ŚWIADCZENIA Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO

Transkrypt

1 Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej ul. Namysłowska 8, Wrocław Okres świadczenia: Pieczęć i podpis pracownika MOPS Wrocław Datownik Uwagi Wniosek o ustalenie prawa do ŚWIADCZENIA Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO Świadczenia z funduszu alimentacyjnego przysługują osobie uprawnionej do ukończenia przez nią 18 roku życia albo w przypadku gdy uczy się w szkole lub szkole wyższej do ukończenia przez nią 25 roku życia, albo w przypadku posiadania orzeczenia o znacznym stopniu niepełnosprawności - bezterminowo. Świadczenia z funduszu alimentacyjnego przysługują, jeżeli dochód rodziny w przeliczeniu na osobę w rodzinie nie przekracza kwoty ustawowego kryterium dochodowego. Świadczenia z funduszu alimentacyjnego nie przysługują, jeżeli osoba uprawniona: została umieszczona w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie lub w pieczy zastępczej; zawarła związek małżeński. Wniosek wypełnia pełnoletnia osoba uprawniona do alimentów od rodzica na podstawie tytułu wykonawczego pochodzącego lub zatwierdzonego przez sąd, jeżeli egzekucja okazała się bezskuteczna, a przypadku niepełnoletniej osoby uprawnionej do alimentów - jej przedstawiciel ustawowy. CZĘŚĆ A A1. DANE WNIOSKODAWCY : Miejscowość: Kod pocztowy: Ulica: Numer domu: Numer mieszkania Telefon: Organ, do którego są opłacane składki na ubezpieczenie zdrowotne: ZUS KRUS Inne:... URZĄD SKARBOWY właściwy dla wnioskodawcy: A2. SPOSÓB WYPŁATY ŚWIADCZENIA KONTO BANKOWE Numer rachunku bankowego: KASA: UL. STRZEGOMSKA 6 *) W przypadku, gdy nie nadano numeru PESEL, należy podać numer i serię dokumentu potwierdzającego tożsamość

2 2 CZĘŚĆ B WNOSZĘ O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO NA NASTĘPUJĄCE OSOBY UPRAWNIONE: *) W przypadku, gdy nie nadano numeru PESEL, należy podać numer i serię dokumentu potwierdzającego tożsamość CZĘŚĆ C INFORMACJE O RODZINIE C1. DANE WSPÓŁMAŁŻONKA/DRUGIEGO RODZICA (nie dotyczy osoby zobowiązanej do alimentacji) Organ, do którego są opłacane składki na ubezpieczenie zdrowotne: ZUS KRUS Inne:... właściwy URZĄD SKARBOWY:

3 3 C2. DANE POZOSTAŁYCH DZIECI POZOSTAJĄCYCH NA UTRZYMANIU WNIOSKODAWCY DO CZŁONKÓW RODZINY MOŻNA ZALICZYĆ: rodziców osoby uprawnionej, małżonka rodzica osoby uprawnionej, osobę, z którą rodzic osoby uprawnionej wychowuje wspólne dziecko, pozostające na ich utrzymaniu dzieci w wieku do ukończenia 25. roku życia oraz dziecko, które ukończyło 25. rok życia otrzymujące świadczenia z funduszu alimentacyjnego lub legitymujące się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, jeżeli w związku z tą niepełnosprawnością przysługuje świadczenie pielęgnacyjne lub specjalny zasiłek opiekuńczy, o których mowa w ustawie z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych albo zasiłek dla opiekuna, o którym mowa w ustawie z dnia 4 kwietnia 2014 r. o ustaleniu i wypłacie zasiłków dla opiekunów, a także osobę uprawnioną; do rodziny nie zalicza się: dziecka pozostającego pod opieką opiekuna prawnego, dziecka pozostającego w związku małżeńskim, rodzica osoby uprawnionej zobowiązanego tytułem wykonawczym pochodzącym lub zatwierdzonym przez sąd do alimentów na jej rzecz; *) W przypadku, gdy nie nadano numeru PESEL, należy podać numer i serię dokumentu potwierdzającego tożsamość CZĘŚĆ D INFORMACJA O DOCHODACH RODZINY D1. UTRATA I UZYSKANIE DOCHODU PRZEZ PEŁNOLETNICH CZŁONKÓW RODZINY NASTĄPIŁA NIE NASTĄPIŁA NASTĄPIŁO NIE NASTĄPIŁO W roku 2018 lub po tym roku utrata dochodu przeze mnie lub przez członków mojej rodziny. W roku 2018 lub po tym roku uzyskanie dochodu przeze mnie lub przez członków mojej rodziny. Dane członków rodziny, u których nastąpiła utrata lub uzyskanie dochodu: UTRATA DOCHODU - oznacza to utratę dochodu spowodowaną: uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego, utratą zasiłku lub stypendium dla bezrobotnych, utratą zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, UZYSKANIE DOCHODU - oznacza to uzyskanie dochodu spowodowane: zakończeniem urlopu wychowawczego, uzyskaniem zasiłku lub stypendium dla bezrobotnych, uzyskaniem zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, utratą zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego, uzyskaniem zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, a także emerytury lub renty, renty nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, a także emerytury lub renty, renty rodzinnej, renty socjalnej lub rodzicielskiego świadczenia uzupełniającego, o którym rodzinnej, renty socjalnej lub rodzicielskiego świadczenia uzupełniającego, o którym mowa w ustawie z dnia 31 stycznia 2019 r. o rodzicielskim świadczeniu mowa w ustawie z dnia 31 stycznia 2019 r. o rodzicielskim świadczeniu uzupełniającym, uzupełniającym, wykreśleniem z rejestru pozarolniczej działalności gospodarczej lub zawieszeniem rozpoczęciem pozarolniczej działalności gospodarczej lub wznowieniem jej jej wykonywania w rozumieniu art. 16b ustawy z dnia 20 grudnia 1990 r. o wykonywania po okresie zawieszenia w rozumieniu art. 16b ustawy z dnia 20 ubezpieczeniu społecznym rolników lub art. 36aa ust. 1 ustawy z dnia 13 grudnia 1990 r. o ubezpieczeniu społecznym rolników lub art. 36aa ust. 1 ustawy z października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych, dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych, utratą zasądzonych świadczeń alimentacyjnych w związku ze śmiercią osoby uzyskaniem zasiłku chorobowego, świadczenia rehabilitacyjnego lub zasiłku zobowiązanej do tych świadczeń, macierzyńskiego, przysługujących po utracie zatrudnienia lub innej pracy utratą zasiłku chorobowego, świadczenia rehabilitacyjnego lub zasiłku zarobkowej, macierzyńskiego, przysługujących po utracie zatrudnienia lub innej pracy uzyskaniem świadczenia rodzicielskiego, zarobkowej, uzyskaniem zasiłku macierzyńskiego, o którym mowa w przepisach o ubezpieczeniu utratą świadczenia rodzicielskiego, społecznym rolników, utratą zasiłku macierzyńskiego, o którym mowa w przepisach o ubezpieczeniu uzyskaniem stypendium doktoranckiego określonego w art. 209 ust. 1 i 7 ustawy z społecznym rolników, dnia 20 lipca 2018 r. - Prawo o szkolnictwie wyższym i nauce. utratą stypendium doktoranckiego określonego w art. 209 ust. 1 i 7 ustawy z dnia 20 lipca 2018 r. - Prawo o szkolnictwie wyższym i nauce ;

4 4 D2. ODLICZENIE ALIMENTÓW Łączna kwota alimentów świadczonych na rzecz osób spoza rodziny w roku... wyniosła... zł ** D3. INNE DOCHODY OSIĄGNĘLI *** NIE OSIĄGNĘLI OSIĄGNĘLI **** NIE OSIĄGNĘLI W roku 2018 ja lub członkowie mojej rodziny dochody niepodlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art.30c, art. 30e, art. 30f ustawy w dnia 26 lipca 1991r. o podatku dochodowym od osób fizycznych. W roku 2018 ja lub członkowie mojej rodziny dochody z dzialalności podlegającej opodatkowaniu na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne (ryczałt ewidencjonowany lub karta podatkowa). OSIĄGNĘLI ***** NIE OSIĄGNĘLI W roku 2018 ja lub członkowie mojej rodziny dochody z gospodarstwa rolnego. D4. OŚWIADCZENIE O DOCHODACH NIEPODLEGAJĄCYCH OPODATKOWANIU W roku 2018 przeze mnie i członków mojej rodziny został osiągnięty dochód niepodlegający opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych w wysokości... zł z tytułu: 1. gospodarstwa rolnego: powierzchnia gospodarstwa w ha przeliczeniowych: 2. alimentów na dzieci: Oświadczenie obejmuje następujące dochody (art. 2 pkt 4 ustawy o pomocy osobom uprawnionym do alimentów oraz art. 3 pkt 1 lit. c ustawy o świadczeniach rodzinnych): renty określone w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin, renty wypłacone osobom represjonowanym i członkom ich rodzin, przyznane na zasadach określonych w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin, świadczenie pieniężne, dodatek kompensacyjny oraz ryczałt energetyczny określone w przepisach o świadczeniu pieniężnym i uprawnieniach przysługujących żołnierzom zastępczej służby wojskowej przymusowo zatrudnianym w kopalniach węgla, kamieniołomach, zakładach rud uranu i batalionach budowlanych, dodatek kombatancki, ryczałt energetyczny i dodatek kompensacyjny określone w przepisach o kombatantach oraz niektórych osobach będących ofiarami represji wojennych i okresu powojennego, świadczenie pieniężne określone w przepisach o świadczeniu pieniężnym przysługującym osobom deportowanym do pracy przymusowej oraz osadzonym w obozach pracy przez III Rzeszę Niemiecką lub Związek Socjalistycznych Republik Radzieckich, ryczałt energetyczny, emerytury i renty otrzymywane przez osoby, które utraciły wzrok w wyniku działań wojennych w latach lub eksplozji pozostałych po tej wojnie niewypałów i niewybuchów, renty inwalidzkie z tytułu inwalidztwa wojennego, kwoty zaopatrzenia otrzymywane przez ofiary wojny oraz członków ich rodzin, renty wypadkowe osób, których inwalidztwo powstało w związku z przymusowym pobytem na robotach w III Rzeszy Niemieckiej w latach , otrzymywane z zagranicy, zasiłki chorobowe określone w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników oraz w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych, środki bezzwrotnej pomocy zagranicznej otrzymywane od rządów państw obcych, organizacji międzynarodowych lub międzynarodowych instytucji finansowych, pochodzące ze środków bezzwrotnej pomocy przyznanych na podstawie jednostronnej deklaracji lub umów zawartych z tymi państwami, organizacjami lub instytucjami przez Radę Ministrów, właściwego ministra lub agencje rządowe, w tym również w przypadkach, gdy przekazanie tych środków jest dokonywane za pośrednictwem podmiotu upoważnionego do rozdzielania środków bezzwrotnej pomocy zagranicznej na rzecz podmiotów, którym służyć ma ta pomoc, należności ze stosunku pracy lub z tytułu stypendium osób fizycznych mających miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, przebywających czasowo za granicą - w wysokości odpowiadającej równowartości diet z tytułu podróży służbowej poza granicami kraju ustalonych dla pracowników zatrudnionych w państwowych lub samorządowych jednostkach sfery budżetowej na podstawie ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy, należności pieniężne wypłacone policjantom, żołnierzom, celnikom i pracownikom jednostek wojskowych i jednostek policyjnych użytych poza granicami państwa w celu udziału w konflikcie zbrojnym lub wzmocnienia sił państwa albo państw sojuszniczych, misji pokojowej, akcji zapobieżenia aktom terroryzmu lub ich skutkom, a także należności pieniężne wypłacone żołnierzom, policjantom, celnikom i pracownikom pełniącym funkcje obserwatorów w misjach pokojowych organizacji międzynarodowych i sił wielonarodowych, należności pieniężne ze stosunku służbowego otrzymywane w czasie służby kandydackiej przez funkcjonariuszy Policji, Państwowej Straży Pożarnej, Straży Granicznej, Biura Ochrony Rządu i Służby Więziennej, obliczone za okres, w którym osoby te uzyskały dochód, dochody członków rolniczych spółdzielni produkcyjnych z tytułu członkostwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej, pomniejszone o składki na ubezpieczenia społeczne, alimenty na rzecz dzieci, stypendia doktoranckie przyznane na podstawie art. 209 ust. 1 i 7 ustawy z dnia 20 lipca 2018 r. - Prawo o szkolnictwie wyższym i nauce, stypendia sportowe przyznane na podstawie ustawy z dnia 25 czerwca 2010 r. o sporcie oraz inne stypendia o charakterze socjalnym przyznane uczniom lub studentom, kwoty diet nieopodatkowane podatkiem dochodowym od osób fizycznych, otrzymywane przez osoby wykonujące czynności związane z pełnieniem obowiązków społecznych i obywatelskich, należności pieniężne otrzymywane z tytułu wynajmu pokoi gościnnych w budynkach mieszkalnych położonych na terenach wiejskich w gospodarstwie rolnym osobom przebywającym na wypoczynku oraz uzyskane z tytułu wyżywienia tych osób, dodatki za tajne nauczanie określone w ustawie z dnia 26 stycznia 1982 r. - Karta Nauczyciela, dochody uzyskane z działalności gospodarczej prowadzonej na podstawie zezwolenia na terenie specjalnej strefy ekonomicznej określonej w przepisach o specjalnych strefach ekonomicznych, ekwiwalenty pieniężne za deputaty węglowe określone w przepisach o komercjalizacji, restrukturyzacji i prywatyzacji przedsiębiorstwa państwowego "Polskie Koleje Państwowe", ekwiwalenty z tytułu prawa do bezpłatnego węgla określone w przepisach o restrukturyzacji górnictwa węgla kamiennego w latach , świadczenia określone w przepisach o wykonywaniu mandatu posła i senatora, dochody uzyskane z gospodarstwa rolnego, dochody uzyskiwane za granicą Rzeczypospolitej Polskiej, pomniejszone odpowiednio o zapłacone za granicą Rzeczypospolitej Polskiej: podatek dochodowy oraz składki na obowiązkowe ubezpieczenie społeczne i obowiązkowe ubezpieczenie zdrowotne, renty określone w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich ze środków pochodzących z Sekcji Gwarancji Europejskiego Funduszu Orientacji i Gwarancji Rolnej oraz w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich z udziałem środków Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich, zaliczkę alimentacyjną określoną w przepisach o postępowaniu wobec dłużników alimentacyjnych oraz zaliczce alimentacyjnej, świadczenia pieniężne wypłacane w przypadku bezskuteczności egzekucji alimentów, pomoc materialną o charakterze socjalnym określoną w art. 90c ust. 2 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty oraz świadczenia, o których mowa w art. 86 ust. 1 pkt 1-3 i 5 oraz art. 212 ustawy z dnia 20 lipca 2018 r. - Prawo o szkolnictwie wyższym i nauce, kwoty otrzymane na podstawie art. 27f ust ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych, świadczenie pieniężne określone w ustawie z dnia 20 marca 2015 r. o działaczach opozycji antykomunistycznej oraz osobach represjonowanych z powodów politycznych, świadczenie rodzicielskie, zasiłek macierzyński, o którym mowa w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników, stypendia dla bezrobotnych finansowane ze środków Unii Europejskiej; **) Należy dołączyć stosowne dokumenty potwierdzające wysokość zasądzonych alimentów oraz fakt ich przekazania ***) W przypadku osiągnięcia dochodu niepodlegającego opodatkowaniu należy wypełnić stosowne oświadczenie ****) W przypadku osiągnięcia dochodu należy dołączyć stosowne zaświadczenie Naczelnika Urzędu Skarbowego *****) Należy wypełnić dodatkowo oświadczenie o wielkości gospodarstwa rolnego

5 5 CZĘŚĆ E INFORMACJA O OSOBACH ZOBOWIĄZANYCH DO ALIMENTACJI (imię i nazwisko, wiek, miejsce zamieszkania, zatrudnienie, sytuacja ekonomiczna) CZĘŚĆ F POUCZENIE / INFORMACJA WYNIKAJĄCA Z ART. 13 RODO W przypadku zmiany liczby członków rodziny, umieszczenia osoby uprawnionej w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie lub w pieczy zastępczej, lub zawarcia przez osobę uprawnioną związku małżeńskiego oraz innych zmian mających wpływ na prawo do świadczeń z funduszu alimentacyjnego, zwłaszcza uzyskania dochodu, uchylenia obowiązku alimentacyjnego lub zmiany wysokości zasądzonych alimentów oraz otrzymania alimentów w okresie pobierania świadczeń z funduszu alimentacyjnego, osoba uprawniona zobowiązana jest niezwłocznie powiadomić o tych zmianach organ właściwy wierzyciela. Niepoinformowanie organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń z funduszu alimentacyjnego o zmianach, o których mowa powyżej, może skutkować powstaniem nienależnie pobranych świadczeń, a w konsekwencji koniecznością ich zwrotu wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie.

6 6 Świadczenia z funduszu alimentacyjnego przysługują: 1. obywatelom polskim; 2. cudzoziemcom: jeżeli wynika to z wiążących Rzeczpospolitą Polską umów dwustronnych o zabezpieczeniu społecznym, przebywającym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na pobyt stały, zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego Unii Europejskiej oraz zezwolenia na pobyt czasowy udzielonego w związku z okolicznością, o której mowa w art. 186 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach, przebywającym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej w związku z uzyskaniem statusu uchodźcy lub ochrony uzupełniającej. Świadczenia z funduszu alimentacyjnego przysługują osobom, o których mowa w ust. 1, jeżeli zamieszkują na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres świadczeniowy, w którym otrzymują świadczenia z funduszu alimentacyjnego, chyba że dwustronne umowy międzynarodowe o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej. Świadczenia z funduszu alimentacyjnego przysługują osobie uprawnionej do ukończenia przez nią 18 roku życia albo w przypadku gdy uczy się w szkole lub szkole wyższej do ukończenia przez nią 25 roku życia, albo w przypadku posiadania orzeczenia o znacznym stopniu niepełnosprawności - bezterminowo. W przypadku ukończenia przez osobę uprawnioną szkoły wyższej w trakcie ostatniego roku studiów prawo do świadczeń z funduszu alimentacyjnego przysługuje do zakończenia tego roku studiów, nie dłużej jednak niż do ukończenia przez osobę uprawnioną 25 roku życia. Świadczenia z funduszu alimentacyjnego przysługują, jeżeli dochód rodziny w przeliczeniu na osobę w rodzinie nie przekracza kwoty ustawowego kryterium dochodowego. Świadczenia z funduszu alimentacyjnego nie przysługują, jeżeli osoba uprawniona: została umieszczona w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie lub w pieczy zastępczej; zawarła związek małżeński. Nienależnie pobranym świadczeniem z funduszu alimentacyjnego (na podstawie art. 2 pkt 7 ustawy) są świadczenia z funduszu alimentacyjnego: - wypłacone mimo zaistnienia okoliczności powodujących ustanie albo wstrzymanie wypłaty świadczenia w całości lub w części, - przyznane lub wypłacone w przypadku świadomego wprowadzenia w błąd przez osobę pobierającą te świadczenia, - wypłacone bez podstawy prawnej lub z rażącym naruszeniem prawa, jeżeli stwierdzono nieważność decyzji przyznającej świadczenie albo w wyniku wznowienia postępowania uchylono decyzję przyznającą świadczenie i odmówiono prawa do świadczenia, - wypłacone, w przypadku, gdy osoba uprawniona w okresie ich pobierania otrzymała, niezgodnie z kolejnością określoną w art. 28, zaległe lub bieżące alimenty, do wysokości otrzymanych w tym okresie alimentów, - wypłacone osobie innej niż osoba, która została wskazana w decyzji przyznającej świadczenia z funduszu alimentacyjnego, z przyczyn niezależnych od organu, który wydał te decyzję. - wypłacone w związku z zastosowaniem przepisów o utracie i uzyskaniu dochodu - po ustaleniu, że wystąpiły okoliczności, o których mowa w art. 9 ust. 4b ustawy. INFORMACJA O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH ZGODNIE Z ART. 13 RODO Na podstawie art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (D.U.U.E., L 119/7) zostałem/am poinformowany/a o tym, że: 1). Administratorem danych osobowych jest Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej z siedzibą we Wrocławiu (53-611) przy ul. Strzegomskiej 6. 2). Dane kontaktowe inspektora ochrony danych to: Inspektor Ochrony Danych w MOPS, iodo@mops.wroclaw.pl, Wrocław , ul. Strzegomska 6. 3). Celem zbierania danych jest dopełnienie obowiązków określonych w przepisach prawa: Ustalanie prawa i wypłacania świadczeń z funduszu alimentacyjnego. 4). Podstawa prawna legalności przetwarzania danych wynika z: ustawa z dnia 7 września 2007r. o pomocy osobom uprawnionym do alimentów; ustawa z dnia 14 czerwca 1960r. Kodeks postępowania administracyjnego; ustawa z dnia 14 lipca 1983r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach. 5). Przetwarzanie odbywa się na podstawie prawnie uzasadnionych interesów administratora lub strony trzeciej, takich jak: dochodzenie należności, ochrona roszczeń, badania naukowe, badania statystyczne. 6). Pani/Pana dane osobowe będą udostępniane Współadministratorom, podmiotom, którym powierzyliśmy przetwarzanie danych na podstawie zawartych umów, a także innym podmiotom i instytucjom upoważnionym z mocy prawa. 7). Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa, do czasu ustania celu ich przetwarzania. 8). Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do treści danych oraz ich sprostowania, w przypadku ustania celu dla którego były przetwarzane prawo do ich usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, a także zaprzestania przetwarzania. 9). W przypadku gdy przetwarzanie odbywa się na podstawie udzielonej zgody, przysługuje Pani/Panu prawo do jej cofnięcia w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na jej podstawie przed jej cofnięciem. 10). Przysługuje Pani/Panu prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego [tj.: Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych, z siedzibą w Warszawie (00-193) przy ul. Stawki 2]. 11). Podanie danych jest dobrowolne, lecz niezbędne do realizacji kontaktów z Miejskim Ośrodkiem Pomocy Społecznej. W przypadku niepodania danych nie będzie możliwe uzyskanie szeroko pojętej pomocy przewidzianej prawem, a także realizacja innych wniosków, z którymi Pani/Pan wystąpi. Oświadczam, iż: Zostałam(em) poinformowana(y), że w okresie pobierania świadczenia z funduszu alimentacyjnego NIE MOGĘ przyjmować alimentów od Komornika ani od osoby zobowiązanej do alimentacji. Oświadczam, że powyższe dane są prawdziwe oraz że zapoznałem(am) się z w/w pouczeniem i informacją o RODO. Oświadczam, że jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Miejscowość: Data: Podpis wnioskodawcy: