Standard postępowania z donoszonym noworodkiem na sali porodowej

Transkrypt

1 Konferencja Interdyscyplinarna, Zimowa Szkoła Postępy w Neonatologii 2014 Standard postępowania z donoszonym noworodkiem na sali porodowej Katarzyna Nowicka IMID Kierownik Kliniki : prof. dr hab.n.med. Ewa Helwich

2 Narodziny to tylko chwila, lecz jest to chwila szczególna F. Leboyer

3 Żyjemy w dobie, kiedy określenie dobrze urodzony nabrało nowej treści. Obecnie nie wystarcza już pragnienie, aby dziecko urodziło się żywe. Chcemy zaoszczędzić mu wszelkich dających się uniknąć trudności porodowych, aby w przyszłości nie było trudnym dzieckiem obarczonym urazem porodowym. Nazywamy to dobrym porodem. Wszystkie dzieci mają prawo być dobrze urodzone. W. Fijałkowski Rodzi się człowiek.

4 Regulacje prawne Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 23 września 2010 r., określające właściwe postępowanie i procedury medyczne w opiece okołoporodowej sprawowanej nad kobietą podczas fizjologicznej ciąży, fizjologicznego porodu, połogu oraz w opiece nad noworodkiem (Dziennik Ustaw Nr 187 z dn poz. 1259). Przepisy te weszły w życie 8 kwietnia 2011 r. (nowelizacja 20 września 2012 r.)

5 Ø Pierwszy tego typu dokument w Polsce Regulacje prawne poprawa jakości opieki okołoporodowej (uporządkowanie i ujednolicenie dotychczasowych praktyk), wdrożenie nowych procedur, znacznie zmieniających dotychczasowe sposoby działania. Ø Zmiany dotyczą przede wszystkim procedur związanych z przebiegiem fizjologicznego porodu oraz z pierwszym kontaktem rodziców z dzieckiem, czyli najważniejszej w ich życiu chwili, która już nigdy się dla obojga nie powtórzy!

6 Najważniejsze punkty standardu: Poród fizjologiczny: Ø spontaniczny poród niskiego ryzyka od momentu rozpoczęcia, Ø utrzymujący taki stopień ryzyka przez cały czas trwania porodu, Ø noworodek rodzi się z położenia główkowego, pomiędzy ukończonym 37 a 42 tygodniem ciąży, Ø matka i noworodek są w dobrym stanie.

7 Pierwszy kontakt matki z dzieckiem Ø Zaraz po narodzinach, dziecko (jeśli jego stan i stan matki oraz jej samopoczucie pozwalają na to) powinno być: położone na brzuchu matki, dokładnie osuszone, zabezpieczone przed utratą ciepła /czapeczka, ciepły ręcznik/. Ø Zwykle osuszenie i pobudzenie przez dotyk inicjują efektywne oddychanie.

8 Ø Wstępna ocena stanu noworodka na podstawie skali Apgar może być dokonana na brzuchu matki, jeżeli nie występują przeciwwskazania zdrowotne. Ø Ocena w skali Apgar: w 1 i 5 minucie u noworodków urodzonych w stanie dobrym /8-10 pkt Apgar/, w 1, 3, 5 i 10 minucie u noworodków urodzonych w stanie średnim /4-7 pkt Apgar/, ciężkim /0-3pkt Apgar/. Ø W razie potrzeby należy bezzwłocznie podjąć czynności resuscytacyjne, zgodne ze standardem resuscytacji.

9 Kontakt skóra do skóry Ø Rola kontaktu "skóra do skóry" natychmiast po narodzinach wspaniała nagroda po trudach porodu, korzystny wpływ na przebieg macierzyństwa, satysfakcja ze sprawowanej opieki nad dzieckiem. Ø Prawidłowy rozwój laktacji Ø Pozytywny wpływ na długość karmienia piersią Ø Mniejsze poczucie obciążenia i wysiłku związanego z pełnieniem obowiązków macierzyńskich (Lessing-Pernak J. 2010).

10 Kontakt skóra do skóry cd Ø Korzyści dla noworodka: lepsza adaptacja do życia pozamacicznego, poczucie bezpieczeństwa, redukcja stresu porodowego ochrona przed oziębieniem, prawidłowa kolonizacja skóry, jamy nosowej, przewodu pokarmowego /E.coli, Lactobacillus, Bacteroides, Bifidobacterium, Streptococcus spp./, możliwość ssania piersi matki /pozyskiwanie siary!/ Nieprzerwany kontakt z matką skóra do skóry" powinien trwać najdłużej jak jest to możliwe, co najmniej dwie godziny /optymalnie do zakończenia pierwszego karmienia piersią/

11

12 Wsparcie matki w zakresie laktacji. Ø W czasie kontaktu z dzieckiem skóra do skóry ważne jest zachęcanie jej do rozpoznania sygnałów gotowości dziecka do ssania i oferowanie pomocy, jeśli jej potrzebuje. Ø Nie należy wymuszać ani przyspieszać pierwszego karmienia powinno nastąpić w czasie największej gotowości do ssania, czyli między 20 a 50 minutą życia dziecka. Ø Matka powinna otrzymać pomoc w przystawianiu dziecka do piersi i dokładną informację na temat zalet karmienia naturalnego. Ø Dzieci karmione piersią od pierwszych chwil życia lepiej śpią, mniej płaczą i mają mniej dolegliwości brzusznych. (Lessing- Pernak J. 2010).

13 Ø Kontakt mamy z dzieckiem może zostać przerwany tylko w sytuacji wystąpienia zagrożenia życia lub zdrowia matki lub noworodka. Ø Fakt ten powinien zostać odnotowany w dokumentacji medycznej.

14 Pourodzeniowe procedury neonatologiczne Ø Odśluzowanie noworodka jeśli jest to konieczne czynność ta powoduje zaburzenie odruchu ssania i podrażnia nerw błędny - bezdechy, bradykardia. delikatnie, przy pomocy miękkiego cewnika lub gumowej gruszki, odsysamy śluz i płyn owodniowy z górnych dróg oddechowych: jamy ustnej, gardła, a następnie nosa.

15 Ø Odpępnienie Pourodzeniowe procedury neonatologiczne cd. zabieg aseptyczny, bezpośrednio po urodzeniu noworodka. Nieprawidłowo wykonany zabieg ryzyko powikłań zakażenie kikuta pępowinowego lub całego organizmu, wydłużenie czasu mumifikacji kikuta pępowinowego, ostra utrata krwi u noworodka. Ø Rodzaje odpępnień /zależne od stanu zdrowia dziecka i matki/: natychmiastowe /do 30 sekund/ ch.hemolityczna, HIV, wczesne /30sek-1 minuta/, późne /po ustaniu tętnienia pępowiny, ok. 3-5 minuty/.

16 Ø Natychmiastowe zaciśnięcie pępowiny /przed pierwszym oddechem/ zmniejszenie rozmiaru serca podczas kolejnych trzech lub czterech uderzeń, występowanie bradykardii /nie obserwowano jej u dzieci, u których pępowinę zaciśnięto po zainicjowaniu i ustabilizowaniu się oddychania/. Ø Późne zaciśnięcie pępowiny poprawa gospodarki żelazem w ciągu kolejnych 3 do 6 miesięcy życia dziecka, wzrost ryzyka hiperbilirubinemii wymagającej fototerapii.

17 Zasady postępowania podczas odpępnienia noworodka: Ø Po urodzeniu się dziecka zapięcie dwóch kleszczyków Kochera w odległości 3-4cm od siebie, przecięcie sznura pępowinowego między kleszczykami / czynność tę może wykonać ojciec dziecka/, założenie sterylnego zacisku 2 cm od pierścienia pępowinowego, odcięcie pozostałej części pępowiny do 1cm od zacisku (sprawdzenie ilości naczyń krwionośnych i poprawności założonego zacisku), zabezpieczenie kikuta pępowinowy jałowym gazikiem.

18 Oznakowanie noworodka Ø Ø Położna prezentuje matce/rodzicom płeć dziecka Oznakowanie przed odpępnieniem opaski zawierające etykiety stwierdzające tożsamość matki i noworodka rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia kod kreskowy lub kod QR imię i nazwisko matki, płeć noworodka, data i godzina urodzenia, kolejność porodu noworodka w przypadku ciąży mnogiej. Ø Odczytanie na sali porodowej tekstu na opasce (matka i/lub ojciec) w celu potwierdzenia zgodności danych. Ø Ø Umieszczenie opaski na kończynach dziecka (UWAGA: podrażnienia, ucisk). Udokumentowanie powyższych czynności w historii położniczej i neonatologicznej. Ø Przez cały okres pobytu noworodka w szpitalu nie powinno się zdejmować tych opasek.

19 Ø Standard zaleca, aby opieka pielęgnacyjna nad położnicą i zdrowym noworodkiem była sprawowana przez tę samą osobę. Ø Położna jest osobą uprawnioną do dokonania pierwszej oceny noworodka.

20 Postępowanie ze zdrowym noworodkiem po cięciu cesarskim Ø Ø Po wydobyciu noworodka operator: dokonuje przecięcia pępowiny według standardowych procedur, pokazuje dziecko matce, przekazuje noworodka pod opiekę zespołu neonatologicznego. W punkcie noworodkowym dokonywane jest: osuszenie dziecka, ocena według skali Apgar, w razie potrzeby odśluzowanie, zaopatrzenie pępowiny, oznakowanie Ø Lekarz neonatolog przeprowadza badanie przedmiotowe noworodka / nie ma konieczności sprawdzania drożności przełyku i odbytu przy braku podejrzenia wady w okresie prenatalnym; wymagana jest obserwacja dziecka/

21 Kontakt skóra do skóry na sali Ø Ma pozytywny wpływ na: operacyjnej przebieg adaptacji pourodzeniowej u dziecka, rozwój laktacji u matki, redukcję stresu u matki i dziecka, ma działanie przeciwbólowe. Ø Realizacja procedury wymaga zgody i zaangażowania zespołów: położniczego, neonatologicznego i anestezjologicznego. Ø Po przewiezieniu matki i noworodka na salę pooperacyjną przywrócenie kontaktu skóra do skóry (minimum do czasu zakończenia pierwszego karmienia).

22

23 Obecność ojca dziecka na sali operacyjnej Ø Zgodne z odpowiednimi szpitalnymi procedurami Ø Noworodek ubrany, przy matce, w objęciach ojca Ø Kontakt skóra do skóry z ojcem w obrębie sali cięć cesarskich Ø Kontakt skóra do skóry z ojcem poza obrębem sali cięć cesarskich do momentu zakończenia zabiegu operacyjnego

24 Minimalizacja stresu na sali porodowej Ø Półmrok zbyt mocne światło może nie tylko działać na dzieci drażniąco, ale i zakłócić ich rytm dobowy. Ø Redukcja hałasu wg zaleceń Ministerstwa Ochrony Środowiska dopuszczalny poziom natężenia hałasu na terenie szpitali wynosi dba. Nadmierny hałas może prowadzić do upośledzenia słuchu noworodków. Ø Emocje rodziców młode matki często denerwują się zabarwieniem skóry noworodka, kształtem jego główki, nadmiernym spokojem lub płaczem dziecka. Należy je uspokoić i wyjaśnić, że nic mu nie zagraża.

25 Ø Po zakończeniu pierwszego kontaktu z matką noworodek jest badany, ważony i mierzony, jeżeli to możliwe w obecności matki i z zapewnieniem odpowiedniej temperatury otoczenia. Ø Ocena obejmuje: wydolność układu oddechowego i układu krążenia, obecność wad rozwojowych/ocena drożności nozdrzy przednich i tylnych, przełyku, odbytu, całości podniebienia/, ewentualnych uszkodzeń porodowych.

26 Ø Dokładne, poszerzone badanie kliniczne noworodka w ciągu jego pierwszych 12 godzin życia powinien przeprowadzić lekarz neonatolog lub lekarz pediatra w obecności matki.

27 Obowiązkowe czynności profilaktyczne Ø profilaktyka krwawienia wywołanego niedoborem witaminy K podanie jednorazowe witaminy K /2mg p.os, 0.5mg im/, Ø profilaktyka zakażenia przedniego odcinka oka 1% azotane srebra lub 0.5% maść erytromycynową, Ø w szczególnych przypadkach /dzieci matek HB s dodatnich/ szczepienia ochronne, zgodnie z odrębnymi przepisami i aktualnymi zaleceniami. Dodatkowo noworodki matek HB s dodatnich powinny otrzymać immunoglobulinę anty-hb s (uodpornienie czynno-bierne).

28 Ø U każdego noworodka wykonujemy przesiewowe badanie pulsoksymetryczne wykrycie bezobjawowych, krytycznych wad serca. Ø Pomiar saturacji na prawej kończynie dolnej w ciągu 2-3 minut w czasie między 2-24 godziną po urodzeniu. Saturacja =<95% jest wskazaniem do wykonania badania echokardiograficznego w trybie pilnym.

29 Ø W miejscu, gdzie rodzi się noworodek musi znajdować się co najmniej jedna osoba posiadająca umiejętność resuscytacji i dysponująca niezbędnym sprzętem do resuscytacji.

30 Wyposażenie nowoczesnego stanowiska na sali porodowej: Ø stanowisko do resuscytacji /neo-puff z odpowiednimi maskami/, Ø inkubator (zamknięty lub otwarty), Ø monitor wieloczynnościowy (SaO2, HR, RR tętnicze, EKG), Ø aparat wspomagający oddech (respirator lub CPAP), Ø laryngoskop z zestawem łyżek, Ø ssak próżniowy z wymiennym, jednorazowym wkładem, Ø leki do resuscytacji, Ø pompy strzykawkowe, pompa przepływowa Ø niezbędny do pielęgnacji noworodka sprzęt medyczny (strzykawki, cewniki, rurki intubacyjne, przylepce, 0,9% NaCl w ampułkach 5ml, kompresy, pieluchy jednorazowe).

31 Ø Noworodki urodzone w stanie średnim i ciężkim powinny być resuscytowane zgodnie z aktualnymi standardami resuscytacji. Ø Noworodki, u których stwierdzono zaburzenia, mogące stanowić zagrożenie dla życia i zdrowia niezwłoczne przekazanie do oddziału patologii noworodka o odpowiednim poziomie referencyjnym.

32 A co niesie życie. Przeczytałam link i się uśmiałam... Nie ma wiele wspólnego z rzeczywistością... Oto kilka sprzeczności: Ø Podczas opieki w ciąży, razem z lekarzem/położną powinnaś ustalić plan opieki prenatalnej" oraz plan porodu" - plan porodu wypisywałam dzień po porodzie :) Ø Interwencje medyczne w porodzie fizjologicznym są czymś absolutnie normalnym, choć mnie spytano, czy chcę urodzić szybko (czyli przebijamy pęcherz, dajemy oksytocynę), czy normalnie (czyli męczymy się ile będzie trzeba). Ø Przez cały okres porodu możesz spożywać przejrzyste płyny - nie można Ø W 2 okresie porodu możesz przyjąć dowolną, wygodną dla Ciebie pozycję (także wertykalną) - do fazy partej służył fotel ginekologiczny i nie było innej możliwości. Ø Nieprzerwany kontakt z matką skóra do skóry" powinien trwać co najmniej dwie godziny po porodzie - chyba max 10 minut :) Ø W ciągu pierwszych 12 godzin życia noworodka dokładne badanie dziecka powinien przeprowadzić lekarz neonatolog lub lekarz pediatra, w obecności matki - bardzo zabawne... Ø Standard podkreśla znaczenie odpowiedniego wsparcia matki w zakresie laktacji - zero wsparcia i zainteresowania nawet jeśli występują poważne problemy... Ø Wbrew standardom wszystkie noworodki były pojone wodą z glukozą i mlekiem modyfikowanym i miały podawane smoczki.

33 Realizacja wybranych wytycznych Rozporządzenia MZ według raportu Fundacji Rodzić po Ludzku z 2012 roku. Ø Badaniem przeprowadzonym w okresie od r. do r. zostało objętych 10 szpitali (20 oddziałów) I i II stopnia referencyjności województwa mazowieckiego. Ø Główne wnioski: Standardy opieki okołoporodowej nie zostały w pełni wdrożone w żadnej z monitorowanych placówek. Standardy nie były i nie są traktowane jako obowiązujące prawo.

34 Opieka nad noworodkiem Pełny kontakt matki i dziecka skóra do skóry nie jest realizowany! Kontakt matki i dziecka skóra do skóry w 9 na 10 szpitali nie jest realizowany w sposób zgodny ze standardem. W 3 placówkach trudno nawet dostrzec próby jego wdrażania. W większości szpitali pierwszy kontakt trwa od kilku do kilkunastu minut, dziecko jest następnie zabierane do punktu noworodkowego, gdzie jest oceniane w skali Apgar, mierzone, ważone, czasami szczepione i ubierane. Potem zwykle, choć to też nie jest regułą, wraca do matki, gdzie odbywa się próba przystawienia do piersi. Jednak nawet takie postępowanie nie stanowi ustalonej procedury i zależy od indywidualnego podejścia personelu. Tylko 1 szpital realizuje niemal poprawnie kontakt skóra do skóry w trakcie którego matka jest informowana przez personel o znaczeniu pierwszego kontaktu, przystawiania do piersi, zaletach siary.

35 Ø Tylko w połowie monitorowanych placówek ocena noworodka w skali Apgar jest dokonywana na brzuchu matki Ø W żadnej nie jest realizowana zasada, że opieka nad matką i dzieckiem jest sprawowana przez 1 osobę. Ø Personel podejmuje próby przystawiania dziecka do piersi, ale uzależnione jest to od sytuacji na sali porodowej. Ø Informacje na temat prawidłowego przystawiania dziecka do piersi w większości wypadków udzielane są matkom na oddziale położniczym

36 Zdiagnozowane bariery Ø Brak znajomości wytycznych Rozporządzenia najsłabszą znajomość standardów wykazują osoby odpowiedzialne za ich wdrażanie, czyli ordynatorzy położne oddziałowe > ordynatorzy oddziałów neonatologicznych > ordynatorzy oddziałów położniczych kobiety rodzące w przeważającej większości nie znają standardów=nie są grupą nacisku Ø Braki w zatrudnieniu /położne/, złe warunki lokalowe Ø Brak odpowiedniej wiedzy i szkoleń wśród położnych, niskie poczucie wartości zawodowej Ø W większości szpitali istnieje wyraźny konflikt między personelem oddziałów położniczych i neonatologicznych. Ø Nie istnieje żaden system kontroli przestrzegania standardów ani system nagród i kar.

37 Realizacja kontaktu skóry do skóry w ocenie Konsultanta Krajowego w dziedzinie pielęgniarstwa ginekologicznego i położniczego Ø Najsłabszym elementem w opiece nad noworodkiem podczas porodu, jest realizacja 2 godzinnego kontaktu z matką skóra do skóry. Ø Na 285 szpitali, które udzieliły odpowiedzi, 141 deklaruje w sytuacji dobrego stanu matki i dziecka całkowitą realizację tego standardu, 110 dość często, 20 czasami, 9 w nielicznych porodach, 5 nie stosuje w ogóle.

38 Jako przyczyny nie realizowania standardu, realizowania częściowego lub nie podejmowania jego realizacji, szpitale wskazują w kolejności: decyzja lekarza neonatologa/pediatry!!!! brak warunków kadrowych i lokalowych, duża liczba porodów prowadzonych jednocześnie na sali porodowej, obawy personelu co do słuszności takiego postępowania, decyzja matki

39 Podsumowanie Ø Wymagania prawne Ø Wiedza medyczna Ø Etyka

40 Dziękuję za uwagę!