OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE radnego gminy Dnia

Transkrypt

1 URZĄD GMINY BRZEZINY OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE radnego gminy W P Ł Y N Ę Ł O Dnia Brzeziny, dnia 18 k w i e t ii i a 20.L6 x^ podpis U^ŚOś^ do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia 2; : s Jeżeli;poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać "nie ~:>5.k; 3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością ; majątkową. 4. Oświadczenie o stanie majątkowym dotyczy majątku w kraju i za anicą. Oświadczenie o stanie majątkowym obejmuje również wierzytelności pieniężne. 6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości. CZĘSC A Ja, niżej podpisany(a), Aleksandra Frydrych nazwisko rodowe: Kozłowska urodzony(a) 28 marca 1971r. w Skierniewicach (imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe) Urząd Miasta w Brzezinach, ul. Sienkiewicza 16, Brzeziny, inspektor (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja) po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2013 r., poz. 594 zm. 645 i 1318 oraz z 2014 r. poz. 379 i 1072 obecnie: t. j. Dz. U. z 2016r., poz. 446) zgodnie z art. 24h tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny: I. Zasoby pieniężne: środki pieniężne zomadzone w walucie polskiej: Nie dotyczy środki pieniężne zomadzone w walucie obcej: Nie dotyczy papiery wartościowe: Nie dotyczy na kwotę: Nie dotyczy II. 1. Dom o powierzchni: 206,46 m 2, o wartości: ,00 zł (zgodnie z polisą ubezpieczeniową budynków). tytuł prawny: małżeńska wspólność majątkowa 2. Mieszkanie o powierzchni: nie dotyczy m 2, o wartości: nie dotyczy tytuł prawny: nie dotyczy

2 3. Gospodarstwo rolne: rodzaj gospodarstwa: rolne powierzchnia: 2,9593 hafiz. (dane po przeprowadzonej przez Starostwo Powiatowe w Brzezinach modernizacji untów) o wartości: ok ,00 zł rodzaj zabudowy: zaodowa tytuł prawny: mój majątek odrębny Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: przychód: 9.044,20 dochód: 7.000,00 zł 4. Inne nieruchomości: III. powierzchnia: dom o powierzchni 105,84 m 2 o wartości: ,00 zł (zgodnie z polisą ubezpieczeniową budynków), tytuł prawny: mój majątek odrębny 1. Posiadam udziały w spółkach handlowych z udziałem gminnych osób prawnych lub przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby - należy podać liczbę i emitenta udziałów: Nie dotyczy udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce: Nie dotyczy Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: Nie dotyczy 2. Posiadam udziały w innych spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta udziałów: Nie dotyczy IV. Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: Nie dotyczy 1. Posiadam akcje w spółkach handlowych z udziałem gminnych osób prawnych lub przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby - należy podać liczbę i emitenta akcji: Nie dotyczy akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce: Nie dotyczy Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: Nie dotyczy 2. Posiadam akcje w innych spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta akcji: Nie dotyczy

3 V. Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: Nie dotyczy Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków lub od komunalnej osoby prawnej następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu - należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo: Nie dotyczy VI. 1. Prowadzę działalność gospodarczą (należy podać formę prawną i przedmiot działalności): Nie dotyczy - osobiście Nie dotyczy - wspólnie z innymi osobami Nie dotyczy Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: Nie dotyczy 2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem, pełnomocnikiem takiej działalności (należy podać formę prawną i przedmiot działalności): VII. Nie dotyczy - osobiście Nie dotyczy - wspólnie z innymi osobami Nie dotyczy Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: Nie dotyczy W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki): Nie dotyczy -jestem członkiem zarządu (od kiedy): Nie dotyczy -jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): Nie dotyczy -jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): Nie dotyczy Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: Nie dotyczy VIII. Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem kwot uzyskiwanych z każdego tytułu: Kwoty z tytułu pełnienia obowiązków społecznych i obywatelskich (udział w Komisjach Wyborczych i diety radnego) : 4.940,00 J Dochód ze stosunku pracy: ,07 Dochód z umowy zlecenia: 762,05 (/ Małżeńska Dochód ze stosunku pracy małżonka: 9.165,00 Pomoc de minimis w rolnictwie: 1.446,00 Płatności z ARiMR: 4.884,79 Zwrot podatku akcyzowego: 175,04 zł. w spólność majątkowa J

4 IX. Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych należy podać markę, model i rok produkcji): Hyundai i30, rok produkcji: 2009, wartość: ,00 zł (zgodnie z polisą ubezpieczeniową) Małżeńska wspólność majątkowa X. Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, najakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości): 1. PKO Bank Polski - pożyczka na utwardzenie drogi dojazdowej do zabudowań kostką brukową i utwardzenie podwórka w kwocie ,76 na dzień r. pozostało do spłaty: ,43 zł - małżeńska wspólność majątkowa, 2. PKO Bank Polski - kredyt hipoteczny na budowę domu w kwocie ,00 na dzień r. pozostało do spłaty: ,93 zł - małżeńska wspólność majątkowa. Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy ozi kara pozbawienia wolności. Brzeziny, dnia 18 kwietnia 2016r. (miejscowość, data) (podpis)

5 P O L A J A S N E 1 PÓ1 TAX WYPEŁNIA PODATNIK, POLA CIEMNE WYPEŁNIA URZĄD. WYPEŁNIĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. Składanie w wersji elektronicznej: 1. Identyfikator podatkowy -NłP~/ numer PESEL (niepotrzebne skreślić) podatnika 3. Nr dokumentu 4. Status Identyfikator podatkowy -N4P-1 numer PESEL (niepotrzebne skreślić) małżonka C2114e7d7329e3e a45fec146 PIT Prawidłowe wypełnienie formularza ułatwi wcześniejsze zapoznanie się z ZEZNANIE O WYSOKOŚCI OSIĄGNIĘTEGO DOCHODU (PONIESIONEJ STRATY) 5. Rok W ROKU PODATKOWYM Formularz przeznaczony jest dla podatników, którzy w roku podatkowym: 1) wyłącznie za pośrednictwem płatnika uzyskali przychody ze źródeł położonych na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, podlegające opodatkowaniu na ogólnych zasadach przy zastosowaniu skaii podatkowej, tj. w szczególności z tytułu: - wynaodzeń i innych przychodów ze stosunku służbowego, stosunku pracy (w tym spółdzielczego stosunku pracy) oraz pracy nakładczej, - emerytur tub rent krajowych (w tym rent strukturalnych, rent socjalnych), 'świadczeń przedemerytalnych, zasiłków przedemerytalnych, - należności z tytułu członkostwa w rolniczych spółdzielniach produkcyjnych lub innych spółdzielniach zajmujących się produkcją rolną, - zasiłków pieniężnych z ubezpieczenia społecznego, - stypendiów, - przychodów z działalności wykonywanej osobiście (między innymi z umów zlecenia, kontraktów menedżerskich, zasiadania w radach nadzorczych, pełnienia obowiązków społecznych, działalności sportowej), - przychodów z praw autorskich i innych praw majątkowych, -świadczeń wypłaconych z Funduszu Pracy tub z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych, - należności za pracę przypadających tymczasowo aresztowanym oraz skazanym, - należności z umowy aktywizacyjnej, 2) nie prowadzili pozarolniczej działalności gospodarczej oraz działów specjalnych produkcji rolnej opodatkowanych na ogólnych zasadach przy zastosowaniu skali podatkowej, 3) nie są obowiązani doliczać do uzyskanych dochodów dochodów małoletnich dzieci, 4) nie obniżają dochodów o straty z lat ubiegłych. Podstawa prawna: Art.45 ust. 1 ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz.U. z 2012 r. poz.361, z późn. zm.), -^ zwanej dalej ustawą". \ iin składania: Do dnia 30 kwietnia roku następującego po roku podatkowym. Miejsce składania: Urząd, o którym mowa w art.45 ustawy, zwany dalej urzędem". Wybór sposobu opodatkowania (zaznaczyć właściwe kwadraty): 6. (31 1. indywidualnie [x] 2. wspólnie z małżonkiem, zgodnie z wnioskiem, o którym mowa w art 6 ust. 2 ustawy 7. []] w sposób przewidziany w art. 29 ust. 4 ustawy - podatnik 8. CZJ w sposób przewidziany w art 29 ust 4 ustawy - małżonek 3. wspólnie z małżonkiem, zgodnie z wnioskiem, o którym mowa w arl6a ust.1 ustawy [ 4. w sposób przewidziany dla osób samotnie wychowujących dzieci Zaznaczenie odpowiednich kwadratów oraz złożenie podpisu(ów) w części M traktuje się na równi ze złożeniem wniosku o zastosowanie wskazanego sposobu opodatkowania. Kwadrat w poz.7 lub 8 zaznacza się łącznie z kwadratem 1,2,3 albo 4 w poz.6. A. MIEJSCE I CEL SKŁADANIA ZEZNANIA 9. Urząd, do którego adresowane jest zeznanie 1 J BRZEZINY URZĄD SKARBOWY W BRZEZINACH 10. Cel złożenia formularza (zaznaczyć właściwy kwadrat): [xl 1. złożenie zeznania l l 2. korekta zeznania 2 ) B. DANE IDENTYFIKACYJNE I AKTUALNY ADRES ZAMIESZKANIA 6.1. DANE PODATNIKA 11. Nazwisko FRYDRYCH 14. Kraj POLSKA 17. Gmina BRZEZINY-WIEJSKA 21. Miejscowość MAŁCZEW 15. Województwo ŁÓDZKIE 12. Pierwsze imię JACEK 16. Powiat BRZEZIŃSKI 13. Data urodzenia (dzień - miesiąc - rok) Ulica 19. Nr domu Kod pocztowy Poczta BRZEZINY 20. Nr lokalu B.2. DANE MAŁŻONKA 24. Nazwisko FRYDRYCH 27. Kraj POLSKA 30. Gmina BRZEZINY-WIEJSKA 34. Miejscowość MAŁCZEW 28. Województwo ŁÓDZKIE 25. Pierwsze imię ALEKSANDRA 29. Powiat BRZEZIŃSKI 26. Data urodzenia (dzień - miesiąc - rok) Ulica 32. Nr domu Kod pocztowy Poczta BRZEZINY 33. Nr lokalu PIT-37, 1/4

6 C*. DOCHODY / STRATY ZE ŹRÓDEŁ PRZYCHODÓW C. 1. DOCHODY I STRATY PODATNIKA Źródła przychodów 1. Należności ze stosunku: pracy, służbowego, spółdzielczego i z pracy nakładczej, a także zasiłki pieniężne z ubezpieczenia społecznego wypłacone przez zakład pracy W poz.42 należy wykazać przychody, do których w poz.43 podatnik stosuje 50% koszty uzyskania przychodów na podstawie art. 22 ust. 9 pkt 3 ustawy. 2. Emerytury - renty oraz inne krajowe świadczenia, o których mowa w art. 34 ust. 7 ustawy 3. Działalność wykonywana osobiście, o której mowa w art. 13 ustawy (w tym umowy o dzieło i zlecenia) 4. Prawa autorskie i inne prawa, o których mowa w art.18 ustawy W poz. 57 należy wykazać przychody, do których w poz.58 podatnik stosuje 50% koszty uzyskania przychodów na podstawie art. 22 ust. 9 pkt 1-3 ustawy. 5. Inne źródła, niewymienione w wierszach od 1 do Przychód ,00 Koszty uzyskania przychodów 1 335, Dochód (b-c) d 9 165,00 Strata (c-b) Zaliczka pobrana przez płatnika zł RAZEM Suma kwot z wierszy od 1 do ,00 C DOCHODY I STRATY MAŁŻONKA 1. Należności ze stosunku: pracy, służbowego, spółdzielczego i z pracy nakładczej, a także zasiłki pieniężne z ubezpieczenia społecznego wypłacone przez zakład pracy W poz. 73 należy wykazać przychody, do których w poz. 74 małżonek stosuje 50% koszty uzyskania przychodów na podstawie art. 22 ust. 9 pkt 3 ustawy. 2. Emerytury - renty oraz inne krajowe świadczenia, o których mowa w art. 34 ust. 7 ustawy 3. Działalność wykonywana osobiście, o której mowa w art 13 ustawy (w tym umowy o dzieło i zlecenia) 4. Prawa autorskie i inne prawa, o których mowa w art 18 ustawy , , , , , , , , W poz. 88 należy wykazać przychody, do których w poz. 89 małżonek stosuje 50% koszty uzyskania przychodów na rjodstawie art. 22 ust. 9 Dkt 1-3 ustawv. 5. Inne źródła, niewymienione w wierszach od 1 do RAZEM Suma kwot z wierszy od 1 do 5. L ODLICZENIA OD DOCHODU ,08 Składki na ubezpieczenia społeczne Odliczenie podatnika nie może przekroczyć kwoty z poz. 66. Odliczenie małżonka nie może przekroczyć kwoty z poz , ,03 podatnik w tym zaaniczne, o których mowa w arł26 ustl pkt 2a ustawy małżonek , ,43 Dochód po odliczeniu składek na ubezpieczenia społeczne Dochód podatnika - od kwoty z poz. 66 należy odjąć kwotę z poz. 99. Dochód małżonka - od kwoty z poz. 97 należy odjąć kwotę z poz , ,60 Odliczenia od dochodu - wykazane w części B załącznika PU/O Odliczenie podatnika nie może przekroczyć kwoty z poz Odliczenie małżonka nie może przekroczyć kwoty z poz Ulga odsetkowa - wykazana w części B.1. załącznika PIT/D 107. Kwota z Doz.107 nie może przekroczyć sumy kwot z poz. 103 i 104 pomniejszonej o kwoty z oc poz. 105 i 106 Odliczenia od dochodu wydatków mieszkaniowych - wykazane w części B.3. załączi nika 108. PIT/D Wydatki mieszkaniowe do odliczenia w roku podatkowym Jeżeli kwota z poz. 108 jest większa od sumy kwot z poz. 103 i 104 pomniejszonej o kwoty z poz.105, 106 i 107, należy wpisać sumę kwot z poz. 103 i 104 pomniejszoną o kwoty z poz. 105,106 i 107; w przeciwnym wypadku należy wpisać kwotę ż poz Wydatki mieszkaniowe do odliczenia w latach następnych Od kwoty z poz. 108 należy odjąć kwotę z poz Dochód po odliczeniach Od sumy kwot z poz.103 i 104 należy odjąć sumę kwot z poz.105,106,107 i TTT ,96 PIT-37, 2/4

7 POI TAX P O L A J A S N E WYPEŁNIA PODATNIK, POLA CIEMNE WYPEŁNIA URZĄD. WYPEŁNIĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI r\j\- I AAA LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. Składanie w wersji elektronicznej: www portatpodatkowv.mf.qov.pl E. OBLICZENIE PODATKU Podstawa obliczenia podatku (po zaokrągleniu do pełnych złotych) 112. Jeżeli w poz.6 zaznaczono kwadrat nr 1, należy wpisać kwotę z poz.111; w pozostałych przypadkach należy wpisać połowę kwoty z poz.111. Obliczony podatek - zgodnie z art. 27 ust. 1 ustawy 113. Podatek od podstawy z poz.112; jeżeli w poz.6 zaznaczono kwadrat nr 2, 3 albo 4, tak obliczony podatek należy pomnożyć przez dwa; jeżeli wynik jest liczbą ujemną, należy wpisać 0. Doliczenia do podatku ,, 8 940,96 Podatek Do kwoty z poz.113 należy dodać kwotę z poz ,96 F. ODLICZENIA OD PODATKU podatnik Składki na ubezpieczenie zdrowotne Suma kwot z poz. 116 i 117 nie może przekroczyć kwoty z poz zi. małżonek zł , ,55 w tym zaaniczne, o których mowa w art.27b ust.1 pkt 2 ustawy Odliczenia od podatku - wykazane w części C załącznika PIT/O Suma odliczanych kwot nie może przekroczyć podatku z poz. 115 pomniejszonego o sumę kwot zpoz.116i117. Podatek po odliczeniach Od kwoty z poz. 115 należy odjąć sumę kwotz poz. 116,117,120 i 121. Odliczenia od podatku wydatków mieszkaniowych - wykazane w części C.2. załącznika PIT/D , ,25 Ulgi mieszkaniowe do odliczenia w roku podatkowym Jeżeli kwota z poz. 123 jest większa od kwoty z poz. 122, należy wpisać kwotę z poz. 122; w przeciwnym wypadku należy wpisać kwotę z poz Ulgi mieszkaniowe do odliczenia w latach następnych Od kwoty z poz. 123 należy odjąć kwotę z poz G. OBLICZENIE ZOBOWIĄZANIA PODATKOWEGO Podatek należny (po zaokrągleniu do pełnych złotych) Od kwoty z poz. 122 należy odjąć kwotę z poz Suma zaliczek pobranych przez płatników Suma kwot z poz. 67 i 98. Różnica pomiędzy podatkiem należnym a sumą zaliczek pobranych przez płatników DO ZAPŁATY Od kwoty z poz. 126 należy odjąć kwotę z poz Jeżeli różnica jest liczbą ujemną, należy wpisać 0. Różnica pomiędzy sumą zaliczek pobranych przez płatników a podatkiem należnym NADPŁATA Od kwoty z poz. 127 należy odjąć kwotę z poz Jeżeli różnica jest liczbą ujemną, należy wpisać H. DODATKOWY ZWROT Z TYTUŁU ULGI NA DZIECI podatnik małżonek Składki na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne 3 ) Różnica między kwotą przysługującego odliczenia a kwotą odliczoną w zeznaniu podatkowym 4 ) Podatnik - od sumy kwot z poz. 7 części E załącznika PIT/O należy odjąć kwotę z poz. 41 tego załącznika. Małżonek - od sumy kwot z poz. 8 części E załącznika PIT/O należy odjąć kwotę z poz. 42 tego załącznika. Przysługująca kwota różnicy 5 ) Suma kwot z poz. 132 i 133 nie więcej niż suma kwot z poz. 130 i 131. Łączna kwota zwrotu Suma kwot z poz. 129 i 134. I. INFORMACJA O DOCHODACH (PRZYCHODACH) WYKAZYWANYCH NA PODSTAWIE ART. 45 UST. 3c USTAWY Kwota dochodów (przychodów) J. WNIOSEK O PRZEKAZANIE 1% PODATKU NALEŻNEGO NA RZECZ ORGANIZACJI POŻYTKU PUBLICZNEGO (OPP) N a eży podać numer wpisu do Krajowego Rejestru Sądowego (numer KRS) organizaqi wybranej z wykazu prowadzonego przez Ministra Rodziny Pracy i Polityki Społecznej oraz wysokość kwoty na jej rzecz. AKTUALNY WYKAZ ORGANIZACJI POŻYTKU PUBLICZNEGO JEST DOSTĘPNY NA STRONIE INTERNETOWEJ MINISTERSTWA FIMANSOW Numer KRS Wnioskowana kwota Kwota z poz. 138 nie może przekroczyć 1% kwoty z poz. 126, po zaokrągleniu do pełnych dziesiątek oszy w dół ,40 K. INFORMACJE UZUPEŁNIAJĄCE Podatnicy, którzy wypełnili część J, w poz. 139 mogą podać cel szczegółowy 1%, a zaznaczając kwadrat w poz. 140 wyrazić zgodę na przekazanie OPP swojego imienia, nazwiska i adresu wraz z informacją o kwocie z poz W poz. 141 można podać dodatkowe informacje, np. ułatwiające kontakt z podatnikem (telefon, ) Cel szczegółowy 1% JUSTYNA WIĄZOWSKA 140. Wyrażam zgodę PIT-37 (22) 3/4

8 POI TAX P O L A J A S N E WYPEŁNIA PODATNIK, POLA CIEMNE WYPEŁNIA URZĄD. WYPEŁNIĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. Składanie w wers/7 elektronicznej: L. INFORMACJE O ZAŁĄCZNIKACH W poz należy podać liczbę załączników. Poz. 146 i 147 wypełniają podatnicy, którzy załącznik PIT/D dołączyli do innego niż składane zeznanie. Jeśli w poz. 146 zaznaczono kwadrat nr 2, należy wypełnić poz PIT/O 143. PIT/D 144. PIT-2K Certyfikat rezydencji 145. swojego zeznania (zaznaczyć właściwy kwadrat): 147rKb7n otritijlar^at^o kio reg o został dołączony załącznik PIT/D (zaznaczyć właściwy kwadrat): 1 1. podatnik QJ 2. małżonek [~~ 1.PIT-28 []2. PIT-36 [[] 3. PIT Identyfikator podatkowy, nazwisko i imię małżonka oraz urząd, do Którego został złożony załącznik PIT/D M. OŚWIADCZENIE I PODPIS PODATNIKA / MAŁŻONKA / PEŁNOMOCNIKA W przypadku zaznaczenia w poz. 6 kwadratu nr 2, 3 albo 4, kwadratu w poz. 7 lub w poz. 8, oświadczam, iż spełnione są warunki do opodatkowania dochodów w wybrany sposób. W przypadku zastosowania art. 6 ust. 2a ustawy, oświadczam pod rygorem odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania, że spełniony jest warunek przewidziany w tym przepisie Podpis podatnika 150. Podpis małżonka 151. Imię i nazwisko oraz podpis pełnomocnika patce/t H^IĆIY^ (M ft> Cyd/łySA N. XDNOTACJE ADNOTACJE URZĘDU 152. Identyfikator przyjmującego formularz 153. Podpis przyjmującego formularz 1) Przez urząd, do którego adresowane jest zeznanie rozumie się urząd skarbowy, przy pomocy którego właściwy dla podatnika naczelnik urzędu skarbowego wykonuje swoje zadania. 2) Zgodnie z art. 81 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. - Ordynacja podatkowa (Dz. U. z 2015 r. poz. 613, z późn. zm.). 3) Należy wpisać kwotę składek, o których mowa w art. 26 ust. 1 pkt 2 i 2a oraz art. 27b ust. 1 i 2 ustawy, tj. zapłaconych w roku podatkowym i podlegających odliczeniu (wykazanych przez płatnika lub samodzielnie wpłaconych do ZUS lub zaanicznych systemów ubezpieczeń), pomniejszonych o składki odliczone w PIT-36L, w PIT-28 łub wykazane jako odliczone w PIT-16A lub PIT-19A. W przypadku obojga rodziców, opiekunów prawnych dziecka, rodziców zastępczych, którzy pozostają w związku małżeńskim przez cały rok podatkowy, należy wypełnić zarówno poz. 130 jak i poz Zasada ta obejmuje również podatnika, który zawarł związek małżeński przed rozpoczęciem roku podatkowego, a jego małżonek zmarł w trakcie roku podatkowego. 4) Poz. 133 wypełnia się jedynie w przypadku łącznego opodatkowania dochodów małżonków. 5) W przypadku obojga rodziców, opiekunów prawnych dziecka, rodziców zastępczych, którzy pozostają w związku małżeńskim przez cały rok podatkowy, składających odrębne zeznania PIT-36 albo PIT-37, suma kwot z poz. 134 PIT-37 i poz. 208 PfT-36, każdego z małżonków, nie może przekroczyć sumy kwot z poz. 130 i 131. Na podstawie art. 72 1a ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. - Ordynacja podatkowa (Dz. U. z 2015 r. poz. 613, z późn. zm.), kwotę obliczoną zgodnie z art. 27f ust ustawy traktuje się na równi z nadpłatą. Pouczenia W przypadku niewpłacenia w obowiązującym terminie kwoty z poz. 128 lub wpłacenia jej w niepełnej wysokości niniejsze zeznanie stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2014 r. poz. 1619, z późn. zm.). Za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy i przez to narażenie podatku na uszczuplenie ozi odpowiedzialność przewidziana w Kodeksie karnym skarbowym. PIT-37, 4,4

9 P O L A J A S N E POI TAX WYPEŁNIA PODATNIK, POLA CIEMNE WYPEŁNIA URZĄD. WYPEŁNIĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. Składanie w wersji elektronicznej: 1. Identyfikator Podatkowy-NłP / numer PESEL (niepomne skreślić) podatnika 2. Identyfikator Podatkowy -NHP- / numer PESEL (niepotrzebne skreślić) małżonka PIT/O Prawidłowe wypełnienie formularza ułatwi wcześniejsze zapoznanie się z INFORMACJA O ODLICZENIACH OD DOCHODU (PRZYCHODU) I OD PODATKU W ROKU PODATKOWYM 3. Rok I I 1 I 4. Nr załącznika i i i Załącznik do zeznań: PIT-28, PIT-36 i PIT-37. W przypadku łącznego opodatkowania dochodów małżonków składa się wspólny załącznik PIT/O. Jeżeli małżonkowie rozliczają się indywidualnie i każdy z nich korzysta z odliczeń, załącznik PIT/O wypełnia i dołącza do swojego zeznania każdy z małżonków, podając w nim dane identyfikacyjne obojga małżonków. A. DANE IDENTYFIKACYJNE A. 1. DANE PODATNIKA 5. Nazwisko FRYDRYCH A.2. DANE MAŁŻONKA 8. Nazwisko i FRYDRYCH 6. Pierwsze imię JACEK 9. Pierwsze imię ALEKSANDRA 7. Data urodzenia (dzień - miesiąc - rok) Data urodzenia (dzień - miesiąc - rok) B. ODLICZENIA OD DOCHODU (PRZYCHODU) - INNE NIŻ MIESZKANIOWE LUB BEZPOŚREDNIO WYMIENIONE W ZEZNANIACH PODATKOWYCH Odliczenie z poz. 34 nie może przekroczyć sumy kwot z poz. 45 i 53 pomniejszonej o sumę kwot z poz. 68 i 69 zeznania PIT-28, kwoty z poz. 157 zeznania PIT-36, kwoty z poz. 103 zeznania PIT-37. Odpowiednio odliczenie z poz. 35 nie może przekroczyć kwoty z poz. 158 zeznania PIT-36, kwoty z poz. 104 zeznania Pl i -ó7. 1. Darowizny 1 * przekazane - organizacjom na prowadzoną przez nie działalność pożytku publicznego w sferze zadań publicznych, o których mowa w art 26 ust. 1 pkt 9 lit. a ustawy 2) - na cele kultu religijnego, o których mowa w art 26 ust 1 pkt 9 lit. b ustawy podatnik zł na cele krwiodawstwa, o których mowa w art 26 ust 1 pkt 9 lit c ustawy małżonek zł. 2. Darowizny wyni kające z odrębnych ustaw 1 ) Wydatki na cele rehabilitacyjne oraz wydatki związane z ułatwieniem wykonywania czynności życiowych 4. Zwrot nienależnie pobranych świadczeń, które uprzednio zwiększyły dochód podlegający opodatkowaniu (w kwotach uwzględniających podatek), jeżeli nie zostały one potrącone przez płatnika 5. Wydatki z tytułu użytkowania sieci Internet Odliczenie przysługuje wyłącznie w kolejno po sobie następujących dwóch latach podatkowych. 23. Podatnik korzystał z ulgi internetowej w rozliczeniach (zaznaczyć właściwe kwadraty): [~ 1. za rok ubiegły fi 2. za rok (lata) poprzedzający(e) rok ubiegły 6. Wydatki na nabycie nowych technologii 24. Małżonek korzystał z ulgi ntemetowej w rozliczeniach (zaznaczyć właściwe kwadraty): ~ 1. za rok ubiegły 2. za rok (lata) poprzedzajacy(e) rok ubiegły Wiersza tego nie wypełniają podatnicy składający załącznik PfT/O wraz z zeznaniem PIT Wpłaty na indywidualne konto zabezpieczenia emerytalnego (IKZE) Inne ulgi, niewymienione w 3j wierszach od 1 do Podać rodzaj: Razem odliczenia od dochodu (przychodu) Suma kwot z wierszy od 1 do 8. Kwotę z poz.34 należy przenieść do poz. 71 zeznania PIT-28 lub poz. 159 zeznania PIT-36 lub poz. 105 zeznania PIT-37. Kwotę z poz.35 należy przenieść do poz. 160 zeznania PIT-36 lub poz. 106 zeznania PIT , ) W przypadku wypełnienia tego wiersza, należy wypełnić część D. 2) Ilekroć mowa jest o ustawie oznacza to ustawę z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z 2012 r. poz. 361, z późn. zm.). 3) Wiersz ósmy w części B wypełnia się, jeżeli obowiązujące przepisy przewidują dokonanie odliczeń od dochodu (przychodu) z tytułów innych niż wymienione w wierszu od 1 do 7 części B, odpowiednio wiersz piąty w części C wypełnia się, jeżeli obowiązujące przepisy przewidują dokonanie odliczeń od podatku z tytułów innych niż wymienione w wierszu od 1 do 4 części C. PIT/0«I U~

10 LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. Składanie w wersji elektronicznej: C. ODLICZENIA OD PODATKU - INNE NIŻ MIESZKANIOWE LUB BEZPOŚREDNIO WYMIENIONE " W ZEZNANIACH PODATKOWYCH W przypadku: 2) łącznego opodatkowania dochodów małżonków, suma kwot z poz. 48 i 49 nie 1) podatników rozliczających się indywidualnie, odliczenie z poz. 48 może przekroczyć: nic może przekroczyć: - kwoty z poz. 189 pomniejszonej o kwoty z poz. 190 i 191 zeznania PIT-36, - kwoty z poz. 107 pomniejszonej o kwotę z poz. 108 zeznania PIT-28, - kwoty z poz. 115 pomniejszonej o kwoty z poz. 116 i 117 zeznania PIT kwoty z poz. 189 pomniejszonej o kwotę z poz. 190 zeznania PIT-36, - Kwoty z poz. nu pomniejszonej o Kwotę z poz. iib zeznania PI i -o/, 1. Ulga za wyszkolenie uczniów lub z tytułu zatrudnienia pracowników w celu przygotowania zawodowego, przyznana na podstawie decyzji podatnik małżonek 2. Składki na ubezpieczenia społeczne opłacone przez osobę prowadzącą gospodarstwo domowe z tytułu zawarcia umowy aktywizacyjnej z osobą bezrobotną Ulga na dzieci 4) Wiersza tego nie wypełniają podatnicy składający załącznik PIT/O wraz z zeznaniem PIT Liczba dzieci ,04 4. Ulga, o której mowa w art 27g ustawy Inne ulgi, niewymienione w wierszach od 1 do 4 ' 45. Podać rodzaj: Razem odliczenia od podatku Suma kwot z wierszy od 1 do Kwotę z poz.48 należy przenieść do poz.110 zeznania PIT-28 lub poz. 194 zeznania PfT-36 lub poz. 120 zeznania PIT-37. Kwotę z poz.49 należy przenieść do poz. 195 zeznania PIT-36 lub poz.121 zeznania PfT ,04 D. INFORMACJA O PRZEKAZANYCH DAROWIZNACH ORAZ O OBDAROWANYCH 4 ) W przypadku wypełnienia tego wiersza, należy wypełnić część E. PIT/O (21) 2/3

11 PfH)l -T A V POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK, POLA CIEMNE WYPEŁNIA URZĄD. WYPEŁNIĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI r VJL I A\A LITERAMI CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. Składanie w wersji elektronicznej: y.portalpodatkowy.mf. F. INFORMACJA O DZIECIACH WYKAZANYCH W POZ 40 W odniesieniu do każdego dziecka natęży podać jego numer PESEL, a w przypadku braku tego numeru imię, nazwisko oraz datę urodzenia dziecka E.1. DANE IDENTYFIKACYJNE. DZIECKA (1) 1. PESEL Pierwsze imię 3. Nazwisko 4. Data urodzenia (dzień - miesiąc - rok) gov.pl Miesiące, za które przysługuje odliczenie (zaznaczyć właściwe kwadraty) Podatnik 5.[x] cały rok albo i II ni iv v VI VII VIII ix x XI XII Małżonek 6.] cały rok albo i u III iv v V. vn VIII ix x XI xii Przysługujące odliczenie z tytułu ulgi na dzieci 5) , ) Należy wpisać kwotę obliczoną na podstawie art. 27f ust 2, 3 i 4 ustawy, tj. w przysługującej wysokości uwzględniającej w szczególności podział ulgi w ramach wspólnego limitu określonego łącznie dla obojga rodziców, opiekunów prawnych dziecka albo rodziców zastępczych pozostających w związku małżeńskim. PIT/O (21) 3/3

12 POI TAX POLA J A S N E WYPEŁNIA PODATNIK, POLA CIEMNE WYPEŁNIA URZĄD. WYPEŁNIĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. Składanie w wersji elektronicznej: 1. Identyfikator podatkowy -H\P-I numer PESEL (niepotrzebne skreślić) podatnika Identyfikator podatkowy -NIP- / numer PESEL (niepotrzebne sk^hć) małżonka 3. Nr dokumentu 4. Status PIT I J ] i I i. i I Prawidłowa wypełniania fot mularza ułatwi wcześniejsze zapoznani*, się z ZEZNANIE O WYSOKOŚCI OSIĄGNIĘTEGO DOCHODU (PONIESIONEJ STRATY) 5. Rok W ROKU PODATKOWYM Formularz przeznaczony jest dla podatników, którzy w roku podatkowym: 1) wyłącznie za pośrednictwem płatnika uzyskali przychody ze źródeł położonych na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, podlegające opodatkowaniu na ogólnych zasadach przy zastosowaniu skali podatkowej, tj. w szczególności z tytułu: - wynaodzeń i innych przychodów ze stosunku służbowego, stosunku pracy (w tym spółdzielczego stosunku pracy) oraz pracy nakładczej, - emerytur lub rent krajowych (w tym rent strukturalnych, rent socjalnych), - świadczeń przedemerytalnych, zasiłków przedemerytalnych, -należności z tytułu członkostwa w rolniczych spółdzielniach produkcyjnych lub innych spółdzielniach zajmujących się produkcją rolną, -zasiłków pieniężnych z ubezpieczenia społecznego, - stypendiów, - przychodów z działalności wykonywanej osobiście (między innymi z umów zlecenia, kontraktów menedżerskich, zasiadania w radach nadzorczych, pełnienia obowiązków społecznych, działalności sportowej), - przychodów z praw autorskich i innych praw majątkowych, - świadczeń wypłaconych z Funduszu Pracy lub z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych, -należności za pracę przypadających tymczasowo aresztowanym oraz skazanym, - należności z umowy aktywizacyjnej, 2) nie prowadzili pozarolniczej działalności gospodarczej oraz działów specjalnych produkcji rolnej opodatkowanych na ogólnych zasadach przy zastosowaniu skali podatkowej, 3) nie są obowiązani doliczać do uzyskanych dochodów dochodów małoletnich dzieci, 4) nie obniżają dochodów o straty z lat ubiegłych. Podstawa prawna: Art.45 ust.1 ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz.U. z 2012 r. poż.361, z późn. zm.), zwanej dalej ustawą". T i składania: Do dnia 30 kwietnia roku następującego po roku podatkowym. Miejsce składania: Urząd, o którym mowa w art.45 ustawy, zwany dalej urzędem". Wybór sposobu opodatkowania (zaznaczyć właściwe kwadraty): 6. O 1. indywidualnie [x] 2. wspólnie z małżonkiem, zgodnie z wnioskiem, o którym mowa w art 6 ust. 2 ustawy w sposób przewidziany w art. 29 ust. 4 ustawy - podatnik 3. wspólnie z małżonkiem, zgodnie z wnioskiem, o którym mowa w art.6a ustl ustawy 4. w sposób przewidziany dla osób samotnie wychowujących dzieci I I w sposób przewidziany w art 29 usl 4 ustawy - małżonek Zaznaczenie odpowiednich kwadratów oraz złożenie podpisu(ów) w części M traktuje się na równi ze złożeniem wniosku o zastosowanie wskazanego sposobu opodatkowania. Kwadrat w poz.7 lub 8 zaznacza się łącznie z kwadratem 1, 2, 3 albo 4 w poz.6. A. MIEJSCE I CEL SKŁADANIA ZEZNANIA 9. Urząd, do którego adresowane jest zeznanie n ) BRZEZINY URZĄD SKARBOWY W BRZEZINACH 10. Cel złożenia formularza (zaznaczyć właściwy kwadrat): 1. złożenie zeznania [x] 2. korekta zeznania 2 ) B. DANE IDENTYFIKACYJNE I AKTUALNY ADRES ZAMIESZKANIA B.1. DANE PODATNIKA 11. Nazwisko FRYDRYCH 14. Kraj POLSKA 17. Gmina BRZEZINY-WIEJSKA 21. Miejscowość MAŁCZEW 15. Województwo ŁÓDZKIE 12. Pierwsze imię JACEK 16. Powiat BRZEZIŃSKI 13. Data urodzenia (dzień - miesiąc - rok) Ulica 19. Nr domu Kod pocztowy Poczta BRZEZINY 20. Nr lokalu B.2. DANE MAŁŻONKA 24. Nazwisko FRYDRYCH 27. Kraj POLSKA 30. Gmina BRZEZINY-WIEJSKA 34. Miejscowość MAŁCZEW 28. Województwo ŁÓDZKIE 25. Pierwsze imię ALEKSANDRA 29. Powiat BRZEZIŃSKI 26. Data urodzenia (dzień - miesiąc - rok) 31. Ulica 32. Nr domu Kod pocztowy Poczta BRZEZINY Nr lokalu PIT-37, 1/4

13 v ruumi INI*, WLft UlhMNE WYPEŁNIA URZĄD WYPEŁNIĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. J!iiM*tenie^ tk o wy. m f. Qov.pl C. DOCHODY / STRATY ZE ZRODEŁ PRZYCHODÓW C.1. DOCHODY I STRATY PODATNIKA Źródła przychodów Przychód 1. Należności ze stosunku: pracy, służbowego, spółdzielczego i z pracy nakładczej, a także zasiłki pieniężne z ubezpieczenia społecznego wypłacone przez zakład pracy W poz.42 należy wykazać przychody, do których w poz.43 podatnik stosuje 50% koszty uzyskania przychodów na podstawie art. 22 ust. 9 pkt 3 ustawy. 2. Emerytury - renty oraz inne krajowe świadczenia, o których mowa w art. 34 ust. 7 ustawy 3. Działalność wykonywana osobiście, o której mowa w art 13 ustawy (w tym umowy o dzieło i zlecenia) 4. Prawa autorskie i inne prawa, o których mowa w art 18 ustawy W poz. 57 należy wykazać przychody, do których w poz.58 podatnik stosuje 50% koszty uzyskania przychodów na podstawie art. 22 ust 9 pkt 1-3 ustawy. S. Inne źródła, niewymienione w wierszach od 1 do yr ,00 Koszty uzyskania przychodów 1 335, Dochód (b-c) 9 165, Strata (c-b) Zaliczka pobrana 41. przez płatnika f zł RAZEM i kwot z wierszy od 1 do ,00 C.2. DOCHODY I STRATY MAŁŻONKA 1. Należności ze stosunku: pracy, służbowego, spółdzielczego i z pracy nakładczej, a także zasiłki pieniężne z ubezpieczenia społecznego wypłacone przez zakład pracy W poz. 73 należy wykazać przychody, do których w poz. 74 małżonek stosuje 50% koszty uzyskania przychodów na podstawie art 22 ust. 9 pkt 3 ustawy. 2. Emerytury - renty oraz inne krajowe świadczenia, o których mowa w art. 34 ust. 7 ustawy 3. Działalność wykonywana osobiście, o której mowa w art 13 ustawy (w tym umowy o dzieło i zlecenia) 4. Prawa autorskie i inne prawa, o których mowa w art 18 ustawy , , , , , , , , W poz. 88 należy wykazać przychody, do których w poz. 89 małżonek stosuje 50% koszty uzyskania przychodów na Dodstawie art. 22 ust. 9 Dkt 1-3 ustawv. 5. Inne źródła, niewymienione w wierszach od 1 do Su...d kwot z wierszy od 1 do 5. D. ODLICZENIA OD DOCHODU ,07 Składki na ubezpieczenia społeczne Odliczenie podatnika nie może przekroczyć kwoty z poz. 66. Odliczenie małżonka nie może przekroczyć kwoty z poz , ,12 podatnik _2L 98. małżonek _3L , ,34 w tym zaaniczne, o których mowa w art26 usł1 pkt 2a ustawy Dochód po odliczeniu składek na ubezpieczenia społeczne Dochód podatnika - od kwoty z poz. 66 należy odjąć kwotę z poz. 99. Dochód małżonka - od kwoty z poz. 97 należy odjąć kwotę z poz Odliczenia od dochodu - wykazane w części B załącznika PIT/O Odliczenie podatnika nie może przekroczyć kwoty z poz Odliczenie małżonka nie może przekroczyć kwoty z poz Ulga odsetkowa - wykazana w części B.1. załącznika PIT/D , , Kwota z POZ.1 07 nie^może przekroczyć sumy kwot z DOZ. 103 i 104 pomniejszonej o kwoty z DOZ. 105 i 106 Odliczenia od dochodu wydatków mieszkaniowych - wykazane w części B.3. załącznika PIT/D 108. Wydatki mieszkaniowe do odliczenia w roku podatkowym Jeżeli kwota z poz.108 jest większa od sumy kwot z poz.103 i 104 pomniejszonej o kwoty z poz.105, 106 i 107, należy wpisać sumę kwot z poz.103 i 104 pomniejszoną o kwoty z poz.105,106 i 107; w przeciwnym wypadku należy wpisać kwotę z poz.108. Wydatki mieszkaniowe do odliczenia w latach następnych Od kwoty z poz.108 należy odjąć kwotę z poz.109. Dochód po odliczeniach TTT7 Od sumy kwot z poz.103 i 104 należy odjąć sumę kwot z poz.105, 106,107 i ,14 PIT-37 (22) 2/4

14 LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. Składanie w wersji ełektronicznej: E. OBLICZENIE PODATKU Podstawa obliczenia podatku (po zaokrągleniu do pełnych złotych) Jeżeli w poz.6 zaznaczono kwadrat nr 1, należy wpisać kwotę z poz.111; w pozostałych przypadkach należy wpisać połowę kwoty z poz , Obliczony podatek - zgodnie z art. 27 ust. 1 ustawy Podatek od podstawy z poz. 112; jeżeli w poz.6 zaznaczono kwadrat nr 2, 3 albo A, tak podatek należy pomnożyć przez dwa; jeżeli wynik jest liczbą ujemną, należy wpisać 0. Doliczenia do podatku 114. :zony 113. zł ,08 Podatek 115. Do kwoty z poz.113 należy dodać kwotę z poz ,08 F. ODLICZENIA OD PODATKU podatnik małżonek Składki na ubezpieczenie zdrowotne Suma kwot z poz. 116 i 117 nie może przekroczyć kwoty z poz w tym zaaniczne, o których mowa w art.27b ust.1 pkt 2 ustawy zt, 702, ,11 Odliczenia od podatku - wykazane w części C załącznika PIT/O Suma odliczanych kwot nie może przekroczyć podatku z poz. 115 pomniejszonego o sumę kwot z poz. 116 i 117. Podatek po odliczeniach Od kwoty z poz. 115 należy odjąć sumę kwot z poz. 116, 117,120 i 121. Odliczenia od podatku wydatków mieszkaniowych - wykazane w części C.2. załącznika PIT/D , ,81 Ulgi mieszkaniowe do odliczenia w roku podatkowym Jeżeli kwota z poz. 123 jest większa od kwoty z poz. 122, należy wpisać kwotę z poz. 122; w przeciwnym wypadku należy wpisać kwotę z poz Ulgi mieszkaniowe do odliczenia w latach następnych Od kwoty z poz. 123 należy odjąć kwotę z poz G. OBLICZENIE ZOBOWIĄZANIA PODATKOWEGO Podatek należny (po zaokrągleniu do pełnych złotych) Od kwoty z poz. 122 należy odjąć kwotę z poz Suma zaliczek pobranych przez płatników Suma kwot z poz. 67 i 98. Różnica pomiędzy podatkiem należnym a sumą zaliczek pobranych przez płatników DO ZAPŁATY Od kwoty z poz. 126 należy odjąć kwotę z poz Jeżeli różnica jest liczbą ujemną, należy wpisać 0. Różnica pomiędzy sumą zaliczek pobranych przez płatników a podatkiem należnym NADPŁATA Od kwoty z poz.127 należy odjąć kwotę z poz Jeżeli różnica jest liczbą ujemną, należy wpisać H. DODATKOWY ZWROT Z TYTUŁU ULGI NA DZIECI podatnik małżonek Składki na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne 3 ) Różnica miedzy kwotą przysługującego odliczenia a kwotą odliczoną w zeznaniu podatkowym 4 ) Podatnik - od sumy kwot z poz. 7 części E załącznika PIT/O należy odjąć kwotę z poz. 41 tego załącznika. Małżonek - od sumy kwot z poz. 8 części E załącznika PIT/O należy odjąć kwotę z poz. 42 tego załącznika. Przysługująca kwota różnicy 5 ) Suma kwot z poz. 132 i 133 nie więcej niż suma kwot z poz. 130 i 131. Łączna kwota zwrotu Suma kwot z poz.129 i 134. I. INFORMACJA O DOCHODACH (PRZYCHODACH) WYKAZYWANYCH NA PODSTAWIE ART. 45 UST. 3c USTAWY Kwota dochodów (przychodów) J. WNIOSEK O PRZEKAZANIE 1% PODATKU NALEŻNEGO NA RZECZ ORGANIZACJI POŻYTKU PUBLICZNEGO (OPP) Należy podać numer wpisu do Krajowego Rejestru Sądowego (numer KRS) organizacji wybranej z wykazu prowadzonego przez Ministra Rodziny Pracy i Polityki Społecznej oraz wysokość kwoty na jej rzecz. AKTUALNY WYKAZ ORGANIZACJI POŻYTKU PUBLICZNEGO JEST DOSTĘPNY MA STRONIE INTERNETOWEJ MINISTERSTWA FINANSÓW Numer KRS Wnioskowana kwota Kwota z poz. 138 nie może przekroczyć 1% kwoty z poz. 126, po zaokrągleniu do pełnych dziesiątek oszy w dół ,70 K. INFORMACJE UZUPEŁNIAJĄCE Podatnicy, którzy wypełnili część J, w poz. 139 mogą podać cel szczegółowy 1%, a zaznaczając kwadrat w poz. 140 wyrazić zgodę na przekazanie OPP swojego imienia, nazwiska i adresu wraz z informacją o kwocie z poz W poz. 141 można podać dodatkowe informacje, np. ułatwiające kontakt z podatnikem (telefon, ) Cel szczegółowy 1% JUSTYNA WIĄZOWSKA 140. Wyrażam zgodę PIT-37, 3,4

15 POI TAX P O L A J A S N E WYPEŁNIA PODATNIK, POLA CIEMNE WYPEŁNIA URZĄD. WYPEŁNIĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. Składanie w wersji elektronicznej: L. INFORMACJE O ZAŁĄCZNIKACH W poz należy podać liczbę załączników. Poz. 146 i 147 wypełniają podatnicy, którzy załącznik PIT/D dołączyli do innego niż składane zeznanie. Jeśli w poz. 146 zaznaczono kwadrat nr 2, należy wypełnić poz PIT/O PIT/D PIT-2K Certyfikat rezydencji T *fiosłącznik~ttf7d~3 < >l^ćza~o* o swojego zeznania (zaznaczyć właściwy kwadrat). 1. podatnik [^] 2. małżonek 148. Identyfikator podatkowy, nazwisko i imię małżonka oraz urząd, do którego został złożony załącznik PIT/D 1^7. Kod formularza, du Kiói»rijo zosta! dołączony załącznik PIT/D (zaznaczyć właściwy kwadrat): 1. PIT-28 Q] 2. PIT-36 Q 3. PIT-37 M. OŚWIADCZENIE I PODPIS PODATNIKA / MAŁŻONKA / PEŁNOMOCNIKA W przypadku zaznaczenia w poz. 6 kwadratu nr 2, 3 albo 4, kwadratu w poz. 7 łub w poz. 8, oświadczam, iż spełnione są warunki do opodatkowania dochodów w wybrany sposób. W przypadku zastosowania art. 6 ust. 2a ustawy, oświadczam pod rygorem odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania, że spełniony jest warunek przewidziany w tym przepisie Podpis podatnika 150. Podpis małżonka 151. Imię i nazwisko oraz podpis pełnomocnika N. 'ADNOTACJE URZf;DI URZĘDU 152. Identyfikator przyjmującego formularz 153. Podpis przyjmującego formularz 1) Przez urząd, do którego adresowane jest zeznanie rozumie się urząd skarbowy, przy pomocy którego właściwy dla podatnika naczelnik urzędu skarbowego wykonuje swoje zadania. 2) Zgodnie z art. 81 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. - Ordynacja podatkowa (Dz. U. z 2015 r, poz. 613, z późn. zm.). 3) Należy wpisać kwotę składek, o których mowa w art 26 ust. 1 pkt 2 i 2a oraz art. 27b ust 1 i 2 ustawy, tj. zapłaconych w roku podatkowym i podlegających odliczeniu (wykazanych przez płatnika lub samodzielnie wpłaconych do ZUS lub zaanicznych systemów ubezpieczeń), pomniejszonych o składki odliczone w PIT-36L, w PIT-28 łub wykazane jako odliczone w PIT-16A lub PIT-19A. W przypadku obojga rodziców, opiekunów prawnych dziecka, rodziców zastępczych, którzy pozostają w związku małżeńskim przez cały rok podatkowy, należy wypełnić zarówno poz. 130 jak i poz Zasada ta obejmuje również podatnika, który zawad związek małżeński przed rozpoczęciem roku podatkowego, a jego małżonek zmarł w trakcie roku podatkowego. 4) Poz. 133 wypełnia się jedynie w przypadku łącznego opodatkowania dochodów małżonków. 5) W przypadku obojga rodziców, opiekunów prawnych dziecka, rodziców zastępczych, którzy pozostają w związku małżeńskim przez cały rok podatkowy, składających odrębne zeznania PIT-36 albo PIT-37, suma kwot z poz. 134 PIT-37 i poz. 208 PIT-36, każdego z małżonków, nie może przekroczyć sumy kwot z poz. 130 i 131. Na podstawie art. 72 1a ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. - Ordynacja podatkowa (Dz. U. z 2015 r. poz. 613, z póżn. zm.), kwotę obliczoną zgodnie z art. 27f ust ustawy traktuje się na równi z nadpłatą. Pouczenia W przypadku niewpłacenia w obowiązującym terminie kwoty z poz. 128 lub wpłacenia jej w niepełnej wysokości niniejsze zeznanie stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2014 r. poz. 1619, z późn. zm.). Za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy i przez to narażenie podatku na uszczuplenie ozi odpowiedzialność przewidziana w Kodeksie karnym skarbowym. PIT-37, (22) 4m

16 POI TAX P O L A J A S N E WYPEŁNIA PODATNIK, POLA CIEMNE WYPEŁNIA URZĄD. WYPEŁNIĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI f W L 1 r\/\ ETERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. Składanie w wersji elektronicznej: 1. Identyfikator Podatkowy-W-IP- / numer PESEL (niepotrzebne skreślić) podatnika 2. Identyfikator Podatkowy fłłp- / numer PESEL (niepotrzebne skrę siić) małżonka i i i i i i i i i i i i... j..... i... i i i i i i i i PIT/O Prawidłowe w ypeii t / en ie fo r rn u ta rza uła t w wcześniejsze i zapoznanie się z INFORMACJA O ODLICZENIACH OD DOCHODU (PRZYCHODU) I OD PODATKU W ROKU PODATKOWYM 3. Rok Nr załącznika > i i Załącznik do zeznań: PIT-28, PIT-36 i PIT-37. W przypadku łącznego opodatkowania dochodów małżonków składa się wspólny załącznik PIT/O. Jeżeli małżonkowie rozliczają się indywidualnie i każdy z nich korzysta z odliczeń, załącznik PIT/O wypełnia i dołącza do swojego zeznania każdy z małżonków, podając w nim dane identyfikacyjne obojga małżonków. A. DANE IDENTYFIKACYJNE A.1. DANE PODATNIKA 5. Nazwisko FRYDRYCH A.2. DANE MAŁŻONKA 8. Nazwisko, FRYDRYCH 6. Pierwsze imię JACEK 9. Pierwsze imię ALEKSANDRA 7. Data urodzenia (dzień - miesiąc - rok) Data urodzenia (dzień - miesiąc - rok) B. ODLICZENIA OD DOCHODU (PRZYCHODU) - INNE NIŻ MIESZKANIOWE LUB BEZPOŚREDNIO WYMIENIONE W ZEZNANIACH PODATKOWYCH Odliczenie z poz. 34 nie może przekroczyć sumy kwot z poz. 45 i 53 pomniejszonej o sumę kwot z poz. 68 i 69 zeznania PIT-28, kwoty z poz. 157 zeznania PIT-36, kwoty z poz. 103 zeznania PIT-37. Odpowiednio odliczenie z poz. 35 nie może przekroczyć kwoty z poz. 158 zeznania PIT-36, kwoty z poz. 104 zeznania PIT Darowizny przekazane - organizacjom na prowadzoną przez nie działalność pożytku publicznego w sferze zadań publicznych, o których mowa w art 26 usł 1 pkt 9 lit. a ustawy 2) - na cele kultu religijnego, o których mowa w art. 26 ust 1 pkt 9 lit b ustawy podatnik na cele krwiodawstwa, o których mowa w art. 26 ust 1 pkt 9 lit c ustawy małżonek zł. 2. Darowizny wynikające z odrębnych ustaw 1 ) Wydatki na cele rehabilitacyjne oraz wydatki związane z ułatwieniem wykonywania czynności życiowych Zwrot nienależnie pobranych świadczeń, które uprzednio zwiększyły dochód podlegający opodatkowaniu (w kwotach uwzględniających podatek), jeżeli nie zostały one potrącone przez płatnika 5. Wydatki z tytułu użytkowania sieci Internet Odliczenie przysługuje wyłącznie w kolejno po sobie następujących dwóch latach podatkowych. 23. Podatnik korzystał z ulgi internetowej w rozliczeniach (zaznaczyć właściwe kwadraty): \ 1. za rok ubiegły 2. za rok (lata) poprzedzający(e) rok ubiegły 6. Wydatki na nabycie nowych technologii 24. Małżonek korzystał z ulgi ntemetowej w rozliczeniach (zaznaczyć właściwe kwadraty): 1. za rok ubiegły [~~ 2. za rok (lała) poprzeozajacy(e) rok ubiegły Wiersza tego nie wypełniają podatnicy składający załącznik PIT/O wraz z zeznaniem PIT Wpłaty na indywidualne konto zabezpieczenia emerytalnego (IKZE) Inne ulgi, niewymienione w 3j wierszach od 1 do Podać rodzaj: Razem odliczenia od dochodu (przychodu) Suma kwot z wierszy od 1 do 8. Kwotę z poz.34 należy przenieść do poz. 71 zeznania PIT-28 lub poz. 159 zeznania PIT-36 łub poz.105 zeznania PIT-37. Kwotę z poz.35 należy przenieść do poz.160 zeznania PIT-36 lub poz.106 zeznania PIT ,00 1) W przypadku wypełnienia tego wiersza, należy wypełnić część D. 2) Ilekroć mowa jest o ustawie oznacza to ustawę z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z 2012 r. poz. 361, z póżn. zm.). 3) Wiersz ósmy w części B wypełnia się, jeżeli obowiązujące przepisy przewidują dokonanie odliczeń od dochodu (przychodu) z tytułów innych niż wymienione w wierszu od 1 do 7 części B, odpowiednio wiersz piąty w części C wypełnia się, jeżeli obowiązujące przepisy przewidują dokonanie odliczeń od podatku z tytułów innych niż wymienione w wierszu od 1 do 4 części C. PIT/O (21) 1/3

17 LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM "tm.mc WYKŁLNIA UKZĄD. WYPEŁNIĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI KOLOREM. Składanie w wersji efcftfrof»lcg/i^-^ ODLICZENIA OD PODATKU INNE NIŻ MIESZKANIOWE LUB BEZPOŚREDNIO WYMIENIONE W ZEZNANIACH PODATKOWYCH W przypadku: 1) podatników rozliczających się indywidualnie, odliczenie z poz. 48 wiu może przekroczyć: - kwoty z poz. 107 pomniejszonej o kwotę z poz. 108 zeznania PIT-28, - kwoty z poz. 189 pomniejszonej o kwotę z poz. 190 zeznania PIT-36, - kwoty z poz. 115 pomniejszonej o kwotę z poz. 116 zeznania PIT-37, 1. Ulga za wyszkolenie uczniów lub z tytułu zatrudnienia pracowników w cełu przygotowania zawodowego, przyznana na podstawie decyzji 2) łącznego opodatkowania dochodów małżonków, suma kwot z poz. 48 i 49 nic może przekroczyć: - kwoty z poz. 189 pomniejszono] o kwoty z poz. 190 i 191 zeznnnia PIT-36, - kwoty z poz. 115 pomniejszonej o kwoty z poz. 116 i 117 zeznania PIT-37. podatnik zł małżonek 2. Składki na ubezpieczenia społeczne opłacone przez osobę prowadzącą gospodarstwo domowe z tytułu zawarcia umowy aktywizacyjnej z osobą bezrobotną Ulga na dzieci 4) Wiersza tego nie wypełniają podatnicy składający załącznik PIT/O wraz z zeznaniem PIT Liczba dzieci 4. Ulga, o której mowa w art. 27g ustawy ,04 5. Inne ulgi, niewymienione w wierszach od 1 do 4 ' 45. Podać rodzaj: Razem odliczenia od podatku Suma kwot z wierszy od 1 do 5. Kwotę z poz.48 należy przenieść do poz.110 zeznania PIT-28 lub poz:194 zeznania PIT-36 lub poz.120 zeznania PIT-37. Kwotę z poz.49 należy przenieść do poz.195 zeznania PIT-36 lub poz.121 zeznania PIT ,04 D. INFORMACJA O PRZEKAZANYCH DAROWIZNACH ORAZ O OBDAROWANYCH 4 ) W przypadku wypełnienia tego wiersza, należy wypełnić część E. PIT/O (21) 2/3

18 r U L I. r jmonm w r KtcłNiA HUUAINIK, POLA CIEMNE WYPEŁNIA URZĄD. WYPEŁNIĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI ^ LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. Składanie w wersji elektronicznej: F. INFORMACJA O D7IFCIACH WYKAZANYCH W POZ. 40 W odniesieniu do każdego dziecka należy podać jego numer PESEL, a w przypadku braku tego numeru imię, nazwisko oraz datę urodzenia dziecka E.1. i "i A Ni: IDENTYFIKACYJNE DZIECKA (1) 1. PESEL Pierwsze imię 3. Nazwisko 4. Data urodzenia (dzień - miesiąc - rok) Miesia.ce, za które przysługuje odliczenie (zaznaczyć właściwe kwadraty) 5.[x] cały rok albo..«iii iv v VI VII VIII ix x XI XII 6.{ cały rok albo»» ««iv v VI VII VIII ix x XI XII Przysługujące odliczenie z tytułu ulgi na dzieci 5) ,04 5) Należy wpisać kwotę obliczoną na podstawie art 27f ust. 2, 3 i 4 ustawy, tj. w przysługującej wysokości uwzględniającej w szczególności podział ulgi w ramach wspólnego limitu określonego łącznie dla obojga rodziców, opiekunów prawnych dziecka albo rodziców zastępczych pozostających w związku małżeńskim. PIT/O P 3/3