstronności, - zrezygnowania z oceny wniosku/przygotowania umowy/obecności przy podpisywaniu umowy z Wnioskodawcą w sytuacji, gdy zaistnieje zdarzenie wskazane w pkt 1-4. Data, pieczątka i podpis pracownika przeprowadzającego weryfikację formalną wniosku Data, pieczątki i podpisy pracownika/ów oceniających wniosek merytorycznie Data i czytelne podpisy eksperta/ów (o ile dotyczy) Data, pieczątki i podpisy pracownika/ów przygotowujących umowę, jak też pracowników obecnych przy podpisywaniu umowy (sprawdzających wymagane dokumenty niezbędne do zawarcia umowy i wypłaty dofinansowania) WERYFIKACJA FORMALNA WNIOSKU Lp. 1 Warunki weryfikacji formalnej: Wnioskodawca i podopieczny spełnia wszystkie kryteria uprawniające do złożenia wniosku i uzyskania dofinansowania Warunki weryfikacji formalnej spełnione (zaznaczyć właściwe): 2 Wnioskodawca dotrzymał terminu na złożenie wniosku Proponowany przez Wnioskodawcę przedmiot dofinansowania jest zgodny z zasadami wskazanymi w programie Wnioskodawca posiada środki na wniesienie udziału własnego (nie dotyczy zadań, które przewidują wniesienie udziału własnego) Wniosek jest złożony na odpowiednim formularzu, załączniki zostały sporządzone wg właściwych wzorów (o ile dotyczy) Wniosek jest kompletny, zawiera wszystkie wymagane załączniki, jest wypełniony poprawnie we wszystkich wymaganych rubrykach (wniosek i załączniki) Wniosek i załączniki zawiera wszystkie wymagane podpisy (osób do tego uprawnionych) UWAGI Data weryfikacji formalnej wniosku: r. Weryfikacja formalna wniosku: pozytywna negatywna Wniosek uzupełniony we wskazanym terminie w zakresie pkt:... Wniosek kompletny w dniu przyjęcia pieczątka imienna pracownika Realizatora programu dokonującego weryfikacji formalnej wniosku pieczątka imienna kierownika właściwej jednostki organizacyjnej Realizatora programu data, podpis: data, podpis: Data przekazania wniosku do oceny merytorycznej r. Data przekazania wniosku do ponownej weryfikacji formalnej r. (o ile dotyczy) Numer / imię i nazwisko lekarza wystawiającego zaświadczenie lekarskie

12 Załącznik Nr 2 do Zasad składania, rozpatrywania, realizowania oraz rozliczania wniosków w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd Karta oceny merytorycznej wniosku Nr. dotyczy Modułu I Wniosek O Lp. Kryteria Oceny merytorycznej punktacja stała Liczba punktów Punktacja wniosku 1 Zakres niepełnosprawności podopiecznego Wnioskodawcy (maksymalnie 25 pkt): osoby z dysfunkcją 4 kończyn lub z brakiem obu kończyn górnych lub niewidome 10 a) osoby z dysfunkcją obu nóg i jednej ręki lub dysfunkcją obu rąk i jednej nogi lub ze znacznym niedowładem obu kończyn górnych, osoby 5 niedowidzące b) osoby poruszające się na wózku inwalidzkim, osoby głuchoniewidome 5 c) niepełnosprawność podopiecznego jest sprzężona (więcej niż jedna przyczyna 2 przyczyny niepełnosprawności 5 niepełnosprawności wynikająca z posiadanego orzeczenia) 3 przyczyny niepełnosprawności 10 2 Aktualnie realizowany etap kształcenia (maksymalnie 70 pkt): a) podopieczny pobiera naukę w szkole ponadgimnazjalnej 55 b) podopieczny pobiera naukę w gimnazjum 50 c) podopieczny pobiera naukę w szkole podstawowej 40 d) podopieczny pobiera naukę na poziomie wyższym niż wymieniony w pkt 2a 70 e) podopieczny jest uczestnikiem WTZ, ŚDS 30 3 Miejsce zamieszkania osoby realizującej obowiązek szkolny (maksymalnie 30 pkt): a) wieś 25 b) miasto 15 c) dotyczy wyłącznie Obszaru C Zadanie nr 1 w budynku, w którym mieszka Wnioskodawca i podopieczny nie ma barier architektonicznych (istnieje możliwość samodzielnego poruszania się wózkiem) 4 Inne kryteria (maksymalnie 75 pkt): osoby realizujące obowiązek szkolny wykazują osiągnięcia w nauce a) i wychowaniu (średnia ocen powyżej 4,00 lub udział w konkursach albo w olimpiadach szkolnych, wyróżnienia, wolontariat) b) Wnioskodawca, w tym jego podopieczny, nie otrzymał dotąd dofinansowania ze środków PFRON na zakup przedmiotu dofinansowania objętego wnioskiem 5 dodatkowe osoby niepełnosprawne w przypadku jednej osoby 5 c) w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy w przypadku więcej (jeden przypadek do wyboru) niż jedna osoba 10 d) szczególne utrudnienia Wnioskodawcy i podopiecznego (pkt 3.6 wniosku) 5 e) Uzasadnienie wyboru danego przedmiotu dofinansowania w odniesieniu do posiadanych zasobów; uzasadnienie wniosku wskazujące, że wnioskowany przedmiot dofinansowania podniesie jakość lub poziom wykształcenia; 20 lub podopieczny jest osobą aktywną zawodowo i jest zgodny z celami programu (pkt 3.8) f) dotyczy wyłącznie Obszaru C Zadanie nr 1 - Wnioskodawca zamierza zakupić wózek typu skuter -20 g) wniosek był kompletny w dniu przyjęcia 5 (maksymalnie 200 II. Razem ocena wniosku (pkt 1-4): pkt) Podopieczny wnioskodawcy posiada znaczny stopień niepełnosprawności (I gr) TAK NIE 5 30 Kryteria dodatkowe (w przypadku uzyskania przez Wnioskodawców tej samej liczby punktów decyduje większa liczba punktów kryteriach dodatkowych) 1 Dochód netto przypadający na osobę w rodzinie a) do 500 zł 15 b) od 500,01 zł do zł 10 c) powyżej zł 5 2 Rodzaj prowadzonego gospodarstwa domowego a) samodzielne gospodarstwo domowe 10 b) wspólne gospodarstwo domowe 5 Razem ocena kryteriów dodatkowych (pkt 1-2) (maksymalnie 25 pkt)

13 OCENA MERYTORYCZNA WNIOSKU Stałych Liczba punktów Dodatkowych Proponowana kwota dofinansowania (w złotych)... Pieczątka imienna, data, podpis pracownika dokonującego oceny merytorycznej wniosku.. pieczątka imienna, data podpis kierownika właściwej jednostki organizacyjnej Realizatora programu Wnioskuję o wydanie opinii eksperta powołanego przez Realizatora programu TAK NIE. (data i podpis pracownika PCPR) Decyzja o powołaniu eksperta. (data i podpis Dyrektora PCPR) Data przekazania wniosku do opinii eksperta.. (o ile dotyczy) Opinia eksperta (o ile dotyczy) wraz z merytorycznym krótkim uzasadnieniem w zakresie najistotniejszych zastrzeżeń pozytywna: negatywna:... data i czytelny podpis eksperta... data i czytelny podpis eksperta Data przekazania wniosku do decyzji w sprawie dofinansowania ze środków PFRON: 2014r.

14 Karta oceny merytorycznej wniosku Nr. dotyczy Modułu I Wniosek P Lp. Kryteria Oceny merytorycznej punktacja stała Liczba Punktacja punktów wniosku 1 Stopień niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne, zakres niepełnosprawności (maksymalnie 25 pkt): osoby z dysfunkcją 4 kończyn lub z brakiem obu kończyn górnych lub niewidome 10 a) osoby z dysfunkcją obu nóg i jednej ręki lub dysfunkcją obu rąk i jednej nogi lub ze znacznym niedowładem obu kończyn górnych, osoby niedowidzące, 5 osoby po amputacji kończyn/y b) osoby poruszające się na wózku inwalidzkim, osoby głuchoniewidome 5 c) występuje niepełnosprawność sprzężona (więcej niż jedna przyczyna 2 przyczyny niepełnosprawności 5 niepełnosprawności wynikająca z posiadanego orzeczenia) 3 przyczyny niepełnosprawności 10 2 Aktywność zawodowa (maksymalnie 25 pkt): osoba aktywna zawodowo, jednocześnie podnosząca kwalifikacje zawodowe 5 a) osoba działająca na rzecz środowiska osób niepełnosprawnych 5 osoba aktywnie poszukująca pracy 5 b) osoba zatrudniona (bez względu na okres i formę zatrudnienia) 15 c) osoba niepełnosprawna jest uczestnikiem WTZ 10 3 Aktualnie realizowany etap kształcenia (maksymalnie 75 pkt): a) osoby kontynuujące studia (podyplomowe, doktoranckie, przewód doktorski) 75 b) osoby kontynuujące studia (studia I lub II stopnia, magisterskie) 70 c) osoby rozpoczynające naukę na studiach (bez względu na poziom i formę) 65 d) osoby rozpoczynające i kontynuujące naukę w szkole ponadgimnazjalnej 60 4 Miejsce zamieszkania (maksymalnie 30 pkt): a) wieś 25 b) miasto 15 c) dotyczy wyłącznie Obszaru C Zadanie nr 1 w budynku, w którym mieszka Wnioskodawca nie ma barier architektonicznych (istnieje możliwość samodzielnego poruszania się wózkiem) 5 Inne kryteria (maksymalnie 45 pkt): a) Wnioskodawca nie otrzymał dotąd dofinansowania ze środków PFRON na zakup przedmiotu dofinansowania objętego wnioskiem 5 dodatkowe osoby niepełnosprawne w przypadku jednej osoby 5 w gospodarstwie domowym b) Wnioskodawcy w przypadku więcej (jeden przypadek do wyboru) niż jedna osoba 10 c) szczególne utrudnienia Wnioskodawcy (pkt 3.6 wniosku) 5 d) Uzasadnienie wyboru danego przedmiotu dofinansowania w odniesieniu do posiadanych zasobów; uzasadnienie wniosku wskazujące, że wnioskowany przedmiot dofinansowania podniesie jakość wykonywanej pracy lub poziom wykształcenia i jest zgodny z celami programu(pkt 3.8) 20 e) dotyczy wyłącznie Obszaru C Zadanie nr 1 - Wnioskodawca zamierza zakupić wózek typu skuter -20 f) wniosek był kompletny w dniu przyjęcia 5 II. Razem ocena wniosku (pkt 1-5): 5 (maksymalnie 200 pkt) Wnioskodawca posiada znaczny stopień niepełnosprawności (I gr) TAK NIE Kryteria dodatkowe (w przypadku uzyskania przez Wnioskodawców tej samej liczby punktów decyduje większa liczba punktów kryteriach dodatkowych) 1 Dochód netto przypadający na osobę w rodzinie a) do 500 zł 15 b) od 500,01 zł do zł 10 c) powyżej zł 5 2 Rodzaj prowadzonego gospodarstwa domowego a) samodzielne gospodarstwo domowe 10 b) wspólne gospodarstwo domowe 5 Razem ocena kryteriów dodatkowych (pkt 1-2) (maksymalnie 25 pkt)

15 OCENA MERYTORYCZNA WNIOSKU Stałych Liczba punktów Dodatkowych Proponowana kwota dofinansowania (w złotych)... Pieczątka imienna, data, podpis pracownika dokonującego oceny merytorycznej wniosku.. pieczątka imienna, data podpis kierownika właściwej jednostki organizacyjnej Realizatora programu Wnioskuję o wydanie opinii eksperta powołanego przez Realizatora programu TAK NIE. (data i podpis pracownika PCPR) Decyzja o powołaniu eksperta. (data i podpis Dyrektora PCPR) Data przekazania wniosku do opinii eksperta.. (o ile dotyczy) Opinia eksperta (o ile dotyczy) wraz z merytorycznym krótkim uzasadnieniem w zakresie najistotniejszych zastrzeżeń pozytywna: negatywna:... data i czytelny podpis eksperta... data i czytelny podpis eksperta Data przekazania wniosku do decyzji w sprawie dofinansowania ze środków PFRON: 2014r.

16 LISTA RANKINGOWA Załącznik Nr 3 do Zasad składania, rozpatrywania, realizowania oraz rozliczania wniosków w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd Lp. 1. Imię i nazwisko wnioskodawcy Numer wniosku Liczba punktów stałych Stopień znaczny tak/nie Liczba punktów dodatkowych Przyznana kwota dofinansowania

17 Załącznik Nr 4 do Zasad składania, rozpatrywania, realizowania oraz rozliczania wniosków w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd Wysokość kwot dofinansowania w ramach Modułu II Wysokość dochodu netto na osobę w gospodarstwie domowym beneficjenta pomocy do 500,00 zł od 500,01 zł do 1.000,00 zł od 1.000,01 zł do 1.500,00 zł powyżej 1.500,00 zł Wysokość dofinansowania w ramach modułu II Gospodarstwo Gospodarstwo jednoosobowe wieloosobowe do 100% do 90% kwoty wnioskowanej kwoty wnioskowanej lub kwoty limitu do 90% kwoty wnioskowanej lub kwoty limitu do 80% kwoty wnioskowanej lub kwoty limitu do 70% kwoty wnioskowanej lub kwoty limitu lub kwoty limitu do 80% kwoty wnioskowanej lub kwoty limitu do 70% kwoty wnioskowanej lub kwoty limitu do 60% kwoty wnioskowanej lub kwoty limitu