:... ~ :: :~ - ~ :... :..., dma...'... :... :... :... . :... Q-Q~~~... f... ~ , J r -ł- 0 0 ~.:,..-,

Transkrypt

1 \}., -.. _ - - :. _. 1 '4. L\. ))-> (-:,. :.... ~ :: :~ - ~ :.... :..., dma...'... :..... :.... : Uwaga: l. O~oba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk. 2. Jeżeli poszczególne rubryki ~ie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać "nie dotyczy". 3. Osoba składająca o wiadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników _majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową. 4. Oświadczenie o stanie majątkowym dotyczy majątku w kraju i za granicą. 5. Oświadczenie o stanie mająt~owym obejmuje również wierzytelności pie_niężne. 6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości. CZĘŚĆ A Ja, niżej podpisany (a),... l~.~~-~ ?.'ł-~~~~ ~.?~~... - ' o ( (~:f ~ ( imiona i nazwisko oraz naaisko r~d~we) - >';ok,"'""" urodzony (a)... f\.~'l:... ~...! ~;~ -.. :... 'l"l... l.\ W 1. :... Q-Q~~~... f... ~.... U.,.. ; ~.1. Cl..fY.l'?\..~ ł l "'"'il, VVJ..._.Q._ -s; r,~- 4 --, J r -ł- 0 0 ~.:,..-, "-,14...":-r.:';v~' ".. "...,.\1.-:1. M ' -vv.. ".. ","W-;-: ".. "'' ' "..._...k:.+.'>.. 'r.~\..-is~~f... ~.~{!:... kd... :ł.: ~~-~~..... :-:... ~.:-.~?.;... x~~~~-~~-~ -..,\...':, ".. t-...,.,"" Y,?,, " ' " "'"... " "" kte (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja) po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 8 marca 1990r. o samorządzie gminnym (Dz.U. z 2016 r., poz. 446 ze zmian.), zgodnie z art. 24h tej ustawy oświadczam, ze posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny: I. Zasoby pieniężne: 'dki'. ~\ - sro p1eruężne zgromadzone w walucie polskiej:..... :....' woooooooooo oo o o oo oo o o ooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooo o oooooooooooooooo o oooo o oo oo ooooo o ooooooooooooooooooooooooooo o o oo ooooooo o oo oo oooo o ooooooooo ~~~dki'''i~~i" ''''"'''''''''''''' ' ''"''''''''"''''" ' ',''''"'''":.... ~t;q.:{;: p ężne zgromadzone w walucie obcej :.... o o o o o.~~ o o o o o o o. o o o o o o o o o o o o o o o. o o o o o o o o o o o o o o o. o o o - papiery wartościowe: :::::::::::::::::::::::::::::::::: : :::::::::: : ::: ~~'k~;~~:-. _ b.+.~% II.. ~" O-J.. 4- 'l ()i!'l \f l. Dom o powierzchni: 1-Q~l_)J-~L i ' ~t... m 2, owa p_,ści,:_... ~.''--: :-... ~.~...?: tyt. p wny... d.w.'l.... uł ra " ' -"..-«>!. - \, ~.... W.oł2 - :... \ l..{ L.(M..."_d..f /

2 2. Mieszkanie o powierzcłmi: - ~ -~ m 2, o wmio śc i : , tytuł prawny: ::: Gospodarstwo rolne:.,, r-.r,. (. 1' -r, 1;: i.. t; rodzaj gospodarstwa:.v,v.>..,):... h~.~~~ : ;~'::-:..... ; : : : 'pow ierzclmia: -<.ł.':-!::--.. :. ~-:-.. :.t.?..,.o..;:.~' ~~- r ~.l j l. 1 o war~ości: ) _,.,to.~:~~:. :(; ~t ~ : :otc; ~~ rodzaj zabud~wy: ~)~J;Jf(l.~~.\-~:Q i~.;,: ~6T/J~::~~::;<L ~ ::n:'- : ~:~- -~]2.:..~ ~ J i::~~~r;:~ ~~i~~~~~~( ;i~~j.;;; ;~k~. ~b i~~~;;;;. ;~;~hód. i d~~hód.;;; ';;;;;;\,~~~~; \.o<.XAa d u~\.~ Ot -!&.0\.. 2_ 0.'4&'v.,~ J.JV~ ~ A. '; lf...r 4. Inne nieruchomości:. ~ J. Q.!.~. :':'J ::-:~t.. powierzchni a: At 'S... ~-~~~ś~i : ~----~ ~. -.. ~-~ ~ ----~--~ :. : :~~ ~ --~ ~ł ~;~~; : c.. ~ [II. l. Posiadam udziały w spółkach handlowych z udziałem gminnych osób prawnych lub przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby- należy podać liczbę i emitenta udziałów: ~~ (1-:.::h !... ~.\ o.w.... r~ ~. ~d~i~i; ~~-~~~~~~-~~ki~-~-~~k-~~-~i~ i a% ~d~i~:s~ ~-~~ół~~; ~:::::::::::::.ri;r.:::o.t.4: ::. ::::::::::::::. z-~~-~~-~~ł~-~-~i~~~i~~c~i~) ~ ;~-ic~ ;;b i~-~ł ;;;; d~~h óci ;; ;;;~~k~ś~i~.~--~--~--~ -.~.-~t.&...: Posiadam udziały w innych spółkach handlowych -należy podać liczbę i emitenta ud~~:.... :::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::~to:n::::::::.l::::::::: Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) wroku ubiegłym dochód w wysokości:... ~.. ~.... f,f]-"' ' Posiadarn akcje w spółkach handlowych z udziałem gminnych os~ prawnych lub przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby- należy po~_~o'i\czbę i emitenta akcji: :::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::~~:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::... u' ak. t t k". k.. l Q O.l ak.., ł CJe e s anow1ą pa 1et w1ę szy mz..._q_,.10 CJI w spo ce....'f' 2: ~~~~-~~i~ ~ ~i~~~i~~c~i~) ~ ;~-k~-~b i~-~ł'~-~ d~~hóci. :;r;;;,;~k~ś~i : ~ ~ ~-- ~\ ~~~i~a~-~~j~-~-i~:.".~ s~~~~-~~~-~~~~~':.:c.~. ~-~.. le.ż~~~~~~.li~'-b ę i.. e~i~e~~~aj<cj1ł~ : p:\....

3 d.-1\ \.i.. -l ' J''\ '... 'l Z tego tyt ulu os i ą gnąłem( ę łam) w roku ub i egł ym dochód w wysoko ści : - f ---0'!, : >-~~...J... L... j.)~.-.,. \ V. Nabyłem(am) ( nabył mój małżonek, z wyłączeniem m1ema przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków, komunalnej osoby prawnej lub związku metropolitalnego następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu - należ1', podać opis mienia i datę nabycia, od.. :: :: :- :: ::: : ~~~~ ~ ::::. : : :....::.: :-. ::. _: : , VI..: :.: :-: : ~-\~\. : l. Prowadzę działalność gospodarczą (należy podać formę pra~ą i przedmiot działalności) : ';v\.. ~ : h.. -:..\ b. '. \ - OSO lscle ~~:~ : oooo o o oo a o a o o o o O o o a o o o o aao o o ooo ooo o o o o o ooo o o oo o o oa oo o a o oo:j o oo o o o o o oo ooo ooo o o oooaoooaao oooo o o o o o o o o o o o o ooo ooooo o o -wspólnie z innymi osobami ~ \ ~ Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości :... ; Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem pełnomocnikiem takiej działalności (należy podać formę prawną i przedmiot działalności):... :A : ~~~ ~i~~j~- ~:::: : :.:::::: ::::::::.::.:: : ::::::: :::: :_.:::::..::::::::::::::::::.. ::.::::.:: ~~:: ::::: ~: : :::..:::..::::::::::::_.::: -wspólnie z innymi osobami... ~ ~\..... Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:..... oo o ooooooooooooooooooa oo ooooooo aoo o o o o oooo oo oo ooooo o oooooooooo o oooooooo o ooooo o Oo O ooooo o o o ooooooooo o oo o o Ooooooooooooooo oooooooo o oooooooooooo O ooooo o o o oo n. S]J~ł k a~~. ~~~! ".:::.".~ (~:V.~:. s.:".d.~i~ ~~~~~. ).'. :: :: :::.:.:.:....".".".".".":::: ::."."... J.~... :..".".".."."." ::.".".".".".. - jestem członkiem zarządu (od kiedy): ~.,\... ~~\ j ~~~~;;; ~~i~;;.id~;;; ;~d;.~~&~;~~~-"i ~d "ki~d;i:.::: ::::::::.:::: :::::. ::::::::f.::~::.::::::.:::::: :: ::::::::.: jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):..... ~ ~..... ego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokośct:

4 V U I. Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zaj ęc, z podaniem kwot uzyskiwanych z kążdego tvtułu: : :.. ~-- 1 f.,..., : ~. l ' J j / ' ' r.. J., f 1 '') i {; l\~' " ~-:..?:.. j~\\\ ~... k"' ~.'-:J.'>i. : 4.. ~,!:-:.. ~J~.~--s rl;..... :.<)!:.~ -/f.. :,...1. :.:w.. S,1 ~: g:.." :....J. ~ -. :L ?.. f.. t , t. a tl r - f - ', ' / "- '-', '\. \;A.; C,::.~ e n :... v~ w t.~ -<" , b....,.-.\ 0"1...," ~..!!!...,_ w..:=:> '--i...t\\:.",t:t,,... \Ol...'L'L'U ':-?.-,J.\.... ~. _..,1,.."1")..,... -~ ' \... 'ł.l :i... ~-: c,. ' ~-. r...,. l ~ ;..., \.:.. "'" "..._,.,...._ 1 '<. \ ' "" ~..- [).,, 1 '\.....: ""'......,. J, ' = <-<.. 1 ' ~r<---"'-<'v \ l ,.,~... :"".~..l.(...':':.!-< ~ ""''"~~.....;,..l,.}..\...(.~.....? ~: ' f\' \, e t L -, ~,......':-:. :... :.~::':-~'>.!.~;..,.,... \\~P... :~~\.?..~.~- :-:':...:":../... ~-!..H "... J:. l. r. -;:.. \:J o o. o o o o o o o o o o o o o o o.--. o o o o o o o - o o o o o IX. Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej l O 000 złotych (w przypadku pojazdów mechai1fcznys~ na~eży P<ł,.dąć.markę, J?Odel i rok produ~cju;... :: """l".=," i:... ~..... ::... t ~.<t.... S k..?:?.td?..... C.~. :'Y:\.::... ~.,.::.\ ~ ' ::J5?.M!... ~... B).~...K.l... ~~-....'~~J..l...'?.-:.. : ' \~.:"=:.1J:-=--".f?.... -~~--:l...':s.9...'. :':>...::...:2. p...q~-;;;.._.. J.~ o o. o... o... o.\... o. o o o..... o... o o... o o o. o o. o o o. o o o o... o. o o. o o o. o o. o o... o o o o. X. Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej l O 000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na _jakich zostały udzielpne (wobec kogo, Y:! z~ązku z jakim zdarzeniem, w jakiej wyso k osc1 ' ')... ~.0.4-, ' 1L~... W ~.Y.-:-f.~ 1~.-~h \:_:;...""'~ ~... J.)._.,....-~i, ł' :... -v\.c-:-:-;v ~~. ~... Q.ct,cl./vł~ :~ft~ -',... W. l' ~,,.-... o. ~ - u. (:<-> \.A...-0 t,... l.. \[.> DC:,,. "',, ~ -... D.~ :;.e... w..."~...,... kl1... ~-~-~\, :::~~~:~~:~.::. :... ~-~~:... :::::::~~:.. ~f::::::::::::~::~::~::: :::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::..:::::::::::

5 C ZĘ Ś Ć B Powyższe oświadczenie składam świadomy (a), iż na podstawie art.233 l Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności. Q \ts:~~ ": ~...!.~.:.?.f:... ~ J... :. Q. fj ( miejscowość, data ).... ~.[~~~- - (podpis)