W N I O S E K o dofinansowanie demontażu/odbioru, transportu i unieszkodliwiania odpadów zawierających azbest
|
|
- Dorota Lipińska
- 8 lat temu
- Przeglądów:
Transkrypt
1 W N I O S E K o dofinansowanie demontażu/odbioru, transportu i unieszkodliwiania odpadów zawierających azbest 1. Wnioskodawca:... (imię i nazwisko) adres zamieszkania:... (kod pocztowy, nazwa miejscowości, ulica, nr domu, nr lokalu) numer telefonu: Miejsce użytkowania wyrobów / wytworzenia odpadów* zawierających azbest: (nazwa miejscowości, ulica i nr domu) nr ewidencyjny działki...tytuł prawny do nieruchomości: Rodzaj dofinansowania obejmuje następujący zakres prac: (własność, współwłasność, najem, użyczenie, inny) a) Odbiór składowanych wyrobów zawierających azbest, transport na składowisko odpadów niebezpiecznych i unieszkodliwienie -ilość szacunkowa odpadów (m² lub tony):... -rodzaj odpadów... (płyty eternitowe płaskie / faliste, inny odpad) b) Demontaż wyrobów zawierających azbest z budynku, odbiór, transport na składowisko odpadów niebezpiecznych i unieszkodliwienie -rodzaj budynku z którego będzie usuwany azbest... (mieszkalny, gospodarczy, inny) -ilość szacunkowa odpadów (m² lub tony):... -rodzaj odpadów... (płyty eternitowe płaskie / faliste, inny odpad) -planowany termin demontażu płyt azbestowych z dachu Prowadzę /Nie prowadzę* działalności rolniczej lub działalności w zakresie rybołówstwa. 5. Oświadczam, że: a) w przypadku demontażu płyt azbestowych dokonam zgłoszenia bądź uzyskam prawomocną decyzje administracyjną związaną z zakresem wykonywanych prac od właściwych organów administracji architektoniczno-budowlanej. b) jestem osobą fizyczną nie prowadzącą działalności gospodarczej na terenie nieruchomości z której będą odebrane wyroby zawierające azbest. c) wszystkie dane zawarte w powyższym wniosku wypełniłem(am) zgodnie z prawdą. * - niepotrzebne skreślić... (data i podpis wnioskodawcy) Załącznik: 1. Informacja o wyrobach zawierających azbest
2 INFORMACJA O WYROBACH ZAWIERAJĄCYCH AZBEST 1) 1. Nazwa miejsca/urządzenia/instalacji, adres 2) Wykorzystujący wyroby zawierające azbest imię i nazwisko lub nazwa i adres Rodzaj zabudowy 3) Numer działki ewidencyjnej 4) Numer obrębu ewidencyjnego 4) Nazwa, rodzaj wyrobu 5) Ilość posiadanych wyrobów 6) Stopień pilności 7) Zaznaczenie miejsca występowania wyrobów (nie dotyczy osób fizycznych niebędących przedsiębiorcami) 8) a) nazwa i numer dokumentu... b) data ostatniej aktualizacji Przewidywany termin usunięcia wyrobów: Ilość usuniętych wyrobów zawierających azbest przekazanych do unieszkodliwienia 6)... Data (podpis) Objaśnienia: 1) Za wyrób zawierający azbest uznaje się każdy wyrób zawierający wagowo 0,1 % lub więcej azbestu. 2) Adres faktycznego miejsca występowania azbestu należy uzupełnić w następującym formacie: województwo, powiat, gmina, miejscowość, ulica, numer nieruchomości. 3) Należy podać rodzaj zabudowy: budynek mieszkalny, budynek gospodarczy, budynek przemysłowy, budynek mieszkalnogospodarczy, inny. 4) Należy podać numer działki ewidencyjnej i numer obrębu ewidencyjnego faktycznego miejsca występowania azbestu. 5) Przy określaniu rodzaju wyrobu zawierającego azbest należy stosować następującą klasyfikację: - płyty azbestowo-cementowe płaskie stosowane w budownictwie, - płyty faliste azbestowo-cementowe stosowane w budownictwie, - rury i złącza azbestowo-cementowe, - rury i złącza azbestowo-cementowe pozostawione w ziemi, - izolacje natryskowe środkami zawierającymi w swoim składzie azbest, - wyroby cierne azbestowo-kauczukowe, - przędza specjalna, w tym włókna azbestowe obrobione, - szczeliwa azbestowe, - taśmy tkane i plecione, sznury i sznurki, - wyroby azbestowo-kauczukowe, z wyjątkiem wyrobów ciernych, - papier, tektura, - drogi zabezpieczone (drogi utwardzone odpadami zawierającymi azbest przed wejściem w życie ustawy z dnia 19 czerwca 1997 r. o zakazie stosowania wyrobów zawierających azbest, po trwałym zabezpieczeniu przed emisją włókien azbestu), - drogi utwardzone odpadami zawierającymi azbest przed wejściem w życie ustawy z dnia 19 czerwca 1997 r. o zakazie stosowania wyrobów zawierających azbest, ale niezabezpieczone trwale przed emisją włókien azbestu, - inne wyroby zawierające azbest, oddzielnie niewymienione, w tym papier i tektura; podać jakie. 6) Ilość wyrobów zawierających azbest należy podać w jednostkach właściwych dla danego wyrobu (kg, m², m³, m.b., km). 7) Według "Oceny stanu i możliwości bezpiecznego użytkowania wyrobów zawierających azbest" określonej w załączniku nr 1 do rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 2 kwietnia 2004 r. w sprawie sposobów i warunków bezpiecznego użytkowania i usuwania wyrobów zawierających azbest (Dz. U. Nr 71, poz. 649 oraz z 2010 r. Nr 162, poz. 1089). 8) Nie dotyczy osób fizycznych niebędących przedsiębiorcami. Należy podać nazwę i numer dokumentu oraz datę jego ostatniej aktualizacji, w którym zostały oznaczone miejsca występowania wyrobów zawierających azbest, w szczególności planu sytuacyjnego terenu instalacji lub urządzenia zawierającego azbest, dokumentacji technicznej.
3 OCENA stanu i możliwości bezpiecznego użytkowania wyrobów zawierających azbest Nazwa miejsca/obiektu/urządzenia budowlanego/instalacji przemysłowej: Adres miejsca/obiektu/urządzenia budowlanego/instalacji przemysłowej: Rodzaj zabudowy 1) :... Numer działki ewidencyjnej 2) :... Numer obrębu ewidencyjnego 2) :... Nazwa, rodzaj wyrobu 3) :... Ilość wyrobów 4) :... Data sporządzenia poprzedniej oceny 5) :... Grupa/ nr Rodzaj i stan wyrobu Punkty Ocena I Sposób zastosowania azbestu 1 Powierzchnia pokryta masą natryskową z azbestem (torkret) 30 2 Tynk zawierający azbest 30 3 Lekkie płyty izolacyjne z azbestem (ciężar obj. < kg/m 3 ) 25 4 Pozostałe wyroby z azbestem (np. pokrycia dachowe, elewacyjne) 10 II Struktura powierzchni wyrobu z azbestem 5 Duże uszkodzenia powierzchni, naruszona struktura włókien 60 6 Niewielkie uszkodzenia powierzchni (rysy, odpryski, załamania), naruszona struktura włókien 7 Ścisła struktura włókien przy braku warstwy zabezpieczającej lub jej dużych ubytkach Warstwa zabezpieczająca bez uszkodzeń 0 III Możliwość uszkodzenia powierzchni wyrobu z azbestem 9 Wyrób jest przedmiotem jakichś prac Wyrób bezpośrednio dostępny (do wysokości 2 m) Wyrób narażony na uszkodzenia mechaniczne Wyrób narażony na wstrząsy i drgania lub czynniki atmosferyczne Wyrób nie jest narażony na wpływy zewnętrzne 0 IV Miejsce usytuowania wyrobu w stosunku do pomieszczeń użytkowych 14 Bezpośrednio w pomieszczeniu Za zawieszonym, nieszczelnym sufitem lub innym pokryciem W systemie wywietrzania pomieszczenia (kanały wentylacyjne) Na zewnątrz obiektu (np. tynk) Elementy obiektu (np. osłony balkonowe, filarki międzyokienne) Za zawieszonym szczelnym sufitem lub innym pokryciem, ponad pyłoszczelną powierzchnią lub poza szczelnym kanałem wentylacyjnym 5
4 20 Bez kontaktu z pomieszczeniem (np. na dachu odizolowanym od pomieszczeń mieszkalnych) 0 V Wykorzystanie miejsca/obiektu/urządzenia budowlanego/instalacji przemysłowej 21 Regularne przez dzieci, młodzież lub sportowców Stałe lub częste (np. zamieszkanie, miejsce pracy) Czasowe (np. domki rekreacyjne) Rzadkie (np. strychy, piwnice, komórki) 5 25 Nieużytkowane (np. opuszczone zabudowania mieszkalne lub gospodarskie, wyłączone z użytkowania obiekty, urządzenia lub instalacje) 0 SUMA PUNKTÓW OCENY STOPIEŃ PILNOŚCI UWAGA: W każdej z pięciu grup arkusza należy wskazać co najmniej jedną pozycję. Jeśli w grupie zostanie wskazana więcej niż jedna pozycja, sumując punkty z poszczególnych grup, należy uwzględnić tylko pozycję o najwyższej punktacji w danej grupie. Sumaryczna liczba punktów pozwala określić stopień pilności: Stopień pilności I od 120 punktów wymagane pilnie usunięcie (wymiana na wyrób bezazbestowy) lub zabezpieczenie Stopień pilności II od 95 do 115 punktów wymagana ponowna ocena w terminie do 1 roku Stopień pilności III do 90 punktów wymagana ponowna ocena w terminie do 5 lat Oceniający Właściciel/Zarządca (nazwisko i imię) (podpis) (miejscowość, data) (adres lub pieczęć z adresem) Objaśnienia: 1) Należy podać rodzaj zabudowy: budynek mieszkalny, budynek gospodarczy, budynek przemysłowy, inny. 2) Należy podać numer obrębu ewidencyjnego i numer działki ewidencyjnej faktycznego miejsca występowania azbestu. 3) Przy określaniu rodzaju wyrobu zawierającego azbest należy stosować następującą klasyfikację: - płyty azbestowo-cementowe płaskie stosowane w budownictwie, - płyty faliste azbestowo-cementowe dla budownictwa, - rury i złącza azbestowo-cementowe, - izolacje natryskowe środkami zawierającymi w swoim składzie azbest, - wyroby cierne azbestowo-kauczukowe, - przędza specjalna, w tym włókna azbestowe obrobione, - szczeliwa azbestowe, - taśmy tkane i plecione, sznury i sznurki, - wyroby azbestowo-kauczukowe, z wyjątkiem wyrobów ciernych, - papier, tektura, - inne wyroby zawierające azbest, oddzielnie niewymienione, w tym papier i tektura, podać jakie. 4) Ilość wyrobów azbestowych podana w jednostkach masy (Mg) oraz w jednostkach właściwych dla danego wyrobu (m 2, m 3, mb). 5) Należy podać datę przeprowadzenia poprzedniej oceny; jeśli jest to pierwsza ocena, należy wpisać "pierwsza ocena".
5 ... Serock, dnia (imię, nazwisko i adres wnioskodawcy) OŚWIADCZENIE Oświadczam, że płyty faliste/płaskie* azbestowo-cementowe dla budownictwa, które obecnie składuję na swojej nieruchomości, zostały zdemontowane w... roku z dachu budynku letniskowego/mieszkalnego/gospodarczego*, na podstawie dokonanego zgłoszenia/uzyskanej prawomocnej decyzji administracyjnej związanej z zakresem wykonywanych prac od właściwych organów administracji architektoniczno-budowlanej* i przez specjalistyczną firmę posiadającą decyzję zatwierdzającą program gospodarki odpadami,... (podpis) *niepotrzebne skreślić
6 (imię, nazwisko i adres wnioskodawcy) Serock, dnia.. OŚWIADCZENIE Oświadczam, że eternit, który posiadam na swojej posesji nigdy nie został wykorzystany jako pokrycie dachowe. W związku z tym staram się o jego utylizację... (podpis)
7 WYPEŁNIĆ DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI 1. Numer Identyfikacji Podatkowej podatnika Załącznik.. OŚWIADCZENIE dla celów odprowadzenia podatku dochodowego od osób fizycznych (PIT-8C) Podstawa prawna: ustawa z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz.U. z 2000 r. Nr 14, poz. 176, z późń. zm.) A. DANE IDENTYFIKACYJNE I ADRES ZAMIESZKANIA PODATNIKA 2. Nazwisko 3. Pierwsze Imię 4. Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok) 5. PESEL 6. Województwo 7. Powiat Gmina 9. Ulica 10. Nr domu 11. Nr lokalu 12. Miejscowość 13. Kod pocztowy 14. Poczta URZĄD SKARBOWY (do którego adresowana będzie informacja, według miejsca zamieszkania podatnika): B. OŚWIADCZENIE I PODPIS Oświadczam, że powyższe dane podałem(-am) zgodnie ze stanem faktycznym oraz że są mi znane przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialności za podanie danych niezgodnie z rzeczywistością i przez to narażenie na uszczuplenie podatku. 15. Data wypełnienia(dzień-miesiąc-rok) Podpis
8 Załącznik Nr 3 A do wniosku (nazwa i adres przedsiębiorcy) (miejscowość, data) OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY dotyczące pomocy publicznej Oświadczam, że wnioskowane wsparcie Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie w formie... w kwocie... na podlega / nie podlega* przepisom dotyczącym pomocy publicznej, ponieważ na dowód czego załączam stosowne dokumenty. * niepotrzebne skreślić... (podpis osób działających w imieniu wnioskodawcy) Zgodnie z art. 87 ust. 1 Traktatu Ustanawiającego Wspólnotę Europejską pomoc udzielana przez Państwo przedsiębiorcy podlega przepisom dotyczącym pomocy publicznej, o ile jednocześnie spełnione są następujące przesłanki: udzielana jest ona przez Państwo lub ze środków państwowych, przedsiębiorca uzyskuje przysporzenie na warunkach korzystniejszych od oferowanych na rynku, ma charakter selektywny (uprzywilejowuje określonego przedsiębiorcę lub określonych przedsiębiorców albo produkcję określonych towarów), grozi zakłóceniem lub zakłóca konkurencję oraz wpływa na wymianę handlową między krajami członkowskimi UE. Wsparcie udzielane przez Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie z zasady spełnia pierwsze trzy wskazane wyżej przesłanki, stąd wypełniając oświadczenie Wnioskodawca powinien ocenić, czy planowane wsparcie ze środków publicznych narusza lub grozi naruszeniem konkurencji w wymiarze lokalnym i wspólnotowym oraz czy negatywnie wpływa na wymianę handlową pomiędzy Państwami Członkowskimi.
9 W uzupełnieniu oświadczenia należy określić: 1) czy planowana pomoc wpływa na działalność gospodarczą Wnioskodawcy? 2) charakter świadczonych usług (np.: czy są to usługi wysokospecjalistyczne, z których korzystają lub potencjalnie mogą korzystać obywatele innych Państw Członkowskich?). 3) lokalizację (np.: czy przedsiębiorca prowadzi działalność w pobliżu granicy, co ułatwiałoby praktyczne korzystanie przez obywateli innych Państw Członkowskich ze świadczonych przez niego usług?). 4) kategorie osób korzystających z usług przedsiębiorcy (np.: czy w ostatnich latach z usług tych korzystali jedynie mieszkańcy danej gminy/powiatu/regionu), czy też obywatele innych Państw Członkowskich ze szczególnym uwzględnieniem okresu przypadającym po dniu 1 maja 2004 r.?). 5) korzyści jakie przyniesie planowane przedsięwzięcie. 6) wpływ planowanego przedsięwzięcia na działalność gospodarczą (w tym na konkurencję na rynku wewnętrznym).
10 ... 7) wpływ planowanego przedsięwzięcia na wymianę handlową między państwami Unii Europejskiej. 8) Czy Wnioskodawca prowadzi działalność rolniczą obejmującą produkty wymienione w Załączniku Nr 1 do Traktatu ustanawiającego Wspólnotę Europejską? 9) Czy wnioskowane dofinansowanie dotyczy działalności rolniczej w rozumieniu art. 32 Traktatu ustanawiającego Wspólnotę Europejską? 10) Czy Wnioskodawca był lub jest zobowiązany do zwrotu pomocy publicznej, o którym mowa w art.. 25 ust. 1 i 2 ustawy o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. Nr 123, poz z dnia r., z późn. zm.) oraz czy na dzień złożenia wniosku dokonano zwrotu tych środków? 11) Czy Wnioskodawca był lub jest zobowiązany do zwrotu pomocy publicznej, o którym mowa w art.. 25 ust. 1 i 2 ustawy o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. Nr 123, poz z dnia r., z późn. zm.)?... (podpis osób działających w imieniu wnioskodawcy)
11 Załącznik Nr 4 do wniosku POMOC PUBLICZNA (część wniosku wypełniana w przypadku, gdy wnioskowane dofinansowanie spełnia przesłanki określone w art. 87 ust. 1 Traktatu ustanawiającego Wspólnotę Europejską i tym samym stanowi pomoc publiczną) Należy zaznaczyć rodzaj pomocy, o jaką ubiega się Wnioskodawca i odpowiednio wypełnić właściwy formularz: I. Regionalna pomoc publiczna na nową inwestycję II. III. Pomoc de minimis Pomoc horyzontalna na ochronę środowiska IV. Pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie V. Pomoc w rolnictwie lub rybołówstwie inna niż de minimis
12 Załącznik Nr 5 A do wniosku POMOC DE MINIMIS POMOC DE MINIMIS W ROLNICTWIE LUB RYBOŁÓSTWIE 1. Pełna nazwa (firma) lub imię i nazwisko beneficjenta: 2. Adres lub siedziba beneficjenta (miejscowość, kod pocztowy, ulica, nr domu) 3. Numer identyfikacyjny REGON 4. Numer identyfikacji podatkowej (NIP) 5. Identyfikator gminy ((należy podać pełne, siedmiocyfrowe oznaczenie, zgodnie z rozp. Rady Ministrów z dnia r. w sprawie szczegółowych zasad prowadzenia, stosowania i udostępniania krajowego rejestru urzędowego podziału terytorialnego kraju oraz związanych z tym obowiązków organów administracji rządowej i jednostek samorządu terytorialnego (Dz.U. Nr 157, poz z późn. zm.) 6. Klasa działalności - należy wpisać klasę rodzaju działalności (4 pierwsze znaki) określoną zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 20 stycznia 2004r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) (Dz. U. Nr 33, poz. 289 i Nr 165, poz. 1727). 7. Forma prawna beneficjenta (zaznacz krzyżykiem kod odpowiadający formie prawnej) przedsiębiorstwo państwowe 1.A jednoosobowa spółka Skarbu Państwa 1.B jednoosobowa spółka jednostki samorządu terytorialnego, w 1.C rozumieniu przepisów o gospodarce komunalnej spółka akcyjna albo spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, w stosunku do których Skarb Państwa, jednostka samorządu terytorialnego, przedsiębiorstwo państwowe lub jednoosobowa spółka Skarbu Państwa są podmiotami, które posiadają uprawnienia takie, jak przedsiębiorcy dominujący w rozumieniu przepisów o ochronie konkurencji i konsum. beneficjent pomocy nienależący do kategorii określonych kodem od 1.A do 1.D 2 1.D
13 8. Wielkość przedsiębiorstwa (zgodnie z definicją mikro-, małego i średniego przedsiębiorstwa zawartą w art. 1-6 załącznika do rozporządzenia Komisji nr 364/2004 z dnia 25 lutego 2005 r. zmieniającego rozporządzenie nr 70/2001 w sprawie rozszerzenia jego zakresu o pomoc na badania i rozwój 1 (Dz. Urz. WE L 63 z r., str. 22) Mikroprzedsiębiorstwo Małe przedsiębiorstwo Średnie przedsiębiorstwo Inne przedsiębiorstwo W przypadku mikro-, małego bądź średniego przedsiębiorstwa należy wypełnić poniższe punkty a i b. a) typ przedsiębiorstwa (zgodnie z definicją zawartą w w/w rozporządzeniu) Przedsiębiorstwo niezależne Przedsiębiorstwo partnerskie Przedsiębiorstwo związane b) dane przyjęte do określenia wielkości przedsiębiorstwa (określone zgodnie z metodą przedstawioną w w/w rozporządzeniu) Wielkość zatrudnienia (w RJR - Rocznych Jednostkach Roboczych) Przychody netto (w tys. euro*) Suma bilansowa (w tys. euro*) W ostatnim roku obrotowym W poprzednim roku obrotowym * według średniego kursu NBP na ostatni dzień roku obrotowego W przypadku, gdy na ostatni dzień bilansu przedsiębiorstwo przekracza lub spada poniżej progu zatrudnienia lub pułapu finansowego dla danej kategorii (wielkości) przedsiębiorcy, uzyskanie lub utrata statusu średniego, małego lub mikroprzedsiębiorstwa nastąpi tylko wówczas, gdy zjawisko to powtórzy się w ciągu dwóch następujących po sobie lat. W przypadku przedsiębiorstw działających krócej niż rok, należy podać informacje oparte na wiarygodnych szacunkach dokonanych w trakcie roku. 9. Stawka podatku dochodowego (Należy podać najwyższą stawkę podatku dochodowego obowiązującą podatnika, odpowiednio od osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą, osób prawnych albo zryczałtowanego podatku dochodowego od niektórych przychodów. W przypadku, gdy odrębne przepisy stanowią, że wnioskowane przysporzenie finansowe nie podlega opodatkowaniu podatkiem dochodowym, obowiązującym podatnika, wówczas należy wpisać zwolnienie i podać odpowiednią podstawę prawną.) % 1 najważniejsze akty prawa wspólnotowego z zakresu pomocy publicznej znajdują się na stronie internetowej Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów (
14 10. Czy przedsiębiorca należy do poniższych sektorów? (Uwaga: przy ocenie dopuszczalności pomocy publicznej obowiązują definicje sektorów pochodzące z prawa wspólnotowego. Mogą się one różnić od definicji stosowanych w prawie krajowym. wytwarzanie produktów rolnych przetwórstwo lub obrót produktami rolnymi rolnictwo działalność związana z wytwarzaniem i obrotem produktami mającymi imitować lub zastępować mleko i przetwory mleczne, o których mowa w art. 3 ust. 2 rozporządzenia Komisji (EWG) nr 1898/87 z dnia 2 lipca 1987 r. w sprawie ochrony oznaczeń stosowanych w obrocie mlekiem i przetworami mlecznymi (Dz. Urz. WE L 182 z , str. 36, z późn. zm.; Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne, rozdz. 3, t. 7, str. 247, z późn. zm.) rybołówstwo i akwakultura drogowy transport inny sektor węglowy (górnictwo węgla) żaden z powyższych sektorów 11. Czy przedsiębiorca znajduje się w trudnej sytuacji ekonomicznej? TAK NIE (Przedsiębiorcą w trudnej sytuacji ekonomicznej jest przedsiębiorca, który traci zdolność do konkurowania na rynku, co wyraża się w szczególności zmniejszeniem obrotów przedsiębiorstwa, nadmierną zdolnością produkcyjną, wzrostem zapasów, spadkiem zyskowności lub stratą, wzrostem zadłużenia lub niemożnością uzyskania bankowych kredytów, poręczeń lub gwarancji, zwłaszcza gdy obniżenie zdolności do konkurowania na rynku powoduje, że: a) w przypadku spółki kapitałowej - wielkość niepokrytej straty z lat ubiegłych łącznie z wynikiem finansowym roku bieżącego przewyższa 50% wartości kapitału zakładowego, w tym wielkość straty w ostatnim roku obrotowym przewyższa 25% wartości kapitału zakładowego, b) w przypadku spółki niebędącej spółką kapitałową - wielkość straty przewyższa 50% wartości majątku spółki, stanowiącego mienie wniesione jako wkład lub nabyte przez spółkę, w tym wielkość straty w ostatnim roku obrotowym przewyższa 25% wartości tego majątku, c) są spełnione kryteria kwalifikujące przedsiębiorcę do objęcia postępowaniem upadłościowym). 12. Informacja o pomocy de minimis otrzymanej przez Wnioskodawcę W tabeli należy podać informacje o pomocy de minimis uzyskanej w ciągu 3 ostatnich lat poprzedzających dzień wystąpienia z wnioskiem o udzielenie pomocy. Dodatkowo, do wniosku o pomoc de minimis należy dołączyć wszystkie zaświadczenia o pomocy de minimis uzyskanej w tym okresie. W przypadku otrzymania przez przedsiębiorcę jakiejkolwiek pomocy de minimis w trakcie rozpatrywania wniosku, należy przesłać informacje o takiej pomocy wraz z zaświadczeniem o pomocy de minimis.
15 Lp. Podmiot udzielający pomocy Podstawa prawna Program pomocowy / nr decyzji albo umowy* Dzień udzielenia pomocy Kwota nominalna pomocy (w zł) Forma pomocy Wartość pomocy brutto (EDB) (w zł) Wartość pomocy brutto (EDB) (w euro) n. SUMA: * Należy wpisać program pomocy de minimis lub, w przypadku pomocy indywidualnej, numer decyzji albo umowy. Podpisy osób uprawnionych do reprezentacji Wnioskodawcy (data, podpis) (pieczęć Wnioskodawcy)
W N I O S E K o dofinansowanie demontażu/odbioru, transportu i unieszkodliwiania odpadów zawierających azbest
W N I O S E K o dofinansowanie demontażu/odbioru, transportu i unieszkodliwiania odpadów zawierających azbest 1. Wnioskodawca:... (imię i nazwisko) adres zamieszkania:... (kod pocztowy, nazwa miejscowości,
Bardziej szczegółowoWniosek o dofinansowanie usunięcia wyrobów zawierających azbest
. /miejscowość, data/ BURMISTRZ PILZNA ul. Rynek 6 39-220 PILZNO Wniosek o dofinansowanie usunięcia wyrobów zawierających azbest I. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY: Imię i nazwisko:... Adres zamieszkania:...
Bardziej szczegółowoINFORMACJA O WYROBACH ZAWIERAJĄCYCH AZBEST 1) 1. Nazwa miejsca/urządzenia/instalacji, adres 2) :......
Burmistrz Miasta i Gminy Kąty Wrocławskie ul. Rynek-Ratusz 1 55-080 Kąty Wrocławskie INFORMACJA O WYROBACH ZAWIERAJĄCYCH AZBEST 1) 1. Nazwa miejsca/urządzenia/instalacji, adres 2) : 2. Wykorzystujący wyroby
Bardziej szczegółowoWNIOSEK. tel. kontaktowy Lokalizacja planowanych prac:...
Załącznik nr 1 do Regulaminu WNIOSEK o udzielenie dofinansowania na pokrycie kosztów usuwania wyrobów zawierających azbest pochodzących z obiektów budowlanych i odpadów zawierających azbest zgromadzonych
Bardziej szczegółowoW N I O S E K o dofinansowanie demontażu/odbioru, transportu i unieszkodliwiania odpadów zawierających azbest
UWAGA: WNIOSEK NALEŻY WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI!!! W N I O S E K o dofinansowanie demontażu/odbioru, transportu i unieszkodliwiania odpadów zawierających azbest 1. Wnioskodawca:.... (imię i nazwisko)
Bardziej szczegółowoWójt Gminy Pielgrzymka
...... (imię i nazwisko/nazwa) (miejscowość, data)... (adres)... (nr telefonu) Wójt Gminy Pielgrzymka WNIOSEK o dofinansowanie zadań z zakresu usuwania azbestu z terenu Gminy Pielgrzymka przy udziale funduszy
Bardziej szczegółowoWójt Gminy Nowe Miasto
...... (imię i nazwisko) (miejscowość, data) (adres) (nr dowodu osobistego/ przez kogo wydany) (nr telefonu) Wójt Gminy Nowe Miasto W N I O S E K o dofinansowanie realizacji przedsięwzięć związanych z
Bardziej szczegółowoWójt Gminy Tczew Wniosek o dofinansowanie usunięcia wyrobów zawierających azbest
Wniosek nr... (wypełnia pracownik Urzędu Gminy Tczew) Data wpływu: Wójt Gminy Tczew Wniosek o dofinansowanie usunięcia wyrobów zawierających azbest 1. Podmiot uprawniony: Imię: Nazwisko: PESEL: Adres:
Bardziej szczegółowo8. Dokumenty wymagane w formie odrębnych załączników do niniejszego wniosku: 1) mapa terenu z zaznaczeniem obiektu będącego przedmiotem wniosku,
data... W N I O S E K o dofinansowanie w ramach konkursu: Usuwanie wyrobów zawierających azbest z terenu Gminy Tczew 1. Informacje dotyczące Wnioskodawcy: Imię i Nazwisko. dowód tożsamości.. wydany przez...
Bardziej szczegółowoWNIOSEK. a. Nazwisko i imię właściciela.. b. Adres zamieszkania / do korespondencji... c. Nr telefonu... d. Nazwisko i imię współwłaściciela...
Załącznik nr 1 do regulaminu Kołbiel dn. WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Gminy oraz dotacji Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej transportu i składowania wyrobów zawierających
Bardziej szczegółowoWNIOSEK. Prezydent Miasta Starachowice ul. Radomska 45 27 200 Starachowice
Załącznik nr 1 do Regulaminu udzielania pomocy w realizacji prac związanych z usuwaniem wyrobów i odpadów zawierających azbest w ramach Programu usuwania wyrobów zawierających azbest w Gminie Starachowice
Bardziej szczegółowoWNIOSEK. ... ( miejscowość, data) ( podpis)
WNIOSEK o dofinansowanie zadań z zakresu usuwania azbestu z terenu Gminy Bierawa z Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w 2016 roku 1. Dane osobowe wnioskodawcy Nazwisko i imię...
Bardziej szczegółowopłyty azbestowo - cementowe faliste na budynkach mieszkalnych/gospodarczych*
Załącznik nr 1 do regulaminu WNIOSEK o udzielenie dofinansowania na zadania związane z usuwaniem wyrobów zawierających azbest z terenu Gminy Tworóg w 218 r. CZĘŚĆ I - WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA 1. DANE WNIOSKODAWCY:
Bardziej szczegółowo... (imię i nazwisko osoby fizycznej lub nazwa wspólnoty mieszkaniowej, spółdzielni mieszkaniowej)......
Załącznik nr 1 do Zarządzenia nr 4/2013 Wójta Gminy Rąbino z dnia 31 stycznia 2013 r. 1. Wnioskodawca Rąbino,... Wójt Gminy Rąbino WNIOSEK o dofinansowanie usunięcia wyrobów zawierających azbest (imię
Bardziej szczegółowoWniosek o dofinansowanie usunięcia i unieszkodliwienia wyrobów zawierających azbest
Załącznik Nr 1 do Regulaminu udzielania dofinansowania zadań związanych z usuwaniem wyrobów zawierających azbest z nieruchomości położonych na terenie Miasta i Gminy Chmielnik. Chmielnik, dn.... BURMISTRZ
Bardziej szczegółowo5. Waga:... kg (przyjąć, że 1 m 2 powierzchni płyt azbestowo-cementowych waży 0,0135 Mg (13,5 kg))
Wniosek nr.. (wypełnia pracownik Urzędu Miejskiego w Łebie) I. Właściciel nieruchomości: WNIOSEK o dofinansowanie do usunięcia wyrobów zawierających azbest BURMISTRZ MISTA ŁEBY 1. Imię i nazwisko*/nazwa:......
Bardziej szczegółowoZgłoszenie należy złożyć we właściwym (ze względu na lokalizację eternitu) Urzędzie Gminy lub przesłać pocztą na adres Urzędu Gminy
Załącznik Nr 1 Regulaminu dobrowolnego przystąpienia do Projektu pt. System gospodarowania odpadami azbestowymi na terenie województwa lubelskiego Zgłoszenie należy złożyć we właściwym (ze względu na lokalizację
Bardziej szczegółowoZałącznik nr 1 do Regulaminu W N I O S E K
Załącznik nr 1 do Regulaminu W N I O S E K o udzielenie dotacji na zadanie polegające na demontażu, zbieraniu, transporcie i unieszkodliwianiu wyrobów zawierających azbest z terenu Gminy Rudziniec w ramach
Bardziej szczegółowoZałącznik nr 1 do Regulaminu przyznawania dofinansowania. Wójt Gminy Sońsk
Załącznik nr 1 do Regulaminu przyznawania dofinansowania., dnia Wójt Gminy Sońsk WNIOSEK o dofinansowanie prac związanych z usuwaniem, transportem i unieszkodliwianiem wyrobów* zawierających azbest z terenu
Bardziej szczegółowoW N I O S E K. Wnioskodawca
W N I O S E K NA ZDJĘCIE I/LUB* TRANSPORT I UNIESZKODLIWIENIE WYROBÓW ZAWIERAJACYCH AZBEST dla osób fizycznych nie prowadzących działalności gospodarczej w ramach zadania: Usuwanie azbestu i wyrobów zawierających
Bardziej szczegółowoSzacowany koszt zadania...zł Wnioskowana kwota dotacji...zł Środki własne...zł
. miejscowość, data Burmistrz Żnina ul. 700-lecia 39 88-400 Żnin Wniosek o przyznanie dofinansowania z budżetu Gminy na usuwanie odpadów zawierających azbest, powstałych przy wymianie lub likwidacji pokryć
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O DOFINANSOWANIE OSOBOM FIZYCZNYM PRZEDSIĘWZIĘCIA ZWIĄZANEGO Z OCHRONĄ ŚRODOWISKA: USUWANIE WYROBÓW ZAWIERAJĄCYCH AZBEST
Brojce, Wójt Gminy Brojce WNIOSEK O DOFINANSOWANIE OSOBOM FIZYCZNYM PRZEDSIĘWZIĘCIA ZWIĄZANEGO Z OCHRONĄ ŚRODOWISKA: USUWANIE WYROBÓW ZAWIERAJĄCYCH AZBEST I. Dane dotyczące wnioskodawcy: 1. Imię i nazwisko:
Bardziej szczegółowoCharakter prac związanych z usunięciem azbestu: demontaż płyt dachowych / transport odpadów / utylizacja odpadów *
Załącznik nr 2 do uchwały Nr XII/98/2011 Rady Miejskiej w Żninie z dnia 26 października 2011r.. miejscowość, data Burmistrz Żnina ul. 700-lecia 39 88-400 Żnin Wniosek o przyznanie dofinansowania z budżetu
Bardziej szczegółowoBurmistrz Miasta Pionki
Pionki dnia... Burmistrz Miasta Pionki ul. Aleja Jana Pawła II 15 26-670 Pionki WNIOSEK O DOFINANSOWANIE USUNIĘCIA AZBESTU LUB WYROBÓW ZAWIERAJĄCYCH AZBEST Z TERENU MIASTA PIONKI W 2017 ROKU 1. Dane osobowe
Bardziej szczegółowoWNIOSEK. o udzielenie dofinansowania na zadania związane z usuwaniem wyrobów zawierających azbest z terenu Gminy Opatów w 2018 r.
Data rejestracji... Wpisano do rejestru wniosków pod nr. URZĄD GMINY OPATÓW UL. TADEUSZA KOŚCIUSZKI 27 42-152 OPATÓW WNIOSEK o udzielenie dofinansowania na zadania związane z usuwaniem wyrobów zawierających
Bardziej szczegółowoWniosek o dofinansowanie do usunięcia wyrobów zawierających azbest
Załącznik Nr 2 do Zarządzenia Nr 10 /2014 Burmistrza Miasta Lęborka z dnia 31.01.2014 r. Data wpływu Wniosek nr.. (wypełnia pracownik Urzędu Miejskiego w Lęborku) Burmistrz Miasta Lęborka Wniosek o dofinansowanie
Bardziej szczegółowoWNIOSEK. 2) PESEL:...nr dowodu osobistego:... 3) adres zamieszkania: ) telefon kontaktowy:...
Załącznik Nr 1 do Zarządzenia Nr 22/16 Wójta Gminy Kamiennik z dnia 29 marca 2016 r. Kamiennik, dnia Wójt Gminy Kamiennik ul 1 Maja 69 48-388 Kamiennik WNIOSEK o usunięcie azbestu z terenu Gminy Kamiennik
Bardziej szczegółowoBurmistrz Miasta Lęborka. Wniosek o dofinansowanie do usunięcia wyrobów zawierających azbest
Załącznik Nr 2 do Zarządzenia Nr 15/2016 Burmistrza Miasta Lęborka z dnia 02.02.2016 r. Data wpływu Wniosek nr.. (wypełnia pracownik Urzędu Miejskiego w Lęborku) Burmistrz Miasta Lęborka Wniosek o dofinansowanie
Bardziej szczegółowoWniosek o dofinansowanie w zakresie usunięcia wyrobów zawierających azbest
Wniosek o dofinansowanie w zakresie usunięcia wyrobów zawierających azbest 1. Podmiot uprawniony:... Imię:... Nazwisko:... NIP 1) :... tel. kontaktowy:... Adres: ul...., nr domu..., nr lokalu..., kod pocztowy...,
Bardziej szczegółowo... (Imię i Nazwisko wnioskodawcy )... ( Adres )... Wójt Gminy Gzy
...,dnia....... (Imię i Nazwisko wnioskodawcy )... ( Adres )... Wójt Gminy Gzy.. (nr telefonu) W N I O S E K o dofinansowanie usunięcia azbestu i wyrobów zawierających azbest z obiektów budowlanych położonych
Bardziej szczegółowoPrezydent Miasta Mielca
ROK: 2016 Mielec, Prezydent Miasta Mielca WNIOSEK O DOFINANSOWANIE OSOBOM FIZYCZNYM PRZEDSIĘWZIĘCIA ZWIĄZANEGO Z OCHRONĄ ŚRODOWISKA: USUWANIE WYROBÓW ZAWIERAJĄCYCH AZBEST I. Dane dotyczące wnioskodawcy:
Bardziej szczegółowoWniosek o dofinansowanie kosztów inwestycji związanych z demontażem, transportem, i unieszkodliwieniem elementów zawierających azbest
Krynica Morska, dnia... Urząd Miasta Krynica Morska Wniosek o dofinansowanie kosztów inwestycji związanych z demontażem, transportem, i unieszkodliwieniem elementów zawierających azbest DANE DOTYCZĄCE
Bardziej szczegółowoW N I O S E K o dofinansowanie demontaŝu materiałów zawierających azbest, transportu, utylizacji odpadów zawierających azbest*
W N I O S E K o dofinansowanie demontaŝu materiałów zawierających azbest, transportu, utylizacji odpadów zawierających azbest* 1. Wnioskodawca:...... (imię i nazwisko właściciela nieruchomości) adres do
Bardziej szczegółowo... Oswiadczam, ze wszystkie dane zawarte w powyzszym wniosku wypelnilem(am) zgodnie z prawda.
Warka, dn. BURM I STRZ WARK I W N I O S E K o dofinansowanie demontazu, tr anspor tu i utylizacj i wyr obów zawier aj acych azbest. * * 1. Wnioskodawca:. (imie i nazwisko wlasciciela nieruchomosci) 2.
Bardziej szczegółowoWNIOSEK o udzielenie dotacji na zadanie polegające na usuwaniu wyrobów zawierających azbest z nieruchomości położonych na terenie Gminy Murów
.., dnia.. Wójt Gminy Murów ul. Dworcowa 2 46 030 Murów WNIOSEK o udzielenie dotacji na zadanie polegające na usuwaniu wyrobów zawierających azbest z nieruchomości położonych na terenie Gminy Murów 1.
Bardziej szczegółowoPREZYDENT MIASTA CZĘSTOCHOWY
Dziennik Urzędowy Województwa Śląskiego 7 Poz. 1790 Załącznik nr 1 do procedury udzielenia dotacji Częstochowa, dn. PREZYDENT MIASTA CZĘSTOCHOWY Wniosek o przyznanie dotacji celowej w 2018 r. na dofinansowanie
Bardziej szczegółowoZgłoszenie lokalizacji
Załącznik Nr 1 Regulaminu dobrowolnego przystąpienia do Projektu pt. System gospodarowania odpadami azbestowymi na terenie województwa lubelskiego Zgłoszenie należy złożyć we właściwym (ze względu na lokalizację
Bardziej szczegółowoWniosek. osoba fizyczna nieprowadząca działalności gospodarczej. osoba reprezentująca wspólnotę mieszkaniową
., dnia..... Urząd Gminy w Pacynie ul. Wyzwolenia 7, 09-541 Pacyna Wniosek Wniosek o: odbiór wyrobów azbestowych demontaż i odbiór wyrobów azbestowych INFORMACJA O WNIOSKODAWCY Wnioskodawca: osoba fizyczna
Bardziej szczegółowowniosek o dofinansowanie Załącznik nr 1 usuwania płyt eternitu... data 1.Wnioskodawca:...
wniosek o dofinansowanie Załącznik nr 1 usuwania płyt eternitu... data Zarząd Powiatu w Ostrzeszowie ul. Zamkowa 31 63-500 Ostrzeszów za pośrednictwem Gminy Doruchów 1.Wnioskodawca:... 2. Adres wnioskodawcy
Bardziej szczegółowoa) Imię i nazwisko:... b) PESEL:... nr dowodu osobistego:... c) adres zamieszkania: d) miejsce występowania wyrobu azbestowego adres:...
WNIOSEK o dofinansowanie w zakresie 85% kosztów zadań z zakresu usuwania azbestu z terenu Gminy Walce z funduszy uzyskanych z Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Opolu. a) Imię
Bardziej szczegółowoWNIOSEK. 1. Imię i Nazwisko wnioskodawcy (właściciela budynku/działki) Imię... Nazwisko... 2. Imię i Nazwisko współwłaściciela/i budynku/działki...
...,dnia Nr rejestru (wypełnia urząd) Urząd Gminy Żukowo 83-330 Żukowo ul. Gdańska 52 WNIOSEK o dofinansowanie wykonania prac związanych z usuwaniem wyrobów zawierających azbest z obiektów budowlanych
Bardziej szczegółowoWniosek o dofinansowanie do kosztów inwestycji związanych z demontażem, usuwaniem i unieszkodliwianiem elementów zawierających azbest
Stegna, dnia... Wójt Gminy Stegna Wniosek o dofinansowanie do kosztów inwestycji związanych z demontażem, usuwaniem i unieszkodliwianiem elementów zawierających azbest CZĘŚĆ I - WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA DRUKOWANYMI
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O DOFINANSOWANIE NA USUWANIE AZBESTU Z BUDYNKÓW MIESZKALNYCH I GOSPODARCZYCH NA TERENIE GMINY SZYDŁOWIEC
WNIOSEK O DOFINANSOWANIE NA USUWANIE AZBESTU Z BUDYNKÓW MIESZKALNYCH I GOSPODARCZYCH NA TERENIE GMINY SZYDŁOWIEC 1. Wnioskodawca:...... ( imię i nazwisko właściciela nieruchomości ) 2. Adres zamieszkania:..
Bardziej szczegółowoRegulamin realizacji zadań z zakresu usuwania odpadów zawierających azbest z budynków na terenie gminy Milówka
Załącznik Nr 1 do Zarządzenia Nr 0050-20/2019 Wójta Gminy Milówka z dnia 22 lutego 2019 Regulamin realizacji zadań z zakresu usuwania odpadów zawierających azbest z budynków na terenie gminy Milówka 1
Bardziej szczegółowoWNIOSEK o usunięcie i unieszkodliwienie elementów i materiałów zawierających azbest z obiektów budowlanych z terenu miasta Koszalina w 2016 roku
Załącznik Nr 2 do Zarządzenia Nr 227/793/16 Prezydenta Miasta Koszalina z dnia 15.02.2016 roku Koszalin, dnia. WNIOSEK o usunięcie i unieszkodliwienie elementów i materiałów zawierających azbest z obiektów
Bardziej szczegółowoWójt Gminy Murów ul. Dworcowa Murów
.................... (data) Wójt Gminy Murów ul. Dworcowa 2 46 030 Murów WNIOSEK o udzielenie dotacji na zadanie polegające na usuwaniu wyrobów zawierających azbest z nieruchomości położonych na terenie
Bardziej szczegółowoINFORMACJA O WYROBACH ZAWIERAJĄCYCH AZBEST 1) I MIEJSCU ICH WYKORZYSTYWANIA
Załącznik Nr 1 INFORMACJA O WYROBACH ZAWIERAJĄCYCH AZBEST 1) I MIEJSCU ICH WYKORZYSTYWANIA 1. Miejsce, adres 2. Właściciel/zarządca/użytkownik *) : a) osoba prawna - nazwa, adres..... b) osoba fizyczna
Bardziej szczegółowoZarządzenie Nr Wójta Gminy Opatów z dnia r.
Zarządzenie Nr 0050.9.2018 Wójta Gminy Opatów z dnia 28.02.2018 r. w sprawie Regulaminu udzielania dofinansowania na usuwanie wyrobów zawierających azbest z terenu Gminy Opatów ze środków Wojewódzkiego
Bardziej szczegółowob) adres zamieszkania: miejscowość.kod pocztowy... ulica..nr domu.. telefon kontaktowy c) adres realizacji zadania: numer ewid. działki.obręb..
Załącznik nr 1 do regulaminu. ( miejscowość, data ) Wójt Gminy Masłów ul. Spokojna 2 26-001 Masłów WNIOSEK Zwracam się z uprzejmą prośbą o dofinansowanie usunięcia i unieszkodliwienia wyrobów zawierających
Bardziej szczegółowo... (adres posesji, nr ew. działki) (mieszkalny/gospodarczy/inny) (płyty azbestowo- cementowe płaskie/ płyty azbestowo-cementowe faliste /inne)
.. (imię i nazwisko).. (miejscowość, data).. (adres zamieszkania). Wójt Gminy Sobienie-Jeziory. ul. Garwolińska 16 (nr telefonu) 08-443 Sobienie-Jeziory WNIOSEK o przyznanie dofinansowania na realizacje
Bardziej szczegółowoWójt Gminy Osielsko ul. Szosa Gdańska 55A Osielsko W N I O S E K
(data, miejscowość) Wójt Gminy Osielsko ul. Szosa Gdańska 55A 86-031 Osielsko W N I O S E K W SPRAWIE USUWANIA AZBESTU I WYROBÓW ZAWIERAJĄCYCH AZBEST Z TERENU GMINY OSIELSKO ZE ŚRODKÓW WFOŚiGW W TORUNIU
Bardziej szczegółowoWNIOSEK ... b) PESEL:... nr dowodu osobistego:... c) adres zamieszkania: d) miejsce występowania wyrobu azbestowego. adres:...
WNIOSEK o przyznanie dofinansowania na realizację przedsięwzięcia związanego z usuwaniem wyrobów zawierających azbest z terenu Gminy Krapkowice w ramach konkursu o dofinansowanie przedsięwzięć zgodnych
Bardziej szczegółowoWNIOSEK o dofinansowanie na usuwanie wyrobów zawierających azbest pochodzących z obiektów budowlanych położonych na terenie Gminy Miejskiej Koło
Załqcznik nr l do regulaminu Koło, dn. (nazwisko i imię wnioskodawcy) (adres zamieszkania) (nr telefonu) WNIOSEK o dofinansowanie na usuwanie wyrobów zawierających azbest pochodzących z obiektów budowlanych
Bardziej szczegółowoWójt Gminy Stare Pole ul. Marynarki Wojennej Stare Pole 1. Wnioskodawca :... ( imię i nazwisko/nazwa właściciela nieruchomości) ...
Załącznik nr 2 do Zarządzenia Wójta Gminy Stare Pole Nr 36/2019 z dnia 26 czerwca 2019 r. WNIOSEK O UDZIELENIE DOFINANSOWANIA DO USUWANIA WYROBÓW ZAWIERAJĄCYCH AZBEST Z TERENU GMINY STARE POLE NA LATA
Bardziej szczegółowoWNIOSEK ... b) PESEL:... nr dowodu osobistego:... c) adres zamieszkania: d) miejsce występowania wyrobu azbestowego. adres:...
WNIOSEK o przyznanie dofinansowania na realizację przedsięwzięcia związanego z usuwaniem wyrobów zawierających azbest z terenu Gminy Krapkowice w ramach konkursu o dofinansowanie przedsięwzięć zgodnych
Bardziej szczegółowo1. Wnioskodawca:... (imię i nazwisko) Adres zamieszkania:... (kod pocztowy, nazwa miejscowości, nr domu) numer telefonu:...
W N I O S E K o dofinansowanie demontażu/odbioru, transportu i unieszkodliwiania odpadów zawierających azbest z terenu Gminy Stara Błotnica w ramach programu Usuwanie i unieszkodliwianie azbestu na terenie
Bardziej szczegółowoRegulamin udzielania dofinansowania do poniesionych kosztów usuwania azbestu
Regulamin udzielania dofinansowania do poniesionych kosztów usuwania azbestu Postanowienia ogólne 1. 1. Regulamin określa zasady przyznawania dofinansowania na realizację przedsięwzięć polegających na
Bardziej szczegółowoUrząd Gminy Sierakowice, 83-340 Sierakowice, ul. Lęborska 30
...,dnia OŚ.76- / (wypełnia Urząd) Urząd Gminy Sierakowice 83-340 Sierakowice ul. Lęborska 30 WNIOSEK o dofinansowanie wykonania prac związanych z usuwaniem wyrobów zawierających azbest z obiektów budowlanych
Bardziej szczegółowoWNIOSEK o udzielenie dotacji na zadanie polegające na usuwaniu wyrobów zawierających azbest z nieruchomości położonych na terenie Gminy Tułowice
.., dnia.. BURMISTRZ TUŁOWIC UL. SZKOLNA 1 49-130 TUŁOWICE WNIOSEK o udzielenie dotacji na zadanie polegające na usuwaniu wyrobów zawierających azbest z nieruchomości położonych na terenie Gminy Tułowice
Bardziej szczegółowoWnioskodawca. Imię i nazwisko współwłaściciela:... Adres zamieszkania:... Dane o zadaniu
W N I O S E K NA ZDJĘCIE I/LUB* TRANSPORT I UNIESZKODLIWIENIE WYROBÓW ZAWIERAJACYCH AZBEST dla osób fizycznych nie prowadzących działalności gospodarczej w ramach zadania: Usuwanie azbestu i wyrobów zawierających
Bardziej szczegółowoZałącznik do uchwały Nr Rady Gminy Cedry Wielkie z dnia.
Załącznik do uchwały Nr Rady Gminy Cedry Wielkie z dnia. REGULAMIN PRZYZNAWANIA DOFINANSOWANIA NA USUWANIE I UNIESZKODLIWIENIE ODPADÓW NIEBIEZPIECZNYCH, ZAWIERAJĄCYCH AZBEST, POCHODZĄCYCH Z BUDYNKÓW MIESZKALNYCH
Bardziej szczegółowoNiniejszym deklaruję chęć usunięcia odpadów zawierających azbest oraz uzyskanie dofinansowania na ten cel.
(imię i nazwisko wnioskodawcy) Garwolin, dnia... (adres zamieszkania) (nr dowodu osobistego/ przez kogo wydany) (nr telefonu) Burmistrz Miasta Garwolina WNIOSEK o przyznanie dofinansowania na realizację
Bardziej szczegółowoZgłoszenie należy złożyć we właściwym (ze względu na lokalizację eternitu) Urzędzie Gminy lub przesłać pocztą na adres Urzędu Gminy
Załącznik Nr 1 Regulaminu dobrowolnego przystąpienia do Projektu pt. System gospodarowania odpadami azbestowymi na terenie województwa lubelskiego Zgłoszenie należy złożyć we właściwym (ze względu na lokalizację
Bardziej szczegółowoInformacja dla właścicieli obiektów budowlanych zawierających wyroby azbestowe nie prowadzących działalności gospodarczej
Informacja dla właścicieli obiektów budowlanych zawierających wyroby azbestowe nie prowadzących działalności gospodarczej Właściciele, użytkownicy wieczyści a także zarządcy nieruchomości obiektów i urządzeń
Bardziej szczegółowoZarządzenie nr OA r. Burmistrz Miasta Koła z dnia 22 czerwca 2016 r.
Zarządzenie nr OA.0050.79.2016 r. Burmistrz Miasta Koła z dnia 22 czerwca 2016 r. w sprawie Regulaminu udzielania dofinansowania na usuwanie wyrobów zawierających azbest pochodzących z obiektów budowlanych
Bardziej szczegółowoZarządzenie Nr 15 /2017 Wójta Gminy Masłów z dnia 27 stycznia 2017 r.
Zarządzenie Nr 15 /2017 Wójta Gminy Masłów z dnia 27 stycznia 2017 r. w sprawie zatwierdzenia regulaminu udzielenia dofinansowania na realizację zadania pn.:,,usuwanie i unieszkodliwienie wyrobów zawierających
Bardziej szczegółowo... Adres zamieszkania:... Dane kontaktowe (nr telefonu):... Adres działki na której znajdują się wyroby zawierające azbest:...
Załącznik do Regulaminu dofinansowania kosztów usuwania i unieszkodliwiania wyrobów zawierających azbest z terenu Gminy Kazanów... miejscowość, data dane rejestracyjne (wypełnia Gmina} WNIOSEK osoby fizycznej
Bardziej szczegółowoWniosek o usunięcie wyrobów zawierających azbest
Wniosek o usunięcie wyrobów zawierających azbest Rozdział I Zakres wniosku Wniosek o usunięcie: Termin Wyrobów zawierających azbestowych... (przewidywany termin prac budowlanych) Wyrobów zawierających
Bardziej szczegółowoWnioskodawca. Imię i nazwisko współwłaściciela:... Adres zamieszkania:... Dane o zadaniu
W N I O S E K NA ZDJĘCIE I/LUB* TRANSPORT I UNIESZKODLIWIENIE WYROBÓW ZAWIERAJACYCH AZBEST dla osób fizycznych nie prowadzących działalności gospodarczej w ramach zadania: Usuwanie azbestu i wyrobów zawierających
Bardziej szczegółowoWNIOSEK o przyznanie dofinansowania kosztów związanych z usuwaniem wyrobów zawierających azbest w 2018 roku.
Załącznik Nr 1 do Regulaminu udzielania dofinansowania na pokrycie kosztów związanych z usuwaniem i unieszkodliwianiem wyrobów zawierających azbest na terenie Gminy Słupia (Konecka) z dnia 29 styczeń 2016r.
Bardziej szczegółowoZałącznik do Uchwały Nr XXIII/113/2016
Załącznik do Uchwały Nr XXIII/113/2016 Rady Gminy Gardeja z dnia 28 września 2016 r. Regulamin udzielania dotacji ze środków budżetu Gminy Gardeja w roku 2016 do poniesionych kosztów usuwania i unieszkodliwiania
Bardziej szczegółowo2. Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podjęcia.
ZARZĄDZENIE Nr 20 /2015 Burmistrza Wasilkowa z dnia 02 marca 2015 roku w sprawie przyjęcia Regulaminu pomocy mieszkańcom gminy w usuwaniu wyrobów zawierających azbest z terenu gminy Wasilków w 2015r. Na
Bardziej szczegółowoUCHWAŁA NR XLI/228/14 RADY GMINY KWIDZYN. z dnia 28 marca 2014 r.
UCHWAŁA NR XLI/228/14 RADY GMINY KWIDZYN z dnia 28 marca 2014 r. w sprawie określenia zasad udzielania dotacji celowej ze środków budżetu Gminy Kwidzyn w roku 2014 na realizację inwestycji usuwania i unieszkodliwiania
Bardziej szczegółowoA Z B E S T A Z B E S T A Z B E S T A Z B E S T A Z B E S T A Z B E S T W N I O S E K
A Z B E S T A Z B E S T A Z B E S T A Z B E S T A Z B E S T A Z B E S T. (imię i nazwisko) Wilga, dn..201 r.. (adres). / (telefon/ adres @ ) DO WÓJTA GMINY WILGA W N I O S E K należy złożyć pod dokonaniu
Bardziej szczegółowoWNIOSEK o dofinansowanie zadań z zakresu usuwania azbestu z terenu Gminy Baborów z funduszy uzyskanych z WFOŚiGW w Opolu w roku 2012
WNIOSEK o dofinansowanie zadań z zakresu usuwania azbestu z terenu Gminy Baborów z funduszy uzyskanych z WFOŚiGW w Opolu w roku 2012 1. Dane osobowe: (wypełnia osoba fizyczna). a) imię. b) nazwisko. c)
Bardziej szczegółowoPREZYDENT MIASTA CZĘSTOCHOWY
Dziennik Urzędowy Województwa Śląskiego 7 Poz. 1922 Załącznik nr 1 do procedury udzielenia dotacji Częstochowa, dn. PREZYDENT MIASTA CZĘSTOCHOWY Wniosek o przyznanie dotacji celowej w 2019 r. na dofinansowanie
Bardziej szczegółowo... Pawłowiczki, dn... (imię i nazwisko wnioskodawcy) PESEL Wójt Gminy Pawłowiczki W N I O S E K
... Pawłowiczki, dn.... (imię i nazwisko wnioskodawcy)... (miejscowość/ulica/ nr domu)... (nr dowodu osobistego/ przez kogo wydany)... (nr telefonu) PESEL Wójt Gminy Pawłowiczki W N I O S E K o przyznanie
Bardziej szczegółowoUCHWAŁA NR XXI/150/2012 RADY GMINY MIEDŹNA. z dnia 26 czerwca 2012 r.
UCHWAŁA NR XXI/150/2012 RADY GMINY MIEDŹNA w sprawie uchwalenia Regulaminu dofinansowania w formie dotacji celowej zadań z zakresu usuwania i unieszkodliwiania wyrobów zawierających azbest pochodzących
Bardziej szczegółowoZARZĄDZENIE NR 98/2012 WÓJTA GMINY SIEMIATYCZE. z dnia 6 listopada 2012 r.
ZARZĄDZENIE NR 98/2012 WÓJTA GMINY SIEMIATYCZE z dnia 6 listopada 2012 r. w sprawie przyjęcia Regulaminu pomocy mieszkańcom gminy w usuwaniu wyrobów zawierających azbest z terenu gminy Siemiatycze Na podstawie
Bardziej szczegółowoWNIOSEK o dofinansowanie zadań z zakresu usuwania azbestu z terenu Gminy Baborów z funduszy uzyskanych z WFOŚiGW w Opolu w roku 2012
WNIOSEK o dofinansowanie zadań z zakresu usuwania azbestu z terenu Gminy Baborów z funduszy uzyskanych z WFOŚiGW w Opolu w roku 2012 1. Dane osobowe: (wypełnia osoba fizyczna). a) imię. b) nazwisko. c)
Bardziej szczegółowoUCHWAŁA NR VIII/63/11 RADY GMINY GIERAŁTOWICE. z dnia 19 maja 2011 r.
UCHWAŁA NR VIII/63/11 RADY GMINY GIERAŁTOWICE W sprawie: określenia zasad udzielenia dotacji celowej dla osób fizycznych na dofinansowanie poniesionych kosztów załadunku, transportu i unieszkodliwiania
Bardziej szczegółowoGdańsk, dnia czwartek, 23 listopada 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XXXIV/187/2017 RADY GMINY GARDEJA. z dnia 25 października 2017 r.
DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA POMORSKIEGO Gdańsk, dnia czwartek, 23 listopada 2017 r. Poz. 3997 UCHWAŁA NR XXXIV/187/2017 RADY GMINY GARDEJA z dnia 25 października 2017 r. w sprawie określenia zasad udzielania
Bardziej szczegółowo1. Miejsce, adres Właściciel/zarządca *) : a) osoba prawna - nazwa, adres b) osoba fizyczna - imię, nazwisko i
INFORMACJA O WYROBACH ZAWIERAJĄCYCH AZBEST I MIEJSCU ICH WYKORZYSTYWANIA - wzór - 1. Miejsce, adres..... 2. Właściciel/zarządca/użytkownik *) : a) osoba prawna - nazwa, adres... b) osoba fizyczna - imię,
Bardziej szczegółowoWykonanie zarządzenia powierza się Naczelnikowi Wydziału Infrastruktury i Rozwoju Urzędu Miasta Jawora. 3
ZARZĄDZENIE NR 341.2016 BURMISTRZA MIASTA JAWORA z dnia 08 lutego 2016 r. w sprawie ustalenia regulaminu określającego zasady usuwania przez Gminę Jawor azbestu i wyrobów zawierających azbest w tym odpadów
Bardziej szczegółowoPROGRAMU USUWANIA AZBESTU I WYROBÓW ZAWIERAJĄCYCH AZBEST Z TERENU MIASTA KOŚCIERZYNA NA LATA
Załącznik nr 1 do Zarządzenia Burmistrza Regulamin dotyczący zasad przyznawania dofinansowania w ramach PROGRAMU USUWANIA AZBESTU I WYROBÓW ZAWIERAJĄCYCH AZBEST Z TERENU MIASTA KOŚCIERZYNA NA LATA 2006
Bardziej szczegółowo... Pawłowiczki, dn... (imię i nazwisko wnioskodawcy) PESEL Wójt Gminy Pawłowiczki W N I O S E K
... Pawłowiczki, dn.... (imię i nazwisko wnioskodawcy)... (miejscowość/ulica/ nr domu)... (nr dowodu osobistego/ przez kogo wydany)... (nr telefonu) PESEL Wójt Gminy Pawłowiczki W N I O S E K o przyznanie
Bardziej szczegółowoUCHWAŁA NR X/37/2015 RADY GMINY GRĘBOCICE. z dnia 21 maja 2015 r.
UCHWAŁA NR X/37/2015 RADY GMINY GRĘBOCICE z dnia 21 maja 2015 r. w sprawie uchwalenia Regulaminu finansowania zadań dotyczących usuwania odpadów azbestowych Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt. 15 ustawy z
Bardziej szczegółowoWójt Gminy Będzino. ... Imię nazwisko /nazwa wnioskodawcy / Adres zamieszkania.../siedziby wnioskodawcy. /nr telefonu/
... Imię nazwisko /nazwa wnioskodawcy /.... Adres zamieszkania.../siedziby wnioskodawcy... /nr telefonu/ Będzino, dnia.. Wójt Gminy Będzino W związku z ogłoszonym naborem wniosków o dofinansowanie realizacji
Bardziej szczegółowo1. Oznaczenie podmiotu ubiegającego się o dotację:
Piotrków Kujawski, dnia... imię i nazwisko/nazwa Ulica, nr domu, nr lokalu kod pocztowy, miejscowość... nr telefonu lub adres e-mail Urząd Miasta i Gminy w Piotrkowie Kujawskim ul. Kościelna 1 88-230 Piotrków
Bardziej szczegółowoZarządzenie NR RBPPiZN.0151/0044/2010 Wójta Gminy Kobierzyce z dnia 11 marca 2010 r.
Zarządzenie NR RBPPiZN.0151/0044/2010 Wójta Gminy Kobierzyce z dnia 11 marca 2010 r. w sprawie zasad i trybu postępowania w sprawach związanych z usuwaniem i unieszkodliwianiem wyrobów zawierających azbest
Bardziej szczegółowo2. Wykorzystujący wyroby zawierające azbest imię i nazwisko lub nazwa i adres: ...
ZAŁĄCZNIK 1 (Dz.U.08. poz. 31) WZÓR INFORMACJA O WYROBACH ZAWIERAJĄCYCH AZBEST 1) 1. Nazwa miejsca/urządzenia/instalacji, adres 2) :...... 2. Wykorzystujący wyroby zawierające azbest imię i nazwisko lub
Bardziej szczegółowoOŚWIADCZENIE O OTRZYMANEJ POMOCY DE MINIMIS
OŚWIADCZE Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. Nr 88 poz. 553 ze zm.)........ (imię i nazwisko /
Bardziej szczegółowoFORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS
Załącznik nr 4 FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS A. Informacje dotyczące wnioskodawcy 1. Imię i nazwisko albo nazwa 2. Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby
Bardziej szczegółowoRozdział I POSTANOWIENIA OGÓLNE
Załącznik do Uchwały Rady Gminy Waśniów Nr XXXVI / 188/ 2013 z dnia 30 04 2013 REGULAMIN PRZYZNAWANIA DOFINANSOWANIA OSOBOM FIZYCZNYM NA REALIZACJĘ TRANSPORTU I UTYLIZACJI ODPADÓW AZBESTOWYCH POCHODZĄCYCH
Bardziej szczegółowoZarządzenie Nr Or Wójta Gminy Dąbrówno z dnia 27 stycznia 2016r.
Zarządzenie Nr Or.0050.11.2016 Wójta Gminy Dąbrówno z dnia 27 stycznia 2016r. w sprawie zasad dofinansowania kosztów demontażu, transportu i unieszkodliwienia wyrobów z obiektów budowlanych, z terenu Gminy
Bardziej szczegółowoFORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS
Załącznik nr 9 FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS CZĘŚĆ A A. Informacje dotyczące wnioskodawcy 1) Imię i nazwisko albo nazwa 2) Adres miejsca zamieszkania albo adres
Bardziej szczegółowoDZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO
DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO Katowice, dnia 11 marca 2016 r. Poz. 1628 UCHWAŁA NR XVII/114/2016 RADY MIEJSKIEJ W ŻARKACH z dnia 8 marca 2016 r. w sprawie Regulaminu udzielania dotacji na demontaż,
Bardziej szczegółowoFORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS. 1. Imię i nazwisko albo nazwa......
FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS A. Informacje dotyczące wnioskodawcy 1. Imię i nazwisko albo nazwa 2. Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby 3. Identyfikator
Bardziej szczegółowoZałącznik nr 2. A. Informacja o uczestniku projektu
Załącznik nr 2 Informacja dotycząca przedsiębiorcy biorącego udział w projekcie A. Informacja o uczestniku projektu (poniższe informacje przedstawia każdy z przedsiębiorców biorących udział w branżowym
Bardziej szczegółowoA. Informacje dotyczące wnioskodawcy
FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS A. Informacje dotyczące wnioskodawcy 1. Imię i nazwisko albo nazwa 2. Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby 3. Identyfikator
Bardziej szczegółowo