Zasady i tryb postępowania w zakresie dysponowania środkami budżetu województwa związanymi z wyłączeniem z produkcji gruntów rolnych.

Transkrypt

1 Załącznik nr 1 do Uchwały Nr 756 Zarządu Województwa Małopolskiego z dnia 19 maja 2016 r. Zasady i tryb postępowania w zakresie dysponowania środkami budżetu województwa związanymi z wyłączeniem z produkcji gruntów rolnych. 1. Środki finansowe związane z wyłączeniem z produkcji gruntów rolnych, zwane dalej środkami finansowymi, przeznacza się na dofinansowanie zadań określonych w art. 22c ust. 1 ustawy z dnia 3 lutego 1995r. o ochronie gruntów rolnych i leśnych (t.j. Dz. U. z 2015 r., poz. 909 ze zm.), zwanej dalej ustawą. 2. Dofinansowanie do budowy i renowacji zbiorników małej retencji może obejmować wszelkie sadzawki, zbiorniki służące ochronie i poprawie wartości użytkowej gruntów w rozumieniu art. 2 ust.1 ustawy, zwane dalej zbiornikami małej retencji. Dofinansowanie nie może być przyznane do budowy i renowacji stawów rybnych. 3. Środki finansowe przeznacza się na: a) 40% środków finansowych na budowę i renowację zbiorników małej retencji, b) 60% środków finansowych na realizację pozostałych zadań, o których mowa w art. 22 c ust.1 ustawy. 4. Wnioski o dofinansowanie zadań środkami finansowymi składają osoby prawne i fizyczne w terminie od 1 stycznia do 28 lutego każdego roku. W przypadku dostarczenia wniosków pocztą, decydująca jest data stempla pocztowego. 5. Dofinansowanie zadań zgłoszonych we wnioskach złożonych do 14 dni roboczych (włącznie) po terminie wymienionym w pkt 4, będzie o 10% niższe. 6. Wnioski złożone po terminie określonym w pkt 5 nie będą uwzględniane. 7. Wnioski należy składać/przesyłać na adres: Urząd Marszałkowski Województwa Małopolskiego Departament Rolnictwa i Geodezji Kraków, ul. Basztowa 22 Adres do korespondencji: Kraków, ul. Racławicka Wniosek powinien określać: a) wnioskodawcę, b) przedsięwzięcie oraz przyczyny i cel jego podjęcia, c) rodzaj i rozmiar prac niezbędnych do wykonania, d) termin realizacji przedsięwzięcia, e) koszt wykonania planowanych prac, f) wkład własny w kosztach realizacji zadania. 9. Do wniosku należy dołączyć: a) kopię mapy ewidencji gruntów, na której należy określić lokalizację i ewentualne etapy realizacji projektowanych prac, b) wypis lub informację z operatu ewidencji gruntów dotyczący nieruchomości, na której ma być realizowane zadanie, c) dokumentację fotograficzną ilustrującą miejsce planowanego przedsięwzięcia (min. 3 fotografie z datą wykonania zdjęcia), d) do wniosku o dofinansowanie do budowy i renowacji zbiorników małej retencji należy ponadto dołączyć stosowne pozwolenia, zezwolenia, 1

2 decyzje, wymagane przepisami prawa: prawa wodnego, prawa budowlanego, ustawy o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko lub innych ustaw, e) oświadczenie o liczbie ciągników rolniczych i samobieżnych maszyn rolniczych w gminie, wymóg ten nie dotyczy zadań związanych z budową i renowacją zbiorników małej retencji, f) decyzję starosty o rekultywacji w przypadku wnioskowania o środki finansowe na rekultywację oraz zagospodarowanie gruntów zrekultywowanych. 10. Wniosek powinien zawierać plan rzeczowo finansowy realizacji zadania/opis zadania z uwzględnieniem wkładu własnego. Wzór wniosku stanowi załącznik nr 1 do niniejszych zasad. 11. W przypadku wniosku o dofinansowanie zakupu sprzętu i oprogramowania, o których mowa w art. 22c ust. 1 pkt 11 ustawy, wniosek powinien zawierać informację o przeznaczeniu wnioskowanego sprzętu i oprogramowania oraz posiadanym dotychczas wyposażeniu tego typu, a także kiedy ostatnio zostały przyznane środki finansowe na ten cel. Dofinansowanie może być przyznane nie częściej niż co 2 lata. 12. Wnioski podlegają weryfikacji pod względem formalnym oraz w zakresie zgodności ich sporządzenia z ustawą oraz niniejszymi zasadami i na tej podstawie są kwalifikowane do dofinansowania. 13. W przypadku braków formalnych wnioskodawca zostanie wezwany (pisemnie lub telefonicznie) do niezwłocznego uzupełnienia wniosku. 14. Dofinansowane będą zadania wykonane tylko w roku, w którym środki finansowe zostały przyznane. 15. W przypadku, gdy łączna wartość wnioskowanych środków finansowych na zbiorniki małej retencji jest mniejsza niż kwota określona w pkt 3 lit. a), pozostała, niewykorzystana kwota środków zostanie przeznaczona na realizację pozostałych zadań o których mowa w ustawie. 16. Podział środków finansowych nastąpi uchwałą Zarządu Województwa Małopolskiego do dnia 30 kwietnia każdego roku. 17. W podziale środków finansowych uwzględnia się wysokość maksymalnych dofinansowań do poszczególnych rodzajów zadań wg normatywów określonych w załączniku nr 2 uchwały. 18. Kwota przyznawanych środków finansowych, o których mowa w pkt 3 lit. b), zależna jest od: a) wysokości dochodu budżetu województwa pobranego w poprzednim roku za wyłączenie gruntów z produkcji rolnej z obszaru tej gminy - 10%, b) powierzchni gruntów w gminie objętej dopłatami ARiMR za rok poprzedni 60 %, c) liczby ciągników i samobieżnych maszyn rolniczych - 30%. 19. O podziale środków finansowych, o których mowa w pkt 3 lit. a), decyduje Zarząd Województwa Małopolskiego zgodnie z art. 22 c ust.2 ustawy. 20. Maksymalna wysokość dofinansowania zadań ze środków, o których mowa w pkt 3 lit. a) wynosi zł. 21. Maksymalna wysokość dofinansowania zadań ze środków, o których mowa w pkt 3 lit. b) wynosi zł. Najniższa wysokość dofinansowania wynosi zł, jeżeli wartość zgłoszonych zadań będzie równa lub większa zł. 2

3 22. Parametry zbiorników małej retencji wynoszą od 30 m 2 do m 2. W szczególnie uzasadnionych przypadkach Zarząd Województwa Małopolskiego może podjąć decyzję o dofinansowaniu zbiorników małej retencji o innych parametrach niż wyżej ustanowione. 23. Dofinansowanie zadań ze środków, o których mowa w pkt 3 lit. b), zgłoszonych przez osoby fizyczne, może nastąpić wyłącznie z pomniejszenia puli środków finansowych przypadających gminie, w której wnioskodawca realizuje zadanie. Pomniejszenie wyżej wymienionych środków nie może jednak przekroczyć 10%. 24. W przypadku osób fizycznych środki finansowe będą przyznawane wnioskującym wg kolejności wpływu wniosku. Jeżeli w jednym dniu wpłynie więcej wniosków, to w pierwszej kolejności dofinansowanie przyznaje się na drogę rolniczą, która obsługuje większą powierzchnię użytków rolnych. 25. W przypadku osób fizycznych dofinansowanie zadań ze środków, o których mowa w pkt 3 lit. b), może być przyznane temu samemu wnioskodawcy jeden raz w ciągu 5 lat. 26. Termin rozpoczęcia realizacji zgłoszonego do dofinansowania zadania ustala się od dnia zawarcia umowy pomiędzy Województwem a wnioskodawcą. 27. Wnioskodawca może zaktualizować zakres wykonania zgłoszonych zadań niezwłocznie po otrzymaniu informacji o wysokości przyznanych środków finansowych. W uzasadnionych okolicznościach dopuszcza się zmianę zakresu zadania przez beneficjenta w trakcie jego realizacji, w formie aneksu do umowy. W przypadku budowy i modernizacji dróg zmiana zakresu dotyczy długości dróg. 28. Termin zakończenia realizacji zadania upływa 20 września każdego roku. 29. Termin składania dokumentacji rozliczeniowej wykonanych zadań upływa 30 września każdego roku. W przypadku dostarczenia rozliczenia pocztą, decydująca jest data stempla pocztowego. 30. Na uzasadniony wniosek beneficjenta może nastąpić przedłużenie terminu realizacji zadania oraz złożenia dokumentacji rozliczeniowej. W takim przypadku konieczne jest zawarcie stosownego aneksu do umowy, o której mowa w pkt Rozliczenie przyznanych środków finansowych następuje zgodnie z warunkami zawartymi w umowie pomiędzy Województwem a wnioskodawcą, której wzór zatwierdzany jest uchwałą Zarządu Województwa Małopolskiego. 32. W celu weryfikacji oraz sprawdzenia prawidłowości wykorzystania przyznanych środków finansowych Województwu przysługują uprawnienia kontrolne, realizowane za pośrednictwem upoważnionych pracowników Urzędu Marszałkowskiego Województwa Małopolskiego. 33. W szczególnie uzasadnionych przypadkach Zarząd Województwa Małopolskiego zastrzega sobie możliwość podziału środków finansowych z pominięciem powyższych warunków, jednak zgodnie z art. 22c ust. 1 ustawy. W takim przypadku umowa zawarta z wnioskodawcą może określić termin składnia dokumentacji rozliczeniowej oraz jego wkład własny w realizowane zadanie w sposób odbiegający od niniejszych zasad. 34. Wnioski dotyczące finansowania wykonania zastępczego, o którym mowa w art. 15 ust.5 ustawy, będą rozpatrywane niezależnie od zapisów niniejszych zasad. 35. Postanawia się wyrazić zgodę na ogłoszenie w 2016 r. dodatkowych naborów wniosków, zgodnie z zasadami określonymi w niniejszej uchwale, przy czym: a) Zarząd Województwa Małopolskiego ogłosi terminy dodatkowych naborów wniosków w terminie do końca III kwartału 2016 r., 3

4 b) podziały środków finansowych z dodatkowych naborów wniosków zostaną przez Zarząd Województwa Małopolskiego dokonane niezwłocznie, po dokonaniu weryfikacji wniosków, c) terminy zakończenia realizacji zadań, w ramach dodatkowych naborów wniosków, upływają 15 października 2016 r., d) terminy składania dokumentacji rozliczeniowych wykonanych zadań w ramach dodatkowych naborów wniosków upływają 31 października 2016 r., e) podział środków finansowych o którym mowa w pkt 3, w ramach dodatkowego naboru w 2016 r: 60 % środków finansowych przeznacza się na budowę i renowację zbiorników małej retencji, 40% środków finansowych na realizację pozostałych zadań, o których mowa w art. 22 c ust.1 ustawy. 4

5 załącznik nr 2 do Uchwały Nr 756 Zarządu Województwa Małopolskiego z dnia 19 maja 2016 r. Maksymalne dofinansowanie środkami finansowymi poszczególnych rodzajów zadań. Lp Rodzaj zadania Rekultywacja i zagospodarowanie gruntów zrekultywowanych Budowa i modernizacja dróg dojazdowych do gruntów rolnych Budowa i renowacja zbiorników służących małej retencji Maksymalny udział dofinansowania w % Użyźnianie gleb o niskiej wartości produkcyjnej Wdrażanie i upowszechnianie wyników prac naukowo-badawczych związanych z ochroną gruntów rolnych Zakup sprzętu pomiarowego i informatycznego oraz oprogramowania, niezbędnego do zakładania i aktualizowania operatów ewidencji gruntów oraz prowadzenia spraw ochrony gruntów rolnych

6 Załącznik nr 3 do Uchwały Nr 756 Zarządu Województwa Małopolskiego z dnia 19 maja 2016 r. Harmonogram gospodarowania środkami finansowymi Lp. Nazwa zadania Termin realizacji Odpowiadający 1 Składanie wniosków o dofinansowanie zadań środkami finansowymi 1 styczeń - 28 lutego 2 Weryfikacja złożonych wniosków marzec - kwiecień 3 Podział środków finansowych do 30 kwietnia 4 Realizacja zadania do 20 września 5 Składanie dokumentacji rozliczeniowej wykonanych zadań 6 Wypłata środków finansowych do 30 września październikgrudzień Departament Rolnictwa i Geodezji Departament Rolnictwa i Geodezji Departament Rolnictwa i Geodezji Departament Rolnictwa i Geodezji Departament Rolnictwa i Geodezji Departament Rolnictwa i Geodezji Departament Budżetu i Finansów 6

7 Załącznik nr 1 do Zasad i trybu postępowania w zakresie dysponowania środkami budżetu województwa związanymi z wyłączeniem z produkcji gruntów rolnych (Uchwała Zarządu Województwa Małopolskiego z dnia.. r. Pieczęć Wnioskodawcy Pieczęć wpływu Urzędu Marszałkowskiego Województwa Małopolskiego WNIOSEK o dofinansowanie zadań środkami budżetu województwa związanymi z wyłączeniem z produkcji gruntów rolnych... (nazwa zadania) Wnioskowana kwota dofinasowania z budżetu Województwa Małopolskiego... zł I. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY Z KTÓRYM ZOSTANIE ZAWARTA UMOWA: 7

8 1) Nazwa Wnioskodawcy/imie i nazwisko: 2) NIP/PESEL Wnioskodawcy 1 :... 3) REGON Wnioskodawcy 2 :... 4) numer rachunku bankowego Wnioskodawcy: ) w przypadku gdy Wnioskodawcą jest Gmina klasyfikacja budżetowa planowanych kosztów 6) tytuł prawny do nieruchomości: (własność, użytkowanie wieczyste, zarząd, dzierżawa, posiadanie samoistne, inny tytuł prawny): 7) dokładny adres: miejscowość..., kod..., ul.... nr... gmina..., powiat...województwo... 8) tel.... fax ) w przypadku gdy Wnioskodawcą jest Gmina nazwiska i imiona oraz funkcje/stanowiska osób upoważnionych do reprezentowania podmiotu ubiegającego się o środki finansowe z budżetu Województwa Małopolskiego: a)... b)... 10) w przypadku gdy Wnioskodawcą jest Gmina dane kontaktowe osoby zajmującej się realizacją zadania (upoważnionej do składania wyjaśnień i uzupełnień dotyczących zadania na etapie wniosku, umowy i rozliczenia): a) imię i nazwisko: 1 W przypadku gdy Wnioskodawcą jest Gmina należy podać numer NIP, którym Gmina posługuje się przy wystawianiu faktur VAT, 2 W przypadku gdy Wnioskodawcą jest Gmina należy podać REGON Gminy, a nie Urzędu Gminy, * niepotrzebne skreślić 8

9 b) nr telefonu kontaktowego:.. c) adres

10 II. PLAN RZECZOWO - FINANSOWY - dotyczy wniosku o dofinansowanie budowy, modernizacji/remontu dróg prowadzących do pól na rok. Określenie planowanego zadania tj. 1. Nazwa zadania, 2. Lokalizacja, 3. Przyczyny realizacji, Wielkość planowanego zadania w mb Termin realizacji Wartość kosztorysowa lub przewidywana wartość planowanych prac w zł Planowany wkład własny Przyjęta procedura udzielania zamówień 4. Zakres robót. III. OPIS ZADANIA dla pozostałych wnioskowanych zadań na podstawie art. 22 c ust. 1 ustawy o ochronie gruntów rolnych i leśnych 1.Nazwa zadania 2.Miejsce wykonywania zadania 3. Przyczyny i cel podjęcia zadania 10

11 11

12 4.Harmonogram prac związanych z dofinansowaniem zadań środkami finansowymi budżetu województwa związanymi z wyłączeniem z produkcji gruntów rolnych Lp. Poszczególne działania w zakresie planowanych prac Termin realizacji Uwaga: Do dokumentacji rozliczeniowej należy przedłożyć: a) dokumentację fotograficzną obrazującą poszczególne prace (zgodnie z harmonogramem prac), b) protokół odbioru końcowego - wzór załącznik nr 1 do niniejszego wniosku, c) protokół odbioru robót zanikających wzór załącznik nr 2 do niniejszego wniosku. 12

13 5. Kalkulacja przewidywanych prac Rodzaj kosztów Jednostka Ilość Cena jednostkowa Kwota netto Podatek VAT Stawka Kwota Całkowity koszt (w zł) brutto/netto * Wkład własny Wnioskodawcy (w zł) Suma: 13

14 IV. INFORMACJE DODATKOWE w przypadku wniosku o dofinansowanie zakupu sprzętu i oprogramowania Zakres rzeczowy Przewidywana wartość planowanego zadania Planowany wkład własny Przeznaczeniu wnioskowanego sprzętu i oprogramowania Posiadane dotychczas wyposażenie tego typu Data przyznanych ostatnio środków finansowych na ten cel UWAGA: jeśli dla wnioskodawcy podatek VAT jest kosztem odzyskiwanym, ceny w kosztorysach muszą być kwotami netto. Oświadczam, iż realizując powyższy projekt mogę/nie mogę* odzyskać poniesiony koszt podatku VAT, którego wysokość została/nie została* wliczona w koszty zadania. Uwagi mogące mieć znaczenie przy ocenie kosztorysu Oświadczam / oświadczamy, że: 1) wszystkie podane we wniosku informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym. 2) 1 wyrażam/wyrażamy zgodę na przetwarzanie danych osobowych w zakresie niezbędnym do oceny i rozpatrzenia wniosku, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych ( t. j. Dz. U. z 2015 r., poz z późn. zm.). Dane osobowe zawarte we wniosku będą przetwarzane przez Marszałka Województwa Małopolskiego z siedzibą w Krakowie przy ul. Basztowej 22, Kraków, adres do korespondencji: ul. Racławicka 56, Kraków, w celu realizacji działań związanych z dofinansowaniem zadań środkami budżetu województwa związanymi z wyłączeniem z produkcji gruntów rolnych i leśnych, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych. Osobie, której dane dotyczą, przysługuje prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania. Dane te nie będą udostępniane innym odbiorcom..... (podpis Wnioskodawcy/osób upoważnionych do reprezentowania podmiotu*) 1 dotyczy osób fizycznych Strona 14 z 21

15 Obowiązkowe załączniki: 1. Kopia mapy ewidencji gruntów, na której należy określić lokalizację i ewentualne etapy realizacji projektowanych prac; 2. Wypis lub informacja z operatu ewidencji gruntów dotyczący nieruchomości, na której ma być realizowane przedsięwzięcie; 3. Dokumentacja fotograficzna ilustrująca miejsce planowanego przedsięwzięcia (min. 3 fotografie z datą wykonania zdjęcia); 4. Przy wniosku o dofinansowanie do budowy i renowacji zbiorników małej retencji przedłożone winny być ponadto stosowne pozwolenia, zezwolenia, decyzje wymagane przepisami prawa: prawa wodnego, prawa budowlanego, ustawy o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko lub innych ustaw; 5. Oświadczenie o liczbie ciągników rolniczych i samobieżnych maszyn rolniczych w gminie. Oświadczenie to nie dotyczy zadań związanych z budową i renowacją zbiorników małej retencji; 6. Decyzja starosty o rekultywacji w przypadku wnioskowania o środki finansowe na rekultywację oraz zagospodarowanie gruntów zrekultywowanych. Strona 15 z 21

16 Załącznik nr 1 do wniosku o dofinansowanie zadań środkami budżetu województwa związanymi z wyłączeniem z produkcji gruntów rolnych (Uchwała Zarządu Województwa Małopolskiego z dnia19 maja 2016 r.) Protokół nr... na okoliczność odbioru końcowego robót spisany w dniu r. na obiekcie:..... wykonywanych przez... w czasie od r. do r. Skład komisji: I. Wnioskodawca:... (imię i nazwisko, stanowisko służbowe, upr. bud. nr) II. Inspektor nadzoru inwestorskiego:... (imię i nazwisko, stanowisko służbowe, upr. bud nr) III. Członek:... (imię i nazwisko oraz stanowisko służbowe) IV. Członek:... (imię i nazwisko oraz stanowisko służbowe) V. Członek:... (imię i nazwisko oraz stanowisko służbowe) VI. Wykonawca:... (imię i nazwisko oraz stanowisko służbowe) VII. Przy udziale:..... (imię i nazwisko, stanowisko służbowe, upr. bud. nr) Ustalenia komisji Na podstawie przedstawionych dokumentów, stanowiących podstawę do odbioru oraz kontroli obiektu komisja ustaliła: 1. Przedmiot odbioru został wykonany na podstawie: 2. Termin rozpoczęcia robót: r., zakończenia robót: r Wartość robót:... zł. (słownie:.....zł) 3. Przedmiot odbioru posiada następującą charakterystykę: LP. OPIS ROBÓT J.M. ROZMIAR WARTOŚĆ , 5. Strona 16 z 21

17 4. W wyniku kontroli komisja stwierdziła, że wykonane roboty są ilościowo zgodne/niezgodne 1) ze stanem faktycznym, a jakościowo odpowiadają/nie odpowiadają 1) wymogom technicznym. 5. Uwagi dotyczące wadliwie wykonanych robót z wyszczególnieniem rodzaju i ilości oraz lokalizacji: Wymienione wyżej usterki winny być usunięte do dnia: r. 7. Kontrolę sprawdzającą usunięcie usterek przeprowadzi:... (imię i nazwisko, stanowisko służbowe, upr. bud nr) 8. Komisja przyjmuje roboty przedstawione w zestawieniu wykonanych robót (wg kosztorysu) na sumę:... zł. (słownie:......zł.) WARTOŚĆ ROBÓT Nr protokołu Dzień odbioru Wartość robót Odebranych poprzednio Do zafakturowania ROZMIAR I ZAKRES ODEBRANYCH ROBÓT WYSZCZEGÓLNIENIE ILOŚĆ. WARTOŚĆ WYKONANYCH ROBÓT [ZŁ] 9. Przedmiot odbioru odpowiada przeznaczeniu i z dniem r. uznaje się go za odebrany końcowo od... i przekazany w użytkowanie Wnioskodawcy. 10. Okres gwarancji rękojmi trwa... miesięcy od dnia dokonania odbioru końcowego i przekazania w użytkowanie, tj. do dnia r. Strona 17 z 21

18 11. Do protokołu dołącza się: a. Dokumentacja fotograficzna b.... c.... d. 12. Inne ustalenia komisji: Na tym protokół zakończono i po odczytaniu podpisano: I. Wnioskodawca:... II. Inspektor nadzoru inwestorskiego:... III. Członek:... IV. Członek:... V. Członek:... VI. Wykonawca:... VII. Pozostałe osoby uczestniczące w czynnościach odbiorczych: 1) niepotrzebne skreślić Strona 18 z 21

19 Protokół nr... spisany w dniu r. na okoliczność odbioru częściowego robót zanikających na obiekcie : wykonywanych przez w czasie od... do r. Skład komisji: I. Wnioskodawca :... (imię i nazwisko, stanowisko służbowe, upr. bud. nr) II. Inspektor nadzoru inwestorskiego:... III. IV. (imię i nazwisko, stanowisko służbowe, upr. bud. nr) Członek: (imię i nazwisko oraz stanowisko służbowe) Członek: (imię i nazwisko oraz stanowisko służbowe) V. Członek: VI. VII. (imię i nazwisko oraz stanowisko służbowe) Wykonawca: (imię i nazwisko, stanowisko służbowe, upr. bud. nr) Przy udziale: (imię i nazwisko, stanowisko służbowe, upr. bud. nr) Ustalenia komisji Na podstawie przedstawionych dokumentów, stanowiących podstawę do odbioru oraz kontroli obiektu komisja ustaliła: Strona 19 z 21

20 13. Przedmiot odbioru został wykonany na podstawie: Termin rozpoczęcia robót: r., zakończenia robót: r. Wartość robót:... zł, (słownie...) 15. Przedmiot odbioru posiada następującą charakterystykę: LP. OPIS ROBÓT J.M. ROZMIAR WARTOŚĆ , W wyniku kontroli komisja stwierdziła, że wykonane roboty zanikające są ilościowo zgodne/niezgodne 1) ze stanem faktycznym, a jakościowo odpowiadają/nie odpowiadają 1) wymogom technicznym. 17. Uwagi dotyczące wadliwie wykonanych robót z wyszczególnieniem rodzaju i ilości oraz lokalizacji: Wymienione wyżej usterki winny być usunięte do dnia r. 19. Kontrolę sprawdzającą usunięcie usterek przeprowadzi:... (imię i nazwisko, stanowisko służbowe, upr. bud. nr) 20. Komisja przyjmuje roboty przedstawione w zestawieniu wykonanych robót (wg kosztorysu) na sumę:... zł ( słownie:... Strona 20 z 21

21 ...) WARTOŚĆ ROBÓT Nr protokołu Dzień odbioru Wartość robót Odebranych poprzednio r r zł.... zł r.... zł. Odebranych niniejszym protokołem = do zafakturowania r.... zł Pozostałych do odebrania X X... zł. 21. Do protokołu dołącza się: a. dokumentacja fotograficzna... b.... c.... d.... Na tym protokół zakończono i po odczytaniu podpisano: VIII. Wnioskodawca:... IX. Inspektor nadzoru inwestorskiego:... X. Członek:... XI. Członek:... XII. Członek:... XIII. Wykonawca:... XIV. Pozostałe osoby uczestniczące w czynnościach odbiorczych: 1) niepotrzebne skreślić Strona 21 z 21