(należy zaznaczyć właściwy obszar przez zakreślenie pola ) pomoc w uzyskaniu prawa jazdy kategorii B. Nie realizowane w 2017 roku

Transkrypt

1 Data wpływu Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON P i e c z ę ć j e d n o s t k i o r g a n i z a c y j n e j s a m o r z ą d u p o w i a t o w e g o r e a l i z u j ą c e j p r o g r a m Nr sprawy : WNIOSEK O c z ę ś ć A ( wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego) o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd MODUŁ I We wniosku należy wypełnić wszystkie pola i rubryki, ewentualnie wpisać nie dotyczy. W przypadku, gdy w formularzu wniosku przewidziano zbyt mało miejsca, należy w odpowiedniej rubryce wpisać W załączeniu załącznik nr.., czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryk formularza, których dotyczą. Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza. (należy zaznaczyć właściwy obszar przez zakreślenie pola ) Obszar A zadanie 1 Obszar A zadanie 2 Obszar B zadanie 1 pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu pomoc w uzyskaniu prawa jazdy kategorii B pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania Obszar B zadanie 2 Obszar C zadanie 1 Obszar C zadanie 2 dofinansowanie szkoleń w zakresie obsługi nabytego w ramach programu sprzętu elektronicznego i oprogramowania Nie realizowane w 2017 roku pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym Obszar C zadanie 3 Obszar C zadanie 4 Obszar D pomoc w zakupie protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanej protezy kończyny pomoc w utrzymaniu aktywności zawodowej poprzez zapewnienie opieki dla osoby zależnej 1. Informacje o Wnioskodawcy i dziecku/podopiecznym (prawnie) n ależ y wypeł n i ć wsz ystkie pol a DANE PERSONALNE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY rodzic dziecka opiekun prawny dziecka/podopiecznego Imię...Nazwisko... Data urodzenia...r. Dowód osobisty seria... numer... wydany w dniu...r. przez... ważny do dnia PESEL... Wnioskodawca jest osobą: Stan cywilny: wolna/y zamężna/żonaty samotnie wychowującą dziecko/podopiecznego i mającą dziecko/podopiecznego na swoim utrzymaniu wychowującą i utrzymującą dziecko/podopiecznego wspólnie z drugim opiekunem / rodzicem 1

2 MIEJSCE ZAMIESZKANIA (ADRES) - pobyt stały Kod pocztowy -... (poczta) Miejscowość... ulica... Nr domu... Nr lok...powiat... Województwo... ADRES DO KORESPONDENCJI (należy wpisać, gdy jest inny niż adres zamieszkania) - Kod pocztowy ( p o c z t a ) Miejscowość... ulica... Nr domu...nr lok.... Powiat... Województwo... Kontakt telefoniczny: nr kier....nr telefonu.../nr tel. komórkowego:... e mail (o ile dotyczy):... Źródło informacji o możliwości uzyskania dofinansowania w ramach programu - firma handlowa - media - PFRON - inne, jakie: DANE DOTYCZĄCE DZIECKA/PODOPIECZNEGO, zw anego dalej podopiecznym DANE PERSONALNE Imię... Nazwisko... Data urodzenia:... r. PESEL... Pełnoletni: tak nie MIEJSCE ZAMIESZKANIA (ADRES) (jeśli inny niż Wnioskodawcy pobyt stały) Kod pocztowy (poczta) Miejscowość... Ulica... Nr domu... Nr lok.... Powiat... Województwo... STOPIEŃ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI PODOPIECZNEGO całkowita niezdolność do pracy i do samodzielnej egzystencji lub całkowita niezdolność do samodzielnej egzystencji znaczny stopień I grupa inwalidzka całkowita niezdolność do pracy umiarkowany stopień II grupa inwalidzka częściowa niezdolność do pracy lekki stopień III grupa inwalidzka Orzeczenie o niepełnosprawności dziecka do 16 roku życia Orzeczenie dot. niepełnosprawności ważne jest: okresowo do dnia:... bezterminowo RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI PODOPIECZNEGO NARZĄD RUCHU 05-R, w zakresie: obu kończyn górnych jednej kończyny górnej obu kończyn dolnych jednej kończyny dolnej innym Wnioskodawca nie porusza się przy pomocy wózka inwalidzkiego o napędzie ręcznym: Wnioskodawca porusza się samodzielnie przy pomocy wózka inwalidzkiego o napędzie ręcznym: Wnioskodawca porusza się niesamodzielnie przy pomocy wózka inwalidzkiego o napędzie ręcznym: NARZĄD WZROKU 04-O osoba niewidoma osoba głuchoniema Lewe oko: Ostrość wzoru (w korekcji):... Zwężenie pola widzenia:... stopni Prawe oko: Ostrość wzoru (w korekcji):... Zwężenie pola widzenia:... stopni 2

3 INNE PRZYCZYNY niepełnosprawności wynikające z orzeczenia (proszę zaznaczyć właściwy kod/symbol ): 01-U upośledzenie 03-L zaburzenia głosu, 07-S choroby układu 09-M choroby układu 11-I inne umysłowe mowy i choroby słuchu oddechowego i krążenia moczowo - płciowego 02-P choroby psychiczne 06-E epilepsja 08-T choroby układu pokarmowego 10-N choroby neurologiczne 12-C całościowe zaburzenia rozwojowe Szczegółowe informacje o zasadach i warunkach pomocy znajdują się pod adresem: w ww. p f r o n. o r g. p l oraz pcpr.powiat.przemysl.pl. OBECNIE PODOPIECZNY JEST WYCHOWANKIEM/UCZNIEM PLACÓWKI NIE DOTYCZY PRZEDSZKOLE SZKOŁA PODSTAWOWA GIMNAZJUM TRZYLETNIA SZKOŁA PRZYSPOSABIAJĄCA DO PRACY ZASADNICZA SZKOŁA ZAWODOWA LICEUM TECHNIKUM SZKOŁA POLICEALNA KOLEGIUM STUDIA INNA, jaka... NAZWA I ADRES PLACÓWKI Nazwa placówki......klasa/rok... Kod pocztowy... Miejscowość... ulica... Nr domu... Telefon kontaktowy do placówki, wymagany do potwierdzenia informacji:... ośrodek szkolno-wychowawczy: tak nie internat: tak nie Nauka prowadzi do: zdania matury uzyskania średniego wykształcenia uzyskania zawodu Czy podopieczny będzie kontynuował naukę/edukację na poziomie wyższym od dotychczasowego? AKTYWNOŚĆ ZAWODOWA PODOPIECZNEGO (o ile dotyczy) Zarejestrowany w PUP jako bezrobotna/y od dnia... poszukująca/y pracy od dnia... nie dotyczy działanie na rzecz środowiska osób niepełnosprawnych (np. członkostwo w stowarzyszeniu) tak nie zatrudniona/y: od dnia:... do dnia:... na czas nieokreślony inny, jaki:... stosunek pracy na podstawie umowy o pracę stosunek pracy na podstawie powołania, wyboru, mianowania oraz spółdzielczej umowy o pracę umowa cywilnoprawna staż zawodowy Nazwa pracodawcy: Adres miejsca pracy: Telefon kontaktowy do pracodawcy, wymagany do potwierdzenia zatrudnienia:... działalność gospodarcza Nr NIP:... działalność rolnicza na podstawie wpisu do ewidencji działalności gospodarczej nr..., dokonanego w urzędzie:... inna, jaka i na jakiej podstawie:.. Miejsce prowadzenia działalności:... 3

4 2. Informacje o korzystaniu ze środków PFRON Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec PFRON: tak nie Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec Realizatora programu: tak nie Jeżeli tak, proszę podać rodzaj i wysokość (w zł) wymagalnego zobowiązania: Uwaga! za wymagalne zobowiązanie należy rozumieć zobowiązanie, którego termin zapłaty upłynął Czy Wnioskodawca lub członek jego gospodarstwa domowego korzystał ze środków PFRON w ciągu ostatnich 5 lat (licząc od dnia złożenia wniosku), w tym poprzez PCPR lub MOPR? tak nie Cel (nazwa instytucji, programu i/ lub zadania, w ramach którego przyznana została pomoc) Przedmiot dofinansowania (co zostało zakupione ze środków PFRON) Beneficjent (imię i nazwisko osoby, dla której Wnioskodawca uzyskał środki PFRON) Numer i data zawarcia umowy Termin rozliczenia Kwota przyznana (w zł) Kwota rozliczona przez organ udzielający pomocy (w zł) Razem uzyskane dofinansowanie: 4

5 3. INFORMACJE NIEZBĘDNE DO OCENY MERYTORYCZNEJ WNIOSKU UWAGA! Są to informacje mogące decydować o kolejności realizacji wniosków, dlatego prosimy o wyczerpujące informacje i odpowiedzi na poniższe pytania i zagadnienia. W miarę możliwości wykazania, każdą podaną informację należy udokumentować (np. fakt występowania innej osoby niepełnosprawnej w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy należy potwierdzić kserokopią stosownego orzeczenia tej osoby) w formie załącznika do wniosku, umieszczonego na liście stanowiącej załącznik nr 5 do wniosku. W przeciwnym razie, informacja może zostać nieuwzględniona w ocenie wniosku. Wnioskodawca, który ubiega się o ponowne udzielenie pomocy ze środków PFRON na ten sam cel jest zobowiązany wykazać we wniosku (poniższy pkt 1) istotne przesłanki wskazujące na potrzebę powtórnego/kolejnego dofinansowania ze środków PFRON. Do istotnych przesłanek należą okoliczności związane z aktywnością zawodową/nauką podopiecznego. 1) Uzasadnienie wniosku (należy uzasadnić wybór danego przedmiotu dofinansowania w odniesieniu do celów programu Aktywny samorząd )..... Pytanie/zagadnienie 2) Czy niepełnosprawność podopiecznego Wnioskodawcy jest sprzężona (występuje więcej niż jedna przyczyna niepełnosprawności, kilka schorzeń ograniczających samodzielność)? Niepełnosprawność sprzężona musi być potwierdzona w posiadanym orzeczeniu. 3) Czy w przypadku przyznania dofinansowania Wnioskodawca pierwszy raz uzyska środki finansowe na zakup przedmiotu objętego wnioskiem (nigdy nie uzyskał pomocy ze środków PFRON na ten sam cel, w tym w ramach środków przekazywanych do samorządu np. w PCPR)? Informacje Wnioskodawcy - tak - nie - tak - nie 4) Czy w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy są także inne osoby niepełnosprawne (posiadające odpowiednie orzeczenie prawne dot. niepełnosprawności)? 5) Czy występują szczególne utrudnienia (jakie)? np. pogorszenie stanu zdrowia, konieczność leczenia szpitalnego, źle zurbanizowana czy skomunikowana z innymi miejscowość, skomplikowana sytuacja rodzinna, trudności finansowe, itp. Jeśli podane informacje zostaną udokumentowane, wniosek uzyska 5 pkt. Wniosek nie uzyska punktów jeśli Wnioskodawca nie udokumentuje wskazanych informacji. - tak (1 osoba) - tak (więcej niż jedna osoba) - nie - tak - nie

6 CZĘŚĆ B WNIOSKU O DOFINANSOWANIE nr:... WYPEŁNIA REALIZATOR PROGRAMU Deklaracja bezstronności Oświadczam, że: 1. nie pozostaję w związku małżeńskim albo stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia, oraz nie jestem związany (-a) z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli z Wnioskodawcą, 2. nie jestem i w ciągu ostatnich 3 lat nie byłem (-am) właścicielem, współwłaścicielem, przedstawicielem prawnym (pełnomocnikiem) lub handlowym, członkiem organów nadzorczych bądź zarządzających lub pracownikiem firm oferujących sprzedaż towarów/usług będących przedmiotem wniosku, 3. nie jestem i w ciągu ostatnich 3 lat nie byłem (-am) zatrudniony (-a), w tym na podstawie umowy zlecenia lub umowy o dzieło, u Wnioskodawcy, 4. nie pozostaję z Wnioskodawcą w takim stosunku prawnym lub faktycznym, który mógłby budzić wątpliwości co do mojej bezstronności. Zobowiązuję się do: 1. ochrony danych osobowych Wnioskodawcy, 2. spełniania swojej funkcji zgodnie z prawem i obowiązującymi procedurami, sumiennie, sprawnie, dokładnie i bezstronnie, 3. niezwłocznego poinformowania o wszelkich zdarzeniach, które mogłyby zostać uznane za próbę ograniczenia mojej bezstronności, 4. zrezygnowania z oceny wniosku/przygotowania umowy/obecności przy podpisywaniu umowy z Wnioskodawcą w sytuacji, gdy zaistnieje zdarzenie wskazane w pkt 1-4. Data i podpis pracownika przeprowadzającego weryfikację formalną wniosku Data i podpisy pracowników oceniających wniosek merytorycznie Data i podpis pracownika przygotowującego i zawierającego umowę L.p. Kryteria oceny formalnej Tak Nie Uwagi (opinia negatywna wymaga uzasadnienia) 1. Wnioskodawca spełnia wszystkie kryteria uprawniające do złożenia wniosku i uzyskania dofinansowania 2. Wnioskodawca dotrzymał terminu na złożenie wniosku 3. Zgłoszony we wniosku przedmiot dofinansowania jest zgodny z zasadami wskazanymi w programie 4. Wniosek jest złożony na odpowiednim formularzu wraz z załącznikami 5. Wniosek jest kompletny, zawiera wszystkie wymagane załączniki, jest wypełniony poprawnie we wszystkich wymaganych rubrykach (wniosku i załącznikach) 6. Wniosek zawiera wymagany podpis (Wnioskodawcy/Pełnomocnika) 7. Wniosek uzupełniony we wskazanym terminie 8. Wniosek kompletny w dniu złożenia Data weryfikacji formalnej wniosku.../.../...r. Weryfikacja formalna w niosku pozytyw na negatyw na W trakcie uzupełniania Data ponownej weryfikacji formalnej.../.../...r. Weryfikacja formalna w niosku pozytyw na negatyw na po dp is prac owni ka jednostk i orga ni za c y j ne j Realiz atora pro gram u do ko nu ją c e go weryfik ac ji f orm alne j wni osku data, podpis: 6

7 KARTA OCENY MERYTORYCZNEJ WNIOSKU maksymalna WYSZCZEGÓLNIENIE liczba punktów liczba punktów punktacja 1 STOPIEŃ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI LUB ORZECZENIE RÓWNOWAŻNE, ZAKRES NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI WNIOSKODAWCY/PODOPIECZNEGO Znaczny (I grupa inwalidzka) 5 a) stopień niepełnosprawności Umiarkowany (II grupa inwalidzka) 4 lekki (III grupa inwalidzka) 3 Podopieczny jest osobą niepełnosprawną do 16 r. ż. 5 Osoba z dysfunkcja czterech kończyn lub z brakiem obu kończyn górnych brakiem obu kończyn dolnych lub niewidoma lub głuchoniewidoma b) Osoba z dysfunkcją obu kończyn dolnych i kończyny górnej lub dysfunkcją obu kończyn górnych i kończyny dolnej, lub z brakiem jednej kończyny dolnej i jednej kończyny górnej 20 Osoba z brakiem jednej kończyny dolnej lub brakiem jednej kończyny górnej 15 c) Niepełnosprawność wnioskodawcy/podopiecznego jest sprzężona 5 2 AKTYWNOŚĆ ZAWODOWA a) Osoba zatrudniona (bez względu na okres i rodzaj zatrudnienia) 45 b) Osoba niepozostająca w zatrudnieniu i posiadająca statut osoby bezrobotnej 8 45 c) Osoba niepozostająca w zatrudnieniu i zarejestrowana w urzędzie pracy jako osoba poszukująca pracy 5 3 AKTUALNIE REALIZOWANY ETAP KSZTAŁCENIA Osoba rozpoczynająca i kontynuująca studia (studia wyższe, podyplomowe, studia doktoranckie, przewód a) doktorski) 40 b) Osoba rozpoczynająca i kontynuująca naukę w szkole ponadgimnazjalnej 5 40 c) Dziecko do 16 r. ż. realizujące obowiązek szkolny (powyżej 5 r. ż.) 5 4 INNE KRYTERIA a) Wnioskodawca nie otrzymał dotąd dofinansowania ze środków PFRON na zakup przedmiotu dofinansowania objętego wnioskiem Wnioskodawca ani członek jego gospodarstwa domowego w ciągu ostatnich 5 lat nie uzyskali żadnej pomocy ze 5 b) środków PFRON 5 c) Wnioskodawca prowadzi samodzielne gospodarstwo domowe d) Dodatkowe osoby niepełnosprawne w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy 5 e) Uzasadnienie wyboru danego przedmiotu dofinansowania 5 f) Szczególne utrudnienia Wnioskodawcy 5 RAZEM OCENA WNIOSKU (1-4) X X MAKSYMALNA LICZBA PUNKTÓW 145 MINIMALNA LICZBA PUNKTÓW UPRAWNIAJĄCA DO UZYSKANIA DOFINANSOWANIA 30 W przypadku uzyskania takiej samej liczby punktów decyduje większa liczba punktów uzyskanych z tyt. przeciętnego miesięcznego dochodu a) Do 500 zł na 1 os. 20 b) 501 zł do 800 zł 15 c) 801 zł do 1200 zł d) Powyżej 1200 zł 5 RAZEM OCENA WNIOSKU Data przekazania wniosku do opinii eksperta.../.../ r. (o ile dotyczy) OCENA MERYTORYCZNA WNIOSKU Liczba punktów ogółem Proponowana kwota dofinansowania (w złotych) Opinia eksperta (o ile dotyczy) w załączeniu do wniosku p o zyt yw n a : n egatyw n a : zgodnie z oceną dokonaną w dniu... Data i podpis pracowników dokonujących oceny merytorycznej wniosku Opinia eksperta PFRON (o ile dotyczy) w załączeniu do wniosku p o zyt yw n a : n egatyw n a : 7

8 zgodnie z oceną dokonaną w dniu... DECYZJA W SPRAWIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON pozytywna: w ramach obszaru:... negatywna: w ramach obszaru:... Deklaracja bezstronności Oświadczam, że: 1. nie pozostaję w związku małżeńskim albo stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia, oraz nie jestem związany (-a) z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli z Wnioskodawcą, 2. nie jestem i w ciągu ostatnich 3 lat nie byłem (-am) właścicielem, współwłaścicielem, przedstawicielem prawnym (pełnomocnikiem) lub handlowym, członkiem organów nadzorczych bądź zarządzających lub pracownikiem firm oferujących sprzedaż towarów/usług będących przedmiotem wniosku, 3. nie jestem i w ciągu ostatnich 3 lat nie byłem (-am) zatrudniony (-a), w tym na podstawie umowy zlecenia lub umowy o dzieło, u Wnioskodawcy, 4. nie pozostaję z Wnioskodawcą w takim stosunku prawnym lub faktycznym, który mógłby budzić wątpliwości co do mojej bezstronności. Zobowiązuję się do: 1. ochrony danych osobowych Wnioskodawcy, 2. spełniania swojej funkcji zgodnie z prawem i obowiązującymi procedurami, sumiennie, sprawnie, dokładnie i bezstronnie, 3. niezwłocznego poinformowania o wszelkich zdarzeniach, które mogłyby zostać uznane za próbę ograniczenia mojej bezstronności, 4. zrezygnowania z zawierania umowy z Wnioskodawcą w sytuacji, gdy zaistnieje zdarzenie wskazane w pkt 1-4. PRZYZNANA KWOTA DOFINANSOWANIA DO WYSOKOŚCI (w zł): Obszar A zadanie 1 Obszar A zadanie 2 Obszar B zadanie 1 Obszar B zadanie 2 Obszar C zadanie 1 Obszar C zadanie 2 Obszar C zadanie 3 Obszar C zadanie 4 Obszar D w przypadku wniosku w ramach OBSZARU A zadanie 2 z tytułu kursu i egzaminów: z tytułu pozostałych kosztów uzyskania prawa jazdy:... zł... zł w przypadku wniosku w ramach OBSZARU B zadanie 2 z tytułu szkolenia...zł zwiększenie...zł w przypadku wniosku w ramach OBSZARU C zadanie 3 i 4 z tytułu nabycia/naprawy protezy..zł z tytułu dojazdu do eksperta PFRON zł UZASADNIENIE, W PRZYPADKU DECYZJI ODMOWNEJ: Do wniosku załączono wszystkie wymagane dokumenty niezbędne do zawarcia umowy i wypłaty dofinansowania data i podpis pracownika jednostki organizacyjnej Realizatora programu przygotowującego i zawierającego umowę pieczątka im ienna kierownika jednostki organizacyjnej Realizatora program u data, podpis: 8