- PDF Darmowe pobieranie

Transkrypt

1 Ogólne Warunki Ubezpieczenia Zdrowotnego Medica Polska Ubezpieczenia Zdrowotne TU SA Spis treści 1. POSTANOWIENIA OGÓLNE DEFINICJE PRZEDMIOT I ZAKRES UBEZPIECZENIA OGRANICZENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA CZAS TRWANIA UMOWY UBEZPIECZENIA ODSTĄPIENIE I WYPOWIEDZENIE UMOWY UBEZPIECZENIA ŚWIADCZENIA SKŁADKA PRAWA I OBOWIĄZKI STRON SKARGI I ZAŻALENIA POSTANOWIENIA KOŃCOWE Strona 1 z 10

2 1. POSTANOWIENIA OGÓLNE 1. Na podstawie niniejszych Ogólnych Warunków Ubezpieczenia (zwanych dalej OWU) Medica Polska Ubezpieczenia Zdrowotne Towarzystwo Ubezpieczeń SA (zwane dalej Medica Polska Ubezpieczenia Zdrowotne) zawiera umowy ubezpieczenia zdrowotnego. 2. Umowa ubezpieczenia może zostać zawarta na rachunek osoby trzeciej (Ubezpieczonego), wymienionej w polisie potwierdzającej zawarcie umowy ubezpieczenia. 3. Za zgodą stron do umowy ubezpieczenia mogą zostać wprowadzone dodatkowe postanowienia odbiegające od niniejszych OWU, które mają pierwszeństwo przed zapisami OWU. Dodatkowe postanowienia dla swej skuteczności wymagają formy pisemnej. 4. W sprawach nieuregulowanych w niniejszych OWU mają zastosowanie przepisy obowiązującego prawa polskiego, a w szczególności Kodeksu Cywilnego (Dz.U. z 1964 r. Nr 16, poz. 93 z późn. zm.) i Ustawy o działalności ubezpieczeniowej (Dz.U. z 2003 r. Nr 124, poz z późn. zm.). 5. Podstawą ochrony oferowanej przez ubezpieczenie Polisa lekowa w zakresie leków refundowanych przez płatnika publicznego jest zawsze aktualne obwieszczenie Ministra Zdrowia w sprawie wykazu refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych. Co oznaczają określenia użyte w tym dokumencie? 2. DEFINICJE Przez użyte w niniejszych OWU pojęcia rozumie się: 1. Apteka - placówka ochrony zdrowia publicznego, w której osoby uprawnione, świadczą usługi farmaceutyczne, zgodnie z aktualnie obowiązującym prawem. 2. Apteka Partnerska Medica Polska apteka, która ma podpisaną umowę z Medica Polska Ubezpieczenia Zdrowotne na realizację w trybie on line odszkodowania przyznawanego Ubezpieczonemu. Aktualna Lista Aptek Partnerskich Medica Polska jest dostępna na stronie, 3. Choroba stan zdrowia Ubezpieczonego wymagający zgodnie z aktualnym stanem wiedzy medycznej zakupu i przyjmowania leków przepisanych przez lekarza; 4. Dziecko dziecko naturalne lub przysposobione Ubezpieczonego w wieku do 18 lat, albo do 26 lat, jeżeli jest uczniem lub studentem; Strona 2 z 10

3 5. Górna Granica Odpowiedzialności GGO - określony dla każdego opakowania leku limit odszkodowania wypłacanego Ubezpieczonemu lub podmiotowi przez niego wskazanemu. Limit może być określony, jako kwota, lub procent ceny detalicznej. 6. Karencja okres wskazany w Katalogu Leków liczony od dnia rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej. Ubezpieczonemu nie przysługuje odszkodowanie z tytułu poniesionych kosztów nabycia leków przepisanych przez lekarza w okresie karencji. W trakcie nieprzerwanej kontynuacji umowy ubezpieczenia na kolejne okresy, dłuższe niż określony w umowie okres karencji, karencja obowiązuje tylko raz. 7. Karta ubezpieczenia dokument potwierdzający zawarcie ubezpieczenia i uprawniający do korzystania z odszkodowania na zasadach opisanych w niniejszych OWU. Karta ubezpieczenia jest niezbędna, jeżeli Ubezpieczony chce w Aptece Partnerskiej Medica Polska uzyskać odszkodowanie w trybie on-line. 8. Katalog Leków lista leków objętych ochroną w wybranym przez Ubezpieczającego lub Ubezpieczonego wariancie ubezpieczenia lekowego. Aktualny Katalog Leków jest zawsze dostępny na 9. Lek - jest dopuszczoną do obrotu substancją lub mieszaniną substancji, posiadającą właściwości zapobiegania lub leczenia chorób występujących u ludzi lub podawaną w celu postawienia diagnozy lub w celu przywrócenia, poprawienia lub modyfikacji fizjologicznych funkcji organizmu poprzez działanie farmakologiczne, immunologiczne lub metaboliczne. 10. Ocena ryzyka procedura ustalona i stosowana przez Medica Polska Ubezpieczenia Zdrowotne przy zawieraniu umowy ubezpieczenia mająca wpływ na wysokość składki i zakres ochrony ubezpieczeniowej, uwzględniająca w szczególności wiek i stan zdrowia; 11. Polisa dokument potwierdzający zawarcie umowy ubezpieczenia pomiędzy Ubezpieczającym a Medica Polska Ubezpieczenia Zdrowotne; 12. Recepta - pisemne polecenie lekarza dotyczące leków, które mają zostać użyte w leczeniu, wystawione zgodnie z aktualnie obowiązującym prawem; 13. Rodzina to dwie osoby dorosłe pozostające w związku małżeńskim lub partnerskim, lub dwie osoby dorosłe pozostające w związku małżeńskim lub partnerskim oraz dzieci naturalne lub przysposobione, lub jedna osoba dorosła z dziećmi własnymi lub przysposobionymi. Za rodzinę przyjmuje się również rodzinę zastępczą wraz z dziećmi, nad którymi rodzina ta sprawuje pieczę zastępczą, za wyjątkiem rodzin zastępczych niespokrewnionych zawodowych. Za związek partnerski uznaje się dwie osoby dorosłe pozostające w związku nieformalnym, niezwiązane stosunkiem pokrewieństwa, powinowactwa ani przysposobienia; 14. Ubezpieczający osoba fizyczna, osoba prawna i jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej, zawierająca umowę ubezpieczenia i zobowiązana do opłacenia składki; 15. Ubezpieczony osoba fizyczna, przebywająca na terenie Rzeczpospolitej Polskiej na rachunek, której zawarto umowę ubezpieczenia. Strona 3 z 10

4 Co mi daje ubezpieczenie? 3. PRZEDMIOT I ZAKRES UBEZPIECZENIA 1. Przedmiotem ubezpieczenia jest zdrowie Ubezpieczonego. 2. Ochrona ubezpieczeniowa obejmuje zwrot całości lub części kosztów nabycia leków poniesionych przez Ubezpieczonego w związku z koniecznością leczenia choroby. 3. Ochroną ubezpieczeniową objęte są jedynie koszty nabycia leków przepisanych przez lekarza i wymienione w Katalogu Leków, do wysokości górnej granicy odpowiedzialności Medica Polska Ubezpieczenia Zdrowotne określonej dla każdego opakowania leku. Kiedy nie mogę skorzystać z usług medycznych? 4. OGRANICZENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI 1. Medica Polska Ubezpieczenia Zdrowotne nie ponosi odpowiedzialności za koszty nabycia leków przepisanych przez lekarza w związku z leczeniem: 1) stanu zdrowia spowodowanego wprowadzeniem i występowaniem stanu wyjątkowego, stanu wojennego, wojny lub działań wojennych; 2) stanu zdrowia spowodowanego spożyciem przez Ubezpieczonego alkoholu, środków odurzających lub uzależniających; 3) stanu zdrowia, który wystąpił bądź zaistniał w czasie opóźnienia w zapłacie kolejnych rat składki oraz wymaga przyjmowania leków również po zakończeniu okresu zalegania z płatnością; 2. Medica Polska Ubezpieczenia Zdrowotne nie ponosi odpowiedzialności za koszty nabycia leków nie wymienionych w Katalogu Leków, w tym: a. leków stosowanych w leczeniu chorób psychicznych min. depresji, schizofrenii, zaburzeń lękowych, zaburzeń nastroju, uzależnień, upośledzenia umysłowego; b. hormonów płciowych; c. testów alergicznych i substancji odczulających; d. witamin, odżywek i preparatów mlekozastępczych; e. materiałów opatrunkowych, strzykawek, testów diagnostycznych. 3. Medica Polska Ubezpieczenia Zdrowotne nie ponosi odpowiedzialności za koszty nabycia leków przepisanych przez lekarza w czasie trwania okresu karencji. Strona 4 z 10

5 Kiedy i jak można się ubezpieczyć? 5. ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA 1. Umowa ubezpieczenia może zostać zawarta na rzecz osoby, która nie ukończyła 75 roku życia. 2. W przypadku kontynuacji umowy ubezpieczenia na kolejny okres ubezpieczenia, zapisy ust. 1 nie obowiązują. 3. Rodzina może zawrzeć umowę ubezpieczenia w opcji rodzinnej. 4. W przypadku dzieci, które nie ukończyły 10 roku życia istnieje możliwość zawarcia umowy ubezpieczenia wyłącznie w ramach opcji rodzinnej. 5. Umowa ubezpieczenia zostaje zawarta na podstawie wniosku sporządzonego na formularzu przekazanym przez Medica Polska Ubezpieczenia Zdrowotne. 6. Wniosek zawiera następujące dane: 1) imię, nazwisko lub nazwę i adres Ubezpieczającego; 2) imię i nazwisko, adres Ubezpieczonego, datę urodzenia, PESEL, nr dowodu osobistego lub paszportu, nr telefonu i ew. adres ; 3) wariant ubezpieczenia; 4) okres ubezpieczenia. 7. Medica Polska Ubezpieczenia Zdrowotne może uzależnić zawarcie umowy ubezpieczenia od uzyskania dodatkowych informacji dotyczących stanu zdrowia, stylu życia osoby, która ma być Ubezpieczona. 8. Do zawarcia umowy ubezpieczenia dochodzi wyłącznie poprzez doręczenie Ubezpieczającemu przez Medica Polska Ubezpieczenia Zdrowotne polisy, która wysyłana jest na podany we wniosku adres Ubezpieczającego (miejsce zamieszkania, adres firmy lub wskazany adres ) w sposób umożliwiający zapoznanie się z jej treścią i akceptację jej zapisów. 9. Informacja o wybranym wariancie ubezpieczenia jest umieszczona w polisie ubezpieczeniowej. Kiedy można rozpocząć korzystanie z usług? 6. CZAS TRWANIA UMOWY UBEZPIECZENIA 1. Za początek okresu ubezpieczenia uważa się datę uzgodnioną przez strony w umowie ubezpieczenia i podaną w polisie. 2. Ochrona ubezpieczeniowa dla określonych leków rozpoczyna się w momencie wskazanym w polisie ubezpieczeniowej, jako początek okresu ubezpieczenia, nie wcześniej jednak niż po upływie Strona 5 z 10

6 okresów karencji opisanych w Katalogu Leków oraz nie wcześniej niż dnia następnego po zapłaceniu składki lub jej pierwszej raty. 3. Umowa ubezpieczenia zostaje zawarta na okres jednego roku (12 miesięcy). 4. Okres obowiązywania umowy zostaje automatyczne przedłużony o kolejny rok ubezpieczeniowy (12 miesięcy), jeżeli przynajmniej jedna ze stron nie oświadczy na piśmie, co najmniej na 30 dni przed upływem terminu obowiązywania danej umowy, iż nie wyraża zgody na takie przedłużenie. 5. Jeżeli żadna ze stron nie złożyła oświadczenia, o którym mowa w ust. 4, umowa ubezpieczenia ulega przedłużeniu na kolejny rok ubezpieczeniowy, na tych samych warunkach, z zastrzeżeniem możliwości zmiany wysokości składki wynikającej z taryfy, o której mowa w 9 ust. 1 i 2 niniejszych OWU. Kiedy kończy się ubezpieczenie? 7. ODSTĄPIENIE I WYPOWIEDZENIE UMOWY UBEZPIECZENIA 1. Ubezpieczający ma prawo odstąpienia od umowy ubezpieczenia w ciągu 30 dni, a w przypadku, gdy Ubezpieczający jest przedsiębiorcą, w terminie 7 dni od zawarcia umowy. Odstąpienie od umowy ubezpieczenia nie zwalnia Ubezpieczającego od obowiązku zapłaty składki za okres, w jakim Medica Polska Ubezpieczenia Zdrowotne udzielała ochrony ubezpieczeniowej. 2. O ile Medica Polska Ubezpieczenia Zdrowotne nie określi warunków przedłużenia swej odpowiedzialności, niezapłacenie składki lub kolejnej raty składki mimo uprzedniego wezwania Ubezpieczającego do jej zapłaty w terminie nie krótszym niż 7 dni prowadzi do ustania odpowiedzialności Medica Polska Ubezpieczenia Zdrowotne. Ustanie odpowiedzialności Medica Polska Ubezpieczenia Zdrowotne nie zwalania Ubezpieczającego z obowiązku zapłaty składki za okres, w jakim Medica Polska Ubezpieczenia Zdrowotne udzielało ochrony ubezpieczeniowej. 3. Ubezpieczający może wypowiedzieć umowę ubezpieczenia w każdym czasie jej obowiązywania z zachowaniem miesięcznego terminu wypowiedzenia i ze skutkiem do ostatniego dnia okresu, za który opłacona została składka lub rata składki. Strona 6 z 10

7 Jak odzyskać pieniądze wydane na zakup leków? 8. ŚWIADCZENIA 1. Zwrot całości lub części poniesionego kosztu nabycia leku przysługuje jedynie w stosunku do leków przepisanych przez lekarza i wymienionych w Katalogu Leków dla wybranego przez Ubezpieczonego wariantu ubezpieczenia. 2. Dla leków refundowanych przez płatnika publicznego Ubezpieczonemu przysługuje zwrot całości lub części poniesionego kosztu nabycia leku w wysokości różnicy pomiędzy ceną detaliczną leku, a limitem refundacji określonym w aktualnie obowiązującym obwieszczeniu Ministra Zdrowia w dniu realizacji recepty. 3. Dla leku refundowanego przez płatnika publicznego przyjętego w aktualnie obowiązującym obwieszczeniu Ministra Zdrowia w dniu realizacji recepty, jako lek stanowiący podstawę limitu refundacji w danej grupie limitowej, różnica pomiędzy ceną detaliczną leku, a limitem refundacji jest równa 0 zł. 4. Dla leków nierefundowanych przez płatnika publicznego Ubezpieczonemu przysługuje zwrot części poniesionego kosztu leku w wysokości określonej dla danego leku w Katalogu Leków, jako procent ceny detalicznej danego leku. 5. Ubezpieczony powinien, po poniesieniu kosztów nabycia leków przepisanych przez lekarza, wysłać kopię recepty i oryginał faktury, rachunku lub paragonu do Medica Polska Ubezpieczenia Zdrowotne wraz z wypełnionym wnioskiem o zwrot kosztów. Wniosek o zwrot kosztów jest zawsze dostępny na stronie 6. Kopię recepty można również przesłać oddzielnie, jako fotografię, plik MMS na numer telefonu lub adres recepta@polisalekowa.pl 7. Jeżeli koszty leków przepisanych przez lekarza Ubezpieczony poniósł w Aptece Partnerskiej Medica Polska, realizującej po poniesieniu kosztu leku przyznanie odszkodowania w systemie online, musi podpisać i zaakceptować Druk otrzymania odszkodowania. 8. W celu uzyskania odszkodowania w trybie on line konieczne jest przedstawienie Karty Ubezpieczenia wystawionej na Ubezpieczonego, będącego jednocześnie pacjentem, którego dane są zgodne z danymi umieszczonymi na recepcie. 9. Medica Polska Ubezpieczenia Zdrowotne po otrzymaniu wniosku o zwrot kosztów, kopii recepty i oryginału faktury lub rachunku może wymagać od Ubezpieczonego dodatkowych informacji koniecznych do ustalenia prawa Ubezpieczonego do zwrotu poniesionych kosztów. Ubezpieczony zostanie poinformowany o tych wymogach w ciągu 24 godzin roboczych od momentu otrzymania korespondencji na podany we wniosku numer telefonu lub/i adres owy. 10. Medica Polska Ubezpieczenia Zdrowotne jest zobowiązana do wydania decyzji w ciągu 4 dni roboczych od dnia uzyskania dodatkowych informacji lub uzyskania innej koniecznej dokumentacji. Strona 7 z 10

8 11. Decyzja Medica Polska Ubezpieczenia Zdrowotne o odmowie lub zmniejszeniu wysokości zwrotu kosztów wraz z uzasadnieniem zostanie przekazana Ubezpieczonemu na piśmie listem poleconym, na adres korespondencyjny Ubezpieczonego lub na podany we wniosku adres w ciągu 4 dni roboczych. 12. Przyznany zwrot kosztów zostanie przesłany na rachunek bankowy Ubezpieczonego podany we wniosku o zwrot kosztów. Jak oblicza się składkę za ubezpieczenie? 9. SKŁADKA 1. Składkę ubezpieczeniową oblicza się na podstawie taryfy obowiązującej w dniu złożenia przez Ubezpieczającego wniosku o zawarcie umowy ubezpieczenia, po dokonaniu oceny ryzyka lub w dniu przedłużenia ochrony ubezpieczeniowej na kolejny okres. 2. Składka może być wyższa od składki wykazanej w taryfie ze względu na czynniki zwiększające ryzyko medyczne Ubezpieczonego takie jak: 1) stan zdrowia, 2) styl życia, 3) wykonywany zawód. 3. Składka płatna jest we wnioskowanej przez Ubezpieczającego częstotliwości rat: 1) miesięcznie, 2) kwartalnie, 3) półrocznie, 4) rocznie. 4. Obowiązek zapłaty składki obciąża Ubezpieczającego. 5. Składkę lub pierwszą ratę składki należy zapłacić na min. 5 dni przed wybraną datą początku okresu ubezpieczenia. 6. Terminy płatności kolejnych rat składki i ich wysokość określone zostają w polisie. Składkę lub ratę składki należy przesyłać na wskazany rachunek bankowy Medica Polska Ubezpieczenia Zdrowotne. 7. Jeżeli rata składki nie wpłynęła na rachunek bankowy Medica Polska Ubezpieczenia Zdrowotne w terminie 7 dni od daty wskazanej w polisie, Ubezpieczający opóźnia się z płatnością. Okres opóźnienia kończy się wówczas, gdy cała zaległa kwota składki wpłynie na rachunek bankowy Medica Polska Ubezpieczenia Zdrowotne. Strona 8 z 10

9 8. Niezależnie od pozostałych postanowień OWU regulujących konsekwencje opóźnienia w zapłacie składki, w okresie opóźnienia z płatnością składki, Ubezpieczonemu nie przysługuje odszkodowanie udzielone w Aptece Partnerskiej w trybie on line. 9. Jeżeli zaległa rata składki zostanie opłacona przed wskazanym w polisie terminem opłacenia następnej raty składki nie obowiązują zapisy 4 ust.1 pkt. 4. Do czego ma prawo Medica Polska Ubezpieczenia Zdrowotne, a do czego Ubezpieczony 10. PRAWA I OBOWIĄZKI STRON 1. Ubezpieczający i Ubezpieczony obowiązani są podać do wiadomości Medica Polska Ubezpieczenia Zdrowotne wszystkie znane im okoliczności, o które pytano we wniosku albo, o które zapytania były skierowane do nich w innej formie. Jeżeli Medica Polska Ubezpieczenia Zdrowotne zawarła umowę ubezpieczenia mimo braku odpowiedzi na poszczególne pytania, pominięte okoliczności uważa się za nieistotne. 2. Ubezpieczający i Ubezpieczony obowiązani są przekazać Medica Polska Ubezpieczenia Zdrowotne wszelkie będącego w ich posiadaniu informacje, które są wymagane w celu stwierdzenia zasadności przyznawanego odszkodowania. 3. Ubezpieczający jest odpowiedzialny za zaniechanie i podanie nieprawdziwych informacji przez Ubezpieczonego. 4. Ubezpieczający lub Ubezpieczony mają prawo wglądu do akt uzyskanych przez Medica Polska Ubezpieczenia Zdrowotne dotyczących zawarcia umowy ubezpieczenia i ustalenia prawa do odszkodowania i sporządzania na swój koszt odpisów lub kserokopii dokumentów. 5. Medica Polska Ubezpieczenia Zdrowotne jest obowiązane: 1) udostępnić Ubezpieczającemu tekst OWU, Katalog Leków i aktualną Listę Aptek Partnerskich przed zawarciem umowy ubezpieczenia, 2) wydać Ubezpieczającemu polisę oraz Kartę Ubezpieczenia, 3) udostępnić Ubezpieczającemu lub Ubezpieczonemu na ich wniosek informacje i dokumenty, które miały wpływ na ustalenie odpowiedzialności i zakresu świadczenia, 4) przedstawić Ubezpieczającemu, w formie pisemnej pod rygorem nieważności, różnice między postanowieniami umowy ubezpieczenia, a OWU. Zapis nie ma zastosowania w przypadku umów zawieranych w drodze rokowań, potwierdzonych umową ubezpieczenia podpisaną przez Medica Polska Ubezpieczenia Zdrowotne i Ubezpieczającego. 6. Medica Polska Ubezpieczenia Zdrowotne jest zobowiązana do przekazywania Ubezpieczonemu aktualnej Listy Aptek Partnerskich, zmian w Katalogu Leków i innych informacji dotyczących realizacji niniejszej umowy na wskazany przez Ubezpieczonego adres . Zmiany w Katalogu Strona 9 z 10

10 Leków mogą dokonać się wyłącznie na korzyść Ubezpieczającego, z wyjątkiem zmian wynikających z aktualnego obwieszczenia Ministra Zdrowia w sprawie wykazu refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych. 11. SKARGI I ZAŻALENIA 1. Od odmowy przyznania świadczenia lub przyznania go w niepełnej wysokości Ubezpieczonemu przysługuje prawo wniesienia odwołania do Zarządu Medica Polska Ubezpieczenia Zdrowotne. 2. Odwołania są rozpatrywane w terminie 5 dni roboczych od dnia ich otrzymania. 3. Nadto Ubezpieczający lub Ubezpieczony, w innych sprawach niż opisane w ust 1, mogą zgłaszać do Medica Polska Ubezpieczenia Zdrowotne skargi i zażalenia listownie lub na adres owy Medica Polska Ubezpieczenia Zdrowotne. 4. Skargi i zażalenia są rozpatrywane w terminie 5 dni roboczych od dnia ich otrzymania, a o sposobie ich rozpatrzenia osoba, która je złożyła jest informowana niezwłocznie po ich rozpatrzeniu. 5. O zakwalifikowaniu otrzymanego pisma, jako odwołania bądź skargi lub zażalenia decyduje treść otrzymanego pisma. 6. Powództwo o roszczenia wynikające z umowy ubezpieczenia można wytoczyć albo według przepisów o właściwości ogólnej albo przed sąd właściwy dla miejsca zamieszkania lub siedziby Ubezpieczającego lub Ubezpieczonego. 12. POSTANOWIENIA KOŃCOWE 1. Wszystkie zawiadomienia i oświadczenia kierowane do Medica Polska Ubezpieczenia Zdrowotne powinny być składane na piśmie za pokwitowaniem, przesłane listem poleconym lub na adres e- mailowy Medica Polska Ubezpieczenia Zdrowotne. 2. Jeżeli Ubezpieczający lub Ubezpieczony zmienił adres korespondencyjny lub adres owy powinien niezwłocznie zawiadomić Medica Polska Ubezpieczenia Zdrowotne podając aktualny adres korespondencyjny lub owy. Niniejsze OWU o kodzie OWU/02/2012 zostały przyjęte na mocy uchwały Zarządu UZ/08/2012 dnia r. i mają zastosowanie do umów ubezpieczenia zawartych po tym dniu. Xenia Kruszewska Prezes Zarządu Piotr Błażejczyk Członek Zarządu Strona 10 z 10