FORMULARZ ZGŁOSZENIA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE WSPARCIE ZATRUDNIENIA OSÓB PEŁNIĄCYCH FUNKCJE OPIEKUŃCZE W MIEŚCIE GOLUB DOBRZYŃ

Transkrypt

1 Załącznik nr 1 do Zasad realizacji wsparcia FORMULARZ ZGŁOSZENIA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE WSPARCIE ZATRUDNIENIA OSÓB PEŁNIĄCYCH FUNKCJE OPIEKUŃCZE W MIEŚCIE GOLUB DOBRZYŃ współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Kujawsko-Pomorskiego na lata Oś priorytetowa 8 Aktywni na rynku pracy Działanie 8.4. Godzenie życia zawodowego i rodzinnego Poddziałanie Wsparcie zatrudnienia osób pełniących funkcje opiekuńcze UWAGI: Przed wypełnieniem Formularza zgłoszeniowego należy zapoznać się z Zasadami realizacji wsparcia w ramach projektu pt. WSPARCIE ZATRUDNIENIA OSÓB PEŁNIĄCYCH FUNKCJE OPIEKUŃCZE W MIEŚCIE GOLUB DOBRZYŃ. 2. Formularz powinien być wypełniony w sposób czytelny komputerowo lub odręcznie drukowanymi literami. Każdy punkt wniosku musi być wypełniony, jeśli nie dotyczy proszę wpisać odpowiednio BRAK lub NIE DOTYCZY. Oryginał formularza nie podlega zwrotowi. 3. Formularz musi być kompletny, tj.: 1) musi zawierać wszystkie strony, 2) każde pole formularza musi być wypełnione, 3) formularz musi być podpisany i parafowany na każdej stronie, która nie jest opatrzona podpisem. 4. Osoby zainteresowane udziałem w projekcie zobowiązane są do złożenia na etapie rekrutacji prawidłowo wypełnionych Dokumentów Rekrutacyjnych wraz z wymaganymi załącznikami. 5. Należy uzupełnić wszystkie rubryki; jeśli pytanie nie dotyczy kandydata prosimy wpisać adnotację Nie dotyczy. 6. Nie należy usuwać jakichkolwiek treści niniejszego dokumentu. 7. W przypadku skorygowania jakichkolwiek odpowiedzi, należy przekreślić błędne wskazanie i postawić parafę. 8. Wybraną odpowiedź w pytaniach zamkniętych należy zaznaczyć symbolem X. 9. Formularz należy spiąć w sposób trwały. 10. Prosimy zachować kopię składanych dokumentów rekrutacyjnych; oryginał nie podlega zwrotowi. NADANY NUMER IDENTYFIKACYJNY FORMULARZA: WYPENIA BIURO PROJEKTU PRZYNALEŻNOŚĆ DO GRUPY: grupa I grupa II

2 I. INFORMACJE DOTYCZĄCE KANDYDATA/KANDYDATKI DO PROJEKTU Lp. Imię DANE PERSONALNE 2. Nazwisko 3. Płeć Kobieta Mężczyzna 4. PESEL brak Wiek w chwili przystąpienia do projektu a b c d Miejscowość Ulica Nr budynku Nr lokalu e Kod pocztowy 1 f g h Województwo Powiat Gmina Adres zamieszkania i Rodzaj miejsca zamieszkania obszar miejski obszar wiejski Adres korespondencyjny (jeśli jest inny niż adres zamieszkania) DOTYCZY NIE DOTYCZY 7. a b c d e f Miejscowość Ulica, nr budynku / lokalu Kod pocztowy Województwo Powiat Gmina 8. Telefon kontaktowy 9. Adres e mail: 10. Poziom wykształcenia e miejscu wybierając jedno ostatnie ukończone wykształcenie tzn. najwyższe) Niższe niż podstawowe Podstawowe Gimnazjalne Ponadgimnazjalne Policealne Wyższe 1 Jeżeli adres kontaktowy osoby objętej wsparciem nie posiada wyodrębnionego kodu pocztowego należy podać kod poczty, pod którą podlega dana miejscowość.

3 II. STATUS KANDYDATA ORAZ PRZYNALEŻNOŚĆ DO GRUPY DOCELOWEJ KRYTERIA OBLIGATORYJNE UDZIAŁU W PROJEKCIE: Spełnianie warunków udziału w projekcie Jestem osobą fizyczną zamieszkującą w rozumieniu Kodeksu Cywilnego na obszarze Gminy Miasta Golub Dobrzyń 2. Jestem osobą fizyczną w wieku aktywności zawodowej wyłączoną z rynku pracy w związku ze sprawowaniem opieki nad dzieckiem/dziećmi do lat 3, tj.: pozostaję bez zatrudnienia (osoby bezrobotne zarejestrowane w urzędzie pracy lub bierne zawodowo, w tym na urlopach wychowawczych). 3. Jestem osobą fizyczną w wieku aktywności zawodowej powracającą na rynek pracy po urlopie macierzyńskim/rodzicielskim. 4. Sprawuję opiekę nad dzieckiem do lat 3 (jestem rodzicem lub opiekunem prawnym), co potwierdza załączona kopia aktu urodzenia dziecka. w tym: jestem rodzicem lub opiekunem prawnym wychowującym dwoje lub więcej dzieci do lat 3 KRYTERIA DOTYCZĄCE STATUSU KANDYDATA: 3. Status Kandydata na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu Osoba bezrobotna zarejestrowana w ewidencji urzędu pracy, w tym: osoba długotrwale bezrobotna inne:.. Osoba bezrobotna niezarejestrowana w ewidencji urzędu pracy, w tym: osoba przebywająca na urlopie wychowawczym inne:.. Osoba bierna zawodowo, w tym: osoba nieuczestnicząca w kształceniu lub szkoleniu osoba ucząca się inne: Osoba pracująca przebywająca na urlopie: macierzyńskim data zakończenia urlopu macierzyńskiego/planowany powrót do pracy: rodzicielskim data zakończenia urlopu rodzicielskiego/planowany powrót do pracy: Zatrudniona w (nazwa instytucji):.. nie dotyczy (w przypadku rolnika) III. SZCZEGÓLNA SYTUACJA Status Kandydata w chwili przystąpienia do projektu Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia Odmowa podania informacji Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkania Odmowa podania informacji Osoba z niepełnosprawnościami Jeśli dotyczy - czy zgłasza Pan / Pani specjalne potrzeby / ułatwienia w trakcie uczestnictwa w projekcie? Odmowa podania informacji

4 Osoba przebywająca w gospodarstwie domowym bez osób pracujących Odmowa podania informacji w tym osoba przebywająca w gospodarstwie domowym bez osób pracujących z dziećmi pozostającymi na utrzymania Odmowa podania informacji Osoby żyjące w gospodarstwie składającym się z jednej osoby dorosłej i dzieci pozostających na utrzymaniu Odmowa podania informacji Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej (innej niż wymienione powyżej), m.in.: osoba z wykształceniem na poziomie ISCED 0 (przez co należy rozumieć brak ukończenia poziomu ISCED 1 - podstawowego) będąca poza wiekiem typowym dla ukończenia poziomu ISCED 1, byli więźniowie narkomani osoby bezdomne lub wykluczone z dostępu do mieszkań osoby z obszarów wiejskich. inne:. Odmowa podania informacji IV. FORMY WSPARCIA Deklaracja skorzystania z wybranej formy wsparcia dofinansowanie pobytu dziecka w żłobku do wysokości 800 złotych miesięcznie dofinansowanie pobytu dziecka w klubie dziecięcym lub stanowiące równowartość wynagrodzenia opiekuna dziennego do wysokości 600 złotych miesięcznie dofinansowanie wynagrodzenia niani do wysokości 800 złotych miesięcznie (w tym składek na ubezpieczenia społeczne niani, które opłaca rodzic zgodnie z umową o świadczenie usług oraz zgodnie z Ustawą o opiece nad dziećmi w wieku do lat 3, w tym składki na ubezpieczenie chorobowe niani, o ile rodzice zobowiązali się do opłacania tej składki) w ramach określonego limitu V. KRYTERIA DODATKOWE Dochody netto na 1 członka rodziny - średnia z ostatnich 3 pełnych miesięcy kalendarzowych. Przez dochody rozumiemy środki finansowe pochodzące z wynagrodzenia za pracę, tj. umowy o pracę, umowy Oświadczam, że w skład mojej rodziny, poza mną, wchodzą następujący członkowie: Dzieci własne, dzieci przysposobione oraz przyjęte na wychowanie w ramach rodziny zastępczej, dzieci współmałżonka, wnuki i rodzeństwo pozostające na utrzymaniu osoby uprawnionej, o ile nie ukończyły 18 lat, a jeżeli pobierają naukę w formach szkolnych do ukończenia nauki, nie dłużej jednak niż do ukończenia 25 roku życia liczba osób: Współmałżonek lub osoba pozostająca w faktycznym pożyciu, prowadząca wspólne gospodarstwo domowe z kandydatem/kandydatkom Rodzice, jeżeli prowadzą wspólne gospodarstwo domowe liczba osób: Osoby niepracujące będące na utrzymaniu osoby uprawnionej liczba osób:

5 cywilnoprawnej lub działalności gospodarczej: zaznaczyć X w Oświadczam, że średnie miesięczne dochody netto mojej rodziny wymienionej wyżej z ostatnich 3 pełnych miesięcy kalendarzowych wynoszą: zł, słownie: co w przeliczeniu na jednego członka rodziny wynosi miesięcznie: zł, słownie: Oświadczam, że jestem: 2. Jestem samotnym rodzicem/opieku nem. zaznaczyć X w panną / kawalerem wdową / wdowcem rozwódką / rozwodnikiem osobą w stosunku, do której orzeczono separację w rozumieniu odrębnych przepisów osobą samotnie wychowującą dziecko/dzieci, pozostającą w związku małżeńskim, jednak mój małżonek/ka został/a pozbawiony/a praw rodzicielskich lub odbywa karę pozbawienia wolności 2 3. Jestem osobą niepełnosprawną. zaznaczyć X w Oświadczam, że posiadam orzeczenie o niepełnosprawności dowolnego stopnia. 4. Jestem rodzicem / opiekunem dziecka niepełnosprawne go. zaznaczyć X w Oświadczam, że jestem rodzicem/opiekunem dziecka do lat 3, na którego opiekę ma zostać przyznane dofinansowanie, które posiada orzeczenie o niepełnosprawności dowolnego stopnia. 5. Funkcjonuję w rodzinie wielodzietnej. zaznaczyć X w Oświadczam, że sprawuję opiekę nad co najmniej trojgiem dzieci, tzn. funkcjonuję w rodzinie wielodzietnej. 6. Korzystam ze wsparcia Miejskiego Ośrodka Polityki Społecznej. zaznaczyć X w Oświadczam, że korzystam ze wsparcia Miejskiego Ośrodka Polityki Społecznej - pobieram świadczenia pieniężne - (należy wpisać jakie) 2 Osoba ta nie może prowadzić wspólnie z partnerem gospodarstwa domowego.

6 7. Zamieszkuje na obszarze rewitalizacji. zaznaczyć X w Oświadczam, że zamieszkuję na obszarze rewitalizacji: ul LECIA, ul. BOHATERÓW WESTERPLATTE, ul. BOHATERÓW WRZEŚNIA, ul. HUBALA, KATARZYŃSKA, ul. KS. IGNACEGO CHARSZEWSKIEGO, ul. KS. JANA TWARDOWSKIEGO, ul. MARSZ. JÓZEFA PIŁSUDSKIEGO, ul. OBROŃCÓW WARSZAWY, ul. PIASKOWA, ul. WOJSKA POLSKIEGO, ul. 17 STYCZNIA, ul. BROWAROWA, ul. CHOPINA, ul. DWORCOWA, ul. GEN. JÓZEFA HALLERA, ul. KOŚCIELNA, ul. LICEALNA, ul. MOSTOWA, ul. PODMURNA, ul. PTTK, ul. RYNEK, ul. WODNA, ul. ZAMKOWA, ul. ZAMURNA, ul. BRODNICKA (nr 1,2,3,5,5a,9a). Do niniejszego wniosku załączam : akt urodzenia dziecka (kserokopia potwierdzona za zgodność z oryginałem); orzeczenie o niepełnosprawności rodzica/rodziców/opiekunów prawnych o ile dotyczy (kserokopia potwierdzona za zgodność z oryginałem) ; orzeczenie o niepełnosprawności dziecka o ile dotyczy (kserokopia potwierdzona za zgodność z oryginałem); oświadczenie o sytuacji na rynku pracy i gotowości do podjęcia pracy (dotyczy osób wyłączonych z rynku pracy w związku ze sprawowaniem opieki nad dziećmi do lat 3, które w dniu przystąpienia do projektu pozostają bez pracy, w tym osoby przebywające na urlopie wychowawczym), stanowiące załącznik nr 3 do niniejszego regulaminu o ile dotyczy; zaświadczenie z Urzędu Pracy o zarejestrowaniu jako osoba bezrobotna - o ile dotyczy (kserokopia potwierdzona za zgodność z oryginałem); zaświadczenie z zakładu pracy o zatrudnieniu i aktualnym statusie (przebywaniu na urlopie macierzyńskim, rodzicielskim lub wychowawczym ze wskazaniem dat) o ile dotyczy; Inne: Pouczony/a o możliwości pociągnięcia do odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą niniejszym oświadczam, że podane przeze mnie dane są prawdziwe. MIEJSCOWOŚĆ I DATA CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU