FORMULARZ DO WYKONYWANIA PRAWA GŁOSU PRZEZ PEŁNOMOCNIKA

Transkrypt

1 FORMULARZ DO WYKONYWANIA PRAWA GŁOSU PRZEZ PEŁNOMOCNIKA Akcjonariusz (osoba fizyczna): Pan /Pani* IMIĘ I NAZWISKO AKCJONARIUSZA NR i SERIA DOWODU OSOBISTEGO AKCJONARIUSZA NR PESEL AKCJONARIUSZA NR NIP AKCJONARIUSZA ILOŚĆ AKCJI Adres zamieszkania Akcjonariusza: Ulica, nr lokalu Miasto, kod pocztowy Kontakt Kontakt telefoniczny Akcjonariusz (osoba prawna lub inna jednostka organizacyjna): _ NAZWA PODMIOTU NR KRS / NR REJESTRU* _ NR NIP (jeśli nie jest ujawniony w KRS) _ ILOŚĆ AKCJI Adres Akcjonariusza (osoby prawnej lub innej jednostki organizacyjnej): Ulica, nr lokalu Miasto, kod pocztowy Kontakt Kontakt telefoniczny Ustanawia pełnomocnikiem: Pana /Panią* IMIĘ I NAZWISKO PEŁNOMOCNIKA _ NR PESEL PEŁNOMOCNIKA 1

2 _ NR DOKUMENTU TOŻSAMOŚCI PEŁNOMOCNIKA (DOWÓD OSOBISTY, PASZPORT) Adres zamieszkania Pełnomocnika: Ulica, nr lokalu Miasto, kod pocztowy Kontakt Kontakt telefoniczny do reprezentowania Akcjonariusza na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Spółki Medica Pro Familia S.A. z siedzibą w Warszawie, które zostało zwołane na dzień 04 września 2015 r. Pełnomocnik uprawniony jest do wykonywania wszelkich praw w trakcie wyżej wskazanego Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia Spółki wynikających z akcji. Pełnomocnictwo jest ważne do dnia zakończenia Walnego. Pełnomocnik może/nie może* ustanawiać dalszych pełnomocników. Instrukcja do głosowania dla Pełnomocnika nad uchwałą nr 1 PROJEKT UCHWAŁY NR 1 UCHWAŁA NR 1 w sprawie: wyboru Przewodniczącego Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia.. 1. Nadzwyczajne Walne Zgromadzenie MEDICA PRO FAMILIA S.A. niniejszym dokonuje wyboru Przewodniczącego Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia MEDICA PRO FAMILIA S.A. w osobie Pana/Pani, który/a oświadcza, iż wybór przyjmuje.. 2

3 Instrukcja do głosowania dla Pełnomocnika nad uchwałą nr 2 PROJEKT UCHWAŁY NR 2 UCHWAŁA NR 2 w sprawie: stwierdzenia prawidłowości zwołania Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia i jego zdolności do podejmowania uchwał.. Przewodniczący Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia MEDICA PRO FAMILIA S.A. stwierdza, że niniejsze Walne Zgromadzenie zostało zwołane prawidłowo oraz że jest zdolne do podjęcia uchwał objętych porządkiem obrad.. Instrukcja do głosowania dla Pełnomocnika nad uchwałą nr 3 PROJEKT UCHWAŁY NR 3 UCHWAŁA NR 3 3

4 w sprawie: przyjęcia porządku obrad.. Nadzwyczajne Walne Zgromadzenie MEDICA PRO FAMILIA S.A. postanawia przyjąć porządek obrad w brzemieniu wskazanym w ogłoszeniu o zwołaniu niniejszego Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia.. Instrukcja do głosowania dla Pełnomocnika nad uchwałą nr 4 PROJEKT UCHWAŁY NR 4 UCHWAŁA NR 4 z dnia 4 września 2015 Powołać do Rady Nadzorczej Spółki Pana Waldemara Patureja powierzając mu funkcję Przewodniczącego Rady Nadzorczej. 4

5 Instrukcja do głosowania dla Pełnomocnika nad uchwałą nr 5 PROJEKT UCHWAŁY NR 5 UCHWAŁA NR 5 Powołać do Rady Nadzorczej Spółki Pana Michała Handzlika powierzając mu funkcję Wiceprzewodniczącego Rady Nadzorczej. Instrukcja do głosowania dla Pełnomocnika nad uchwałą nr 6 PROJEKT UCHWAŁY NR 6 5

6 UCHWAŁA NR 6 Powołać do Rady Nadzorczej Spółki Pana Krzysztofa Opadczuka. Instrukcja do głosowania dla Pełnomocnika nad uchwałą nr 7 PROJEKT UCHWAŁY NR 7 UCHWAŁA NR 7 6

7 Powołać do Rady Nadzorczej Spółki Pana Pawła Rogalskiego. Instrukcja do głosowania dla Pełnomocnika nad uchwałą nr 8 PROJEKT UCHWAŁY NR 8 UCHWAŁA NR 8 Powołać do Rady Nadzorczej Spółki Panią Karolinę Kursa. Obowiązkowe załączniki do formularza dla Akcjonariusza będącego osobą prawną lub jednostką organizacyjną: - KRS 7

8 - decyzja o nadaniu numeru NIP (jeśli nie jest ujawniony w KRS) Obowiązkowe załączniki do formularza dla Akcjonariusza będącego osobą fizyczną: - kopia dowodu osobistego lub paszportu *) Niepotrzebne skreślić **) Akcjonariusz proszony jest o wypełnienie pozycji Liczba Akcji, w przypadku głosowania przez Pełnomocnika z innej ilości Akcji niż wskazana w niniejszym Formularzu na stronie pierwszej. data i podpis Akcjonariusza lub osób reprezentujących Akcjonariusza 8