METRYKA WNIOSKU A. CZĘŚĆ OGÓLNA - KLASYFIKACJA PROJEKTU. Załącznik nr 4 - Zakres wniosku o dofinansowanie projektu w ramach RPO WD

Transkrypt

1 Załącznik nr 4 - Zakres wniosku o dofinansowanie projektu w ramach RPO WD Zakres wniosku o dofinansowanie projektu w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Dolnośląskiego współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego I. NAZWA I ADRES WNIOSKODAWCY: / METRYKA WNIOSKU II. TYTUŁ PROJEKTU: IV. OKRES REALIZACJI PROJEKTU: Okres realizacji projektu od: Okres realizacji projektu do: V. NUMER NABORU: A.1. Nazwa programu operacyjnego A.1.1. Nazwa i numer osi priorytetowej A.1.2. Nazwa i numer działania A.1.3. Nazwa i numer poddziałania A.1.4. Typ projektu A.2. Nazwa i numer priorytetu inwestycyjnego A.3. Nazwa i numer celu tematycznego A.4. Rodzaj projektu A.5. Zakres interwencji (dominujący) A. CZĘŚĆ OGÓLNA - KLASYFIKACJA PROJEKTU

2 A.6. Zakres interwencji (uzupełniający) A.7. Forma finansowania A.8. Rodzaj działaności gospodarczej A.9. Temat uzupełniający B. PODMIOTY ZAANGAŻOWANE W REALIZACJĘ PROJEKTU B.1. Wnioskodawca B Nazwa Wnioskodawcy B Forma Prawna Wnioskodawcy B Adres rejestrowy Wnioskodawcy Kraj Województwo Powiat Gmina Miejscowość Kod Pocztowy Ulica Numer Budynku Numer Lokalu Telefon Fax Adres Adres strony internetowej B NIP Wnioskodawcy B PKD Wnioskodawcy B REGON Wnioskodawcy B.1.2. Typ Wnioskodawcy B.1.3. Forma Własności Wnioskodawcy B.1.4. Osoby Uprawnione Imię Nazwisko Kraj B.2. Czy są partnerzy projektu? Tak/Nie B. 3. Partnerstwo publiczno-prywatne Tak/Nie B. 4. Czy jest udział w realizacji projektu innych podmiotów? Tak/Nie W przypadku zaznaczenia odpowiedzi TAK w polu B.2 lub B.4 wymagany zakres danych analogicznie jak dla Wnioskodawcy z wyłączeniem danych osób uprawnionych, a w przypadku Innych podmiotów także D.1. Miejsce realizacji projektu Województwo (wg NUTS 2) Projekt realizowany na terenie całego województwa D. LOKALIZACJA PROJEKTU PL51 Województwo Dolnośląskie

3 Subregion (wg NUTS 3) Powiat Gmina Miejscowość D.2. Typ obszaru realizacji D.3. Terytorialne mechanizmy wdrażania D.3.1. Nazwa Terytorialnych mechanizmów wdrażania E. KRÓTKI OPIS PROJEKTU Skrócony opis projektu (przedmiot projektu, zakres rzeczowy projektu, odbiorcy projektu, efekty projektu) F. ZGODNOĆ PROJEKTU Z DOKUMENTAMI STRATEGICZNYMI F.1. Cele projektu i ich zgodność z osią priorytetową, działaniem, poddziałaniem RPO WD F.2. Zgodność z dokumentami o charakterze krajowym/ wspólnotowym Nie dotyczy Nazwa F.3. Zgodność z dokumentami o charakterze regionalnym lub ZIT jeśli dotyczy Nazwa 1. Strategia Rozwoju Województwa Dolnośląskiego F.4. Zgodność z dokumentami o charakterze lokalnym Nazwa Projekty komplementarne G. KOMPLEMENTARNOŚĆ

4 Tak/Nie G.1. Komplementarny projekt nr: Tytuł projektu Nazwa Wnioskodawcy / Beneficjenta Nazwa programu operacyjnego Nr i nazwa działania / poddziałania Nazwa funduszu Stan wdrażania projektu komplementarnego Wartość ogółem projektu [PLN] Czy wykazany komplementarny projekt to projekt zintegrowany z przedmiotowym projektem? komplementarności projektów H. WPŁYW PROJEKTU NA REALIZACJĘ ZASAD HORYZONTALNYCH H.1. Promowanie równości mężczyzn i kobiet Wpływ Negatywny Neutralny Pozytywny H.2. Zasada niedyskryminacji (w tym niedyskryminacji ze względu na niepełnosprawność) Wpływ Negatywny Neutralny Pozytywny H.3 Zrównoważony rozwój Wpływ Negatywny Neutralny Pozytywny I. POMOC PUBLICZNA I.1. Czy w projekcie występuje pomoc publiczna / de minimis Pomoc publiczna Pomoc de minimis Bez pomocy publicznej/ de minimis J. DOCHÓD Tak Nie Nie dotyczy K. PROJEKT DUŻY L. OKRES REALIZACJI

5 L.1. Data rozpoczęcia realizacji projektu L.2. Data zakończenia realizacji projektu L.3. Okres kwalifikowalności wydatków w projekcie L.4. Data rozpoczęcia rzeczowej realizacji projektu L.5. Data zakończenia rzeczowej realizacji projektu M. MOŻLIWOŚĆ ODZYSKANIA VAT M.1 MOŻLIWOŚĆ ODZYSKANIA VAT W PROJEKCIE Nie Tak Częściowo M.2 MOŻLIWOŚĆ ODZYSKANIA VAT PRZEZ WNIOSKODAWCĘ Nie Tak Częściowo M.3 MOŻLIWOŚĆ ODZYSKANIA VAT PRZEZ PARTNERA Nie Tak Częściowo N. UZASADNIENIE POTRZEBY REALIZACJI PROJEKTU O. WSKAŹNIKI OSIĄGNIĘCIA CELÓW PROJEKTU O.1. Cel szczegółowy priorytetu O.2. Wskaźniki rezultatu Nazwa wskaźnika j.m. Wartość obecna wskaźnika K M O Wartość docelowa wskaźnika K M O Źródło weryfikacji / pozyskania danych do pomiaru wskaźnika Częstotliwość pomiaru wskaźnika O.3. Wskaźniki produktu Nazwa wskaźnika j.m.. Wartość obecna wskaźnika K M O 0 0

6 Wartość docelowa wskaźnika K M K Źródło weryfikacji / pozyskania danych do pomiaru wskaźnika Częstotliwość pomiaru wskaźnika O.4. Wpływ rezultatów na sytuację kobiet i mężczyzn (jeśli dotyczy) P. GRUPA DOCELOWA P.1. Charakterystyka osób i/lub instytucji, które zostaną objęte wsparciem z punktu widzenia istotnych dla projektu cech (np. wiek, status zawodowy, wykształcenie, płeć) P.2. Sposób rekrutacji uczestników/uczestniczek z odniesieniem do planu rekrutacji, procedury rekrutacyjnej, dodatkowego naboru oraz katalogu przejrzystych kryteriów rekrutacji (z uwzględnieniem podziału K/M) P.3. Zidentyfikowane bariery uczestniczenia w projekcie oraz potrzeby i oczekiwania uczestników/uczestniczek projektu oraz skala zainteresowania potencjalnych uczestników/uczestniczek planowanym wsparciem projektowym z podaniem wiarygodnego źródła pozyskania ww. danych. P.4. Przewidywana liczba osób objętych wsparciem w ramach projektu K M O R.1. ZADANIA R. OPIS DZIAŁAŃ PROJEKTOWYCH Numer I nazwa zadania Szczegółowy opis zadania WSKAŹNIKI PRODUKTU REALIZACJI CELU Wskaźnik produktu Wartość ogółem wskaźnika dla zadania

7 WSKAŹNIKI REZULTATU REALIZACJI CELU Wskaźnik rezultatu Wartość ogółem wskaźnika dla zadania R.2. ROLA PARTNERÓW Wnioskodawca Numer i nazwa zadania Partner Numer i nazwa zadania Podmiot Numer i nazwa zadania R.3. TRWAŁOŚĆ REZULTATÓW PROJEKTU T. RYZYKO NIEOSIĄGNIĘCIA ZAŁOŻEŃ PROJEKTU (dotyczy projektów, których wartość dofinansowania jest równa albo przekracza 2 mln PLN) Wskaźnik rezultatu Sytuacja, której wystąpienie może uniemożliwić lub utrudnić osiągnięcie wartości docelowej wskaźnika rezultatu Opis działań, które zostaną podjęte, aby zapobiec wystąpieniu ryzyka i jakie będą mogły zostać podjęte, aby zminimalizować skutki wystąpienia ryzyka U. POTENCJAŁ I DOŚWIADCZENIE PROJEKTODAWCY/PARTNERÓW ORAZ SPOSÓB ZARZĄDZANIA PROJEKTEM U.1. Dotychczasowe doświadczenie projektodawcy/partnerów w odniesieniu do: 1) obszaru, w którym będzie realizowany projekt, 2) grupy docelowej, do której kierowane będzie wsparcie, 3) terytorium, którego będzie dotyczyć realizacja projektu.

8 U.2. Sposób zarządzania projektem (z uwzględnieniem zasady równości szans kobiet i mężczyzn) U.3. Zaplecze techniczne (sprzęt, zasoby lokalowe), które będą wykorzystywane w ramach realizacji projektu U.4. Kadra zaangażowana w realizację projektu (osoby/stanowiska w projekcie i ich niezbędne kompetencje, wymiar czasu pracy, zakres obowiązków) U.5. Potencjał finansowy projektodawcy/partnerów: 1) zdolność do dysponowania środkami projektu, 2) środki finansowe, które będą wykorzystane w ramach projektu, tak środki własne, jak i zmobilizowane w społeczności lokalnej. Nr kwoty ryczałtowej X. KWOTY RYCZAŁTOWE Nazwa zadania/ryczałtu Wartość kwoty ryczałtowej Wskaźniki rezultatu i produktu niezbędne do rozliczenia danej kwoty ryczałtowej Nazwa wskaźnika Wartość docelowa Dokumenty potwierdzające rozliczenie poszczególnych kwot ryczałtowych Z.1 Zadania zlecone w projekcie Z. kosztów: Z.2. Cross-financing Z.3 Sposób pozyskania środków trwałych i wartości niematerialnych (obowiązkowe dla wydatków, których wartość jednostkowa jest równa lub przekracza 3500zł) Z.4 Komplet/zestaw Z.5. Wkład własny, w tym informacja o wkładzie niepieniężnym wraz ze sposobem jego wyceny Z.6. Metodologia wyliczenia VAT-u (w przypadku częściowej kwalifikowalności VAT-u) Z.7. Metodologia wyliczenia wartości wydatków objętych pomocą publiczną (w tym wnoszonego wkładu

9 własnego) oraz pomocą de minimis Z.8. Wydatki ponoszone poza terytorium kraju lub PO Z.9. Wydatki ponoszone poza terytorium UE Z.10. Sposób wyliczenia dochodu Z.11. poszczególnych wydatków wykazanych w szczegółowym budżecie (pole obligatoryjne w przypadku kwot ryczałtowych) Z.12.1 łączenia różnych form finansowania T. RYZYKO NIEOSIĄGNIĘCIA ZAŁOŻEŃ PROJEKTU (dotyczy projektów, których wartość dofinansowania jest równa albo przekracza 2 mln PLN) Wskaźnik rezultatu Sytuacja, której wystąpienie może uniemożliwić lub utrudnić osiągnięcie wartości docelowej wskaźnika rezultatu Opis działań, które zostaną podjęte, aby zapobiec wystąpieniu ryzyka i jakie będą mogły zostać podjęte, aby zminimalizować skutki wystąpienia ryzyka Numer załącznika Opis Załączniki Nie dotyczy, jeśli w regulaminie danego konkursu nie przewidziano składania wraz z wnioskiem o dofinansowanie załączników. OŚWIADCZENIA Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za podanie fałszywych danych lub złożenie fałszywych oświadczeń. Wnioskuję o zagwarantowanie przez właściwą instytucję ochrony informacji i tajemnic zawartych w niniejszym wniosku: Podstawa prawna ochrony ww. informacji i tajemnic ze względu na status wnioskodawcy:

10 OŚWIADCZENIA DLA WNIOSKODAWCY Oświadczenie 1. Mam świadomość, że wszystkie oświadczenia składane są w imieniu Wnioskodawcy oraz wszystkich partnerów uczestniczących w realizacji przedmiotowego projektu. Czy tak? Tak Nie dotyczy 2. Oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym wniosku są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym. TAK 3. Oświadczam, że podmiot/y który/e reprezentuję nie zalega/ją z uiszczaniem podatków, TAK jak również z opłacaniem składek na ubezpieczenie społeczne i zdrowotne, Fundusz Pracy, Państwowy Fundusz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych lub innych należności wymaganych odrębnymi przepisami. 4. Oświadczam, że wraz z partnerem/ami (jeśli dotyczy) dysponuję administracyjną, TAK finansową i operacyjną zdolnością gwarantującą płynną i terminową realizację projektu przedstawionego w niniejszym wniosku. 5. Oświadczam, że nie ciąży na mnie oraz na partnerze/rach (jeśli dotyczy) obowiązek zwrotu pomocy, wynikający z decyzji Komisji Europejskiej, uznającej pomoc za niezgodną z prawem oraz rynkiem wewnętrznym, zgodnie z art. 25 Ustawy z dnia 30 TAK Nie dotyczy kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz.U j.t. z póżn.zm.)*. * dotyczy projektów objętych pomocą publiczną 6. Oświadczam, że podmiot/y który/e reprezentuję nie pozostaje/ą pod zarządem komisarycznym lub nie znajduje/ą się w toku likwidacji, postępowania upadłościowego (w tym nie oddalono wniosku o ogłoszenie upadłości z powodu braku majątku upadłego wystarczającego na zaspokojenie kosztów postępowania upadłościowego), postępowania naprawczego*. TAK Nie dotyczy *dotyczy przedsiębiorców (tj. podmiotów wpisanych do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej lub wpisu do rejestru przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego.) 7. Oświadczam, że projekt jest zgodny z właściwymi przepisami prawa wspólnotowego i krajowego, w tym dotyczącymi m.in. zamówień publicznych*, pomocy publicznej* oraz pomocy de minimis*. TAK *jeśli dotyczy 8. Oświadczam, że w wyniku otrzymania przez projekt dofinansowania we wnioskowanej TAK wysokości, na określone we wniosku o dofinansowanie wydatki kwalifikowalne, nie dojdzie w projekcie do podwójnego finansowania wydatków kwalifikowalnych. 9. Oświadczam, że podmiot/y który/e reprezentuję posiada/ją prawo do dysponowania TAK nieruchomością na cele budowlane w rozumieniu art. 3 pkt 11 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane (Dz.U j.t. z późn. zm.), w odniesieniu do Nie dotyczy nieruchomości na której/których zlokalizowany jest/będzie projekt, na okres jego realizacji i trwałości. 10. b) Oświadczam, że podmiot/y który/e reprezentuję posiada/ją prawo do dysponowania TAK nieruchomością na cele realizacji projektu, w odniesieniu do nieruchomości na/w której/których zlokalizowany jest/będzie projekt, na okres jego realizacji i trwałości. Nie dotyczy 11. Oświadczam, że wybór partnera/partnerów do projektu został dokonany zgodnie z art. TAK 33 Ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej (Dz.U z Nie dotyczy późn. zm.), tj: Wnioskodawca oraz partner/partnerzy nie stanowią podmiotów powiązanych w rozumieniu załącznika I do rozporządzenia Komisji (UE) nr 651/2014 z dnia 17 czerwca 2014 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne z rynkiem wewnętrznym w zastosowaniu art. 107 i 108 Traktatu (Dz. Urz. UE L 187 z , str. 1); w przypadku, gdy Wnioskodawca jest podmiotem, o którym mowa w art. 3 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2013 r.

11 poz. 907, z późn. zm.), wybór partnerów spoza sektora finansów publicznych został dokonany z zachowaniem zasady przejrzystości i równego traktowania podmiotów; wybór partnerów spoza sektora finansów publicznych został dokonany przed złożeniem wniosku o dofinansowanie projektu partnerskiego. 12. Oświadczam, że podmiot/y który/e reprezentuję nie podlega/ją wykluczeniu na TAK podstawie obowiązujących przepisów prawa, w szczególności zapisów art. 207 ust. 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz.U poz. 885 z późń. zm.) i/lub art. 12 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U poz.769) i/lub art. 9 ust. 1 pkt 2a ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (t.j. Dz.U poz. 1417). 13. Zobowiązuję się, zgodnie z postanowieniami art. 71 rozporządzenia ogólnego zachować TAK trwałość projektu przez okres 5 lat (3 lat w przypadku MŚP - w odniesieniu do projektów, z którymi związany jest wymóg utrzymania inwestycji lub miejsc pracy) od Nie dotyczy daty płatności końcowej na rzecz beneficjenta, a w przypadku, gdy przepisy regulujące udzielanie pomocy publicznej wprowadzają ostrzejsze wymogi w tym zakresie, prze okres ustalony zgodnie z tymi przepisami. Oświadczam, że w przypadku operacji obejmującej inwestycje w infrastrukturę lub inwestycje produkcyjne dokonam zwrotu wkładu z EFSI, jeżeli w okresie 10 lat od płatności końcowej na rzecz beneficjenta działalność produkcyjna będzie przeniesiona poza obszar Unii, z wyjątkiem przypadku, gdy beneficjentem jest MŚP. 14. Oświadczam, że projekt nie dotyczy przedsięwzięć będących częścią operacji, które TAK zostały objęte lub powinny były zostać objęte procedurą odzyskiwania środków zgodnie z art. 71 Rozporządzenia 1303 w następstwie przeniesienia działalności produkcyjnej Nie dotyczy poza obszar objęty programem. 15. Oświadczam, że mam świadomość obowiązku poddania się kontroli oraz audytowi w TAK zakresie prawidłowości realizacji projektu przeprowadzanych przez podmioty do tego uprawnione, o których mowa w art. 23 ust. 1 Ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej Jednocześnie wyrażam zgodę na kontrole, o których mowa w art. 22 ust. 4 i art. 23 ust. 3 Ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej (Dz.U z późn. zm.). 16. Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz TAK danych zawartych we wniosku o dofinansowanie, a także innych dokumentach projektowych dla potrzeb niezbędnych do prowadzenia procesu oceny i wyboru projektu do dofinansowania, monitoringu, kontroli i ewaluacji projektu, zgodnie z art. 24 ust 1 ustawy z dn r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz.U j.t z późn. zm.) oraz na udostępnienie niniejszego wniosku o dofinansowanie instytucjom, podmiotom i osobom uczestniczącym w procesie oceny i wyboru projektu do dofinansowania, monitoringu, kontroli i ewaluacji projektu, z zastrzeżeniem dochowania i ochrony informacji w nim zawartych. Jednocześnie oświadczam że zostałam/em poinformowana/y, że: administratorem podanych danych osobowych jest Marszałek Województwa Dolnośląskiego z siedzibą we Wrocławiu , ul. Wybrzeże Słowackiego 12-14, Urząd Marszałkowski Województwa Dolnośląskiego; moje dane osobowe przetwarzane będą w celu oceny oraz realizacji przedmiotowego projektu; posiadam prawo dostępu do treści swoich danych osobowych oraz do ich poprawiania; podanie danych jest dobrowolne, jednakże są one niezbędne do oceny oraz realizacji przedmiotowego projektu. 17. Oświadczam, że posiadam stosowne zgody od osób, których one dotyczą, na TAK przetwarzanie ich danych osobowych oraz informacji zawartych we wniosku o

12 dofinansowanie, a także innych dokumentach projektowych dotyczących lub zawartych Nie dotyczy w niniejszym projekcie. Ponadto zgodnie z art. 25, ust. 1 ustawy z dn r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz.U j.t z późn. zm.), jako administrator danych poinformowałam/em osobę/y (której/rym powierzyłem/am dane) o obowiązku wynikającym z w/w artykułu ustawy. 18. Oświadczam, że mam świadomość obowiązku poddania się kontroli oraz audytowi w zakresie prawidłowości realizacji projektu przeprowadzanych przez podmioty do tego uprawnione, o których mowa w art. 23 ust. 1 Ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej Jednocześnie wyrażam zgodę na kontrole, o których mowa w art. 22 ust. 3 i 4 oraz art. 23. ust. 3., Ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej (Dz.U z późn. zm.). 19. Oświadczam, że projekt nie został zakończony w rozumieniu art. 65 ust. 6 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. 20. Oświadczam, że realizacja projektu nie rozpoczęła się przed dniem złożenia przedmiotowego wniosku o dofinansowanie. 21. Oświadczam, że Wnioskodawca w okresie realizacji projektu prowadzi biuro projektu (lub posiada siedzibę, filię, delegaturę oddział czy inną prawnie dozwoloną formę organizacyjną działalności podmiotu) na terenie województwa dolnośląskiego z możliwością udostępnienia pełnej dokumentacji wdrażanego projektu oraz zapewniające uczestnikom projektu możliwość osobistego kontaktu z kadrą projektu. Dane osoby / osób upoważnionych do podpisania wniosku o dofinansowanie wraz z załącznikami zgodnie z dokumentami statutowymi lub załączonym Pełnomocnictwem Imię Nazwisko Stanowisko Data Dane osoby do kontaktów roboczych w sprawach projektu Imię Nazwisko Miejsce zatrudnienia Stanowisko Telefon Fax W. HARMONOGRAM FINANSOWY KATEGORIE WYDATKÓW RRRR 1 RRRR RRRR n OGÓŁEM W.1. Koszty ogółem W.1.1. Koszty bezpośrednie W Zadanie "1. Zadanie 1"

13 W Zadanie "2. Zadanie 2" W.1.2 Koszty pośrednie rozliczane ryczałtem jako % wartości kosztów bezpośrednich W.2. Wydatki rzeczywiście poniesione ogółem W.3 Wydatki rozliczane ryczałtowo ogółem (łącznie z kosztami pośrednimi) W.3.1 Kwoty ryczałtowe (w ramach kosztów bezpośrednich) W.3.2 Stawki jednostkowe W.4. Zadania zlecone w kosztach ogółem jako % wartości projektu ogółem W.5. Cross-financing w kosztach ogółem jako % wartości projektu ogółem W.6. Środki trwałe w kosztach ogółem jako % wartości projektu ogółem W.7. Środki trwałe o wartości jednostkowej powyżej 3500 zł W.8. Wydatki objęte pomocą publiczną W.9. Wydatki objęte pomocą de minimis W.10. Wydatki bez pomocy publicznej i pomocy de minimis W.11. Wkład własny jako % wartości projektu ogółem W.11.1 w tym wkład publiczny W.11.2 w tym wkład prywatny W.11.3 w tym wkład niepieniężny W.12. Wnioskowane dofinansowanie (W.1. W.11.) % dofinansowania W.12.1 Wkład UE W.12.2 Wydatki kwalifikowalne W.12.3 Wartość wydatków ponoszonych poza obszarem UE W.12.4 Dochód W.13 Koszt przypadający na jednego uczestnika: 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00

14 K w a l i f i k o w a l n o ś ć V A T Z a d a n i e z l e c o n e S t a w k a j e d n o s t k o w a C r o s s - f i n a n c i n g Ś r o d e k t r w a ł y Ś r o d e k t r w a ł y o w a r t o ś c i j e d n o s t k o w e j p o w y ż e j z ł P o m o c p u b l i c z n a P o m o c d e m i n i m i s W k ł a d w ł a s n y n i e p i e n i ę ż n y W y d a t k i p o z a o b s z a r e m U E Y. BUDŻET SZCZEGÓŁOWY PROJEKTU RRRR n Wydatki K a t e g o r i a k o s z t ó w S y m b o l p a r t n e r a j.m Liczba Cena jednostkowa Łącznie w tym wkład własny publiczny w tym wkład własny prywatny w tym wydatki kwalifikowalne Ogółem w projekcie Y.1. Koszty ogółem Y.1.1. Koszty bezpośrednie Y Zadanie "1. Zadanie 1" Y Wydatek 1 Y Wydatek 2 Y Zadanie "2. Zadanie 2" Y Wydatek 1 Y Wydatek 2 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 Y.1.2 Koszty pośrednie rozliczane ryczałtem X % 0,00 S. HARMONOGRAM RZECZOWY Rok RRRR 1 RRRR RRRR n Kwartał I II III IV I II III IV I II III IV 1. Zadanie 1 Zadanie 1 Etap 1 Zadanie 1 Etap 2 2. Zadanie 2 Zadanie 2 Etap 1 Zadanie 2 Etap 2