Warunki ubezpieczenia

Transkrypt

1 ubezpieczenia Warunki ubezpieczenia grupowe ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków indeks GNNW/16/01/01

2 Formularz do WU Informacja sporządzona zgodnie z art. 17 ust. 1 ustawy z dnia 11 września 2015 r. o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej Warunki grupowego ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków indeks GNNW/16/01/01 Rodzaj informacji Przesłanki wypłaty odszkodowania i innych świadczeń lub wartości wykupu ubezpieczenia Ograniczenia oraz wyłączenia odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń uprawniające do odmowy wypłaty odszkodowania i innych świadczeń lub ich obniżenia Numer jednostki redakcyjnej wzorca umowy 2 3 ust. 1, 2, 3 pkt 1) 8 ust 1 3 ust. 1, 2, 3 pkt 4) 6 ust. 3 i 4 8 ust. 2 ust. 6 9

3 Warunki ubezpieczenia. Grupowe ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków Postanowienia ogólne 1 1. Niniejsze warunki ubezpieczenia, zwane dalej WU, mają zastosowanie do umów grupowego ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków zawieranych przez AXA Ubezpieczenia Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji S.A., zwane dalej Towarzystwem, z Ubezpieczającymi. 2. W porozumieniu z Ubezpieczającym, po dokonaniu przez Towarzystwo indywidualnej oceny ryzyka, do umowy ubezpieczenia mogą być wprowadzone postanowienia dodatkowe lub odmienne od zawartych w niniejszych WU. Wprowadzenie takich postanowień wymaga formy pisemnej. Definicje 2 Poprzez użyte w niniejszych WU określenia rozumie się: 1) nieszczęśliwy wypadek przypadkowe, nagłe zdarzenie wywołane wyłącznie przyczyną zewnętrzną, niezależne od woli ani stanu zdrowia Ubezpieczonego, które spowodowało u Ubezpieczonego obrażenia ciała; zawału serca, udaru mózgu i innych chorób, nawet występujących nagle, nie uważa się za nieszczęśliwy wypadek; za nieszczęśliwy wypadek nie uważa się również następstw zdrowotnych przeciążenia, wysiłku, dźwignięcia, pochylenia; 2) obrażenia ciała uszkodzenie narządów lub układów narządów Ubezpieczonego, powstałe w następstwie nieszczęśliwego wypadku, skutkujące uszczerbkiem, którego procent wskazany jest w tabeli uszczerbków, stanowiącej załącznik do umowy ubezpieczenia; 3) utrata amputacja lub całkowita i trwała utrata funkcji danego organu; 4) Ubezpieczający osoba fizyczna, osoba prawna lub jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej, zawierająca umowę ubezpieczenia i zobowiązana do opłacania składek; 5) Ubezpieczony osoba fizyczna, na rzecz której zawarto umowę ubezpieczenia, związana z Ubezpieczającym stosunkiem prawnym określonym w polisie lub innym dokumencie umowy ubezpieczenia; 6) osoba uprawniona osoba lub osoby upoważnione do otrzymania świadczenia w razie śmierci Ubezpieczonego, wyznaczone imiennie przez Ubezpieczonego; 7) składka kwota, którą Ubezpieczający zobowiązany jest zapłacić na rzecz Towarzystwa z tytułu umowy ubezpieczenia; 8) sporty wysokiego ryzyka sporty lub aktywności fizyczne, których uprawianie wymaga działania w warunkach podwyższonego ryzyka ze względu na wystąpienie choćby jednego z następujących czynników ryzyka: jazda konna, użycie broni białej lub palnej, użycie pojazdów silnikowych, walka wręcz, schodzenie pod wodę na głębokość większą niż 10 m, przebywanie w terenie górskim poza wytyczonymi trasami lub szlakami; za sporty wysokiego ryzyka uważa się również sporty ekstremalne, przez które rozumie się sporty lub aktywności fizyczne, których uprawianie wymaga ponadprzeciętnych umiejętności, odwagi lub działania w warunkach zagrożenia życia, w szczególności: sporty powietrzne, downhill rowerowy, wspinaczkę wysokogórską, skalną, skałkową, lodową, speleologię, skoki narciarskie, skoki akrobatyczne na nartach, skoki z wysokich budynków lub skał, skoki bungee, jazdę po muldach, rafting, sporty uprawiane na rzekach górskich, a także wyprawy do miejsc charakteryzujących się ekstremalnymi warunkami klimatycznymi lub przyrodniczymi: pustynia, wysokie góry (pow m n.p.m.), busz, bieguny, dżungla, tereny lodowcowe; 9) środki pomocnicze elementy wspomagające proces leczniczy: gorsety, protezy, kule, stabilizatory, aparaty ortopedyczne. Przedmiot i zakres ubezpieczenia 3 1. Przedmiotem ubezpieczenia w umowie ubezpieczenia zawieranej na podstawie niniejszych WU są następstwa nieszczęśliwego wypadku, polegające na obrażeniach ciała Ubezpieczonego, skutkujące jego trwałym uszczerbkiem na zdrowiu lub śmiercią. 2. O ile nie umówiono się inaczej, zakres ubezpieczenia obejmuje świadczenia z tytułu: 1) śmierci Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku; 2) trwałego uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku. 3. Świadczenie z tytułu śmierci Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku 1) Jeżeli Ubezpieczony zmarł w wyniku nieszczęśliwego wypadku objętego ochroną ubezpieczeniową, a śmierć nastąpiła w ciągu 180 dni od daty nieszczęśliwego wypadku, Towarzystwo wypłaci osobie uprawnionej świadczenie w wysokości sumy ubezpieczenia z tytułu śmierci w następstwie nieszczęśliwego wypadku ustalonej w polisie lub dokumencie umowy ubezpieczenia. 1

4 2) Świadczenie z tytułu śmierci Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku wypłaca się osobie uprawnionej po przedłożeniu w Towarzystwie aktu zgonu, zaświadczenia lekarskiego o przyczynie zgonu lub karty zgonu, dokumentu potwierdzającego tożsamość osoby uprawnionej oraz dokumentów wskazanych przez Towarzystwo, niezbędnych do prawidłowego rozpatrzenia roszczenia, a zwłaszcza do ustalenia związku przyczynowego między śmiercią Ubezpieczonego a nieszczęśliwym wypadkiem i jego okolicznościami. 3) W razie niewyznaczenia osoby uprawnionej do otrzymania świadczenia z tytułu śmierci Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku świadczenie przysługuje spadkobiercom Ubezpieczonego. W przypadku gdy wskazana przez Ubezpieczonego jest więcej niż jedna osoba uprawniona, należne świadczenie dzielone jest pomiędzy osoby uprawnione w równych częściach, chyba że Ubezpieczony zastrzegł inny udział osób uprawnionych w należnym świadczeniu. Ubezpieczony może wskazać Towarzystwu osobę uprawnioną do otrzymania świadczenia zarówno przed zawarciem umowy ubezpieczenia, jak i w każdym czasie jej obowiązywania. Ubezpieczony ma prawo w każdym czasie obowiązywania umowy ubezpieczenia zmienić wskazanie osoby uprawnionej. Jeżeli śmierć Ubezpieczonego nastąpiła w wyniku umyślnego przyczynienia się przez osobę uprawnioną do śmierci Ubezpieczonego, to świadczenie nie zostanie wypłacone osobie uprawnionej. W takim przypadku świadczenie zostanie wypłacone spadkobiercom. 4) Jeżeli Ubezpieczony otrzymał świadczenie z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu w następstwie nieszczęśliwego wypadku lub świadczenie z tytułu inwalidztwa w następstwie nieszczęśliwego wypadku określone w klauzuli dodatkowej, a następnie zmarł na skutek tego samego nieszczęśliwego wypadku, świadczenie z tytułu śmierci Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku zostanie wypłacane wówczas, gdy jest ono wyższe od świadczenia wypłaconego uprzednio Ubezpieczonemu z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu lub świadczenia z tytułu inwalidztwa. W takim przypadku wysokość świadczenia z tytułu śmierci Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku zostanie pomniejszona o kwotę świadczenia wypłaconego uprzednio z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu w następstwie nieszczęśliwego wypadku lub z tytułu inwalidztwa w następstwie nieszczęśliwego wypadku. 4. Świadczenie z tytułu uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku 1) Jeżeli Ubezpieczony w wyniku nieszczęśliwego wypadku objętego ochroną ubezpieczeniową dozna obrażenia ciała, które stanowi uszczerbek na zdrowiu w rozumieniu niniejszych WU, Towarzystwo wypłaci Ubezpieczonemu świadczenie w kwocie wynikającej z przemnożenia sumy ubezpieczenia z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu, określonej w polisie lub dokumencie umowy ubezpieczenia, przez wartość procentową doznanego uszczerbku na zdrowiu, orzeczonego przez lekarza powołanego przez Towarzystwo, ustalonego zgodnie z tabelą uszczerbku na zdrowiu, stanowiącą załącznik do umowy ubezpieczenia. 2) Orzeczony procent uszczerbku na zdrowiu z tytułu poszczególnych rodzajów uszczerbków na zdrowiu, wynikłych z jednego nieszczęśliwego wypadku, jest sumowany, przy czym suma orzeczonego procentu uszczerbku na zdrowiu z tytułu jednego nieszczęśliwego wypadku nie może przekroczyć 100%. 3) Rodzaj uszczerbku na zdrowiu oraz procent uszczerbku na zdrowiu ustalane są po zakończeniu procesu leczenia i rehabilitacji, jednakże jeżeli w ciągu 360 dni od dnia nieszczęśliwego wypadku leczenie lub rehabilitacja nie zostały zakończone, na wniosek Ubezpieczonego można dokonać ustalenia rodzaju uszczerbku na zdrowiu i procentu uszczerbku na zdrowiu przed zakończeniem leczenia i rehabilitacji. 4) Ustalenia stopnia trwałego uszczerbku na zdrowiu dokonują lekarze powołani przez Towarzystwo, na podstawie dokumentacji medycznej. Jeżeli na podstawie dokumentacji medycznej nie jest możliwe ustalenie rodzaju i procentu uszczerbku na zdrowiu, Towarzystwo zastrzega sobie prawo do skierowania Ubezpieczonego na badania medyczne zalecone przez Towarzystwo i przeprowadzone przez lekarza wskazanego przez Towarzystwo. Koszt takich badań ponosi Towarzystwo. 5) W przypadku powstania uszczerbku na zdrowiu w obrębie narządu, którego czynności były upośledzone przed nieszczęśliwym wypadkiem, ustalony procent uszczerbku na zdrowiu pomniejszany jest o procent uszczerbku na zdrowiu, wynikający z wcześniejszego upośledzenia czynności tego narządu. 5. Zakres ubezpieczenia może zostać rozszerzony o dodatkowe świadczenia zgodnie z klauzulami dodatkowymi oraz postanowieniami dodatkowymi, zamieszczonymi w polisie lub w innym dokumencie ubezpieczenia. Czas trwania ochrony ubezpieczeniowej, zakres terytorialny 4 1. Ochroną ubezpieczeniową objęte są następstwa nieszczęśliwych wypadków zaistniałych na całym świecie w czasie trwania odpowiedzialności Towarzystwa. 2. Umowa ubezpieczenia zawierana jest na okres 1 roku. Towarzystwo oraz Ubezpieczający mogą zawrzeć umowę na okres odmienny od powyższego. 2

5 Warunki ubezpieczenia. Grupowe ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków 3. Jeżeli nie umówiono się inaczej, odpowiedzialność Towarzystwa rozpoczyna się od dnia następującego po dniu zawarcia umowy ubezpieczenia, nie wcześniej jednak niż od dnia następnego po dniu opłacenia składki lub jej pierwszej raty. 4. W stosunku do danego Ubezpieczonego ochrona ubezpieczeniowa wygasa: 1) w dniu śmierci Ubezpieczonego; 2) z upływem ostatniego dnia miesiąca, w którym rozwiązany został lub wygasł stosunek prawny, łączący Ubezpieczonego z Ubezpieczającym, określony w polisie lub dokumencie umowy ubezpieczenia; 3) z upływem ostatniego dnia miesiąca, w którym Ubezpieczony złożył Ubezpieczającemu w formie pisemnej oświadczenie o rezygnacji z ubezpieczenia. Zawarcie umowy ubezpieczenia 5 1. Treść umowy ubezpieczenia zawarta jest w następujących dokumentach: wniosku o zawarcie umowy ubezpieczenia, polisie lub dokumencie umowy ubezpieczenia, świadectwie uczestnictwa, deklaracji uczestnictwa lub innym dokumencie, który został złożony Towarzystwu przez Ubezpieczającego lub Ubezpieczonego i zaakceptowany przez Towarzystwo jako część umowy ubezpieczenia. 2. Umowa ubezpieczenia jest zawierana na niniejszych warunkach ubezpieczenia, z zastrzeżeniem postanowień ust. 3 niniejszego paragrafu oraz 3 ust Umowa ubezpieczenia może być zawarta w formie: 1) imiennej (imienny wykaz Ubezpieczonych, stanowiący załącznik do umowy ubezpieczenia); 2) bezimiennej, jeżeli Ubezpieczonymi są wszystkie osoby należące do grupy określonej w polisie lub w dokumencie umowy ubezpieczenia. 4. W przypadku zawarcia umowy ubezpieczenia w formie imiennej objęcie ochroną ubezpieczeniową kolejnych Ubezpieczonych w trakcie okresu ubezpieczenia następuje na pisemny wniosek Ubezpieczającego. Ochrona ubezpieczeniowa w stosunku do takich Ubezpieczonych rozpoczyna się z dniem zgłoszenia ich do ubezpieczenia. 5. W przypadku zawarcia umowy ubezpieczenia w formie bezimiennej: 1) ochrona ubezpieczeniowa zostaje rozszerzona na nowych członków grupy, którzy weszli w jej skład w trakcie trwania okresu ubezpieczenia wraz z dniem spełnienia kryterium przynależności do grupy; 2) w celu dokonania rozliczenia składki należnej z tytułu zmian stanu osobowego w trakcie trwania umowy ubezpieczenia Ubezpieczający zobowiązany jest do doręczenia Towarzystwu, w terminie 30 dni od dnia rozwiązania lub wygaśnięcia umowy ubezpieczenia, deklaracji zmian stanu osobowego według liczby Ubezpieczonych obliczonej na ostatni dzień każdego miesiąca kalendarzowego trwania ochrony ubezpieczeniowej. 6. Rozliczenie składki z tytułu zmiany stanu osobowego w trakcie trwania umowy ubezpieczenia następuje po rozwiązaniu lub wygaśnięciu umowy ubezpieczenia. W przypadku umowy ubezpieczenia zawartej w formie imiennej rozliczenie to następuje na podstawie wniosków, o których mowa w ust. 4, a w przypadku ubezpieczenia zawartego w formie bezimiennej na podstawie deklaracji, o której mowa w ust. 5 pkt 2). 7. W przypadku nadpłaty składki Towarzystwo zwróci Ubezpieczającemu nadpłaconą kwotę w terminie 45 dni od dnia rozwiązania lub wygaśnięcia umowy ubezpieczenia. W przypadku opłacenia składki w wysokości za niskiej Towarzystwo wezwie Ubezpieczającego do zapłaty różnicy składki, a Ubezpieczający jest zobowiązany do dopłaty różnicy w terminie 14 dni od dnia otrzymania wezwania do zapłaty. Składka do zapłaty lub do zwrotu obliczana jest proporcjonalnie do okresu ochrony ubezpieczeniowej. Suma ubezpieczenia, limity odpowiedzialności 6 1. Suma ubezpieczenia z tytułu danego ryzyka stanowi podstawę obliczenia należnego świadczenia. 2. Suma ubezpieczenia określona jest w polisie lub dokumencie ubezpieczenia. 3. Odpowiedzialność Towarzystwa z tytułu jednego nieszczęśliwego wypadku, w odniesieniu do jednego Ubezpieczonego, ograniczona jest do limitu stanowiącego trzykrotność sumy ubezpieczenia z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku. Oznacza to, że w przypadku zbiegu świadczeń, należnych z tytułu umowy ubezpieczenia zawartej na podstawie niniejszych WU, w następstwie jednego nieszczęśliwego wypadku ich suma nie może przekroczyć ww. limitu odpowiedzialności. 3

6 4. Odpowiedzialność Towarzystwa z tytułu wszystkich nieszczęśliwych wypadków w okresie ubezpieczenia, w odniesieniu do jednego Ubezpieczonego, ograniczona jest do rocznego limitu stanowiącego pięciokrotność sumy ubezpieczenia z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku. Oznacza to, że z dniem wyczerpania limitu odpowiedzialności, w odniesieniu do jednego Ubezpieczonego, ochrona ubezpieczeniowa w stosunku do takiego Ubezpieczonego wygasa. Składka 7 1. Składka z tytułu umowy ubezpieczenia jest ustalana za roczny okres ubezpieczenia. 2. Składkę oblicza się po przeprowadzeniu oceny ryzyka. 3. Wysokość składki uzależniona jest od następujących czynników: 1) wysokości sumy ubezpieczenia; 2) liczby Ubezpieczonych; 3) struktury zawodowej Ubezpieczonych; 4) dotychczasowego przebiegu ryzyka; 5) zakresu ubezpieczenia. 4. Składka płatna jest za cały okres ubezpieczenia z góry przelewem na wskazany rachunek bankowy Towarzystwa. Po uzgodnieniu przez Strony, składka może być płatna w ratach: miesięcznych, kwartalnych albo półrocznych. 5. W przypadku braku odmiennych ustaleń składka lub jej pierwsza rata płatna jest najpóźniej w dniu zawarcia umowy ubezpieczenia. 6. Jeżeli nie ustalono inaczej, raty składki płatne są pierwszego dnia rozpoczynającego okres, za który ma być opłacona składka. 7. W przypadku powstania zaległości w opłacaniu raty składki wpłacone kwoty składki zalicza się w pierwszej kolejności na poczet niezapłaconej raty składki najwcześniej wymaganej. 8. Jeżeli Towarzystwo ponosi odpowiedzialność jeszcze przed zapłaceniem składki lub jej pierwszej raty, a składka lub jej pierwsza rata nie została zapłacona w terminie, Towarzystwo może wypowiedzieć umowę ubezpieczenia w formie pisemnej ze skutkiem natychmiastowym i żądać zapłaty składki za okres, przez który ponosiło odpowiedzialność. W przypadku braku wypowiedzenia umowy ubezpieczenia wygasa ona z końcem okresu, za który przypadała niezapłacona składka. 9. W razie opłacania składki w ratach niezapłacenie w terminie kolejnej raty składki powoduje ustanie odpowiedzialności Towarzystwa, z zastrzeżeniem iż Towarzystwo po upływie terminu płatności wezwie Ubezpieczającego do zapłaty, z zagrożeniem że brak zapłaty w terminie 7 dni od dnia otrzymania wezwania spowoduje ustanie odpowiedzialności. Obowiązki Ubezpieczonego w razie powstania nieszczęśliwego wypadku 8 1. W razie zajścia nieszczęśliwego wypadku Ubezpieczony zobowiązany jest niezwłocznie zgłosić się do lekarza i zastosować do jego zaleceń oraz podjąć działania mające na celu zmniejszenie skutków nieszczęśliwego wypadku, w tym Ubezpieczony zobowiązany jest poddać się zaleconemu przez lekarzy leczeniu, przez co rozumie się terapię, zabiegi operacyjne, rehabilitację oraz działania medyczne, mające na celu poprawę stanu zdrowia Ubezpieczonego w zakresie uszczerbku poniesionego w wyniku nieszczęśliwego wypadku. 2. W razie naruszenia przez Ubezpieczonego, z winy umyślnej lub rażącego niedbalstwa, któregokolwiek z obowiązków wynikających z umowy ubezpieczenia i jeśli miało to wpływ na zakres odpowiedzialności Towarzystwa, Towarzystwo może odmówić wypłaty świadczenia w takim stopniu, w jakim niedopełnienie obowiązków przyczyniło się do zwiększenia szkody lub wysokości szkody lub uniemożliwiło Towarzystwu ustalenie odpowiedzialności. 3. Postanowienia ust. 2 nie mają zastosowania w sytuacji, gdy Ubezpieczony nie był poinformowany o obowiązkach wynikających z zawarcia umowy ubezpieczenia. 4. Ubezpieczający i Ubezpieczony zobowiązani są podać do wiadomości Towarzystwa wszystkie znane sobie okoliczności, o które Towarzystwo zapytywało na piśmie przed zawarciem umowy ubezpieczenia. Jeżeli Ubezpieczający zawiera umowę przez przedstawiciela, obowiązek ten ciąży również na przedstawicielu i obejmuje ponadto okoliczności jemu znane. W razie zawarcia przez ubezpieczyciela umowy ubezpieczenia mimo braku odpowiedzi na poszczególne pytania, pominięte okoliczności uważa się za nieistotne. 4

7 Warunki ubezpieczenia. Grupowe ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków 5. W czasie trwania umowy ubezpieczenia Ubezpieczający oraz Ubezpieczony mają obowiązek zgłaszać zmiany okoliczności, o których mowa w ust. 6, i zawiadomić o nich Towarzystwo niezwłocznie po otrzymaniu o nich wiadomości. 6. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności za skutki okoliczności, które z naruszeniem ust. 5 lub ust. 6 nie zostały podane do jego wiadomości. Jeżeli do naruszenia ust. 5 lub ust. 6 doszło z winy umyślnej Ubezpieczającego lub Ubezpieczonego, w razie wątpliwości przyjmuje się, że wypadek przewidziany umową ubezpieczenia i jego następstwa są skutkiem okoliczności, które nie zostały podane do wiadomości Towarzystwa. Wyłączenia odpowiedzialności 9 Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli nieszczęśliwy wypadek będący przyczyną zdarzenia ubezpieczeniowego, objętego zakresem ubezpieczenia na podstawie umowy ubezpieczenia, jest następstwem: 1) popełnienia lub usiłowania popełnienia przez Ubezpieczonego czynu spełniającego ustawowe znamiona przestępstwa; 2) spożycia przez Ubezpieczonego alkoholu (przez co rozumie się spożycie alkoholu, które prowadzi do stężenia we krwi od 0,2 promila alkoholu lub obecności w wydychanym powietrzu od 0,1 mg alkoholu w 1 dm 3 ) lub niezaleconego przez lekarza spożycia narkotyków lub środków odurzających; 3) udziału Ubezpieczonego w działaniach wojennych, działaniach zbrojnych, zamieszkach, a także świadomego i dobrowolnego uczestnictwa Ubezpieczonego w aktach przemocy, aktach terroryzmu, chyba że jego udział w aktach przemocy wynikał z wykonywania czynności służbowych, stanu wyższej konieczności lub obrony koniecznej; 4) udziału Ubezpieczonego w sportach wysokiego ryzyka; 5) prowadzenia przez Ubezpieczonego pojazdu lądowego, wodnego lub powietrznego bez wymaganych uprawnień; 6) prowadzenia przez Ubezpieczonego pojazdu lądowego, wodnego lub powietrznego w przypadku, gdy pojazd ten nie posiadał odpowiedniego świadectwa kwalifikacyjnego, chyba że powyższe nie miało wpływu na zaistnienie zdarzenia. Wypłata świadczenia Towarzystwo wypłaci świadczenie w terminie 30 dni od daty otrzymania zawiadomienia o zajściu zdarzenia ubezpieczeniowego objętego zakresem ubezpieczenia. 2. Jeżeli w powyższym terminie wyjaśnienie okoliczności koniecznych do ustalenia odpowiedzialności Towarzystwa albo wysokości świadczenia okazało się niemożliwe, Towarzystwo wypłaci świadczenie w terminie 14 dni od dnia, w którym przy dołożeniu należytej staranności wyjaśnienie tych okoliczności było możliwe. Jednakże bezsporną część świadczenia Towarzystwo wypłaci w terminie wskazanym w ust. 1. Rozwiązanie umowy ubezpieczenia Umowa ubezpieczenia ulega rozwiązaniu: 1) na skutek wypowiedzenia jej przez Ubezpieczającego w każdym czasie w formie pisemnej z ostatnim dniem okresu ubezpieczenia; 2) na skutek wypowiedzenia jej przez Towarzystwo ze skutkiem natychmiastowym w formie pisemnej, w sytuacji określonej w 7 ust. 8 WU w dniu doręczenia Ubezpieczającemu odpowiedniego oświadczenia; 3) z upływem okresu, na jaki została zawarta; 4) w przypadku opłacania składki w ratach z upływem 7 dni od dnia otrzymania wezwania do zapłaty kolejnej raty składki, wysłanego po upływie terminu do jej płatności, zgodnie z 7 ust. 9; 5) wskutek zaprzestania lub zawieszenia prowadzenia działalności przez Ubezpieczającego z dniem wykreślenia działalności prowadzonej przez Ubezpieczającego z właściwego rejestru bądź ewidencji albo z dniem zawieszenia prowadzenia tej działalności. 2. W przypadku rozwiązania umowy ubezpieczenia przed upływem okresu, na który została zawarta, wpłacona składka za okres udzielonej ochrony ubezpieczeniowej nie podlega zwrotowi. 5

8 Prawo Ubezpieczającego do odstąpienia od umowy 12 Jeżeli umowa ubezpieczenia jest zawarta na okres dłuższy niż 6 miesięcy, Ubezpieczający ma prawo odstąpienia od umowy ubezpieczenia w terminie 30 dni, a w przypadku gdy Ubezpieczający jest przedsiębiorcą w terminie 7 dni od dnia zawarcia umowy. Jeżeli najpóźniej w chwili zawarcia umowy Ubezpieczyciel nie poinformował Ubezpieczającego będącego konsumentem o prawie odstąpienia od umowy, termin 30 dni biegnie od dnia, w którym Ubezpieczający będący konsumentem dowiedział się o tym prawie. Odstąpienie od umowy ubezpieczenia nie zwalnia Ubezpieczającego z obowiązku zapłacenia składki za okres, w jakim Ubezpieczyciel udzielał ochrony ubezpieczeniowej. Oświadczenie o odstąpieniu od umowy powinno być złożone w formie pisemnej. Rezygnacja z ubezpieczenia 13 Ubezpieczony może w każdym czasie złożyć Ubezpieczającemu oświadczenie o rezygnacji z ubezpieczenia w formie pisemnej, ze skutkiem na koniec miesiąca kalendarzowego. Obowiązki Ubezpieczającego względem osób zainteresowanych przystąpieniem do umowy 14 W przypadku umowy ubezpieczenia zawieranej na cudzy rachunek, o ile konieczna jest zgoda Ubezpieczonego na udzielenie ochrony ubezpieczeniowej lub Ubezpieczony zgadza się na finansowanie kosztu składki ubezpieczeniowej, Ubezpieczający przekazuje osobom zainteresowanym, przed przystąpieniem do umowy ubezpieczenia, na piśmie lub jeżeli osoba zainteresowana wyrazi na to zgodę na innym trwałym nośniku ogólne warunki ubezpieczenia wraz z załącznikami. Obowiązki Towarzystwa 15 Towarzystwo zobowiązane jest do: 1) doręczenia Ubezpieczającemu na piśmie lub jeżeli osoba zainteresowana wyrazi na to zgodę na innym trwałym nośniku ogólnych warunków ubezpieczenia przed zawarciem umowy ubezpieczenia; 2) doręczenia Ubezpieczającemu polisy lub dokumentu potwierdzającego zawarcie umowy ubezpieczenia; 3) prawidłowego i terminowego wykonywania zobowiązań przewidzianych w umowie ubezpieczenia oraz przepisach prawa. Reklamacje, skargi i zażalenia Reklamacja to wystąpienie osoby fizycznej, w tym skarga i zażalenie, skierowane do Towarzystwa, zawierające zastrzeżenia dotyczące usług świadczonych przez Towarzystwo. Inne podmioty niż osoby fizyczne mogą wnosić skargi i zażalenia zgodnie z ust Reklamacja może być złożona Towarzystwu w następujący sposób: 1) w formie pisemnej osobiście w siedzibie Towarzystwa AXA Ubezpieczenia TUiR S.A. albo drogą pocztową na adres: AXA Ubezpieczenia Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji S.A., ul. Chłodna 51, Warszawa; 2) w formie elektronicznej na adres ubezpieczenia.korporacyjne@axa.pl; 3) ustnie telefonicznie pod nr telefonu (koszt połączenia zgodnie z taryfą operatora) albo osobiście podczas wizyty w jednostce Towarzystwa. 3. Reklamację wnosi się do Zarządu Towarzystwa. Reklamacja może być złożona w każdej jednostce Towarzystwa obsługującej klientów. 4. Złożenie reklamacji niezwłocznie po powzięciu zastrzeżeń ułatwi i przyspieszy rzetelne jej rozpatrzenie. 5. Odpowiedź Towarzystwa na reklamację zostanie udzielona w formie pisemnej albo pocztą elektroniczną, jeżeli osoba składająca reklamację złoży wniosek o udzielenie odpowiedzi w tej formie. Dodatkowo, na wniosek osoby składającej reklamację, Towarzystwo potwierdza pisemnie lub w inny uzgodniony sposób fakt jej złożenia. 6

9 Warunki ubezpieczenia. Grupowe ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków 6. W przypadku gdy Towarzystwo nie posiada danych kontaktowych osoby składającej reklamację, przy składaniu reklamacji należy podać następujące dane: imię, nazwisko, adres do korespondencji, adres (w przypadku wyboru takiej formy kontaktu). 7. Odpowiedzi na reklamację Towarzystwo udziela bez zbędnej zwłoki, nie później niż w terminie 30 dni od dnia otrzymania reklamacji. 8. W szczególnie skomplikowanych przypadkach, uniemożliwiających rozpatrzenie reklamacji i udzielenie odpowiedzi w terminie 30 dni, Towarzystwo w tym terminie poinformuje osobę składającą reklamację o przyczynie niemożności rozpatrzenia reklamacji. W takim przypadku odpowiedź na reklamację zostanie udzielona nie później niż w terminie 60 dni od dnia jej otrzymania. 9. Jeżeli osoba składająca reklamację nie zgadza się ze stanowiskiem Towarzystwa wyrażonym w odpowiedzi na reklamację, może wystąpić z wnioskiem o rozpatrzenie sprawy do Rzecznika Finansowego. 10. Osoba składająca reklamację, która nie zgadza się ze stanowiskiem Towarzystwa, może również wystąpić do sądu powszechnego z powództwem przeciwko Towarzystwu, według właściwości określonej w Klient będący konsumentem ma także możliwość zwrócenia się o pomoc do właściwego miejscowo Powiatowego (Miejskiego) Rzecznika Konsumentów. 12. Do skarg i zażaleń wnoszonych przez inne podmioty niż osoby fizyczne mają odpowiednie zastosowanie postanowienia ust. 2 8 oraz ust , z zastrzeżeniem że w szczególnie skomplikowanych przypadkach, uniemożliwiających rozpatrzenie skargi lub zażalenia i udzielenie odpowiedzi w terminie 30 dni, Towarzystwo w tym terminie poinformuje osobę składającą skargę lub zażalenie o przyczynie niemożności ich rozpatrzenia, i w takim przypadku odpowiedź na skargę lub zażalenie zostanie udzielona nie później niż w terminie 90 dni od dnia ich otrzymania. 13. Towarzystwo podlega nadzorowi Komisji Nadzoru Finansowego. 14. Na podstawie art. 31 ustawy z dnia 23 września 2016 r. o pozasądowym rozwiązywaniu sporów konsumenckich informujemy, że podmiotem uprawnionym dla AXA Ubezpieczenia Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji S.A. do prowadzenia postępowań w sprawach pozasądowego rozwiązywania sporów z konsumentami w rozumieniu tej ustawy jest Rzecznik Finansowy (Al. Jerozolimskie 87, Warszawa; Powództwo o roszczenie wynikające z umowy ubezpieczenia można wytoczyć według przepisów o właściwości ogólnej albo przed sąd właściwy dla miejsca zamieszkania lub siedziby Ubezpieczającego, Ubezpieczonego lub uprawnionego z umowy ubezpieczenia. 2. Powództwo o roszczenie wynikające z umowy ubezpieczenia można wytoczyć według przepisów o właściwości ogólnej albo przed sąd właściwy dla miejsca zamieszkania spadkobiercy Ubezpieczonego lub spadkobiercy uprawnionego z umowy ubezpieczenia. Postanowienia końcowe Wszelkie zmiany postanowień niniejszej umowy ubezpieczenia muszą być sporządzone na piśmie. 2. Z zastrzeżeniem postanowień ust. 3, wszelkie oświadczenia i zawiadomienia dotyczące umowy ubezpieczenia składane są na piśmie. 3. O ile umowa ubezpieczenia nie wymaga zachowania formy pisemnej, Strony mogą ustalić, że oświadczenia i zawiadomienia dotyczące umowy ubezpieczenia będą składane z wykorzystaniem środków porozumiewania się na odległość lub na innym niż forma pisemna trwałym nośniku. 4. Integralną część warunków ubezpieczenia stanowi Formularz do WU informacja sporządzona zgodnie z art. 17 ust. 1 ustawy z dnia 11 września 2015 r. o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej. 5. W sprawach nieuregulowanych w WU do umowy ubezpieczenia stosuje się przepisy prawa polskiego. 6. Niniejsze warunki ubezpieczenia wchodzą w życie z dniem 31 marca 2017 r. i mają zastosowanie do umów ubezpieczenia zawartych od dnia 31 marca 2017 r. 7

10 Klauzule dodatkowe mające zastosowanie do polisy grupowego ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków Klauzula 001 Świadczenie z tytułu inwalidztwa Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku rozszerzony o dodatkowe świadczenie z tytułu inwalidztwa Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku, zgodnie z poniższymi zapisami. 1. Jeżeli Ubezpieczony w wyniku nieszczęśliwego wypadku objętego ochroną ubezpieczeniową dozna inwalidztwa, Towarzystwo wypłaci Ubezpieczonemu świadczenie w kwocie wynikającej z przemnożenia sumy ubezpieczenia z tytułu inwalidztwa przez wartość procentową doznanego inwalidztwa, orzeczonego przez lekarza powołanego przez Towarzystwo, ustalonego zgodnie z tabelą inwalidztwa zamieszczoną poniżej. Orzeczony procent inwalidztwa z tytułu poszczególnych rodzajów inwalidztwa wynikłych z jednego nieszczęśliwego wypadku jest sumowany, przy czym suma orzeczonego procentu inwalidztwa z tytułu jednego nieszczęśliwego wypadku nie może przekroczyć 100%. Tabela inwalidztwa Rodzaj inwalidztwa Procent inwalidztwa Rodzaj inwalidztwa Procent inwalidztwa Całkowita ślepota obu oczu 100% Całkowita ślepota jednego oka lub wyłuszczenie gałki ocznej 40% Głuchota całkowita 50% Głuchota jednego ucha 20% Utrata mowy (obejmuje całkowitą utratę języka oraz afazję motoryczną i sensoryczną) Porażenie połowiczne utrwalone lub porażenie kończyn dolnych 40% 100% Niedowład jednej kończyny 40% Porażenie czterech kończyn utrwalone 100% Porażenie dwóch kończyn górnych lub dolnych utrwalone Utrwalony niedowład czterokończynowy lub dwóch kończyn górnych lub dwóch kończyn dolnych 90% 80% Utrata obu kończyn dolnych 100% Utrata kończyny dolnej w obrębie biodra 75% Utrata kończyny dolnej w obrębie uda 70% Utrata kończyny dolnej w obrębie stawu kolanowego 65% Utrata kończyny dolnej w obrębie podudzia 60% Utrata całej stopy 50% Utrata w obrębie śródstopia 25% Utrata palucha 10% Utrata palców I IV, za każdy palec 4% Utrata obu kończyn górnych 100% Utrata kończyny górnej w obrębie barku 75% Utrata kończyny górnej w obrębie ramienia 70% Utrata kończyny górnej w stawie łokciowym 65% Utrata kończyny górnej w obrębie przedramienia 60% Utrata kończyny górnej w obrębie nadgarstka 50% Utrata kciuka 15% Utrata palców II IV, za każdy palec 5% 2. Rodzaj inwalidztwa oraz procent inwalidztwa ustalane są po zakończeniu procesu leczenia i rehabilitacji, jednakże jeżeli w ciągu 360 dni od dnia nieszczęśliwego wypadku leczenie lub rehabilitacja nie zostały zakończone, na wniosek Ubezpieczonego można dokonać ustalenia rodzaju inwalidztwa i procentu inwalidztwa przed zakończeniem leczenia i rehabilitacji. 3. Ustalenia rodzaju i procentu inwalidztwa dokonują lekarze powołani przez Towarzystwo, na podstawie dokumentacji medycznej. Jeżeli na podstawie dokumentacji medycznej nie jest możliwe ustalenie rodzaju i procentu inwalidztwa, Towarzystwo zastrzega sobie prawo do skierowania Ubezpieczonego na badania medyczne zalecone przez Towarzystwo i przeprowadzone przez lekarza wskazanego przez Towarzystwo. Koszt takich badań ponosi Towarzystwo 4. Inwalidztwo w rozumieniu niniejszej klauzuli oznacza trwałe upośledzenie funkcji organizmu Ubezpieczonego, określone w tabeli inwalidztwa wskazanej w ust W sprawach nieuregulowanych w niniejszej klauzuli stosuje się odpowiednio postanowienia WU, w szczególności 3 ust. 4. 8

11 Warunki ubezpieczenia. Grupowe ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków Klauzula 002 Wypadek przy pracy dodatkowo rozszerzony o wypłatę świadczenia z tytułu śmierci lub trwałego uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku, w sytuacji gdy nieszczęśliwy wypadek był wypadkiem przy pracy, zgodnie z poniższymi zapisami. 1. Jeżeli nieszczęśliwy wypadek, z tytułu następstw którego Ubezpieczonemu przysługuje świadczenie z tytułu śmierci lub trwałego uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego lub niezdolności Ubezpieczonego do pracy zarobkowej w następstwie nieszczęśliwego wypadku, był wypadkiem przy pracy, świadczenie obliczone zgodnie z postanowieniami WU lub mających zastosowanie klauzul dodatkowych zostaje zwiększone o 50%. 2. Wypłata świadczenia nie następuje, jeżeli nieszczęśliwy wypadek przy pracy wystąpił w następstwie naruszenia przepisów BHP przez Ubezpieczonego. 3. Wypadek przy pracy w rozumieniu niniejszej klauzuli oznacza nieszczęśliwy wypadek, który nastąpił w związku z pracą: 1) podczas wykonywania lub w związku z wykonywaniem przez pracownika zwykłych czynności albo poleceń służbowych oraz w trakcie trwania podróży służbowej, chyba że wypadek został spowodowany postępowaniem pracownika, które nie pozostawało w związku z wykonywaniem powierzonych mu zadań; 2) podczas wykonywania lub w związku z wykonywaniem przez pracownika czynności na rzecz pracodawcy, nawet bez polecenia; 3) w czasie pozostawania pracownika w dyspozycji pracodawcy w drodze między siedzibą pracodawcy a miejscem wykonywania obowiązku wynikającego ze stosunku pracy; 4) w związku z odbywaniem służby w zakładowych i resortowych formacjach samoobrony albo w związku z przynależnością do obowiązkowej lub ochotniczej straży pożarnej, działającej u pracodawcy; 5) przy wykonywaniu zadań zleconych przez działające u pracodawcy organizacje zawodowe lub uczestniczeniu w organizowanych przez nie czynach społecznych. 4. W sprawach nieuregulowanych w niniejszej klauzuli stosuje się odpowiednio postanowienia WU, w szczególności 3 ust. 4. Klauzula 003 Wypadek komunikacyjny Na podstawie niniejszej klauzuli, zgodnie z postanowieniami 3 ust. 5 WU, zakres ochrony ubezpieczeniowej zostanie rozszerzony dodatkowo o zwiększenie wysokości należnego świadczenia z tytułu śmierci lub trwałego uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku, w sytuacji gdy nieszczęśliwy wypadek był wypadkiem komunikacyjnym, zgodnie z poniższymi zapisami. 1. Jeżeli nieszczęśliwy wypadek, z tytułu następstw którego Ubezpieczonemu przysługuje świadczenie z tytułu śmierci lub trwałego uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego lub niezdolności Ubezpieczonego do pracy zarobkowej w następstwie nieszczęśliwego wypadku, był wypadkiem komunikacyjnym, świadczenie obliczone zgodnie z postanowieniami warunków ubezpieczenia lub mających zastosowanie klauzul dodatkowych zostaje zwiększone o 50%. 2. Wypłata świadczenia nie następuje, jeżeli wypadek komunikacyjny wystąpił w wyniku naruszenia przepisów ruchu drogowego przez Ubezpieczonego. 3. Wypadek komunikacyjny w rozumieniu niniejszej klauzuli oznacza nieszczęśliwy wypadek, w którym Ubezpieczony uczestniczył jako pasażer bądź kierowca samochodu, pasażer autobusu, pojazdu szynowego, rowerzysta lub pieszy. 4. W sprawach nieuregulowanych w niniejszej klauzuli stosuje się odpowiednio postanowienia WU, w szczególności 3 ust. 4. Klauzula 004 Świadczenie z tytułu wystąpienia zawału serca lub udaru mózgu Ubezpieczonego dodatkowo rozszerzony o świadczenie z tytułu wystąpienia u Ubezpieczonego zawału serca lub udaru mózgu, zgodnie z poniższymi zapisami. 1. W przypadku wystąpienia u Ubezpieczonego, w czasie trwania odpowiedzialności Towarzystwa, zawału serca lub udaru mózgu Towarzystwo wypłaci Ubezpieczonemu świadczenie w kwocie równej 20% sumy ubezpieczenia z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu, wskazanej w polisie lub dokumencie umowy ubezpieczenia. 9

12 2. Prawo do świadczenia ustalane jest na podstawie dokumentacji medycznej. Jeżeli na podstawie dokumentacji medycznej nie jest możliwe ustalenie prawa do świadczenia, Towarzystwo zastrzega sobie prawo do skierowania Ubezpieczonego na badania medyczne zalecone przez Towarzystwo i przeprowadzone przez lekarza wskazanego przez Towarzystwo. Koszt takich badań ponosi Towarzystwo. 3. Wystąpienie zawału serca lub udaru mózgu nie stanowi podstawy do przyznania innych świadczeń przewidzianych w ramach niniejszych warunków ubezpieczenia. 4. Przez użyte w niniejszej klauzuli pojęcia rozumie się: 1) zawał serca rozpoznanie dokonanej martwicy części mięśnia sercowego wywołanej nagłym przerwaniem dopływu krwi do określonego obszaru mięśnia sercowego; rozpoznanie musi być oparte na stwierdzeniu typowego wzrostu lub spadku stężenia biomarkerów sercowych we krwi (troponiny I, troponiny T lub CKMB), z co najmniej jedną wartością przekraczającą 99. percentyl zakresu górnej granicy referencyjnej, z współistniejącym co najmniej jednym z wymienionych niżej klinicznych wykładników niedokrwienia mięśnia sercowego: a) typowe objawy kliniczne zawału mięśnia sercowego, b) jeden z następujących objawów EKG, wskazujących na świeże niedokrwienie mięśnia sercowego: nowo powstałe uniesienie lub obniżenie odcinka ST-T, odwrócenie załamka T, nowe patologiczne załamki Q lub nowo powstały blok lewej odnogi pęczka Hisa; ochrona ubezpieczeniowa nie obejmuje innych ostrych zespołów wieńcowych; 2) udar mózgu nagłe, w efekcie trwałe uszkodzenie tkanki mózgowej w następstwie wynaczynienia krwi, niedokrwienia lub zatoru tętnicy śródczaszkowej materiałem pochodzącym z układu krwionośnego, skutkujące wystąpieniem deficytów neurologicznych trwających nie krócej niż 24 godziny i potwierdzonych badaniem lekarskim; za udar mózgu w rozumieniu niniejszych warunków ubezpieczenia nie uznaje się epizodów przejściowego niedokrwienia ośrodkowego układu nerwowego (OUN), udaru niepozostawiającego trwałego ubytku funkcji OUN; rozpoznanie trwałego uszkodzenia OUN musi być potwierdzone badaniem specjalisty neurologa i wynikiem badania metodą tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego, nie wcześniej niż po upływie 8 tygodni od czasu wystąpienia pierwszych objawów. 5. W sprawach nieuregulowanych w niniejszej klauzuli stosuje się odpowiednio postanowienia WU, w szczególności 3 ust. 4. Klauzula 005 Świadczenie z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu powstałego w następstwie zawału serca lub udaru mózgu rozszerzony dodatkowo o świadczenie z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego w następstwie zawału serca lub udaru mózgu, zgodnie z poniższymi zapisami. 1. W przypadku wystąpienia trwałego uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego powstałego w następstwie zawału serca lub udaru mózgu Towarzystwo wypłaci Ubezpieczonemu świadczenie w kwocie wynikającej z przemnożenia sumy ubezpieczenia z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu, wskazanej w polisie lub dokumencie umowy ubezpieczenia, przez wartość procentową doznanego uszczerbku na zdrowiu, orzeczonego przez lekarza powołanego przez Towarzystwo, ustalonego zgodnie z tabelą uszczerbku na zdrowiu w wyniku zawału serca lub udaru mózgu, zamieszczoną poniżej. Tabela trwałego uszczerbku na zdrowiu w następstwie zawału serca lub udaru mózgu Następstwa zawału serca Udokumentowany przebyty zawał mięśnia sercowego bez zmian w zapisie EKG, bez zaburzeń rytmu i cech niewydolności krążenia Cechy przebytego zawału mięśnia sercowego w zapisie EKG, bez zaburzeń rytmu i cech niewydolności krążenia Cechy niewydolności krążenia I lub II stopnia według NYHA, jako późne następstwo przebytego zawału mięśnia sercowego Cechy niewydolności krążenia III lub IV stopnia według NYHA, jako późne następstwo przebytego zawału mięśnia sercowego Procent trwałego uszczerbku na zdrowiu 10% 15% 25 50% % Następstwa udaru mózgu W stosunku do następstw udaru mózgu jako kryterium określające wysokość procentowego trwałego uszczerbku na zdrowiu stosuje się zdolność chorego do samodzielnej egzystencji w zależności od obecności i nasilenia objawów i ubytków neurologicznych % Określenie wysokości procentowego trwałego uszczerbku na zdrowiu po przebytym zawale i udarze mózgu odbywa się w oparciu o wyniki badań specjalistycznych oraz bezpośrednie badanie przez lekarza orzecznika wskazanego przez Towarzystwo. 10

13 Warunki ubezpieczenia. Grupowe ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków 2. Świadczenie, o którym mowa w ust. 1 powyżej, zostanie wypłacone pod warunkiem, że trwały uszczerbek na zdrowiu nastąpił przed upływem 180 dni od daty wystąpienia zawału serca lub udaru mózgu. 3. Suma świadczeń wynikających z objęcia ochroną ubezpieczeniową danego Ubezpieczonego, w związku z jednym zawałem serca lub jednym udarem mózgu, nie może przekroczyć kwoty świadczenia odpowiadającej 100% trwałego uszczerbku na zdrowiu. 4. Kolejne świadczenie wypłacane z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu powstałego w wyniku zawału serca lub udaru mózgu nie może być wyższe niż kwota świadczenia wynikająca z różnicy pomiędzy wysokością świadczenia należnego w przypadku 100% trwałego uszczerbku a sumą świadczeń dotychczas wypłaconych Ubezpieczonemu. 5. Świadczenie z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu powstałego w wyniku zawału serca lub udaru mózgu nie zostanie wypłacone w przypadku, gdy zawał serca lub udar mózgu, powodujący trwały uszczerbek na zdrowiu Ubezpieczonego, jest następstwem zdarzeń wymienionych w 9 WU. 6. Z zastrzeżeniem postanowień ust. 7 poniżej, procent trwałego uszczerbku na zdrowiu ustalany jest po zakończeniu procesu leczenia i rehabilitacji, na podstawie dokumentacji medycznej. Jeżeli na podstawie dokumentacji medycznej nie jest możliwe ustalenie procentu trwałego uszczerbku na zdrowiu, Towarzystwo zastrzega sobie prawo do skierowania Ubezpieczonego na badania medyczne zalecone przez Towarzystwo i przeprowadzone przez lekarza wskazanego przez Towarzystwo. Koszt takich badań ponosi Towarzystwo. 7. Ustalenie procentu trwałego uszczerbku na zdrowiu następuje nie wcześniej niż po upływie 90 dni od daty wystąpienia zawału serca i nie wcześniej niż po upływie 180 dni od daty wystąpienia udaru mózgu. 8. W przypadku powstania trwałego uszczerbku na zdrowiu w obrębie narządu, którego czynności były upośledzone przed zawałem serca lub udarem mózgu, ustalony procent trwałego uszczerbku na zdrowiu pomniejszany jest o procent trwałego uszczerbku na zdrowiu, wynikający z wcześniejszego upośledzenia czynności tego narządu. 9. Jeżeli Towarzystwo wypłaci świadczenie z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu w następstwie zawału serca lub udaru mózgu, a w okresie 180 dni od dnia wystąpienia zawału serca lub udaru mózgu nastąpi śmierć Ubezpieczonego, będąca następstwem tego samego zawału serca lub tego samego udaru mózgu, z tytułu której przysługiwać będzie w ramach niniejszej umowy ubezpieczenia świadczenie, wówczas świadczenie z tytułu śmierci Ubezpieczonego zostanie pomniejszone o kwotę świadczenia wypłaconego z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego w następstwie zawału serca lub udaru mózgu. 10. Suma świadczeń wypłacanych w związku z uszczerbkiem na zdrowiu Ubezpieczonego w następstwie zawału serca lub udaru mózgu Ubezpieczonego, zawartych w ramach tej samej umowy ubezpieczenia, wynikających z objęcia ochroną ubezpieczeniową danego Ubezpieczonego, wypłacanych w związku ze zdarzeniami powstałymi w następstwie tego samego zawału serca lub udaru mózgu, nie może przekroczyć limitu, o którym mowa w 6 ust. 3 WU. 11. Suma świadczeń wypłacanych z tytułu wszystkich świadczeń zawartych w ramach tej samej umowy ubezpieczenia, wynikających z objęcia ochroną ubezpieczeniową danego Ubezpieczonego, wypłacanych w związku ze zdarzeniami powstałymi w następstwie tego samego zawału serca lub udaru mózgu, nie może przekroczyć limitu odpowiedzialności, o którym mowa w 6 ust. 4 WU. 12. Przez użyte w niniejszej klauzuli pojęcia rozumie się: 1) zawał serca rozpoznanie dokonanej martwicy części mięśnia sercowego wywołanej nagłym przerwaniem dopływu krwi do określonego obszaru mięśnia sercowego; rozpoznanie musi być oparte na stwierdzeniu typowego wzrostu lub spadku stężenia biomarkerów sercowych we krwi (troponiny I, troponiny T lub CKMB), z co najmniej jedną wartością przekraczającą 99. percentyl zakresu górnej granicy referencyjnej, z współistniejącym co najmniej jednym z wymienionych niżej klinicznych wykładników niedokrwienia mięśnia sercowego: a) typowe objawy kliniczne zawału mięśnia sercowego, b) jeden z następujących objawów EKG, wskazujących na świeże niedokrwienie mięśnia sercowego: nowo powstałe uniesienie lub obniżenie odcinka ST-T, odwrócenie załamka T, nowe patologiczne załamki Q lub nowo powstały blok lewej odnogi pęczka Hisa; ochrona ubezpieczeniowa nie obejmuje innych ostrych zespołów wieńcowych; 2) udar mózgu nagłe, w efekcie trwałe uszkodzenie tkanki mózgowej w następstwie wynaczynienia krwi, niedokrwienia lub zatoru tętnicy śródczaszkowej materiałem pochodzącym z układu krwionośnego, skutkujące wystąpieniem deficytów neurologicznych trwających nie krócej niż 24 godziny i potwierdzonych badaniem lekarskim; za udar mózgu w rozumieniu niniejszych WU nie uznaje się epizodów przejściowego niedokrwienia ośrodkowego układu nerwowego (OUN), udaru niepozostawiającego trwałego ubytku funkcji OUN; rozpoznanie trwałego uszkodzenia OUN musi być potwierdzone badaniem specjalisty neurologa i wynikiem badania metodą tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego, nie wcześniej niż po upływie 8 tygodni od czasu wystąpienia pierwszych objawów. 13. W sprawach nieuregulowanych w niniejszej klauzuli stosuje się odpowiednio postanowienia WU, w szczególności 3 ust

14 Klauzula 006 Świadczenie z tytułu śmierci Ubezpieczonego w następstwie zawału serca lub udaru mózgu rozszerzony dodatkowo o świadczenie z tytułu śmierci Ubezpieczonego w następstwie zawału serca lub udaru mózgu, zgodnie z poniższymi zapisami. 1. Jeżeli Ubezpieczony zmarł w następstwie zawału serca lub udaru mózgu objętego ochroną ubezpieczeniową, a śmierć nastąpiła przed upływem 40 dni od daty wystąpienia zawału serca lub udaru mózgu, Towarzystwo wypłaci osobie uprawnionej świadczenie w wysokości sumy ubezpieczenia z tytułu śmierci Ubezpieczonego w następstwie zawału serca lub udaru mózgu, określonej w polisie lub dokumencie umowy ubezpieczenia. 2. Przez użyte w niniejszej klauzuli pojęcia rozumie się: 1) zawał serca rozpoznanie dokonanej martwicy części mięśnia sercowego wywołanej nagłym przerwaniem dopływu krwi do określonego obszaru mięśnia sercowego; rozpoznanie musi być oparte na stwierdzeniu typowego wzrostu lub spadku stężenia biomarkerów sercowych we krwi (troponiny I, troponiny T lub CKMB), z co najmniej jedną wartością przekraczającą 99. percentyl zakresu górnej granicy referencyjnej, z współistniejącym co najmniej jednym z wymienionych niżej klinicznych wykładników niedokrwienia mięśnia sercowego: a) typowe objawy kliniczne zawału mięśnia sercowego, b) jeden z następujących objawów EKG, wskazujących na świeże niedokrwienie mięśnia sercowego: nowo powstałe uniesienie lub obniżenie odcinka ST-T, odwrócenie załamka T, nowe patologiczne załamki Q lub nowo powstały blok lewej odnogi pęczka Hisa; ochrona ubezpieczeniowa nie obejmuje innych ostrych zespołów wieńcowych; 2) udar mózgu nagłe, w efekcie trwałe uszkodzenie tkanki mózgowej w następstwie wynaczynienia krwi, niedokrwienia lub zatoru tętnicy śródczaszkowej materiałem pochodzącym z układu krwionośnego, skutkujące wystąpieniem deficytów neurologicznych trwających nie krócej niż 24 godziny i potwierdzonych badaniem lekarskim; za udar mózgu w rozumieniu niniejszych warunków ubezpieczenia nie uznaje się epizodów przejściowego niedokrwienia ośrodkowego układu nerwowego (OUN), udaru niepozostawiającego trwałego ubytku funkcji OUN; rozpoznanie trwałego uszkodzenia OUN musi być potwierdzone badaniem specjalisty neurologa i wynikiem badania metodą tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego, nie wcześniej niż po upływie 8 tygodni od czasu wystąpienia pierwszych objawów. 3. W sprawach nieuregulowanych w niniejszej klauzuli stosuje się odpowiednio postanowienia WU, w szczególności 3 ust. 3. Klauzula 007/A Świadczenie z tytułu pobytu w szpitalu w następstwie nieszczęśliwego wypadku (opcja I) dodatkowo rozszerzony o świadczenie z tytułu pobytu w szpitalu w następstwie nieszczęśliwego wypadku, zgodnie z poniższymi zapisami. 1. W przypadku pobytu Ubezpieczonego w szpitalu, który rozpoczął się i trwa w okresie udzielania ochrony ubezpieczeniowej, w celu leczenia obrażeń ciała powstałych w wyniku nieszczęśliwego wypadku, zaistniałego w okresie udzielania ochrony ubezpieczeniowej, Towarzystwo wypłaci Ubezpieczonemu: 1) 1% sumy ubezpieczenia z tytułu pobytu Ubezpieczonego w szpitalu za każdy z pierwszych 14 dni pobytu w szpitalu; 2) 0,5% sumy ubezpieczenia z tytułu pobytu Ubezpieczonego w szpitalu za 15. i każdy kolejny dzień pobytu w szpitalu. 2. Towarzystwo wypłaci łączne świadczenia za okres nieprzekraczający 180 dni pobytu Ubezpieczonego w szpitalu. 3. Świadczenie wypłacane jest po zakończeniu pobytu w szpitalu. W przypadku pobytu w szpitalu trwającego co najmniej 1 miesiąc, na wniosek Ubezpieczonego, Towarzystwo wypłaci część świadczenia przed zakończeniem tego pobytu. 4. W celu ustalenia prawa do świadczenia Towarzystwo zastrzega sobie prawo skierowania Ubezpieczonego na badania medyczne do wskazanego przez siebie lekarza. Koszty zleconych badań medycznych pokrywane są przez Towarzystwo. 5. Przez użyte w niniejszej klauzuli pojęcia rozumie się: 1) pobyt w szpitalu potwierdzony dokumentacją medyczną pobyt w szpitalu, trwający nieprzerwanie co najmniej 24 godziny, w celu leczenia doznanych obrażeń ciała; w rozumieniu niniejszej klauzuli okres pobytu w szpitalu rozpoczyna się w momencie przyjęcia Ubezpieczonego do szpitala, a kończy w momencie wypisania Ubezpieczonego ze szpitala; 2) szpital działający zgodnie z odpowiednimi przepisami prawa, kraju na terytorium którego jest zlokalizowany, zakład opieki lecznictwa zamkniętego, którego zadaniem jest świadczenie przez wykwalifikowaną kadrę pielęgniarską i lekarską całodobowej opieki medycznej, leczenie i wykonywanie zabiegów chirurgicznych; za szpital nie 12